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Audiología Clínicay Electrodiagnóstico

Dr. César Rodríguez Medrano

Dr. Rubén Rodríguez Medrano

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2Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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A nuestra madre Josefina

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INDICE

Presentación.......................................................................................9

Generalidades Psicoacústica......................................................................................12 Física del Sonido................................................................................ 14 Anatomía y Fisiología del oído........................................................... 17 Fisiología de la audición..................................................................... 26 Impedanciometría Definición............................................................................................35 Compliancia e impedancia..................................................................35 Timpanometría....................................................................................36 Reflejoacústicoestapedial.................................................................42 Reflejoacústicodefensivo..................................................................45 Impedanciometría en las otitis externas............................................. 45 Impedanciometría en otitis media aguda............................................45 Impedanciometría en otitis media secretora.......................................46 Impedanciometría en colesteatomas..................................................46 Impedanciometría en otoesclerosis.................................................... 46 Impedanciometría en miringitis...........................................................46 Impedanciometríaenformacionespolipoideas..................................47 Impedanciometría en secuelas otorreícas..........................................47 Impedanciometría en cirugía de tímpanoplastías...............................47 Impedanciometría en las complicaciones tardías...............................47 Hipoacusianeurosensorialyelreflejoestapedial...............................47 Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales................48 Impedanciometría en niños................................................................ 48 Impedanciometría en la presbiacusia................................................. 48 Reflejoestapedialeneldiagnósticoypronósticodelas parálisisfacialesidiopáticas...............................................................49 Impedanciometríaenselecciónyadaptacióndeaudífonos...............49

Audición normal y sordera Definición............................................................................................51 Clasificacióndelashipoacusias.........................................................51 Tiposdeaudicióndefectuosa.............................................................52

Audiometría y Logoaudiometría Audiómetro y Audiograma.................................................................. 57 Audiometría........................................................................................ 59 Audiometríaporvíaaérea..................................................................59 Audiometríaporvíaósea...................................................................59 Logoaudiometría.................................................................................61 Enmascaramiento...............................................................................63

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Pérdidaauditiva..................................................................................65 Informeaudiométrico..........................................................................66 Audiometría clínica Hipoacusia de conducción..................................................................71 Hipoacusia de percepción.................................................................. 72 Presbiacusia....................................................................................... 73 Hipoacusia mixta................................................................................ 73 Curvashipoacúsicas..........................................................................74 Curvasdeumbralesauditivos............................................................74 Examendelacapacidadauditva(pruebasdediapasón)..................74 Reclutamiento Prueba de Sisi ................................................................................... 77 Balance binaural monotonal............................................................... 77 Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 78 Trauma acústico y fatiga auditiva Clasificacióndeltraumaacústico.......................................................81 Precedentes:adaptaciónyfatigaauditiva..........................................82 PruebadeCarhart..............................................................................83 Audiometría de Bekesy....................................................................... 84

Adaptación de auxiliares auditivos Evoluciónhistórica.............................................................................89 Tiposdeaudífonos.............................................................................90 Funcionamientodelaudífono.............................................................92 Rendimientoelectroacústicodelosaudífonos...................................94 Cuándoequiparyquéoído................................................................95 Métodosdeseleccióndeaudífonos...................................................96 Ajustedelaudífono.............................................................................97

Equilibrio, vértigo y nistagmus Investigacióndelequilibrio.................................................................101 Nistagmo.............................................................................................102 Movimientosocularesreflejos............................................................103 Registroelectronistagmográfico........................................................106 Casos Clínicos................................................................................... 118

Patología vestibular Anatomíayfisiologíadelasvíasvestibulares....................................129 Topografíadelaslesionescentrales..................................................133

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Electroencefaloaudiometría PotencialesEvocadosAuditivos........................................................141 Electrococleografía.............................................................................142 PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral.........................147 PotencialesEvocadosAuditivosdeEstadoEstable..........................155

Emisiones Otoacústicas Descubrimiento..................................................................................160 Basesanatómicasyfisiológicas.........................................................160 Medición............................................................................................. 161 Tipos de emisiones otoacústicas....................................................... 162 Emisiones otoacústicas espontáneas.................................................162 Emisiones otoacústicas transitorias....................................................162 Emisiones otoacústicas producto de distorsión..................................162 Aplicación clínica................................................................................ 163 Interpretación......................................................................................164

IndiceAlfabético..................................................................................165

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Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundodel sonido y del equilibrio nos enfrenta a la necesidad deubicarnos con profesionalismo y compromiso ante unaofertaacadémicainsuficienteyunaactividadcomercialpocoregulada.Encontrar obras de comunicación que seleccionen y aclaren conceptos, y que definan el lenguaje involucrado en elcomportamiento audiológico y otoneurofisiológico ha sidonuestrointerésprimordial,creandorecursosdecapacitacióncon material didáctico bañado de un profundo apoyoprofesionalyhumano.Hemos ideado un concepto de expresión escrita cuya intenciónesexplorar lapotenciadenuestraárea,deformasencillayamena;conconocimientosde fácil interpretacióny obvia lectura; que sustituye citas, bibliografía y aspectostécnicos y complicados por orientación definida hacia lasbasesfísicas,médicasypsicológicasenlosperfilesyeneldesarrollodelmaravillosomundoaudiológicoyvestibular.El reconocer que existe un constante desarrollo de donde surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participaren la elaboración informativa adecuada de un cúmulo deexperiencias para poner en sus manos un libro de redacción agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos previosdelamateriayenelquesólosuinterésloubicaenelmarco y en las señales para caminar, crecer y desarrollarse en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendoqueseaunaobraautosuficienteensutransmisiónyesenciabásica.Enesta nueva edición hemos agregado capítulos que nosllevana recorrer demaneramásprofundaelmundode laaudiologíay tambiénhemosactualizado loscontenidosdeláreadeneurootofisiologíaapartirdelosavancestecnológicosymédicosdelosúltimostiempos,conloqueentregamosunlibroactualizadoyampliadoacordeanuestrostiempos.Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren laresolución a sus inquietudes y que les despierte el interésporconocermásalládeestafuente.

¡Enhorabuenayadelante!

Dr.CésarRodríguezMedranoDr.RubénRodríguezMedrano

PRESENTACIÓN

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C a p í t u l o 1 GENERALIDADES

En este capítulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases teóricas de la física del sonido, de la psicoacústica y de los componentes anatómicos y fisiológicos del oído humano, que en su conjunto realizan el proceso

del fenónemo de la audición.

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El Umbral Diferencial es la mínima intensidad con que un estímulo debe exceder a otro para que el sujetolosreconozcacomodiferentesenun50%delaspruebas. Para la determinación del umbral diferencialpueden utilizare los dosmétodos anteriores, o bien elmétododelerrorpromedio.Enésteelsujetocontrolalaintensidaddelestímulovariableyloajustahastahacerlo“igual”aldeunestímulofijo.Elerrorpromediocometidoeselumbraldiferencial.Los umbrales no son valores perfectamentedeterminados;puedenvariardeunmomentoaotro,alcansarseelsujetoobienalagudizarsupercepciónpormas intentos.

En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:

El Umbral de la audibilidadestádefinidoporlamínimaintensidad o presión necesarias para que un sonido puedaserpercibidoydependeademásdelafrecuenciadel sonido senoidal de la prueba.

Nuestro sistema auditivo tiene una área de mayor sensibilidad entre los 500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo periférico (oído externo, medio e interno).

Umbrales de Frecuencia: Generalmente se toman los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz) como losumbralesdefrecuenciadelaaudición.Nuestrosistemaauditivonopercibeseñalesconfrecuenciasmenoresalos20Hzomayoresalos20KHz.Elumbralsuperiordefrecuenciasescorrelativodelaedadydelaexposiciónalruido,puesambosdeterioranlascélulascapilaresdelórgano de Corti, lo que ocasiona la percepción menor de lasfrecuenciasagudas.

La audición humana es sumamente compleja; abarcadesde el momento en que la onda sonora golpea el tímpano hasta que provoca una reacción en el serhumano. En el proceso de la audición, el sonido esconvertido de variaciones en la presión del aire a unaseriedeimpulsosnerviosos;porlotantoelsonidonoesunasuntosolamentefísico,sinotambiénmental,dadalainterpretaciónqueelcerebrohacedeelsonidoydelasreaccionesdelaspersonasanteél.

La Psicoacústica es el estudio psicológico de la audición, cuyo objetivo principal es descubrir cómoprocesanlossonidoseloídoyelcerebro,ylaformaqueaportanaloyentelainformacióndelmundoexterior.Laspruebasutilizadasparadescribirymedirdeteriorosde la audición son realmente psicoacústicas, por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psicoacústica:

1. La relación entre la dimensión física del estímuloauditivoylamagnituddelasensaciónproducidaporelsonido;

2. El umbral absoluto de la sensación;

3.Elumbraldiferencial

4)Lavaloracióneneltiempodelasensacióndelestímulo.Dentro de esta área es importante conocer los siguientes conceptos:

La Sonoridad es la sensación subjetiva de laintensidad,dependientedelafrecuenciadebandaydela duración del sonido. La escala de medida es el belio.El decibel es una unidad de sensación acústica; no es una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitación sonora Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba:

El Umbral Absoluto corresponde al sonido de intensidad mas débil que se puede escuchar en unambiente silencioso.

Existendosmétodosparasudeterminación:

1. El de mínimos cambios, que consiste en aproximarse gradualmentehastaquelapersonaindicaqueelsonidoestápresente,ydespués,desdelomasalto,hastaquela persona señala que el sonido desaparece.

2. El de estímulos constantesexponealsujetoaestímulosde intensidades fijas alrededor del posible umbral, loscuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral correspondealvalorqueelsujetodeclarecomopresenteel50%delasveces.

Psicoacústica

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Resolución Temporal:Todoslossonidosvaríanenel tiempo.La informaciónestadada fundamentalmentepor el ordenamiento temporal de los sonidos y por las trasformacionesqueseproduceneneltiempo.Nuestrosistemaauditivopuededetectar:

• Interrupciones de un sonido,• Variaciones de la señal a lo largo del tiempo y• Variaciones en la duración de los estímulos.

