ATTEINTES CARDIAQUES ET RESPIRATOIRES DU LUPUS
SYSTEMIQUE
Loïc Guillevin Hôpital Cochin,
Université Paris Descartes DU
Paris 19 janvier 2013
ATTEINTES THORACIQUES DU LUPUS
Infection Lymphadénopathie médiastinale Sérite pleurésie avec ou sans épanchement péricardite avec ou sans épanchement
Atteinte parenchymateuse pneumonie aiguë pneumonie interstitielle LIP hémorragie alvéolaire
ATTEINTES THORACIQUES DU LUPUS
Atteinte des voies respiratoires épiglottite, laryngite arthrite cricoaryténoide bronchiolite BOOP
« Shrinking lung » syndrome dysfonction diaphragmatique
Maladie vasculaire pulmonaire maladie thromboembolique HTA
Auteur (année) Nombre de pts Fréquence %
Gross 1940 23 61
Humphreys 1948 21 43
Griffith 1951 18 61
Bulkley 1975 36 53
Ropes 1976 58 83
PERICARDITE LUPIQUE
Autopsies
Auteur (année) Nombre de pts Fréquence %
Badui 1985 100 21
Leung 1990 75 37
Kahl 1992 395 19
Castier 2000 325 33
Compilation 1519 29
PERICARDITE LUPIQUE
Echographie
BAV FOETAL
Observé chez des enfants de mère porteuse d’un anticorps anti-SSA. La présence d’autoanticorps chez la mère est souvent révélée par le BAV fœtal Rare au cours du lupus A l’inverse, la plupart des BAV fœtaux sont le fait d’anticorps anti-SSA
« LUPUS NEONATAL»
transmission passive des anti-SSA Ab (anti Ro), anti SSB (anti La)
peau, photosensibilité hépatite pneumonie BAV congénital anémie hémolytique, leucopénie, thrombopénie
GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
BAV (1) liés aux anti-SSA/B Les AC passent le placenta: 12ème semaine dépots myocardiques cardiomyopathie BAV
anti-SSA dirigé contre un Ag 52 kd, SSB est dirigé contre 48 kd HLA A1, B8, DR3, MB2, MT2
GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
BAV (2)
le risque de développer un bloc survient 1/20 naissance, lorsque la mère est anti-SSA Ab +
le risque de survenue d’un BAV au cours de la 2ème ou 3ème grossesse est de 16%
traitement controversé
GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
les mères d’enfants ayant une lupus néonatal cutané sont tous 50-kDa anti-SSA positifs
les mères d’enfants ayant un BAV congénital sont 52 kDa et 60 kDa anti-SSA +
Immune response to SSA 52 kd and 60kd proteins and to SSB 50 kd proteins in mothers of infants with NLE Br J Dermatol 2000 142: 908
GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
165 grossesses chez 106 femmes anti-SSA+
ECG chez 58 enfants comparés à 85 femmes ayant une connectivite sans anti-SSA
7 lupus cutanés néo-nataux
1 BAV congénital (1%)
ECG comparables dans les 2 groupes. Les bradycardies sinusales et l’allongement du QT sont indépendants des anti-SSA
Costedoat et al, Outcome of pregnancies in patients with anti-SSA/Ro Antibodies. Arthritis Rheum 2004 , 50: 3187
GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
ENDOCARDITE LUPIQUE
Endocardite de Libman-Sacks clinique 5% Echographie 29%
Essentiellement mitrale Association aux anti-phospholipides Complications possibles
infections rupture de cordage embolies artérielles
MYOCARDITE LUPIQUE
Fréquence 7 à 10% Responsable d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme ou de la conduction
formes aiguës toxicité de la chloroquine forme fœtale avec anti-SSA
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023
HTAP DES CONNECTIVITES Connectivites
15,3 %
Cardiopathies congenitales
11,3 %
Hypertension portale 10,4 %
2 facteurs de risque
4,3 % N = 674
HTAP familiale
3,9 %
Anorexigènes 9,5 % VIH
6,2 %
HTAP idiopathique 39,2 %
La sclérodermie est la première cause d’HTAP au sein des maladies auto-immunes
Lupus : 15 % Sclérodermie systémique : 76 %
Limitée 67 %
Diffuse 33 %
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023
HTAP DES CONNECTIVITES
• Au cours du lupus les études de prévalence montrent que l’HTAP est présente dans 0,5 à 14% des cas
• Elle survient le plus souvent après des années d’évolution mais on a rapporté des cas de survenue simultanée voire précédant le diagnostic de lupus
• Le pronostic est défavorable mais doit être revu à la lumière de nouvelles possibilités thérapeutiques
• Association avec des accidents thrombo-emboliques et la présence des anticorps anti-cardiolipines +++ Quismorio, Sem Arthritis Rheum 1984, 13: 349-59
Johnson, Lupus 2004, 13: 506-9 Haas C Bull Acad Natl Med 2004; 188:985-97
Simonson JS, et al. J Rheumatol 1989; 16:918-25 Belmont HM, et al. Arthritis Rheum 1996; 39:9-22
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
• Étude rétrospective • Service de Médecine Interne de Cochin • HTAP dépistée par échographie cardiaque (uniquement)
