LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Q DI RUMAH DUSUN KRAJAN DESA PRINGGONDANI
KECAMATAN SUMBERJAMBE KABUPATEN JEMBER
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Perawatan Klien di Rumah
oleh
Ria Novitasari NIM 122310101022Sungging Pandu W. NIM 122310101026Myta Kirana Dewi NIM 122310101056
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJl. Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR
A.Riwayat Keperawatan
Data Biografi
Klien
Nama : An. Lailatul Qomariah
Tempat/Tangal Lahir : Jember, 29 Januari 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya : Madura
Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn. Krajan RT 01/ RW 02 Desa
Pringgondani Kec. Sumberjambe
Keluarga
Nama Orang Tua/Istri/Suami : Khofifah
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, -
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jumah Orang yang Tinggal Serumah : 4 orang
Pola Sehat – Sakit
Alasan Riwayat Masuk Rumah Sakit : ISPA
Status Kesehatan Sekarang : Pilek
(termasuk uraian keluhan utama sesuai pola PQRST)
Status Kesehatan Dahulu : Batuk, pilek, panas
Status Kesehatan Keluarga : Batuk, pilek, panas
Status Sistem Fisiologi : Sistem pernapasan terganggu
Pertimbangan Perkembangan : Fase anal namun masih berperilaku
pada fase oral.
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pandangan Terhadap Kesehatan : Baik
Kebiasaan Pribadi : Ibu selalu memeriksakan kesehatan
anaknya di pelayanan kesehatan
Pola Tidur dan Terjaga : Tidur selama 12 jam, terjaga selama 12
jam
Latihan dan Aktifitas : Bermain
Rekreasi : Bermain
Nutrisi : Susah makan, makan tidak teratur
Stres dan Pola Pemecahan Masalah : Pemecahan masalah bergantung
pada orang tua
Sosial dan Ekonomi : Menengah ke bawah
Pola Kesehatan Lingkungan :
Pola Kesehatan Kerja : -
Pola Peranan – Kekerabatan
Konsep Diri : Konsep diri baik, memiliki kepercayaan
diri dan tidak rendah diri
Latar Belakang Budaya, Spiritual, Agama: Berinisiatif mempelajari
tentang kebudayaan dan
agamanya, seperti budaya
madura dan mengaji
Pola Peranan – Kekerabatan dalam Keluarga : Berperan sebagai anak
Pola Hubungan Seksual dan Reproduksi : Menerima kasih sayang
secara utuh dari kedua orang
tuanya
Pola Dukungan Sosial : Diterima dan mampu
bersosialisasi pada
lingkungannya
B. Pengkajian Fisik
Tanda – Tanda Vital
Keadaan Umum
Kesan Umum :
(√) Baik
( ) Buruk
() Cukup
( ) Sedang
( ) Dispneau
( ) Nyeri
Wajah
(√) Baik
( ) Trembling
( ) Ekspresi Datar
( ) Kelainan Bentuk
Kesadaran : Compos Mentis 15 (E4V5M6)
Penaksiran Usia : 2 Tahun 9 bulan
Bentuk Badan
( ) Kekar
( ) Obesitas
( ) Ramping
(√ ) Sedang
( ) Sangat Kurus
Cara Berbaring dan Bergerak : Lincah
Bicara:
(√ ) Jelas dan Lancar
( ) Pelan / Lemah
( ) Menonton
( ) Parau
( ) Cepat
( ) Kekerasan Naik
Turun
Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan:
(√) Bersih
( ) Kotor
( ) Rapi
( ) Berbau
( ) Serasi
( ) Parfum berlebih
Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi
Warna Kulit: coklat
Jaringan Parut: tidak ada
Warna rambut: hitam kemerahan
Jumlah Rambut: persebaran merata
Warna Kuku: putih kecoklatan
Bentuk Kuku: normal
Palpasi
Suhu: Hangat
Kelembaban: Kering
Tekstur: Normal
Turgor: Normal
Edema: tidak ada
Lain-lain:-
Kepala
Inspeksi
Kesimetrisan Wajah: simetris
Tengkorak: Normal
Rambut: lurus
Kulit Kepala: Bersih
Palpasi
Kulit Kepala: tidak ada ketombe
Deformitas: tidak ada
Mata
Inspeksi
Bentuk Bola Mata: Bulat
Kelopak: tidak ada jejas
Konjungtiva: Merah muda
Sklera: Putih
Kornea: Bening
Iris: Hitam
Pupil Kanan : Isokor
Kiri : Isokor
Lensa: Normal
Gerakan: Simetris
Lapang Pandang: normal
Visus: normal
Palpasi
Tekanan Bola Mata: Normal
Telinga
Inspeksi
Daun Telinga: Normal
Liang: Tidak ada jejas, tidak ada
serumen
Membran Timpani: Putih bersih
Palpasi
Kartilago: Tidak ada nyeri
Nyeri Tekan Tragus: Tidak ada nyeri
tekan
Uji Pendengaran: Normal
Hidung dan Sinus
Inspeksi