Localización:Definelacapacidaddel individuoparadeterminar la ubicación de una fuente sonora en elespacio y solo es posible a partir de la audición binaural. Conunsolooídonoselocalizanfuentessonoras.Porlogeneral se establecen tres planos característicos en los experimentosaestudiarlalocalizaciónporpartedelserhumano,yserealizaapartirdeladeterminacióndeunadirección y de una distancia.

La Dirección de una fuente sonora se establece apartir de la determinación de un ángulo lateral y de un ángulodeelevación.

Lateralización: Para la ubicación lateral de una fuentesonora,elsistemaauditivoutilizadiferenciasdeintensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros oídos. Unas y otras son más efectivasparadistintosrangosdefrecuencias.

La figura muestra la relación entre la duración objetiva y la subjetiva (en escalas logarítmicas). Puede observarse que la relación de

proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos de duración más larga, pero que a partir de los 100 ms, la duración

subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.

La Escala de Bandas Críticas muestra que nuestro sistema auditivo esta dividido en 24 bandas críticas,cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensión(unterciodeoctava).

Duración: Existeunaduraciónobjetivadelossonidosposible de ser medida físicamente. La unidad usadasuele ser el segundo (s). Existe también la duraciónsubjetiva, que es la duración que nosotros percibimosenlossonidos.Launidad“dura”sehadefinidocomoladuraciónsubjetivadeunsonidosenoidalde1KHz,con60dBdeSPLy1sdeduraciónobjetiva.Duplicandoyreduciendo a la mitad podemos determinar la relación existenteentrelasduracionesobjetivasysubjetivas.

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14Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Psicológicamentelopodemosdefinircomounasensacióndecaráctercorrelativo,estrictamentepersonal,productode nuestra experiencia.

Parafinesprácticosabordaremosladefinicióndelsonidodesde dos puntos: a)Fenómeno físico (objetivo):Alteraciónmecánicaqueprovocaunmovimientoondulatorioa travésdemedioselásticos (sólidos, líquidos o gaseosos), en todasdirecciones,enformadeondaslongitudinalesdepresiónsonora.b)Sensaciónauditiva(subjetivo):Esaquéllaquetienesuorigen en nuestro oído por medio de una onda acústica y quedependedelaexperienciapreviadelreceptor.Se admite que el oído humano percibe sonido cuyafrecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) ovibracionesporsegundo(vd).Lasvibracionesinferioresa16Hzsellamaninfrasonidosylasdefrecuenciamayora20000Hz,ultrasonidos.

Elaireeselprincipalvehículodelsonido,quesepropagaaunavelocidadde333m/sa0'Cyde340m/sa15'C,aumentandolavelocidad0.6m/sporcadagrado.Enelvacíonosepropagaelsonido,puesparasutransmisiónes necesario un medio elástico, gaseoso, líquido o sólido. En el agua la velocidad de propagación es deunos1435m/syenelhierro,de4000a5000m/s.Loscuerpos esponjosos y blandos (algodón, tela y otros)son malos conductores del sonido, por ello los salones acolchonadosposeenmejorescondicionesacústicas.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL SONIDOOnda: Elsonidoseproduceporlasvibracionesdeuncuerpo o elemento elástico, y por lo tanto, está sujetoalasleyesfísicasdelmovimientoondulatorio.Laformamás sencilla de la onda acústica es la onda sinusal o sinusoide.

Una señal acústica siempre se conoce como un tono puro.

Amplitud de Onda: Es la distancia entre la posición de la partícula y el punto en que choca con la otra, eigualmente es la distancia entre el punto mas alejadoquealcanzadespuésdechocarysuposicióninicial.Una

Física del Sonido

El sonido es la sensación que la energía vibratoria produce en los

centros auditores del cerebro, al ser transmitida por los nervios auditivos.

vibracióndeamplitudgrandeproduceunsonidofuerteyunademenoramplituddeondareflejaunsonidomenosintenso.

Frecuencia:Eselnúmerodeoscilacionescomplejasqueunelementoquevibrarealizaporunidaddetiempo.La frecuencia semide en hertz y se define como unaoscilación completa por segundo.

Potencia: Es la cantidad de energía por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de ondasacústicas.

Reflexión: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstáculo con dimensiones mayores que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra ély se produce un “rebote”, gobernado por los mismos principiosdelaluz(ángulodeincidenciadelrayoconlasuperficie=ánguloformadoporelánguloreflejadoylasuperficie).

Cuando un sonido que se transmite en un medio determinadochocaconlosobjetos,partedelaenergíaesreflejadaconlamismafrecuenciaylongituddeondainicial, aunque disminuye su amplitud y su intensidad.

Reflexión Plana:Ondassonorasreflejadasacordealasleyesdelareflexión.

Reflexión Convexa: Ondas reflejadas sobresuperficiesconvexasprovocansonidosdispersos.

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Este fenómeno en el cuerpo humano tiene lugar ensenosfaciales,boca,faringeyfosasnasalesalvibrarlascuerdasvocales.DISTORSIÓNeslafalladeunsistematransmisor, por la cual la reproducción de un sonido no es igualasuformaoriginal.

Lasondassonorasexperimentanfenómenosde:

1) Refracción,alatravesarcapasdedistintadensidad.

2) Interferencia o choque de ondas procedentes depuntosdiferentes.

3) Difracción o desviación que sufren cuando en sutrayectoriaseencuentranconunorificioounpequeñoobstáculo, al que contornean.

Enelsonidohayquedistinguirlassiguientescualidades:

A) Intensidad o Fuerza: depende de la amplitud de la ondasonora,de laperceptibilidadauditiva,de la clasedelmediotransmisorydelafrecuenciadevibracióndelfocosonoro;paraunmismotonoestaenrelacióninversaal cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B), aunque comúnmente el decibel(dB) es utilizado. El oído humano se puede adaptara intensidades diferentes, siendo 120 dB el máximotolerable.Intensidadesmayoresa90dBproducendañosauditivostemporalesopermanentes.

B) Tono o Altura:Estadeterminadopor la frecuenciavibratoria,osea,elnúmerodevibracionesporsegundo.Lossonidosgravesson losquecorrespondenapocasvibraciones, y los sonidos agudos, los que tienenun mayor número de ellas. Como tono fundamentalpara comparar a los demás se toma el sonido de 435 vibracionesporsegundo(vd),llamadoel“la”normalyel“la”de340Hz;lossonidoscuyonúmerodevibracionesesmúltiplodelotrosellamanarmónicosdeéste.

Los armónicos son vibraciones subsidiarias queacompañan a una vibración primaria. Normalmentecuandouncuerpovibranoseobtieneunsonidopuro,sinouncompuestodefrecuenciasdiferentes.Aestosseles llama armónicos.

La frecuenciade losarmónicosessiempreunmúltiplode frecuencia mas baja, llamada primer armónico ofrecuenciafundamental.

REFLEXIÓN CÓNCAVA.-Ondassonorasreflejadassobre superficies cóncavas producen sonidosconvergentesuondasconcentradas.

Fenómenos de “absorción” influyen en la reflexión. Los objetos lisos, pesados y rígidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.

El Eco es un fenómenode reflexión que se producecuandoelsonidochocacontraunobstáculodistantealmenos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos debemediarunadécimadesegundo,yenesetiempoel sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando ladistanciaesmenorde17mseconfunden lossonidosdirectos con los reflectados, y se produce lo que seconocecomoresonanciaoreverberacióndelsonido.

Resonancia: Es la prolongación de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es una propiedadquehaceaumentarsuduración.Seproducea causade la reflexión sonora o de la repercusión deotroscuerposqueentranenvibración.PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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16Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C) Timbre o Colorido Sonoro: Es la cualidad con la quepodemosdistinguirdossonidosdeigualfrecuenciaeintensidadtransmitidospordosfocossonorosdiferentes.

Laformadeondadeterminadapor losarmónicoseslacaracterística que nos permitirá distinguir una nota de la mismafrecuenciaproducidapormediosoinstrumentosdistintos.

Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos movimientos vibratorios simultáneos coinciden conexactitud en los momentos de máxima y de mínima presión. Si los tonos están separados por medio ciclo, o sea, por una vibración simple, los periodos depresióncoinciden inversamenteyse les llamaTONOSDESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al reunirse varios tonos conunadeterminada relación seproducelallamadaSENSACIÓNMUSICAL.

Tonos en fase

Tonos desfasados

SihablamosdeSENSACIÓNRUIDOSAnosestaremosrefiriendo a una reunión de varios tonos con relaciónanárquica en el tiempo, con vibraciones irregulares enfrecuencia,amplitudytimbre.

Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al ruidoquecarecede“memoria”,alutilizarunadensidadespectral constante e independiente de la frecuencia,conunrangode20a20000Hz.

Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto defenómenosqueseproducencuandounvehículoaéreoadquiereenlaatmósferaunavelocidadsuperioraladelsonido,queesde1224Km/h(Mach).

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Anatomía y fisiología del OídoAnatómicamenteeloídosedivideentresáreasque comprenden: el oído externo, el oído medio y el oído interno.

El oído externo Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacialamembranatimpánica.

Constadeunpabellónauricularuoreja,estructuraconforma de pantalla captadora, y el conducto auditivoexterno,formacióntubularqueseintroduceenelhuesotemporal, cerrada en su extremo interno por la membrana timpánica.

El pabellón auricular

Estásituadoentrelamastoidesylaarticulacióntemporo-mandibular a media distancia entre el ángulo externo del ojoylaprotuberanciaoccipitalexterna.Los dos tercios posteriores del pabellón auricular son libres; forman con la superficie lateral del cráneo unángulodeentre20°a30°,llamadoángulocefaloauricular.La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de ejemayor vertical por 39mm de eje transversal, y en suconfiguración externa se aprecia la concha, depresióncentralde20mmdealturapor15mmdeancho;enlazonaanteriorseabreelconductoauditivoexterno(CAE)medianteelmeatoauditivoexterno.

Elcontornodelaconchaestáformadoporunaseriederepliegues, cuyos nombres son: hélix, antihélix, trago,antitrago y lóbulo.El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso,elcartílagoauricularqueterminaaniveldelacoladelhélix,dejandosincartílagoallóbulodelaoreja.Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en otrasespeciesdemamíferos,estánen regresiónen laespeciehumana.

