Download pdf - Atelier Boehringer Ingelheim Anticoagulants Congrès Urgences 2014

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Symposium Boehringer Ingelheim Urgences 2014 – Palais des Congrès

Porte Maillot Jeudi 5 juin 2014

Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes -‐ SAMU 76 A

CHU – Hôpitaux de Rouen Inserm U1096

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre :

SANOFI, Boehringer-Ingelheim France

Boehringer-Ingelheim France

Boehringer-Ingelheim France

Nicolas PESCHANSKI

Fibrillation atriale aux Urgences – Vers de nouveaux horizons stratégiques et thérapeutiques

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CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

Cas clinique 1…

!  Anamnèse !  Homme de 74 ans en bon état général – HTA !  FA traitée par Pradaxa® 150 mg x 2/j depuis 2 ans !  Selles noires intermiCents depuis 1 mois !  SensaDon de malaise

!  PrésentaSon clinique aux urgences ! Fc = 90/min !  PA : 104/75 mmHg !  Pas de récidive de méléna


ECG… !   ECG… FA et alors ?


Vous suspectez un saignement diges1f, que faites-‐vous ?

Roy ? Goldstein ? Elalami ?

Mme Soleil ?

Appel à un expert ?

Vous arrêtez le Pradaxa®

J’sais pas ! Vous dialysez en urgence

Vous demandez un anSdote

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

Bonnes praSques cliniques…

!  Vous êtes des médecins éclairés et avisés…

ESC GIHP SFMU Cochrane AHA ACC EuSEM ACEP


RecommandaSons ESC/EHRA

H. Heidbuchel et al. Europace (2013) 15, 625–651


Concrètement, je fais quoi ?

!  Aux urgences (H+3) !  Pâleur conjoncDvale !  Hémodynamique inchangée !  Pas de saignement extériorisé !  TR = traces de méléna mêlé aux maDères ! HémoCue© = 7,8 g/dL

!  Comment j’évalue mon paSent !  Bilan de coagulaDon : lequel ? !  FoncDon rénale : pourquoi ? !  Dosage spécifique : ça existe ?


Prise en charge…

!   Suspicion d’HDH sous Dabigatran !   Pas d’autre traitement anD-‐thromboDque

!   Mesures d’urgence au SU !   Arrêt de la prise quoDdienne OK ! !   Pas de choc : remplissage ? ! Hb = 8,1 g/dL : transfusion isoGp/isoRh ? !   PlaqueCes = 182.103/mm3, TP = 79% (INR 1,2) !   CréaDninémie = 95 μmol/L (DFG 67 ml/min -‐ MDRD) !   H0 : Troponine THS = 27 ng/L (seuil 14 ng/ml) !   Glycémie = 8,1 mmol/L (sans ATCD DNID)


Dabigatran = PEC spécifique ?


PEC spécifique = quelques principes

!  Arrêter le traitement !  36 à 48 heures !  si la foncDon rénale est normale… !  … et la foncDon hépaDque également

!  Evaluer l’éliminaSon du Dabigatran !  Clairance de la créaDnine (Cockron-‐Gault)

FoncSon rénale (ClCr, mL/min) Demi-‐vie Dabigatran (hr)

> 80 13

> 50–80 15

> 30–50 18

< 30 27

Pradaxa® PM November, 2012


PEC spécifique = quelques principes !  Evaluer la coagulaSon

!  INR non exploitable !  Temps de céphaline acDvée (TCA) !  … et/ou Hemoclot® toutes les 3 heures

TCA > 2 x TCA témoin (TCA prolongé ≈ 80 sec.) Risque hémorragique ì

Pour les paSents sous 150 mg x 2/j (10 à 16 h après la dernière dose)

Valeur du Temps de thrombine HEMOCLOT® > 60 seconds

(concentraDon plasmaDque en dabigatran > 200 ng/mL) Risque hémorragique ì

Crowther MA & WarkenDn TE. J Thromb Haemostat 2009;7 (Suppl 1):107-‐110 van Ryn J, et al. Thromb Haemostat 2010;103:1116-‐1127. Cairns et al. Can J Card 2011 27:74-‐90


Cas clinique 1… Suite

!  Dans la vrai vie… !  FoncDon rénale (Cockron-‐Gault) = 68,4 ml/min !  FoncDon hépaDque non évaluée au SU !  HEMOCLOT® = 68 sec.

!  Traitement !  Arrêt du dabigatran !  Transfusion 2 CGR

!  En prévision d’une exploraSon endoscopique !  …dans les 24-‐72 h !?!


StraSficaSon du risque hémorragique !