– Lupus répondant aux critères de l’ACR – Réalisation systématique d’une échocardiographie – La valeur seuil retenue était de 35 mmHg à l’écho (PAPs) – Étude des caractéristiques cliniques des patients avec et sans
HTAP
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
• Étude rétrospective • Service de Médecine Interne de Cochin
– 220 dossiers revus – 111 retenus, répondant aux critères de l’étude – 59 malades avaient une échographie exploitable – Les autres patients ont été recontactés – 34 ont eu une échographie – L’analyse est donc effectuée sur 93 dossiers
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
Étude rétrospective Service de Médecine Interne de Cochin
SUSPICION ECHOGRAPHIQUE D’HTAP CHEZ 12 PATIENTS (13%)
• Caractéristiques des 12 patients
– 10 femmes, 2 hommes – 4 européens – 6 antillais ou africains – 3 maghrébins – 2 fumeurs – Âge moyen : 36 +/- 15 ans – Durée moyenne d’évolution : 14 +/- 8 ans
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
Pas d’HTAP
HTAP+
Nombre (%) 81 (90) 9 (10) NS
Sexe (F) 75 (93) 7 (78) NS
Européens 41 (51) 2 (22) NS
Antillais et Africains 16 (20) 5 (56) 0,03
Maghreb 14 (17) 2 (22) NS
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
% Pas d’HTAP
HTAP+
Rash 48 22 NS
Photosensibilité 28 11 NS
Lupus discoïde 5 0 NS
Alopécie 22 11 NS
Ulcérations buccales 16 11 NS
Manifestations cliniques
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
% Pas d’HTAP
HTAP+
Raynaud 36 44 NS
Vascularites peau 15 22 NS
Arthralgies 93 100 NS
Coeur 27 56 NS
Poumons 6 0 NS
Manifestations cliniques
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
% Pas d’HTAP
HTAP+
Reins 33 56 NS
SNC 12 33 NS
Neuropathie 4 33 0,01
Thromboses veineuses 25 33 NS
Thromboses artérielles 2 22 0,05
Manifestations cliniques
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
% Pas d’HTAP
HTAP+
Anti ADN 88 89 NS
Anti Sm 11 44 0,02
ACC 11 29 NS
Anti-cardiolipine 31 67 0,06
Manifestations immunologiques
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
Pan TL, et al. Lupus 2000; 9:338-42
11 (50) 5 (22,7) Anti-cardiolipine (IgM/IgG)
1 (4,2) 1 (4,5) Présence d’anticoagulant lupique
8 (33,3) 10 (45,5) Anti-RNP
1 (4,2) 4 (18,2) Anti-La
6 (25,0) 6 (27,2) Anti-Ro
6 (25,0) 3 (13,6) Anti-Sm
18 (75,0) 18 (18,8) Anti-ADN
24 (100) 22 (100) Anticorps antinucléaires
HTAP secondaire** (%)
(n = 24)
HTAP primitive* (%) (n = 22)
*Unknown aetiology **Often associated with pulmonary embolism, valvular heart disease or ILD
Auto-anticorps et hypertension artérielle du lupus
• Étude univariée
– Race noire – Neuropathie périphérique – Thromboses artérielles – Anticorps anti-Sm – Anti-cardiolipines – Durée d’évolution (plus prolongée si HTAP)
Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique
Chung SM, et al. Clin Rheumatol 2006; 25:866-72
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Taux
de
surv
ie
0 20 40 60 80 100
Mois
HTAP idiopathique (n = 34)
HTAP lupus (n = 20)
Survie des malades avec lupus et HTAP
p = 0,02
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 0
20 40 60 80
100 Répondeurs
Non répondeurs
Mois
Sur
vie
p = 0,0069 Logrank (Mantel-Cox)
Non répondeurs
Répondeurs
20 14 12 2 2 2
8 8
15
8 8
13 5
5 7 3 2 2 Patients à risque, n
2
2
Sanchez O et al. Chest 2006; 130:182-189
IMMUNOSUPPRESSION DANS L’HTAP DU LUPUS ET DES CONNECTIVITES MIXTES
PLEURESIE
Fréquente, 50% des malades avec douleur thoracique A l’autopsie: 93% des cas AAN et anti-ADN dans le liquide pleural, à un titre plus élevé que dans le sang. Il pourrait y avoir un mécanisme immunologique local
PNEUMONIE LUPIQUE
Atteinte alvéolaire aiguë avec activation du complément pneumopathie radiologique pas de justification à la biopsie pulmonaire traitement: corticoïdes, immunosuppresseurs. bon pronostic. Mortalité rare. exceptionnelle évolution vers une pathologie interstitielle pulmonaire
HEMORRAGIE ALVEOLAIRE
Très rare Capillarite pulmonaire Généralement associée avec une glomérulonéphrite Rarement inaugurale Fièvre associée traitement
corticoïdes échanges plasmatiques
SHRINKING LUNG SYNDROME
Baisse des volumes pulmonaires et Réduction des pressions inspiratoires maximales et Réduction des pressions expiratoires maximales
un tiers des maladea a une myopathie associée surreprésentation des Sjögren avec anti-SSA
SHRINKING LUNG SYNDROME
Clinique dyspnée douleur thoracique pleurale
Radiographie Surélévation d’une coupole diaphragmatique traitement: augmentation du traitement immunosuppresseur