El conducto auditivo externo (CAE)EsuntuboacodadoenformadeSquecomienzaenelfondodelaconchayterminaenlamembranatimpánica.Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la paredinferiorunos5mmmáslarga.En su porción más externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso,mientrasqueenlaporciónmásinternatiene un esqueleto óseo. Sus dimensiones exteriores miden10mmdealturayde7mma9mmdeancho.ElCAE óseo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a5mmdeancho.

Elconductoóseo,excavadoenelhuesotemporal,tieneun recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante aatrásyestáformadoporelhuesotimpanalyelhuesoescamoso.

El conducto fibrocartilaginoso está formado por unalámina cartilaginosa que es continuación del cartílago del pabellón.

ElCAEestátapizadodepielentodasusuperficieinterior.Esta piel va adelgazándose de fuera a dentro, siendomuyfinaenlasproximidadesdelamembranatimpánica.Tiene pelos sólo en la mitad externa del conducto donde tambiénexistenglándulasceruminosas.Elcerumen,queprotegeelconducto,esunamezclade lasecrecióndeestas glándulas, de las sebáceas y de la descamación de la piel.

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18Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Helix

Canal del Helix

Tuberculo auricular

Antihelix

Concha auricular

Fosa Triangular

Raíz del Helix(Pilar)

Raices del antihelix

Fosita superior de la concha

Escotadura ant.(De la oreja)Trago

Escotadura intertragica

Lobulo Auricular

Cavidad de la concha

Antitrago

La caja timpánicaTieneformadelentebicóncava,con15mmdealturay15mmdeejeanteroposterioryunvolumende1cca2.cc

Ático o epitímpano, en el que se alojan la cabeza delmartillo y el cuerpo del yunque.Mesotímpano, ocupado por la membrana timpánica, el mango del martillo, la rama larga del yunque y el estribo.Hipoatímpano,vacíodecontenido.

Lacajatimpánicatienecincocaras:

1.Paredinferior,suelooparedyugular,formadaporunaláminaóseaqueseparalacajatimpáni- cadelgolfode la yugular.

2.Paredsuperiorotegmentympani,queseparalacajatimpánicadelafosacranealmedia.

3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membranatimpánicaqueposeedoszonasoporciones:parstensayparsflácida.

Lamembrana timpánica está formada por un estromafibroso, recubierto en sus dos caras por epitelio. Lasfibrasdelestromasondedostipos:radialesycirculares.Estacapafibrosanoseencuentraen!aparsflácida.

Pared interna o laberíntica. Es la estructura que separa el oído medio del interno. Su parte central está ocupada por el promontorio, que es una protrusión ósea que se mete en el oído medio. Detrás y encima del promontorio está la ventana oval, de aproximadamente 3 mm deanchurapor1mmdealtura.Dichaventanaestáocluidaporlaplatinadelestribo.Debajoydetrásdelpromontoriose encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm dediámetro y obstruida por unamembrana llamada falsotímpano.

4. Paredanteriorotubo-carotidea,dondeseencuentraelorificiotimpánicodelatrompaósea.

5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior seencuentraelorificiodeladitusadantum,canalquecomunicalacajadeltímpanoconelantromastoideo.

El oído medioEsunsistemacavitario,parysimétrico,contenidoessutotalidadenelespesordelhuesotemporal,aexcepcióndelsegmentofaríngeodelatrompa.Hastaeloídomediose llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidadaestaporciónmediadeloído,seencuentraeloídointernoexcavadoenelpeñascodeltemporal.

El oído medio está compuesto por:

• Lacajatimpánica.• Elsistemaneumáticodeltemporal(antroy

celdasmastoideas)• La trompa de Eustaquio.

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Contenido de la caja timpánicaLa cadena de huesecillos. Extendiéndose de fuera adentrodesde lamembrana timpánicahasta la ventanaovalsesucedenelmartillo,elyunqueyelestribo.

El martillo adhiere sólidamente su apófisis externa enel espesor de la membrana timpánica, sujetándose alas fibrasdel estroma.En laparte superior, la cabeza,situada en el ático, tiene por atrás y dentro una carilla articular semiesférica que se acopla a la cabeza delyunque.

Elyunquemuestraensucuerpounasuperficiecóncavaparalacarillaarticulardelmartillo.Delcuerposale,haciaatrás, la apófisis corta que va a anclarse en la paredposteriordelafosa.Laapófisislargadesciendeverticaly paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articulardelacabezadelestribopormediodelprocesolenticular. Elestribotieneunapequeñacabezaarticular,dosramasocrurasyunaplatinaquesealojaenlaventanaoval.

Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estribo está unida al borde de la ventana oval mediante elligamento anular de Rudinger.

El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tieneunligamentoexternoquevadesdesucuellohastaelmurodelático.Elyunqueestáunidoalafosaincundisdesde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposteriorsobreelquerotadichohuesecillo.Todosestoselementosdefijaciónhacenquelacadenaestésólidamentesujetaen el interior de la caja, condición indispensable parapodercumplirsufundamentalcometidomecánico.

Músculos de la caja timpánica

El músculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y está inervado por el nervio delmúsculo del martillo, rama que procede de la mandibular deltrigémino.Elmúsculodelestriboseinsertaenlacaraposteriordelacabezadelestriboyestáinervadoporelnerviodelmúsculodelestribo.

Rama del facial

Elnerviodelacuerdadeltímpanoesunaramadelnerviofacialquesedesprendedeéstedespuésdelnerviodelmúsculo del estribo.

Sistema neumático temporal

Es un sistema cavitario excavado en el temporal,fundamentalmenteenlaapófisismastoides,construidopor una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeñas, denominadas celdillas mastoideas.

Antro mastoideo

Esunaceldadedimensionesvariables,quecomunicacon el ático por un conducto excavado en !a partesuperiordelaparedposteriordelacaja,llamadoaditusad antrum.

Celdas mastoideas

Comienzanaaparecerenelséptimomesdevidafetaly sonmuyvariablesennúmero.Sedividenenceldasexternas, situadas detrás del CAE; celdas superiores, en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda lamastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta elpeñasco.

La trompa de Eustaquio

Es un conducto osteo-condro-membranoso, que unela pared lateral de la rinofaringe con la pared anteriordelacajatimpánica.Sufunciónesfundamentalyaqueproporcionaventilaciónalacajatimpánica.

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El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, en el laberinto anterior (cóclea o caracol) esdondeseproduce la transformaciónde laondasonora(energía mecánica) en impulsos nerviosos (energíaeléctrica), yenél se realizael análisisde los sonidos.Tambiéneneloídointerno,exactamenteenellaberintoposterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo),sealojaelórganoperiféricodelsentidodelequilibrio.

El laberinto óseo

Está formado por tres partes: vestíbulo, conductos ocanales semicirculares y caracol óseo. Las dos primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.

Vestíbulo

Esunacavidadovoideadeaproximadamente4mmdediámetro y con seis paredes.

• La pared externa, se relaciona con la caja deltímpanoyenellaseencuentranlaventanaredondaylaventanaoval.

• Pared interna.• Paredes posterior y superior, donde se

encuentranlosorificiosdaentradaa losconductossemicirculares.

• Pared anterior, donde se comunica la rampa vestibulardelacóclea.

• Pared inferior.

Los conductos semicirculares

Son tres estructuras cilíndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular superior es vertical y perpendicular al eje del peñasco. Elconductosemicircularposterioresverticalyparaleloaleje del peñasco. El conducto semicircular horizontal oexterno forma un ángulo de 25° con la horizontal, porloquesiqueremosqueestécompletamentehorizontaldeberemosinclinarlacabezahaciadelante.

La cóclea o caracol Sunombrehacereferenciaalaformaquepresenta.Enla cóclea ósea distinguimos tres porciones:

1. Columela o eje del caracol.Estáatravesadaporunos conductillos de la base a la punta, mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral,criba espiroidea.

2. Lámina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela. Laprimera espiral da lugar al promontorio.

3. Lámina espiral.Dividealcaracolendospisosorampas,unosuperioryotroinferior,vestíbuloycavidadsubvestíbular, respectivamente. Al final de la lámina

Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es óseo, excavado en el temporal. Su punto más amplio es laapertura faríngea (8 mm de alto por 5 mm de anchoy el más estrecho la unión del fragmento óseo ycondromembranoso(2mmdealtopor1mmdeancho).Enlacajatiene5mmdealtopor2mmdeancho.

LatrompadeEustaquioestátapizadaensuinteriorporun epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz democo hacia la faringe. El espesor delamucosa es rico en tejido linfoíde que origina en losniñoslallamadaamígdalatubáricadeGerlach,yrealizaunafunciónvalvulardecierreyaperturadelatrompa,Elsegmentoóseotieneunamucosamássimilaralacajatimpánica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementoslinfoidesniplieguesy,conescasasglándulas.

El oído internoSe encuentra situado en el interior del peñasco del temporal, dentro de la caja del tímpano. Por lacomplejidad de su forma y estructura se le llamalaberinto;distinguiéndoseunlaberintoóseo,constituidoporunaseriedeespaciosexcavadosenelhuesoyencomunicación unos con otros, y un laberinto membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadasdentro del laberinto óseo.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 21

espiral se encuentra el helicotrema, que une los dospisosdescritos.Estospisos también llamados rampas,desembocan respectivamente en la ventana oval y laventanaredonda.

Elconductoauditivointernotiene1cmdelongitudyuncalibrede0,5cm,yporsu interiordiscurrenlosparescranealesVIIIyVIIyelnervioIntermediariodeWrisberg.

Elfondodelconductoestádivididoencuatrocuadrantes,elanterosuperiorllevaalnerviofacialyelintermediariodeWrisberg,elanteroinferiorelnerviococlear,elposterosuperiorelnervioutricularylosnerviosampularesdeloscanalessemicircularessuperioryhorizontalyelposteroinferiorelnerviosacular.

