Atenção ao parto, nascimento e seguimento
da mãe e bebê com sífilis
DANIELA VINHAS BERTOLINI
CRT DST/AIDS PROGRAMA ESTADUAL SP
Sífilis Congênita
• Eliminação da Sífilis Congênita é uma das
estratégias adotadas pela OMS – Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio.
• Agravo 100% prevenível → sério problema
de saúde pública no BR e mundo.
• Graves consequências como óbito infantil,
natimortalidade, abortamentos, sequelas
permanentes pelo diagnóstico tardio ou
tratamentos inadequados
Taxa de mortalidade perinatal (TMPN) e infantil (TMI) por sífilis congênita (por mil nascimentos e mil NV-ano, respectivamente), segundo ano de ocorrência do evento fatal. Estado de São Paulo, 2007 a 2013
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TMPN por SC 0,09 0,12 0,10 0,17 0,19 0,29 0,34
TMI por SC 0,02 0,02 0,01 0,04 0,02 0,03 0,04
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
Taxa
(p
or
10
00
NV
)
Ano do óbitoFonte: Sinan – PE-DST/Aids - SP
2007 a 2014 1.051 abortos/natimortos
132 óbitos por sífilis 1.183 perdas
Sífilis Congênita - Protocolo
Tratamento 2014 - 574 (21%) casos de sífilis congênita não cumpriram o protocolo de tratamento. Atenção ao RN com sífilis
2014 – 870 (32%) casos o RN não realizou exames do protocolo (líquor e RX de ossos longos).
Sífilis na gestante
• Encaminhamento da gestante para o parto → Carteira ou
modelo padronizado.
• Anotar na carteira da gestante os “3D” – Data, Droga e
Dose do tratamento da sífilis da gestante e parceiro
sexual e orientar a gestante para levar este documento
na admissão para o parto.
• Admissão ao parto / curetagem → toda gestante DEVE
realizar teste não treponêmico (VDRL) independente
da realização destes no pré-natal.
• Testagem para HIV
TransmissãoissãoTRISSÃO
• Sífilis primária ou secundária: 70 a 100%
• Sífilis terciária: 30%
• Via transplacentária: mais provável
• Via hematogênica: feto inicia doença na fase secundária
• Via câmara amniótica
• Via canal de parto
• Aleitamento materno
Sífilis no parto
• Ausência do diagnóstico de sífilis no pré-natal:
* ausência de realização de pré-natal
(falta de procura ou acesso ao serviços de saúde, atraso
do início do pré-natal).
* falta de solicitação de exames no 1° e 3° trimestre.
* atraso na chegada dos resultados.
* interpretação errada dos resultados.
Sífilis no parto
• Tratamento inadequado da sífilis PN:
* uso de droga, doses ou intervalos errados.
* esquema inadequado para fase da doença.
* ausência de monitoramento adequado.
* atraso na instituição do tratamento (< de 30 dias do parto).
* ausência ou tratamento inadequado do parceiro.
Sífilis no parto
• Reinfecção materna
* falta de orientação adequada.
* grupos de alta vulnerabilidade.
* questões individuais da gestante/parturiente.
AUSÊNCIA DE PRÉ-NATAL DE QUALIDADE
Sífilis no parto
• Realizar tratamento da gestante → fase da doença
• Realizar tratamento do parceiro
• Encaminhar ambos para seguimento – UBS – aval clínica
e seguimento sorológico (VDRL) 3,6,12m (24m).
• Não há recomendação para via de parto – gestante com
sífilis primária com cancro
• Aleitamento materno
SÍFILIS CONGÊNITA IS CONGÊNITA
• Resultado da disseminação hematogênica do Treponema
pallidum da gestante infectada não tratada ou
inadequadamente tratada para o seu concepto.
• Período de incubação: não há. A cça pode nascer
gravemente doente, nascer com manifestações leves
ou totalmente assintomática, manifestando apenas a
doença tardiamente.
SÍFILIS CONGÊNITA
Clínico
• Mais de 50% das cças são assintomáticas ao nascer, com manifestações por volta dos 3 meses.
