I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE:
III. CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE
ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDESUB-ANEXO XI-C DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
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1. Número do Protocolo
58. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4771-7/01 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO:
59. AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA (AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO:
60. AUTORIZAÇÃO ESPECIAL (AE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS:
MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL INSUMO FARMACÊUTICO DE CONTROLE ESPECIALPRECURSOR
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58A. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4930-2/01, 4930-2/02 OU 3600-6/02 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO:
3. Número do Processo Mãe
9. RAZÃO SOCIAL / NOME
10. NOME FANTASIA
11. CNPJ / CPF 6. N.º CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER
11.A PÁGINA DA WEB
2. Data do Protocolo
II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO:
DROGARIA
NÚMERO DA AFE NÚMERO DA AFE
NÚMERO DA AFE
NÚMERO DA AFENÚMERO DA AFE
NÚMERO DA AFE
DATA DA PUBLICAÇÃO DATA DA PUBLICAÇÃO
DATA DA PUBLICAÇÃO
DATA DA PUBLICAÇÃODATA DA PUBLICAÇÃO
DATA DA PUBLICAÇÃO
TRANSPORTE DE ÁGUA PARA TRABALHADORES TRANSPORTE DE ÁGUA PARA OUTRAS FINALIDADES
TRANSPORTE DE AMOSTRA DE SANGUE E TECIDOS DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES
MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO, PARA FINS DE DIAGNOSTICO, PROVENIENTES DE LABORATÓRIOS DE ANALISES CLINICAS/ ANATOMIA PATOLÓGICA
ERVANARIA
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA / DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS )
ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE A ESTABELECIMENTOS
POSTO DE MEDICAMENTO
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância SanitáriaSUS - Sistema Único de Saúde
61. CONTROLE DE QUALIDADE PRÓPRIO – ASSINALE COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLE DE QUALIDADE REALIZADOS PELA EMPRESA, NA CLASSE DE PRODUTO CORRESPONDENTE.
62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLE DE QUALIDADE E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLES POR ELA REALIZADOS.
CLASSE DE PRODUTOMedicamentoMedicamento de Controle EspecialInsumo FarmacêuticoInsumo Farmacêutico de Controle EspecialPrecursorCosméticoPerfumeProduto de HigieneAlimentoAditivo para AlimentoEmbalagem para Alimento
RAZÃO SOCIAL
CNPJ DO TERCEIRO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CNPJ DO TERCEIRO
CNPJ DO TERCEIRO
CNPJ DO TERCEIRO
CNPJ DO TERCEIRO
CNPJ DO TERCEIRO
CNPJ DO TERCEIRO
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
Vernizes Sanitários para Embalagens de AlimentosProduto para saúde / CorrelatoSaneante Domissanitário
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63. ATIVIDADES EXECUTADAS POR CLASSE DE PRODUTO-ASSINALE COM UM “X” NAS COLUNAS REFERENTES ÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO.
63.A – ATIVIDADES EXECUTADAS POR ESTABELECIMENTOS ENQUADRADOS NOS cnaes 4771-7/01( Drogaria) e / ou 4771-7/02(Farmácias):
* aplica-se ao CNAE 8292-0/00
- manipular- fracionar- dispensar- aferir parâmetros fisiológicos e bioquímico- prestar atenção farmacêutica domiciliar- administrar/aplicar medicamentos- perfurar lóbulo auricular para colocação de brinco- dispensar medicamentos sujeitos a controle especial- dispensar por meio remoto
ATI
VID
AD
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Fab
rica
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Precursores
Cosméticos
Perfumes
Alimentos
Insumos Farmacêuticos
Medicamentos de Controle Especial
Produtos de Higiene
AlimentosArtesanais
Aditivos paraAlimentos
Embalagens para Alimentos
Produtos para a saúde / Correlatos
Saneantes Domissanitários
II
III
IV
V
Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos
Insumos Farmacêuticos de ControleEspecial
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o *
CLASSE DEPRODUTO
64. ATIVIDADES TERCEIRIZADAS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” AS ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E O TIPO DE MATERIAL ARMAZENADO, QUANDO FOR O CASO.
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
RAZÃO SOCIAL
EMBALAR
EMBALAR
EMBALAR
EMBALAR
EMBALAR
EMBALAR
EMBALAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
TRANSPORTAR
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
REALIZAR ETAPA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
FABRICAÇÃO
ARMAZENAR
ARMAZENAR
ARMAZENAR
ARMAZENAR
ARMAZENAR
ARMAZENAR
ARMAZENAR
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. PRIMA
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
MAT. EMBALAGEM
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
PROD. ACABADO
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
ATENDIMENTOAO CLIENTE
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO
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65. CATEGORIAS DE PRODUTOS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO (EXCETO MEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM “X” PARA IDENTIFICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE.
1 2 3 4RISCO
CÓDIGO DESCRIÇÃO
66. CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS: SE, NO QUADRO 63 A CLASSE DE PRODUTO “MEDICAMENTO” OU “MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL” ESTIVER ASSOCIADA COM A ATIVIDADE “FABRICAR OU COM A ATIVIDADE DE “MANIPULAR” PARA FARMÁCIAS DE MANIPULAÇÃO NO QUADRO 63.A, ASSINALE COM UM “X” AS LINHAS DE PRODUÇÃO CORRESPONDENTES ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO INFORMADAS.
LINHAS DE PRODUÇÃODEFINIDAS PORFORMA FARMACÊUTICA
ADESIVO TRANSDÉRMICO
COLÍRIO
COMPRIMIDO VAGINAL
EMPLASTO, ADESIVO CURATIVO
ESMALTE DE UNHA MEDICINAL
AEROSOL
COLUTÓRIO
CREME
EMULSÃO
GAZE MEDICINAL
CÁPSULA GELATINOSA DURA
COMPRIMIDO
DRÁGEA
EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL
GEL
CÁPSULA GELATINOSA MOLE
COMPRIMIDO EFERVESCENTE
EFERVESCENTES
EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. S/ EST. FINAL
GEL OFTÁLMICO
SACHE
COMPRIMIDO REVESTIDO
ELIXIR
ENEMA
GLÓBULO
GRÂNULO
GRÂNULO EFERVESCENTE
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ÓLEO USO ORAL
ÓLEO USO TÓPICO
ÓVULOPASTAPASTILHAPASTILHA EFERVESCENTEPOMADAPOMADA OFTÁLMICAPÓ ESTÉRILPÓ LIÓFILO INJETÁVELPÓ LIÓFILO ORALPÓ PARA RECONSTITUIÇÃO ORALPÓ PARA USO EXTERNOSABONETE MEDICINAL LÍQUIDOSABONETE MEDICINAL SÓLIDOSOLUÇÃO NASALSOLUÇÃO ORALSOLUÇÃO OTOLÓGICASOLUÇÃO TÓPICASOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEALSOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISESPGV BOLSASPGV FRASCO DE VIDROSPGV FRASCO PLÁSTICOSPPV COM ESTERILIZAÇÃO FINALSPPV SEM ESTERILIZAÇÃO FINALSPRAYSPRAY NASALSUPOSITÓRIOSUSPENSÃO NASALSUSPENSÃO OFTALMICASUSPENSÃO ORAL
SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINALSUSPENSÃO OTOLÓGICA
SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINALTABLETETINTURAUNGÜENTOXAMPU MEDICINALXAROPEOUTROS