El laberinto membranoso

El laberinto está ocupado por líquidos o linfas. Lasestructuras del laberinto membranoso están llenas de endolinfa.

El laberinto membranoso ocupa sólo una parte de la cavidad del óseo, existiendo entre ambos un espacio,que por esta repleto de perilinfa, se le llama espacioperilinfático.

Enéldistinguimosunlaberintoposterior,constituidoporel utrículo, y el sáculo y los conductos semicirculares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cóclea o caracol membranoso.

La cóclea membranosaTambiénsellamaconductococlearoductoscochlearis.Tiene formadeprisma triangular,estáenroscado igualque el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre la lámina espiral y la lámina de los contornos, separando completamentelasdosrampas,vestibularytimpánica.

Altenerformadeprismatriangular,presentatrescaraso paredes:

1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral.

2.Superior,enrelaciónconlarampavestibular,quesedenomina membrana de Reissner.

3.Inferior,queprolongalaláminaespiral,estáenrelacióncon la rampa timpánica y se llama membrana basilar, en la que se asienta el órgano de Corti.

La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa vestibular, la rampa timpánica y el propio conductococlear.

La membrana de Reissner tiene el cometido de separar doslíquidos,periyendolinfa,decaracterísticasiónicasdiferentes.Debidoasuescasoespesoryasusdiminutos“poros”, puede facilitar el intercambio entre ambosespacios.

Membrana basilar y órgano de CortiLamembranabasilarestáformadaportrescapas:

1. Capa media, formada por fibras elásticas ycolágenas de dirección organizada llamadas cuerdasdeHensen-Nüel, que dan elasticidad y consistencia alconjunto.

2. Capa colindanteconelconductococlearquesirvedeapoyoaloselementosdesosténdelórganodeCorti,haciendofuncionesdemembranabasal.

3. Capa que mira hacia la rampa timpánica constituida por células endoteliales bañadas por laperilinfadelacitadarampa.El órgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializado, que se ha desarrollado sobre la caraendolinfáticadelamembranabasilar.

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Sobre la membrana basilar se sitúan dos hileras decélulasllamadaspilaresdeCorti;lasinternasinclinadassobre las externas de modo que la membrana basilar yambospilares formenunconducto triangular llamadotúnel de Corti.

Lascélulasdepilartienenunazonabasalensanchadadonde se encuentra el núcleo y otra porción superior, que eselpilar propiamente dicho, constituida porsustanciahialinafibrilar

AfueradelospilaressedisponenlascélulasdesosténocélulasdeDeiters,sobrelasqueseapoyanlascélulasciliadas.Estascélulas,ensuextremobasal,descansansobre la membrana basilar, su otro extremo muestra aspectodecopayesdondeseasientalacélulaciliada.Lascélulasciliadasrecibensufibranerviosaatravésdeuncanalperforadoenestascélulasdesostén.

Afuera de las células de Deiters se disponen unascélulascilíndricas,llamadascélulasdeHensenycélulasde Claudius, que se continúan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral.

Lascélulasnoblesdel órganodeCorti son las célulasneurosensoriales, células auditivas o células ciliadas,situadas a ambos lados del túnel de Corti. Por fuerahay tres hileras de células ciliadas llamadas célulasciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilerade células ciliadas, llamadas células ciliadas internas(CCI).SeestimaqueenelórganodeCortihumanohayaproximadamente13400 células ciliadasexternas y 3400célulasciliadasinternas.Lascélulasciliadasexternassoncilíndricasydelgadas,con forma de dedal. En su extremidad superiorpresentande100a200estereocilios,queseencuentranimplantadosenformadeW.

Lascélulasciliadasexternassoncilíndricasydelgadas,con forma de dedal. En su extremidad superiorpresentande100a200estereocilios,queseencuentranimplantadosen formadeW.LascélulasdeDeiters lasrodeanensutercioinferior,estandoelrestodelacélulabañadaporunlíquidollamadocortilinfa.

Las células ciliadas internas son de forma ovoide queseestrechaenel ápex, lo quehace recordar la figurade una vasija o redoma. En la extremidad apicalpresentan aproximadamente 60 estereocilios, queestán implantadosendoso tres líneas.LascélulasdeDeiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando sóloa lasuperficie lazonadondevan implantados losestereocilios, por lo que prácticamente las CCI no están bañadasporcortilinfa.

Laextremidad inferiorde lacélulaciliadaoextremidadsinápticaestáencontactoconlasfibrasnerviosas.

A cada célula ciliada interna llegan cerca de 20 fibrasnerviosas, loquesuponede90a95porcientode lasfibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a lascélulas ciliadasexternas tienenun recorridoespiral.Alllegaralaregióndelascélulasciliadasexternasformanplexos,unodebajodecadahilera.

Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la información que transmiten las célulasciliadasexternas.Engeneral,cadafibraoriginal inervacercadediezcélulasciliadasexternas.Enelapartadode la fisiología veremos lo que actualmente se piensade estas estructuras y el papel que desempeñan en el proceso de la audición.

Lamembranabasilarvibraconelmovimientoperilinfático,transmitiendolavibraciónalórganodeCorti;cuantomásagudoeselsonido,vibraunazonacoclearmásbasal,máspróximaalestribo;sielsonidoesgrave,estimulalaszonasmaspróximasalhelicotrema.

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quellegó.Elpasodefibrasacústicasdeunladohacíaelotroserealizaportrescaminosdiferentes,querecibenelnombre de estrías acústicas.

La principal vía ascendente por la que caminan losimpulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensamayoríadelosmensajesqueasciendenporellemniscolateral terminanenel colículo inferior, también llamadotubérculocuadrigéminoposterior.

Deahíparteunanuevavíaquellegaalcuerpogeniculadomedial.Algunasfibrasdellemniscolateralpuedenllegardirectamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por elcolículoinferior.

Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lóbulo temporal las fibrasgeniculocorticales, también llamadas radiacionestálamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan elmensajeauditivohastasudestinofinal.

Centros de la audición Elcórtexauditivosesitúaenlacircunvolucióntemporaltransversa anterior de Heschl, en la corteza insularvecinayenelopérculoparietal.

Dentrodeesteconjuntoexisteunáreaauditivaprimariarodeadadeuncinturónqueformanlasáreassecundariasy terciarias. Son las áreas 41,42 y 22 de Broadmann, lasqueformanelcórtexauditivo,peroapesardeestasadscripciones,laverdadesqueesimposibledeterminaranatómica y funcionalmente sus fronteras.Parece queelárea41eslaprimariayallílleganlasfibrasdelavíaauditiva.

Estátonotópicamenteorganizadayacadaáreaprimarialleganfibrasdeunayotracóclea,aunquelarepresentacióncontralateral es más importante. No todas las neuronas del área primaria responden al sonido, pero las que lo hacenofrecenunagranvariedadensus“tuningcurves”y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a sonidoscomplejos.

Endolinfa y perilinfaTodas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y están repletas de un liquido incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa esun liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estría vascular yen la vecindad de las células ciliadas de las crestasampulares. Entre el laberinto óseo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinfático, ocupado por el liquido llamadoperilinfa. La perilinfa es un líquido de tipo extracelular,de composición parecida al líquido cefaloraquideo,pobreenionespotasioyricaenionessodio.Laperilin-faestableceintercambiosiónicosconlaendolinfaatravésde la membrana de Reissner.

LacortilinfaolinfadelórganodeCortiesunlíquidodetipo extracelular con una concentración de iones de sodio ypotasioparecidaalaperilinfa.

Losiones,juntoconotrassustanciasquesesegreganenlaestríavascular,son losresponsablesde laapariciónde una energía bioeléctrica, ya que actúan comocondensadores biológicos.

Vías auditivasTodasycadaunadelascélulasciliadassensorialesdelórganodeCortiestánconectadasconfibrasnerviosas,que caminan entre las dos hojas óseas de la láminaespiral. Estas fibras confluyen en unos cúmulos deneuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral,delquesurgiráelnervioacústicoonerviococlear.

El nervio coclear, tras recorrer un pequeño trayectodentrodelconductoauditivointerno,atraviesaelespacioentreelhuesotemporalyeltroncodelencéfalo,yllegaa los núcleos centrales de la audición situados en el bulbo.Apartirdeesemomento,losmensajesauditivosascenderán hacia la corteza del lóbulo temporal delcerebropordosvías:unadirecta,porelmismoladoporelquehanllegado,yotracruzada,porelladocontrario.Lamayorpartedelainformaciónauditivacruzalalíneamediayasciendehacíaelcerebroporelladoopuesto,al

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Las áreas secundarias están conectadas con las primarias,ylasterciariasasuvezconlassecundarias.

Sehapodidodemostrarquenosiemprelaactivacióndelas áreas secundarias tiene lugar desde la primaria. Ésta, a su vez, no siempre se excita por estímulos sonorosy puede funcionar también como área secundaria. Encualquier caso, se puede postular que hay una zonacorticalquecaptaelmensajeauditivo(áreaprimaria)yque la difusión delmensaje a las áreas secundarias yterciarias está muy unida al reconocimiento de la palabra, memoriaauditiva,lenguaje,etcétera.

Fisiología del oídoFisiológicamentelasdiferenteszonasqueconformaneloído,realizanlassiguientesfunciones:

El pabellón auricular

Elpabellónauricularnocumpleenelhombreunafunciónimportante, a diferencia de algunos animales, comocérvidos, equinos y félidos, que mueven sus orejas a180 grados, lo que les permite determinar la direccióndel sonido.

Sin embargo, sabemos que existen algunas claves delocalización con base en la posición y sombra de lacabezaylaformadelaorejaenlaaudiciónmonoauraldelhombre.

Además, se ha observado que algunos hipoacúsicosponensusmanosenelpabellón,lograndounmuyleveaumentodelapercepciónsonora.Tambiénsesabequeun individuo que carezca de pabellón oye, a grandesrasgos,enformanormal. Conducto auditivo externoEncuantoalconductoauditivoexterno(25mma30mm),que por su posición protege el tímpano, sólo cumple la funciónderesonadorentrelos1000ciclosylos3500ciclos.