• Triagem sorológica da mãe na maternidade.
• Sífilis congênita precoce: antes dos 2 anos de idade.
• Sífilis congênita tardia: após 2 anos de idade.
SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
u SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
clínico
• Diagnóstico: aval epidemiológica + aval clínica + aval
laboratorial + estudos de imagem (conjunto deles em
todos os casos)
• Baixo peso (peso < 2500gr)
• Prematuridade (entre 30 a 36 semanas)
• RCIU – déficit pôndero-estatural pós natal
SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
u SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
Aval Epidemiológica
clínico • RN com mãe positiva para sífilis / não tratada ou com critérios
de tratamento inadequado:
• trat realizado com qq outra droga que não seja penicilina, ou
• trat incompleto mesmo se tiver sido feito com penicilina, ou
• trat inadequado para fase clínica da doença, ou
• instituição de trat dentro dos 30 dias que antecedem o parto, ou
• parceiro com sífilis não tratado ou tratamento inadequadamente
• trat adequado mas sem resp sorol confirmada (sem queda ou elevação de
títulação) ou sem acomp sorológico → reinfecção, falha ou trat inadequado
SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
Aval Clínica
• Alt mucocutâneas
• Alt sistema retículo endotelial
• Alt sistema hematológico
• Alt sistema músculo esquelético
• Alt sistema nervoso central
• Outras alterações: renais (sd nefrótica), oculares
(corioretinite), pulmonares, gastro intestinais
SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
Quadro Clínico – Alt mucocutâneadro
GÊNITA PRECOCE
Quadro clínico – Alt mucocutâneas
Quo SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
• Diagnóstico: aval epidemiológica + aval clínica + aval
laboratorial + estudos de imagem (conjunto deles em
todos os casos).
• Treponemas menos virulentos ou infecção materna longa
duração.
• Contágio sexual.
• Estigmas, resultado da cicatrização das lesões iniciais.
SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
Quadro clínico SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
Quadro Clínico
• Fronte olímpica
• Nariz “em sela”
• Região maxilar curta com palato em ogiva e
protuberância relativa da mandíbula
• Rágades periorais
• Alargamento esternoclavicular (sinal de Higoumenaki)
• Tíbia em sabre
SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
Quadro Clínico ITA TARDIA
Quadro clínico • Defeitos na dentição: dentes de Hutchinson ( incisivos
superiores centrais pequenos, separados e com fenda na
porção média) e molares em “amora” (primeiros molares
pequenos com cúspides múltiplas e mal formadas)
• Ceratite intersticial
• Surdez neurológica: acometimento do oitavo par craniano
• Articulações de Clutton : edema indolor de ambos os joelhos
• Alterações neurológicas: retardo mental, hidrocefalia, convulsões, dificuldades de aprendizagem, problemas motores, entre outros.
SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
• Remissão espontânea é improvável.
• Contágio involuntário com lesões cutâneas ou mucosas.
• Tratamento promove remissão dos sintomas, mas não
das seqüelas.
SÍFILIS CONGÊNITA
Avaliação laboratorialVALIAÇÃO
LABORATORIAL • Hemograma completo: anemia, leucocitose,
plaquetopenia
• Função hepática: alt TGO/TGP, hiperbilirrubinemia
• Provas de coagulação
• Outros: avaliar cada caso
• Sorologia: testes treponêmicos e não treponêmicos –
sangue periférico
soro SÍFILIS CONGÊNITA
Testes sorológicos - VDRL lógicos - VDRL
• Triagem dos RN possivelmente infectados, filhos de mães
infectadas
• Comparação dos títulos da mãe com o filho
• Seguimento dos RN com suspeita de infecção / tratados
• RN não reagentes
• VDRL para todos RN ???