Bagian Luar: Tidak ada jejas
Bagian Dalam: Normal tidak ada
jejas
Ingus: Ada
Perdarahan: tidak ada
Penyumbatan: tidak ada
Palpasi
Septum: Tidak ada nyeri
Sinus: Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan
Mulut
Inspeksi
Bibir: Simetris
Gigi: Kurang bersih
Gusi: Merah muda
Lidah Membran Mukosa: Merah
Muda
Faring Uvula: Tidak ada pembesaran
Tonsil: Tidak ada pembesaran
Palpasi
Pipi: Kenyal
Palatum: Tidak ada nyeri tekan
Dasar Mulut: Tidak ada nyeri tekan
Lidah: Tidak ada benjolan
Perkusi
Gigi: Pekak
Bau Mulut: -
Leher
Inspeksi
Bentuk Leher: Simetris, tidak ada
pembesaran
Warna Kulit: Sawo matang
Bengkak: Tidak ada
Tumor: Tidak ada
Tekanan Vena: Tidak ada
Gerakan: Normal
Palpasi
Kelenjar Limfe: Tidak ada
pembesaran
Kelenjar Tiroid: Tidak ada
pembesaran
Trakea: Gerakan Normal
Pembuluh darah: Tidak ada pulsasi
Lain-lain: -
Pembuluh Darah
Inspeksi dan Palpasi
A. Temporalis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. Karotis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. brakialis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. radialis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. femoralis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. poplitea: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. tibialis posterior: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
A. dorsalis pedis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan
Dada
Inspeksi
Bentuk: Simetris
Retraksi: Normal
Kulit: Sawo Matang
Payudara: Pertumbuhan sesuai dengan usia
Lain-lain:-
Paru-Paru
Inspeksi: Kiri: Simetris Kanan: Simetris
Palpasi: Kiri: Tidak ada massa Kanan: Tidak ada massa
Perkusi: Kiri: Sonor Kanan: Sonor
Auskultasi: Kiri: Vesikuler,
Wheezing (-), Ronkhi (-)
Kanan: Vesikuler, wheezing (-),
Ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi: Tidak adanya pembesaran
Palpasi: Terdapat Iktus cordis
Perkusi: Redup
Auskultasi: suara BJ 1 (lup dub)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk: Simetris
Retraksi: Normal
Simetris: Normal
Kontur Permukaan: Normal
Penonjolan: Tidak ada
Auskultasi
Bising Usus: ada 5 x/menit
Bunyi Arteri: Tidak terdapat bunyi bruit
Bunyi Vena: Tidak terdapat bunyi vena
Lain-lain:-
Perkusi: Pekak
Palpasi
Ringan: Tidak ada massa
Dalam: Tidak ada benjolan
Hepar: Tidak ada pengerasan
Lain-lain:-
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Kandung Kemih: tidak teraba
Anus dan Rektum
Inspeksi: Tidak adanya hemoroid Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
Alat Kelamin
Inspeksi: Tidak ada luka Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Muskuloskeletal
Otot
Inspeksi
Ukuran: Normal, sesuai dengan usia
Kontraktur: Tidak ada
Kontraksi: Normal
Kekuatan: skala 5
Palpasi
Kelemahan: tidak ada bunyi krepitasi
Kontraksi: Normal
Gerakan: Normal
Lain-lain:-
Tulang
Inspeksi
Susunan Tulang: Normal
Deformitas: Tidak ada
Pembengkakan: Tidak ada
Palpasi
Edema: Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak ada
Persendian
Inspeksi
Kaku: Tidak ada
Rentang Gerak: Normal
Palpasi
Nyeri Tekan: Tidak ada
Bengkak: Tidak ada
Krepitasi: Tidak ada
Lain-lain:-
Neurologi
Kesadaran: Compos mentis
Sensasi: Normal
Regulasi Integrasi: Normal
Pola Pemecahan Masalah / Penyesuaian Diri: Bergantung orang tua
C. ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik
Secara umum kondisi anak secara anatomi maupun fisiologi dapat dikatakan
normal. Gangguan yang terganggu pada anak tersebut adalah pada sistem
pernapasan yang mengalami ISPA yang kini masih pilek, dan pada tahap
perkembangannya yang mengalami gangguan dimana pada usianya kini yang
harusnya pada fase anal masih terdapat salah satu sifat khas dari fase oral. Kondisi
umum anak tersebut jika dilihat dari perawatan dirinya dapat dikatakan kurang
baik dikarenakan kebersihannya yang kurang terjaga. Hal ini dapat dilihat dari
penampilannya yang dapat dikatakan kurang bersih.
D. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya lendir
saluran nafas ditandai dengan anak masih terlihat mengeluarkan lendir yang
berlebih disaluran pernafasannya.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor ekonomi ditandai dengan badan anak terlihat kurus.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi ditandai dengan
anak tampak terlihat kurang menjaga kebersihan.
NURSING CARE PLAN GUIDE
ASSESSMENT OF UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES
DEFINITION: Organized and systematic process of collecting data from a variety of sources to evaluate the health status of a patient.
ASSESSMENT PLANNING EVALUATION
Universal Self
Care
Requisites
Nursing Diagnosis Expected Outcomes Nursing
Interventions
Rationale Outcome Assessment
Universal self-
care requisites:
air
Nursing
System:
Demonstration
DEFINITION:
Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi
dari saluran
pernapasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Problem:
Ketidakefektifan
Patient will:
1. Mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dispneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak ada
1. Auskultasi suara
nafas
2. Catat adanya
suara tambahan
3. Keluarkan
sekret dengan
mengajarkan
batuk efektif
1. Menentukan
suara nafas dan
apakah terdapat
secret/lender di
jalan napas
2. Mengidentifikas
i adanya secret
atau lender
3. Mengeluarkan
secret pada
jalan nafas.
S: Ibu klien
mengatakan an. Q
batuk berdahak dan
pilek.
O: RR 30 kali/menit,
nadi 76 kali/menit, an.
Q tampak batuk
berdahak dan pilek.
A: Timbul masalah
keperawatan bersihan
jalan napas tidak
bersihan jalan napas
Etiology: Adanya
lendir di saluran nafas.
Symptoms: Saat batuk
an. Q mengeluarkan
dahak dan adanya
lender di jalan
napasnya.
pursed lips);
2. Menunjukkan
jalan napas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal);
3. Mampu
mengidentifikasi
dan mencegah
faktr yang dapat
menghambat jalan
napas.
efektif.
P: Susun intervensi
keperawatan bersihan
jalan napas tidak
efektif.
Universal self-
care requisites:
DEFINITION:
Asupan nutrisi tidak
Patient will:
1. Adanya
1. Monitor jumlah
nutrisi dan
1. Mengidentifikas
i status nutrisi.
S: Ibu klien
mengatakan bahwa
food
Nursing
System:
supportive-
educative
cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik.
Problem:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Etiology: Faktor
ekonommi
Symptom: BB an. Q
10 kg, an. Q tampak
kurus
peningkatan berat
badan ideal sesuai
tinggi badan
2. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
3. Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
4. Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan dari
menelan
5. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang
berarti
kandungan
kalori
2. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi.
3. Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
2. Pengetahuan
tentang
kebutuhan
nutrisi
menentukan
keadekuatan
nutrisi dalam
tubuh.
3. Mengetahui
kesesuaian
kebutuhan
nutrisi dengan
tahap
pertumbuhan.
an. Q tidak nafsu
makan dan tidak
dapat menghabiskan
porsi makannya.
O: BB an. Q 10 kg dan
tampak kurus.
A: Timbul masalah
keperawatan
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
P: Susun intervensi
keperawatan
ketidakseimbangan
nutisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
Universal self-
care requisites:
DEFINITION:
hambatan kemampuan
Patient will:
1. Perawatan diri
1. Mempertimban
gkan budaya
1. Menyesuaikan
antara
S: Ibu klien
mengatakan bahwa
prevention of
hazard.
Nursing
System:
demonstation
untuk melakukan atau
menyelesaikan mandi
atau aktivitas
perawatan diri untuk
diri sendiri.