También se sabeque la audición semantiene aunqueexista un conducto auditivo filiforme y se alterara sólocuando la oclusión es total. Otra función del conductoauditivo externo es la de producir cerumen, que actúacomo lubricante y protector.

Oído medio

Eloídomedioactúacomounmultiplicadordelafunciónsonora, ya que existe una interfase aire-líquido entreoídomedioyoído interno,queprovocauna reelecciónde 99,9 por ciento de la energía sonora; es decir, sin oído mediosepierden30dB(decibeles).

Lavibracióndeltímpanoesmayorsegúnlafrecuencia,siendomejor en la zona central, entre las frecuencias

de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en elmartillo,directamentesobrelos4000ciclos/s.El mecanismo de amplificación del sonido estádeterminado por el tímpano, que es 17 veces másgrandequelaventanaoval,loquecontribuyeamejorarla audición en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecilloscontribuyeamejorarlaaudiciónen3dB,loque permite ajustar la impedancia de la interfase aire-líquido perilinfático del oído interno por medio de laplatina del estribo, que actúa como pistón.

Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado porlos músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistenciaalavibracióndeloshuesecillos,protegiendoasílascélulasciliadasdeloídointerno.

Para una adecuada vibración del tímpano, la presiónatmosférica en el conducto auditivo respecto a la deloído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un abombamiento o retracción de la membrana timpánica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamientode la trompa de Eustaquio, que además de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de éstas aloído medio. La trompa se abre con la deglución y el bostezo(músculosperiestafilinos).Ladepuracióndelassecrecionesdeloídomedioseefectúaporelmovimientodelosciliosdelamucosatubariaydefuerzasdetensiónsuperficial determinadas por las características delmucus.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 25

20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estímulodependerádelnúmerodefibrasestimuladas,locualesfuncióndelascélulasciliadas.

Laprimeraneuronadelavíaauditivalaconstituyenlasneuronas del ganglio espiral que está en el modiolo, cuyasdendritasenvuelvenalascélulasciliadas.Lavíacontinúaalacortezacerebral,dondeexistendosáreasprimariasauditivasubicadasenelfondodelacisuradeSilviodecadalado,enelllamadolóbulodelaínsula.

Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se estimule un solo oído: Se cree que el entrecruzamiento de la vía auditiva es un mecanismoprotector ante lesiones de tipo central.

Oído internoCuandosecarecedehuesecillos laondasonoradebellegar desfasadaa las ventanasoval y redonda (juegode ventanas), ya que si llegan almismo tiempo no seproduciráelmovimientodeloslíquidosdeloídointerno,impidiendolavibracióndelórganodeCortiyproduciendounabajade30dBenlaaudición. En resumen podemos decir que una lesión del tímpano producirá una pérdida de hasta 30 dB en la audición;sobre30dBimplicalesióndehuesecillos,ysinoexistejuegodeventanashasta60dB;si lapérdidaesmayorimplica, en general, que existe lesión en el oído interno.

Unavezqueelimpulsosonorollegaalaventanaovaleneloídointerno,seproduceunmovimientodelaperilinfadeterminando una onda llamada “onda viajera”, y quetiene un punto de mayor vibración dependiendo de lafrecuenciadeestÍmuloenunadeterminadazonade lacóclea, existiendo así, una distribución tonotópica dentro delasdosymediaespirasdeésta.Deéstemodo,lasfrecuencias altas estimulanmejor la membrana basalque sostiene el órgano de Corti de la base de la cóclea, y las frecuencias graves estimulanmas el ápice de lacócleaqueestámásalejado.

Elsegundofenómenoqueocurreeslatransduccióndelaenergíamecánicaeneléctrica,pormediodelascélulasciliadas. Así, con la onda vibratoria, son estimuladoslos cilios de estas células que están en contacto conla membrana rectoría del órgano de Corti, generando medianteestemecanismounestímulonervioso.

Lascélulasciliadascumplendistintos roles: lascélulasciliadasexternas(aproximadamente12000)respondena estímulos de poca intensidad y las células ciliadasinternas(aproximadamente3500)aestímulosintensos.Además,lascélulasciliadasexternascumplenunroldefiltromoduladorysoncapacesdecontraerseyproducirestímulossonorosprovocadosporlavíaauditivacentral,queenvíainformaciónatravésdelavíaeferenteohazolivococlear(aproximadamente.600fibras).

Lascélulasciliadasinternasreciben95%delainervacióneferentey lascélulasciliadasexternas5%, loquenosrevelalaimportanciadecadatipocelular.

En el nervio auditivo existe también una tonotopia, enquelasfrecuenciasagudasvanporlaperiferiadelnervioylasgravesvanporelcentro.

Las frecuencias estimuladas dependerán de las fibras(aproximadamente 25 000 en oído humano) que soncapaces de descargar, ya que cada una de éstasdescargasóloa1000ciclosporsegundo.

Por este hecho se argumenta que al igual que en laslíneastelefónicas,existeunrelevodefibrasendistintosgrados de excitación, lo que permite transportar hasta

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Funciones del oído medio Es el encargado de transmitir la energía sonora recibida por la membrana timpánica hacia el oído interno. Elsistema timpánico de transmisión es eminentemente mecánico.Lamembranatimpánicaentraenmovimientodesplazada por la vibración de las moléculas del airecontenidoenelconductoauditivoexterno.

Elmangodelmartilloseencuentrafirmementeunidoalamembranatimpánicaaniveldeunosdesusejesradiales.Elmartillo seenlazasólidamenteconel yunquepor laarticulación incudo-maleolar. El yunque, por su ramalarga,searticulaconlacabezadelestribo(articulacióninculdoestapediana).Elestribotienesuplatinainsertaenlaventanaoval,a laqueseunemedianteel ligamentoanular de Rudinger.

Alvibrar,lamembranatimpánicatraspasasumovimientoalmartillo,elmartilloalyunqueyéstealestriboque,atravésdelaventanaoval, latransmiteasuvezaloídointerno. La cabeza delmartillo, con su peso, actúa deequilibrador, para que los cambios de posición del cráneo nomodifiquenlatensióndelamembranatimpánica.El martillo está sustentado por un ligamento. Su mango es fraccionadohaciadentroporelmúsculodelmartilloo tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpánica.Elmúsculodel estribo traccionaestehuesohaciafuera.Laaccióndeambosmúsculosconstituyeunmecanismodeadaptaciónydefensa.

Fisiología de la AudiciónElaparatoauditivorealizasufunciónespecíficaalhacerperceptibleelestímulosonoroentresetapasdiferentes:

• Transmisión o conducción de la energía física delestímulosonorohastaelórganodeCorti.

• TransformaciónenelórganodeCortidelaenergíamecánica en energía eléctrica, que después setransfierealnervio.Eselfenómenobioeléctricodela transducción.

• Vehiculación de esta energía eléctrica a través delasvíasnerviosas,desdeelórganodeCortidelasáreascorticalesdellóbulotemporalhastalacortezacerebral.

Funciones del oído externo El pabellón auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, enviándolas atravésdelconductoauditivoexternohacialamembranatimpánica. La oreja del humano es prácticamenteinmóvil y se orienta hacia la fuente sonora mediantelos movimientos de la cabeza. El pabellón auricularcontribuyealalocalizacióndelaprocedenciadelsonido,funciónqueseveafectadasielpabellónsufrecambiosensumorfología.El conducto auditivo externo conduce la onda sonorahacia lamembrana timpánica y protege el oídomediocon su sinuosidad, sus pelos y la secreción glandular. Contribuye también a que el aire tenga la mismatemperatura en uno y otro lado de la membrana timpánica. Además, puede considerarse como un tubo sonoro que:

•Transformalasondassonorasesféricasenplanas.

•Refuerzalaresonanciadelasfrecuenciascomprendidasentre2000y4000Hz.

•Ensuespacioseproduceninterferenciasaloriginarseondas estacionales.

Vibración del tímpano

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Emparejamiento de la impedancia Lafuncióndelaparatotimpánico—membranaycadenade huesecillos—- es transmitir la vibración recogidaenunmedioaéreoaunmedio líquido.Todomedioseopone a la propagación del sonido por su densidad, su elasticidadylacohesióndesusmoléculas. Laresistenciaacústicaqueoponeunmedio(impedancia)vienedadaporsudensidadyporsumódulodeelasticidad.Lasmoléculasdelaguaestánmáscohesionadas,másapretadas,quelasdelaire,yasuvezlasdelairetienenmáselasticidad.Porellolasmoléculasdelaguasonmásdifícilmente desplazables de su posición de equilibrio,muestran mayor. impedancia. Cuando la energía sonora pasadelaireallíquido,granpartedeellaserefleja,esdecir, gran parte de la energía que viene del aire sepierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensación de las distintas impedancias presentes en el aire y en el liquido del oído interno.Estosellevaacabodedosmaneras:

DiferenciadetamañoentreeltímpanoylaventanaovalEláreadeltímpanoesde60mm2ylasuperficiedelaplatina del estribo de 3mm2, es decir, las superficiestienenunarelaciónde20/1.Laenergíaqueincideeneltímpanoresultaveintevecesmás intensacuando llegaa la platina del estribo, por acción de palanca de primer gradoconqueactúalacadenadehuesecillos.

Considerando los desplazamientos del mango delmartillo, iguales a los de la membrana timpánica, y los movimientosdelaplatinadelestribo,puedeobservarsequehadisminuidolaamplituddelasvibraciones,perohaaumentado la potencia de su presión.

El papel de los músculos del oído medio

Lacontracciónde losmúsculosdeloídomedio,alfijarel sistema de transmisión, aumenta la impedancia de la cadena timpano-osicular, dificultando la transmisión delossonidos.Lossonidosintensosprovocanlacontracciónde los músculos, en una respuesta refleja bilateral ysinérgica, con un tiempo de latencia muy breve entreestímulo y respuesta (entre 10msg y 150msg). Estopuede interpretarse como un sistema de acomodación, yaqueesunmecanismodeajustedelaparatoconductora la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.