Pister R, et al. Chest (2010) 138;5:1093-‐1100 Camm AJ, et al. Eur Heart J. (2010);31:2369-‐2429


Cas clinique 1… Fin

!  HospitalisaSon en HGE… !  Fibroscopie OGD = pas d’hémorragie ! !  FoncDon hépaDque normale, TnTHS H12 = 21 ng/mL !  Coloscopie longue à 72 h = RAS

!  EvaluaSon du risque hémorragique !  Score HAS-‐BLED = 4 !  Avis du cardiologue = poursuite de la prévenDon

!  En prévision d’une reprise à 48 h… ! Pradaxa® 110 mg x 2/j


HD sous Pradaxa®… Pas de panique ! !  ObjecSf de l’anScoagulaSon

!  Réduire le risque d’AVC ischémique

!  En minimisant le risque d’AVC hémorragique

!  Vigilance !  PaDent informé du risque d’hémorragie digesDve !  Rechercher les symptômes d’HD

!   Stratégie de prise en charge !  Dépend de la sévérité du syndrome hémorragique !  Du degré d’anDcoagulaDon et de la foncDon rénale

!   Le dabigatran !  A une demi-‐vie courte

!  PermeCant le plus souvent les exploraDons endoscopiques


Cas clinique 2…

!  Anamnèse !  Femme de 78 ans – HTA – Insuffisance cardiaque !  FA traitée par Pradaxa® 110 mg x 2/j depuis 3 ans !  Adressée par le SAMU pour malaise et aphasie

!  PrésentaSon clinique aux urgences ! Fc = 78/min !  PA : 184/85 mmHg !  Hémiparésie droite !  Heure de début non déterminée


Cas clinique 2… !  Scanner

!  Hématome sous-‐dural aigu


Que faire comme bilan d’urgence ?

Neuro-‐chir ? Hémato ? Soins Pal ? Mme Irma ?

J’appelle au secours ?

AcSvité anS-‐Xa

C’est le job des réa neurochir ! Hemoclot®

INR


Quel bilan biologique ?

!  Trouvez l’intrus ?!? !  NFS !  CréaDnine !  Temps de thrombine

!  AcDvité anD-‐Xa !  TP TCA !  Dosage du Pradaxa® (Hemoclot©)


Quel bilan biologique ?

!  Quelle est la mauvaise réponse ?… !  NFS !  CréaDnine !  Temps de thrombine

!  AcDvité anD-‐Xa !  TP TCA !  Dosage du Pradaxa® (Hemoclot©)


Rappel pharmacologique

Pernod G. et al. Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 382—393


Mais que faire comme traitement en urgence ?

OK J’suis tout

seul !

Pas de traitement

Dialyse FEIBA

On atend le bloc


Quelle autude thérapeuSque ?

!  Aux urgences… !  Arrêter le Pradaxa®

!  PPSB

!   FEIBA

! NovoSeven®

!   IntervenDon neurochirurgicale en urgence

!   IntervenDon après dialyse


Quelle autude thérapeuSque ?

!  Aux urgences… !  Arrêter le Pradaxa®

!  PPSB

!   FEIBA

! NovoSeven®

!   IntervenDon neurochirurgicale en urgence

!   IntervenDon après dialyse


Que nous disent les experts ?

* FoncSon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboSque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paSents

** [ ] signifie concentraSon *** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg

!   En cas de disponibilité du dosage spécifique

Eerenberg ES et al. CirculaSon 2011;124:1573–9 van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27


Que nous disent les experts ?

*FoncSon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboSque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paSents

** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg

!   En l’absence de dosage spécifique

Eerenberg ES et al. CirculaSon 2011;124:1573–9 van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27


RecommandaSons ESC/EHRA

H. Heidbuchel et al. Europace (2013) 15, 625–651


Cas clinique 2… Fin

! Neurochirugie en urgence… !  UDlisaDon CCP (Clotafact®) 25 UI/kg

!  EvoluSon !  Admission en réanimaDon neurochirurgicale

!  SorDe de réanimaDon à J10

!  SorDe d’hospitalisaDon en SSR à 4 semaines

!  Pas de reprise de traitement anScoagulant ! Ré-‐évaluaDon prévue à 6 mois


!  Priorités !  Traitement de l’urgence vitale

!  Réduire le risque d’aggravaDon hémorragique !  En uDlisant les facteurs de coagulaDon CCP ou FEIBA !  Et en privilégiant le geste hémostaDque

!   Stratégie de prise en charge !  Dépend de la sévérité du syndrome hémorragique !  Du type d’organe aCeint

!   Le dabigatran ! Dialysable, permeCant son éliminaDon

!  Uniquement en cas de chirurgie différée/semi-‐urgente

Hémorragie grave sous Pradaxa®

Khadzhynov D et al. Thromb Haemost 2013;109(4)


①   Les NACO ou AOD sont là pour durer … … le dabigatran aussi !

•  Il ne faut donc pas en avoir peur

•  Mais plutôt apprendre à le connaître

•  Afin d’appréhender avec raison les éventuelles complicaDons hémorragiques

Aux urgences…


②   N’engageant pas le pronosSc vital … … Ne pas s’affoler !

•  Arrêter le dabigatran •  Effectuer un bilan de coagulaDon : TP, TCA, TThr. •  Si possible en dosant le dabigatran / Hemoclot©

•  Ne pas oublier la foncDon rénale : ClCréat (Cockron) •  StraDfier le risque hémorragique : HAS-‐BLED

•  Car l’urgence, c’est parfois d’aCendre… Ø  … les exploraDons éDologiques !

En cas d’hémorragie…


③   Engageant pas le pronosSc vital …

… Ne pas s’affoler non plus !

•  Arrêter le dabigatran et faire un bilan de coagulaDon •  Connaître les indicaDons et limites des CCP/FEIBA

•  Faire des choix thérapeuDques = protocoles •  Stratégie mulDdisciplinaire = filière de PEC

•  Car l’urgence, c’est parfois de ne pas aCendre

Ø  … un anDdote !

En cas d’hémorragie…


Merci de votre a

tenSon