Problem: Defisit
perawatan diri: mandi
Etioligy: Gangguan
persepsi
Symptom: Gigi dan
tangan an. Q tampak
kotor, penampilan
umum an. Q tampak
kurang bersih.
ostomi: tindakan
pribadi
mempertahankan
ostomi untuk
eliminasi
2. Perawatan diri:
Aktivitas kegiatan
sehari-hari (ADL)
mampu untuk
melakukan
aktivitas perawatan
fisik dan pribadi
secara mandiri atau
dengan alat bantu
3. Perawatan diri
mandi: mampu
untuk
membersihkan
tubuh sendiri
pasien ketika
memprmosikan
aktivitas
perawatan diri
2. Mempertimban
gkan usia pasien
ketika
mempromosika
n aktivitas
perawatan diri
3. Menentukan
jumlah dan jenis
bantuan yang
dibutuhkan
4. Memfasilitasi
menyikat gigi
pasien
5. Memantau
kebersihan kuku
kebudayaan
pasien dengan
kegiatan promosi
perawatan diri
2. Menyesuaikan
antara usia pasien
dengan kegiatan
promosi
perawatan diri
3. Menyesuaikan
ketidakmampuan
pasien dalam
merawat diri.
4. Menjaga
kebersihan oral
pasien
5. Menjaga
kebersihan kuku
pasien.
an. Q jarang
membiasakan diri
untuk menggosok
gigi dan mencuci
tangan sebelum
ataupun sesudah
makan.
O: Gigi, tangan dan
penampilan umum
an. Q tampak kurang
bersih.
A: Timbul masalah
keperawatan defisit
perawatan diri
mandi.
P:Susun intervensi
keperawatan defisit
perawatan diri
mandi.
secara mandiri atau
tanpa alat bantu
4. Perawatan diri
hygiene: mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
5. Perawatan diri
hygiene oral:
mampu untuk
merawat mulut dan
gigi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
6. Mampu
menurut
kemampuan
perawatan diri
pasien.
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk
ke kamar mandi
dan menyediakan
perlengkapan
mandi
7. Membersihkan dan
mengeringkan
tubuh
8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/
TGL/JAM
DX. PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
TTD
1. Rabu, 5
November
2014
Pukul 16.00
Pukul 16.30
Pukul 17.00
1
2
3
a. Mengajarkan cara batuk efektif
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. Q
masih batuk berdahak dan pilek.
O: An. Q masih tampak batuk
berdahak dan pilek.
A: Masalah bersihan jalan napas
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
b. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang status nutrisi an. Q
S: Ibu klien mengatakan an. Q tidak
memiliki nafsu makan
O: BB an. Q 10 kg dan tampak kurus
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
c. Mengajarkan cara menggosok gigi
dan cuci tangan bersih.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. Q
jarang gosok gigi dan cuci tangan
sebelum dan sesudah makan
O: Gigi, tangan dan penampilan
umum an. Q tampak kurang bersih.
A: masalah perawatan diri an. Q
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
2. Kamis, 6
November
2014
Pukul 15.30
Pukul 16.00
Pukul 16.30
1
2
3
a. Mengajarkan cara batuk efektif
S: Ibu klien mengatakan bahwa batuk
dan pilek an. Q sudah membaik
dari sebelumnya.
O: An. Q masih tampak batuk
berdahak dan pilek namun tidak
sesering sebelumnya.
A: Masalah bersihan jalan napas
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
b. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang status nutrisi an. Q
S: Ibu klien mengatakan bahwa nafsu
makan an. Q meningkat.
O: BB an. Q 10 kg, tampak kurus
namun sudah dapat menghabiskan
porsi makannya.
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
c. Mengajarkan cara menggosok gigi
dan cuci tangan bersih.
S: Ibu klien mengatakan bahwa an. Q
kini sudah rutin gosok gigi dan
cuci tangan sebelum dan sesudah
makan.
O: Gigi, tangan dan penampilan
umum an. Q tampak bersih.
A: masalah perawatan diri an. Q
teratasi.
P: Intervensi dihentikan.
3. Jumat, 7
November
2014
Pukul 16.00
Pukul 16.30
1
2
a. Mengajarkan cara batuk efektif
S: Ibu klien mengatakan an. Q sudah
tidak batuk dan pilek lagi.
O: An. Q sudah tidak tampak batuk
berdahak dan pilek.
A: Masalah bersihan jalan napas
teratasi
P: Intervensi dihentikan.
b. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang status nutrisi an. Q
S: Ibu klien mengatakan bahwa nafsu
makan an. Q meningkat.
O: BB an. Q 10 kg, tampak kurus
namun sudah dapat menghabiskan
porsi makannya.
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
DAFTAR PUSTAKA
NANDA International. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
NANDA. 2013. NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.
Recommended