Función de la trompa de Eustaquio

Para que el oído medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explicadoanteriormente,esnecesarioquelapresiónaéreadentrode la caja timpánica sea la misma que la exterior. Latrompa de Eustaquio es la encargada de realizar estáfunción. La porción faríngea de la trompa está ocluidaporeladosamientodesusparedes,por loque lacajatimpánica está aislada del exterior, sin capacidad de ventilación. Estando cerrada, la mucosa de la cajareabsorbeelcontenidoaéreo,fundamentalmenteelO2.Estohacedisminuirlapresiónendotimpánicayenrareceel aire del oído medio.

Labajápresiónyelenrarecimientoexcitanlacuerdadeltímpano, ramadelnervio facialquecruza lacaja.Estenervio,pormediodesuconexiónconelnervio lingual,estimula las glándulas submaxilares y sublinguales, aumentandolasecrecióndesaliva.Alllenarselabocadesaliva,seproduceunmovimientode deglución durante el cual se abren las trompas, permitiendoqueelairepenetreenlacajadeltímpanoyseigualelapresión.Lastrompastambiénseabrenconelestornudoyelbostezo.Porestemecanismocontinuolatrompaseabreunavezporminutodurantelavigiliaycada cinco minutos durante el sueño.

Audición por vía ósea o transmisión paratimpánicaAdemás de la transmisión por la vía aérea normal atravésdelsistematimpano-osicular,elsonidopuedesertransmitido a los líquidos del oído interno por la masa delcráneo,puestaenvibraciónalrecibirlaenergíadeuna fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB deintensidadséproduceelestímulo,tambiénporvíaósea.

Función del oído interno

Lacócleaeselórganoperiféricodelaaudición.Enellaseconviertenlasseñalesacústicas(energíamecánica)en señales nerviosas (energía eléctrica). También enla cóclea se discriminan los distintos sonidos según su frecuenciaysecodifican losestímulosenel tiempo

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según su cadencia.Enlafuncióncoclearsedistinguen:unprimerperiodo,enelquelofundamentaleslamecánicacoclearoriginadaporlosmovimientosdeloslíquidosylasmembranas;unsegundo periodo de micromecánica coclear, en el que ocurrendesplazamientosdelórganodéCortirespectoala membrana tectoria, y un tercer período, en el que se producelatransducciónotransformacióndelaenergíamecánicaenenergíabioeléctrica.

Mecánica coclear

Losmovimientosdelestriboproducenunaondalíquidaen la perilinfa de la rampa vestibular. La membranavestibular de Reissner es tan sutil que se desplazafácilmente y no dificulta el paso de la onda sonora dela rampavestibular a la rampamedia. Laonda líquidaproducida por el estribo se desplaza a lo largo de larampavestibular-conductococlearyponeenvibraciónala membrana basilar. Ésta adquiere un movimiento ondulatorio que essincrónicoconlafrecuenciadelestímulosonoro.Laondulación de la membrana basilar viaja desde laventanaovalhastaelhelicotrema.

La amplitud de la onda aumenta lentamente hastaalcanzarunpuntomáximo.Sobrepasadoéste,laamplituddelaondadisminuyehastadesaparecerelmovimientoondulatorio. Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona un movimientoondulatoriodelamembranabasilar.

El punto máximo de desplazamiento de la onda, laamplitud máxima, se localiza en distintos lugares delacócleadependiendode la frecuenciadelsonidoquela ha creado. En los sonidos agudos, el movimientoondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el máximo desplazamientoenunpuntopróximoalaventanaoval;en lossonidosgraves laondaviajamásysuamplitudmáximaseaceraalápex,cercadelhelicotrema.

Sólo el punto demáxima amplitud de la onda viajeraestimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminanenlacóclealosdiversostonosdelsonido.

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Micromecánica CoclearCon la vibración de la membrana basilar, el órganode Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazadosucesivamentearribayabajo.

Estemovimientoesmasampliocuantomásexternoesel punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, losciliosde lasCCE,encontacto íntimocon la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posición.

El movimiento hacia arriba de la membrana basilarproduceundesplazamientooangulacióndelosciliosendirecciónalastriavascularis;encambio,elmovimientohacia abajo de la membrana, basilar; produce undesplazamiento o angulación de los cilios en sentidoopuesto: La angulación de los cilios hacía la stríavascularisexcitaelsistema,y laangulaciónensentidocontrario lo inhibe. Los cilios de las células ciliadasinternas no están en contacto con la membrana tectoria, peroseverándesplazados

Movimiento del estribo

a) para sonidos moderados

b) para sonidos intensos

El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda introducirseenlaventanaoval,necesitaunazonaelásticaquesedesplaceensentidoopuesto.Estafunciónlacubrelaventana redonda,obturadaporel falso tímpano.Unmovimientodelestribohaciadentrosecorrespondeconunmovimientohaciafuera,delfalsotímpanoyviceversa.

Asípues,lamembranabasilarhacedefiltro,distribuyendolaondasonora,segúnsufrecuencia,endistintoslugaresde lacóclea.Secreeque laonda,aunqueactivasóloenelsitiodemáximaamplitud,estimula todavíaunespacioexcesivodelórganodeCorti,porloquenopuederealizarseunaexquisitadiscriminacióndefrecuencias;enesteprimerfiltroseejecutarásólounadiferenciaciónelementalinicial.Senecesitaríaunsegundofiltroparaobtenerlaperfectapercepciónindividualizadadelasfrecuencias,ysepiensaqueestefiltrosegundopudieraestarligadoalmecanismodedesplazamientodelosciliosdelascélulasciliadasexternasensurelaciónconlamembranatectoria.

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30Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

por los remolinos de líquido en el que están inmersos (cortílinfa),producidosporlavibracióndelamembranabasilar.

Las CCE recogen estímulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acústicos en ladiscriminaciónyelanálisisfinodelossonidos.

Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectoresmecánicosfundamentalesysonlasprincipalescélulas receptoras. Dos realidades anatómicas validanestasafirmaciones:

1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana basilaryalalengüetadistaldelamembrana tectoria,lugaresquevibranconmásfacilidad.

2. Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacensinapsis con las CCI, mientras que sólo la minoría restante contacta con las CCE.

TransducciónEs la transformación de la energía mecánica queactúasobrelosciliosdelascélulasciliadasenenergíabioeléctrica.

La stria vascularís mantiene el nivel electrolítico dela endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampamediaoconductococlear.LaperilinfaintercambiaionesconlaendolinfaporlapermeabilidaddelamembranadeReissner.Conelloselograunnivelelectrolíticode140mEq/ldeNay4mEq/ldeKenlaperilinfa,yde13mEq/ldeNay144mEq/l deKen la endolinfa.Así, la estríavascularísmantieneelpotencialdelconductocolearen+80mV,comosideunabateríaeléctricasetratara.Asuvez, lasCCE tienenunpotencialde -70mVy lasCCIde -40mV, cuandoestánen reposo.Por ello, entre elpotencial endolinfáticopositivode la rampamedia yelintracelularnegativodelascélulasciliadas,seestableceunadiferenciadepotencialde120mV.Lamembranadelascélulasciliadas,alrecibirelestímulomecánico producido por el movimiento de los cilios yde la placa cuticular en que están ancladas, varía supermeabilidad al paso de iones.

Lapermeabilidadde lamembranacelularen laszonasapicalesde lascélulasciliadassemodificaen relacióndirectaconladeflexióndeloscilios.Esdecir,cuandoseangulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, varía la resistencia eléctrica de la membrana celular,ocurriendofenómenosdedespolarizaciónenlascélulasciliadasqueconducenaunamodificacióndelpotencialde reposo.

Cuandolamodificacióndelpotencialdereposoalcanzasu “umbral”, en el polo sináptico dé la célula se liberaun neurotransmisor que es captado por elemento postsinápticoyoriginaunpotencialdeacciónenlafibranerviosa.

Por este sistema las células ciliadas transforman laenergía mecánica que actúa sobre sus cilios en energía bioeléctricaque,traslatransmisiónsináptica, inducelaaparicióndeunpotencialdeacciónenelnerviococlear.El descubrimiento reciente de que los cilios contienen moléculasdefibrinayactina,proteínaspropiasdefibrascontráctiles,presuponelaposibilidaddequepuedavariarlarigidezdesufilamentocentralenrepuestaaórdenesdefibraseferentes.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 31

Lo cierto es que en la actualidad se están modificandolasteoríasquehasta ahora explicaban elfenómenodelatransduccióny de la audición en general. Es posible que dentro de pocos años se conozcanlos mecanismos reales del papel de la cóclea en la audición, y sobre todo de suszonasmásespecificas,como el órgano de Corti.

Vía auditiva

Los estímulos auditivos son vehiculados hasta loscentrosanalizadoressuperioresdelacortezatemporalatravésdeunavíaespecífica.Lavíaauditivaesuncaminocomplejocondiversasestacionessinápticas.

Larespuestadelasneuronascoclearesseharegistradomediante la colocación de microelectrodos. Ello ha permitido descubrir que existe una distribucióntonotópicaenelnervioauditivo;cadafibrarespondeenelumbralaunafrecuenciacaracterísticayamedidaquenosalejamosdeellaprecisaunamayorintensidadparasu descarga. La recogida sistemática de estos datos ha permitido diseñar las denominadas “tuning curves”ocurvasdesintonización,querepresentan laactividaddecadafibranerviosa.FueTasaki(1954)elprimeroenllevaracaboestetipoderegistros.ColocandounelectrodoenunafibradelVIIIpar,sehacomprobado que existe una distribución tonotópica, de formaquecadafibratieneunafrecuenciacaracterísticaa la que responde en el umbral.

Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observó quesiseestimulaeloídoconotrafrecuenciaenelumbral,dichafibrano responde,perocomienzaahacerlosi laintensidadaumenta,deformaquedébilesincrementosdeintensidaden frecuencias vecinasproducendescargasenlafibraencuestión.A medida que nos alejemos de la frecuenciacaracterística, se necesitará mayor intensidad para que lafibraresponda.

Transducción

Sediseñanasílasllamadas“tunningcurves”ocurvasdesintonizaciónneural.