• Nunca colher sangue de cordão – sempre sangue
periférico
• Nunca dar alta da maternidade sem conhecimento do
VDRL materno
SÍFILI N SÍFILIS CONGÊNITA
Testes sorológicos treponêmicosGÊNITA
Testes sorológicos – TPHA, FTA-Abs e Elisa
• Valor limitado na sífilis congênita precoce
• No RN 10% de resultados falso-positivos e 20-40% de falsos-negativos
• Cças > 18 meses – confirmar se de fato houve a infecção ou excluir (não infectado ou “feto tratado intra-útero”)
SÍFILIS CONGÊNITA
Avaliação radiológicaIAÇÃO
RADIOLÓGICA • Todos RN devem realizar aval radiológica
• Rx ossos longos: grande importância diagnóstico
• 4 a 20% RN infectados, a única alteração será ao Rx.
• Metafisite 50-90% achados - mais frequentes.
• Periostite 70% dos casos
• Osteíte 20-40% dos casos
• Sinal de Winberger (erosão bilateral do côndilo medial da tíbia) 20-30% dos casos
• Rx de tórax
SÍFILIS CONGÊNITA
Líquor
• Obrigatório em todo caso de sífilis congênita
• 86% nas cças sintomáticas
• 8% nas cças assintomáticas
• Avaliação cuidadosa
• Hipercelularidade (linfócitos), hiperproteinorraquia, glicorraquia
• VDRL 20-70% de sensibilidade, bem específico
• Testes treponêmicos
• PCR
Observação: pesquisa específica – Microscopia de
campo escuro ou imunofluorescência direta
NEUROL NeuroluesUES
• Neurolues confirmada:
VDRL positivo no
líquor, independente
do VDRL sérico ou de
alterações liquóricas.
• Neurolues possível: alt
de cel e/ou perfil
bioquímico, com VDRL
sérico pos, mesmo
com VDRL líquor
negativo; sem
possibilidade de
exame de LCR em RN
com sífilis congênita.
TRATAMENTO
• Penicilina: droga de escolha, ação bactericida
• Trat no 1° trimestre da gestação evita a infecção fetal
• Outras drogas não tratam a infecção fetal
• Penicilina cristalina e procaína
• Trat por 10 dias
• Penicilina benzatina
TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL
PERÍODO NEONATAL A - RN de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente
tratada, independente do resultado do VDRL do RN:
A 1 - se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou
radiológicas e/ou hematológicas:
Penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs
(nos primeiros 7 dias de vida) e de 8/8 hs (após 7 dias de
vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000
UI/Kg/dia (dose única), IM, durante 10 dias – perda >1dia,
reiniciar tratamento;
A 2 - se houver alteração liquórica (neurossífilis) ou não
foi possível coleta de líquor:
Penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs
(nos primeiros 7 dias de vida) e de 8/8 hs (após 7 dias de
vida), durante 10 dias;
TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL
EONATAL
A 3 - se não houver alterações clínicas, radiológicas,
hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa no
RN e garantia de acompanhamento da criança:
Penicilina G benzatina por via IM na dose única de 50.000
UI/Kg. O acompanhamento é obrigatório. Na impossibilidade
em garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o
esquema A1.
TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL
ATAMENTO
PERÍODO NEONATAL B – RN de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em
amostra de sangue periférico do RN; se este for reagente com
titulação maior do que a materna, e/ou na presença de alterações
clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e
análise do LCR:
B 1 - se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou
hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser
feito como em A1;
B 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito
como em A2;
TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL ÍODO
NEONATAL
C – RN de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em
amostra de sangue periférico do RN:
C 1 - se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder
apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de
garantir o seguimento deve-se proceder o tratamento com
penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.
TRATAMENTO – PERÍODO NEONATAL ÍODO
NEONATAL C 2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título
igual ou menor que o materno, tratar como A3.
Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas
e/ou liquóricas e garantia de acompanhamento da criança,
Penicilina G benzatina por via IM na dose única de 50.000 UI/Kg.
O acompanhamento é obrigatório. Na impossibilidade em
garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com o
esquema A1.
TRATAMENTO – PERÍODO PÓS-NEONATAL
• Confirmando-se o diagnóstico proceder o trat conforme preconizado com penicilina cristalina 50.000UI/kg/dose de 4/4hs ou procaína 50.000UI/kg de 12/12hs (doses máximas peni cristalina 200.000 a 300.000UI/kg/dia) por 10 dias.