Cadacurvadesintonizacióntienedospartes:unpicoyunacola.Elvérticedelpicocorrespondealafrecuenciacaracterística. Según Davis, es precisamente el picolo que el amplificador coclear aporta a la respuesta,concretamentelascélulasciliadasexternas.Cuandosedestruyentalescélulasdesapareceelpicoylacurvadesintonizaciónsehaceroma,seensancha,quedareducidaa su cola. Dentro del pico, pequeños incrementos de intensidadhacenentrarpordichaunidad(tuningcurve)sonidosvecinos.Cuandosepasaalacola,seadmitenmuchos más sonidos de frecuencias cada vez masalejadas,quepueden llegaradistanciasconsiderablesde la característica. Para que esto ocurra la intensidad tienequesermuyelevada.

Cada fibra neural, representada por su curva desintonización,esunfiltroconcarácterdinámico,esdecir,estrechoenelumbralyensanchadoamedidaquenosalejamosdeéste.Lascolasdelascurvassesuperponenen gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad lacantidaddefrecuenciasquepuedeentrarporunasolafibranerviosaesconsiderable.

Una neurona típica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de acción de las neuronas previas (o de las células sensoriales, como las cé-lulas ciliadas) a través de la sinapsis. El cuerpo o soma con su núcleo, el axón recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas neuronas.

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32Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Además de la superposición de las curvas, hay queseñalaralgunasdesuscaracterísticasmorfológicas.Enlas frecuencias graves, las curvas son unaVbastanteabierta a ambos lados, con poca o ninguna separación entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se vamarcandomás ladiferenciaentreelpicoy lacolayelperfilrecuerdaalsignodelaraízcuadradaalainversa.Lasfibrassintonizadasatonosmuyagudostienencolasmuy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudosagraves.

Centros corticalesElanálisisfinaldelosestímulossonorostendrálugarendeterminadas zonas de la corteza del lóbulo temporal.Lastresáreasauditivasprincipalessonla41,42y22deBrodmann.

Elárea41eselcentroauditivoprimario.Losestímulossonoros se proyectan sobre esta área con una organización tonotópica, situándose los agudos en lapartemásexternaylosgravessonlamásinterna,segúnparece. En estudios a animales se han localizado lasfrecuencias altas en la zona anterior y las bajas en lazonaposterior.Loimportanteesquecadaárea41recibeinformacióndeambosoídos.

Elárea42yel área22constituyen la cortezaauditivasecundaria o de asociación. El área 42 rodea a la 41 y recibefibrasdirectamentedelnúcleogeniculadomedio,cumpliendofuncionesautomáticasdeatenciónauditiva.Estaárearealizaprincipalmentemisionesdepercepciónque permiten pasar de la simple discriminación de los sonidosalaidentificacióndelaspalabras.Tienetambiénunaorganizacióntonotópica,peroopuestaaladelárea41.Lasfrecuenciasbajassehallanenlaparteanteriorylas altas en la posterior.

Elárea22estálocalizadaenlosdosterciosposterioresdelaprimeracircunvolucióntemporalyeselcentrodelreconocimiento auditivo.El dañobilateral deesta áreaorigina la incomprensión y pérdida del significado dellenguaje.

Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonora

La discriminación de la intensidad de un sonido se logra porvariosmecanismos:Cuantomásfuerteeselsonidoseexcitanmáslascélulasciliadas,seactivanmásfibrasnerviosas y existe unmayor número de descargas depotencial por unidad de tiempo, además de estimularse determinadaszonascerebrales.

Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simultáneos, en adición,etcétera,nosonbienconocidos,ypuedenserdebidos a la longitud dé las fibras nerviosas que losconducen,asícomoalentrecruzamientodelasvías.

La dirección del sonido se reconoce por dos hechos.Uno porque el sonido llega antes al oído más próximo, y otroporquellegaconmásintensidadadichooído.Estasdiferenciassonanalizadasenlasáreasprimarias.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 33

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34Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 2 IMPEDANCIOMETRÍA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 35

Laimpedanciometríaeselestudioobjetivodelafuncióndeloídomedioatravésdelatimpanometríayelreflejoestapedialdelcomplejotimpanoosicular(tímpanoyoídomedio).

Por medio de la timpanometría se obtiene una representación gráfica del complejo timpanoosiculary del contenido de oído medio, consecuencia del funcionamientodelatrompadeEustaquio.

Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral ycontralateral) se puede obtener información no sólodel funcionamientode lacadenaosicular,sino tambiénproporcionaelementosparaeldiagnósticodiferencialdelashipoacusiasneurosensoriales.

SeentiendeporIMPEDANCIAladificultadqueponeunsistemafísicoparaquepaseatravésdeélenergía.Sila energía que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que nosotros vamos aexplorar.

Elsistemafísicoporelcualpasalaenergíaacústicahastael oído interno es el oído medio. Se llama COMPLIANCIA alafacilidadquecadasistemafísicopresentaparaseratravesadoporunaenergía.Por lo tanto impedanciaycomplianciasontérminosopuestos.

La mayoría de la energía sonora que llega a la membrana timpánica sigue a través de la cadena de huesecilloshastaeloídointerno.Sólounacantidadmínimadeenergíaesrechazadaporeltímpano. Cualquier cosa que afecte aloído medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia. Por medio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de una energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros.

Los factores de impedancia oresistencia acústica actúan mediante los mecanismosderigidez,masayfricción(rozamiento) y son los siguientes:membrana timpánica, cadena osicular, músculos, articulaciones y ligamentos, las dos ventanas y los líquidosendolaberínticos.

ImpedanciometríaCompliancia o admitancia o conductancia estática, es la medidademovilidaddeloídomedioyconello,lafacilidadcon que el sonido se transmite a los líquidos del oído interno. La compliancia estática se mide en centímetros cúbicosdeagua(ccH2O).

Laprimeramedidaesladelconductoauditivoexternoyseobtienealintroducirenésteunahiperpresiónde200ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro.

Lasegundamedidaesladeloídomedioyserealizaconlamembranatimpánicaensupuntodemáximamovilidad,producto de disminuir la hiperpresión inicialmenteaplicadaenelconductoauditivoexternoparallevarlaapresionesnegativasconelcontroldelimpedanciómetro.Ladiferenciaentrelaprimeraylasegundamedidaseslacomplianciaestáticadelcomplejotimpanoosicular.

La medida del volumen de conducto auditivo externocon tímpano íntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de 0.6 a 0.8 ceH2O en niños. En oídomedio lamedidadel volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si seencuentra un conducto auditivo externo con tímpanoperforadoseregistraunamedidadelvolumende4a5ccH2O, análogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conductoauditivoexternoy2.5ccH2Odeoídomedio.

Con el impedanciómetro se explora el estado de la trompadeEustaquio,laimpedanciafísica,lamedidadelreflejoestapedialylatimpanometría.

El impedanciómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia en un oído.

Sonda para impedanciometría

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36Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Para realizar latimpanometría se jala el pabellónauditivo haciaatrás yhaciaarriba,maniobra con la cual se endereza elconducto auditivoexterno, en el cual se coloca una olivaplástica que obtura totalmenteelorificio.La presencia de cerumen no es impedimento para la realización de latimpanometría si éstenoobstruyeen

formacompletaelconductoocierralasondaensuluzterminal;puedereconocerseporuntrazadonohabituale irregular del timpanograma.

La sonda se encuentra en conexión directa con el aparato llamado impedanciómetro, al cual se le gira su control para elevar la presión del conducto auditivoexternohasta+200o+300mmCA,produciendoconellouna hiperpresión y rigidez de la membrana timpánica.Posteriormentesevaríaenformaprogresiva lapresiónde+300mmCAa-300mmCA,pasandoporcero.(Enla actualidad la mayor parte de los impedanciómetros manejanlaspresionesenformaautomática).

Si la presión timpánica no se encuentra alterada la compliancia alcanza su máximo al pasar por cero,registrando un pico agudo en el trazado. Si existehipopresióneneltímpanolacompliancia

El impedanciómetro dispone de tres unidades independiente pararealizarsufunción:

1.Emisordesonido,queemiteun tonoauna intensidadsiempre igual (220Hza80/85dBSPL),quemovilizaaltímpano,mientrasunaondareflejadaresidualquedaretenidaenlacavidad. 2.Sistemacaptadorymedidordelsonido reflejadoporel tímpano.Unsistemadedetecciónmideestaondadereflexión,cuyovaloresinversamenteproporcionalalaenergía sonora absorbida por el oído.

3.Bombadeaire,quepermitedarpresionesde-600mma+400mmdeagua.

Timpanometría Eslamediciónindirectadelafuncióntubáricayregistrala hipopresión por luz tubárica insuficiente (aireaciónanómala de caja timpánica) y colección de líquido enoído medio.

Si la presión tubárica se encuentra normal, la presión en oído medio corresponde con la atmosférica, queeslamismadelconductoauditivoexternoyporelloladiferenciadepresión“delante”y“detrás”delamembranatimpánica debe ubicarse en cero.

Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresión de cajatimpánica, que es considerada patológica si supera los -100mmdecolumnadeagua(mmCA).Lahiperpresióndeoídomedioesgeneralmentepasajerayseresuelvecon frecuencia al sonarse la nariz intensamente odespuésdeunamaniobradeValsalva.

Si la hipopresión es persistente y prolongada seproduce en la caja timpánica un exudado acuoso oseroso (serotimpanitis omucotimpanitis) que ocasionalapérdidadeflexibilidadocompliancia(compliance)dela membrana timpánica. Si en la hipopresión de cajano existe derrame timpánico es necesaria la aireación de la trompadeEustaquiooproducir unahipopresiónequivalente en el conducto auditivo externo pararestaurarlacapacidadvibratorianormal.

Realización de la timpanometría Latimpanometríaesunmétodoconfiablequetieneéxitosólo cuando la membrana del tímpano está cerrada herméticamente.

Colocación de la sonda

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 37

Clasificación de los modelos timpanométricosTipo A: presión de compliancia máximaen0mmH2O.Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto; la presión se encuentra dentro de lo normal.TipoAs:Compliancialimitada,mantenien- do la presión dentro de la normalidad.TipoA:Presiónmáximaentre-10y-100 mmH2O.TipoB:curvaplana,conpresionesnegativassuperioresa-200mmH2O.TipoC:complianciabiendefinidaapre-sionesnegativas,entre-100y-150mmH2O.TipoC:Presióndecajaentre-150y-400mmH2O.

máxima se ubicará con un trazado de hipopresióncorrespondiente al punto de igualdad de presión. Cuanto másflexibleestéel tímpano (por relajacióncicatricalomovimientoanormal)másaltoseráelpicoyencuantose encuentre con mayor rigidez o amortiguación seobservaráuntrazoderegistrobajo.