• Com alt liquórica / clínica sempre usar peni cristalina
• Interrupção de tratamento (perda maior de 1 dia de aplicação – reiniciar tratamento)
• Sem esquemas diferenciados para expostos ou infectados pelo HIV.
• Uso de outros antibióticos – não tratam Sífilis Congênita
TRATAMENTO - Observações-- o-
OBSERVAÇÕES
• Isolamento do paciente
• Alta sem VDRL materno
• Alta RN → resumo de alta adequado, completo,
exames realizados, consulta agendada (máximo 30
dias pós alta da maternidade).
Seguimento de controle e cura CONTROLE
E CURA
• Acompanhamento até os 2 anos - OBRIGATÓRIO
• RN não tratados (sem critérios de tratamento): avaliações com
1,2,3,6,12 e 18m com VDRL com 1,3,6,12 e 18m.
• Interromper VDRL após 2 resultados consecutivos negativos.
• Com 18m realizar FTA – Abs / TPHA
• VDRL em queda e negativo entre 6 a 18m + FTA – Abs neg com 18m
→ NÃO INFECTADO OU TRATADO NA VIDA FETAL
• Caso contrário investigação e tratamento
Seguimento de controle e cura ENTO DE
CONTROLE E CURA • RN com critérios de SC e tratado: seguimento mensal até 6m,
bimestral até 12m, semestral até 24m, aval clínica e VDRL com
1,3,6,12,18 e 24m
• Interromper os testes com 2 resultados consecutivos negativos
• VDRL em queda e negativo entre 6-18m → TRAT ADEQUADO E
CURA
• Observar sinais clínicos e titulação – repetir antes s/n
• Sem negativação até 18m: reinvestigar, retratar??
Seguimento de controle e cura IMENTO DE
CONTROLE E CURA • TPHA ou FTA – Abs após 18m: confirmação do caso ou
demonstração de cura
• Sem negativação TPHA ou FTA-Abs com 18m, seguimento longo
prazo até 5 anos – monitoramento de alt tardias (visuais ou
auditivas), mesmo se tratam adequado.
• Acomp oftalmológico, neurológico e audiológico semestral até 2 anos
• LCR a cada 6m até normalização total. Alt persistente – reavaliação e
retratar???
• VDRL LCR negativado até 6m e QCT normal até 24m.
• Trat inadequados (dose/tempo) convocação, reaval e reiniciar trat sn.
PROGNÓSTICO
• Ligado à gravidade da infecção intra-uterina e à época do
tratamento
• Trat mais precoces – melhor evolução
• Trat tardios – maior possibilidade de seqüelas
PREVENÇÃO
• Tratam adequado da gestante e parceiro
• Boa assistência pré-natal
• Triagem sorológica na gestação e parto
• Educação em saúde
Considerações - Sífilis
Sangue do cordão umbilical NÃO deve ser utilizado para o diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno (com anticorpos maternos) e ocorrência de atividade hemolítica, o que pode determinar resultados falsos. NÃO dar alta da maternidade sem conhecimento do resultado do teste materno para sífilis, no momento do parto. Tratamento precoce da sífilis congênita minimiza a possibilidade de sequelas. Realizar no recém-nascido TODOS os exames do protocolo para sífilis congênita, especialmente o VDRL no sangue periférico, hemograma, RX de ossos longos e análise do líquor (incluindo o VDRL).
Garantir o tratamento completo da sífilis congênita durante 10 dias (inclusive para RN com neurossífilis). Tratamentos interrompidos ou incompletos devem ser reiniciados. Seguir o recém-nascido exposto a sífilis materna até 24 meses. Garantir VDRL e avaliações.
Seguir por 5 anos os RN com teste treponêmico reagentes após os 18 meses de idade
Guia de bolso 2ª Edição – Versão digital
2016 Disponível no site do CRT, através do link: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-e-treinamento-dstaids-sp/publicacoes/outras-publicacoes Também no issuu: https://issuu.com/crtdstaidsspcrtaids/docs