A mayor hipopresión la curva timpanométrica muestraaspecto cada vez más plano, pudiendo desaparecerel pico y trazar una línea completamentehorizontal, lacual indicaría la presencia de líquido en el tímpano o una amortiguación o esclerosis cicatrizal de la membranatimpánica. Las cicatrices laxas de la membrana timpánica se registran en el timpanograma con picos muy altos (tímpanomonomérico).

Otras formas reconocidas en timpanometría comohipopresiónsonlostrastornosdelafuncióntubárica,lasvegetacionesadenoideasobstructivasy situacionesnocomunescomo las fisuraspalatinassubmucosaso lasproducidasporlaparálisisdelvelodelpaladar.

En el proceso otosclerótico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana timpánica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse unacomplianciaalta,apesardeexistirunafijacióndelestribo.

En ocasiones el paciente examinado refiere “ruidos”sincrónicos con el pulso o sensación pulsátil del oído con características mayormente táctiles que auditivas. Seregistranvariacionessincrónicasdelaimpedanciaconelpulsoyesmuysugestivodeunglomusdeloídomedio.

FuncióndelatrompaconmembranatimpánicaperforadaGirarelcontroldelimpedanciómetroa+200o+300mmCAeindicaralpacientequepasesalivaenérgicamente(maniobra de Williams), que pase saliva con la nariztapada (maniobra de Toynbee) o que realice unamaniobradeValsalva(inflar los“cachetes”con labocacerrada y con la nariz ocluida). Con buena funcióntubárica la presión se equilibra llegando a cero.

Estudio de la función tubárica LasfuncionesdelatrompadeEustaquioson:proteccióncontralasecreciónnasofaríngea,drenajedelasecrecióndeloídomedioyventilacióndeloídomedio.Elestudiodelafuncióntubáricaenlaimpedanciometríasebasaenlavaloracióndelafunciónventilatoriadelatrompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan artificialmente sobre elorificiotimpánicodelatrompa.

Esposible realizarlaen todo tipodeoídos,esténonoperforados.

La evolución de un síndrome de obstrucción tubáricaproduceundesplazamientoprogresivohaciapresionesnegativas,conunadisminucióndelreflejoestapedial.

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38Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Existencurvasenlasquesedibujaunatiendadecampañacondoscúspidesyqueseinterpretancomoeltimpanogramadeunacavidadtimpánicatabicadadebidoaprocesoscicatricales.EslallamadacurvaMoWoencamello.

Estandarizandoseconsideranormallapresióndecajaentre50y-50mmCAparaadultosyentre50y-100mmCApara niños.

SITUACIONES TIMPANOGRAMA PRESIÓN DEL OÍDO MEDIO

COMPLIANCIA REFLEJO

Normal Modelo A 0 Normal PresenteProblemas de oído medio

Modelo C o B Mayorde-100ilegible

Baja,muybaja Falta o ausente

Función tubárica anómala

ModeloAderecha Positiva Normal Presente

Defectodelyunque Modelo Ad 0 Elevada PresenteOtoesclerosis total Modelo As 0 Ligeramentebaja FaltaTrompa abierta Modelo A 0 Normal Sincronía con respi-

raciónGlomus oído medio Característico Ilegible Muybajaoscila/

pulsoAusente

Hipoacusia sensorial del oído interno

Modelo A 0 Normal Presente

Hipoacusia sensorial nervioacústico

Modelo A 0 Normal Falta o decae

Hipoacusia neurológi-ca central

Modelo A 0 Normal Presente

Nerviofacialdañointratemporal

Modelo A 0 Normal Falta

Nerviofacialdañoinfratemporal

Modelo A 0 Normal Presente

Timpanograma normal

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 39

Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5

Timpanograma modelo A´. Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.

Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conducto auditivo externo y caja timpánica.

Timpanograma desplazado a pre-siones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidad debida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.

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40Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Timpanograma modelo C´. En el gráfico se observa un desplazamiento superior a -200.

Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico, postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de cadena.

Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminución de la movilidad timpánica (ligeramente disminuido). En los procesos otoescleróticos se observa notablemente disminuido.

Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100.Es indicativo de una insuficiencia tubárica.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 41

Timpanograma modelo C corto. En el gráfico se presenta una línea casi plana pero que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis.

Timpanograma modelo B. Línea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tu-mores de oído medio, colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforación timpánica, síndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la línea plana se observa con una elevación discreta, sin llegar a la línea horizon-tal. Se considera prácticamente la presencia de una línea plana o timpanograma tipo B cuando no existe rectificación o descenso de la curva.

Glomus timpánico. Variaciones sincróni-cas de la impedancia con el pulso.

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42Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Paradesencadenarelreflejoseutilizaelimpedanciómetrocon la perilla de control en la posición correspondiente al reflejo.Seempleanimpulsostonalesde1a2segundos(s)deduración.Porlogeneralseiniciaen80dBHL(HL,hearinglevel;niveldeaudición)yseasciendede5a10dB,limitándosealasfrecuenciasde500,1000,2000y4000Hzyavolúmeneshasta115dBHL.

El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cincovecesmayoresdelreflejoconfrecuenciade660Hzconrespectoalafrecuenciade220hertz.

Sisesospechauntrastornoauditivoneurológicodeberámantenersedurante10selimpulsotonalparaobservarsiexistefatigaauditivaodecaimientodelreflejo.

Lapruebaserealizaconamplificacionessupraliminalesde10dBencimadelumbral.Eneloídosanolaamplituddentrodelos10sen4000Hzdesciendeacasi0;alamitadcon2000Hzyadostercioscon1000Hz.Con500Hzlaamplituddurantelos10spermanececasisincambios. No tiene sentido probar el decaimiento con 2 000y4000Hz.Seconsiderapatológicoquedentrodelos5s laamplitudde lasvariacionesde la impedanciadisminuyamás de lamitad en 1 000Hz omás de untercioen500hertz.

Enpersonasconaudiciónnormal,enhipoacusiadeoídointernoquenosuperelos55dByenhipoacusiacentralpor encimadel arco reflejo (rara), el umbral del reflejoestapedial se encuentra entre los 70 y 90 dBHL y esindependientedelafrecuencia.

Siseencuentraunahipoacusiadeoídomediodehasta40dBconpresenciadelreflejosedebesospecharunafractura de la ramamenor del estribo.Al interrumpirsela articulación del yunque con el estribo se esperaría

unahipoacusiadehasta60dBconcomplianciasobreelevadayausenciadelreflejoestapedial.

En personas con audición normal el umbral tonal paradesencadenarel reflejoestapedial seencuentrade20a25dBmásaltoqueelprovocadopor ruidosblancos.En loshipoacúsicosdeoídointerno esta diferencia puede eventualmentedesaparecer por completo. De lo anterior se deducequecuantomáspequeñasealadiferenciaentre ambos umbrales reflejos, más elevado seencuentraelumbralauditivo.

Reflejo acústico estapedial El arco reflejo acústico facial está constituido por unavíaacústicaestimuladayporunavíafacialefectora.Laestimulacióndeloídosigue lavíaacústica; losnúcleoscoclearessecomunicanconlaolivabulbaryatravésdelasustanciareticularconlosnúcleosdelnerviofacial.Losnervios estapedianos son las primeras ramasmotorasdelnerviofacial.

Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centrosnerviosos superiores y por receptores sensorialesdel oído.Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejoconecta el núcleo coclear de un lado con los núcleos eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral,conloqueledauncarácterbilateralalreflejo,aunquesedesencadeneenformaunilateral.

El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente estáconstituidoporeloídomedio,eloídointernoyelnervioauditivo;eleferenteeselnerviofacial.

Eloídomediodelladoestimuladodebesercapazdevibrarpara captar los cambios de impedancia producidos por la contracción del estapedio y la energía acústica debe ser suficienteparaque lleguealoído internoy transformarel estímulo para producir un potencial apropiado en el nervioacústico.Cabedecirquelasconexionesdeltallocerebralyelnerviofacialdebenencontrarsefuncionales.

Elreflejoestapedialespocoinfluenciableporfármacos(seconservaporbarbitúricos),desaparececonelusodeketamina,halotanootiopentalsódico.

Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dosprimerosdeceniosdelavida,decayendoprogresivamentea edades mayores.

Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 43

El reflejo estapedial funciona correctamente en lashipoacusiasneurológicascentrales,faltaenlosprocesosneurológicosperiféricosy tambiénen lesionesdel tallocerebral(apesardequenoexistahipoacusia).

Latencia, de contracción muscular. Es el tiempo entre la presentación del estímulo y la contracción muscular. Dentro de la estimulación tonal corresponde a las frecuenciasmás graves una latenciamayor. Laslatencias con ruido blanco como estímulo oscilan entre 10y140milisegundos.

Latencia de relajación muscular. Es el tiempo entre la abolición del estímulo y el inicio de la relajaciónmuscular. Es independiente de la intensidaddelestímuloysuvaloroscilaentre75y100milisegundos.

Respuestas de contracción. A mayor intensidad, respuesta más rápida; sin embargo apenas afectaalarespuestaderelajación.

Adaptación del reflejo acústico. Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesardelaestimulaciónacústica.Lossonidosdebajasfrecuencias (500 Hz) presentan mínima adaptaciónal reflejo;mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6000 Hz) la adaptación inicia casi inmediatamente trasla respuesta de contracción y puede ser completa en variossegundos.Laadaptaciónesmásrápidaenbajasintensidades, prolongándose cuando la intensidad aumenta.

Tiempo de recuperación del reflejo. Es el tiemponecesarioparaqueelreflejopuedamanifestarseconidénticaamplitudqueenlaestimulaciónprevia.Seestablece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y 4000 Hz un periodo de recuperación de 10 s y dentrode la frecuenciade500Hzelperiodode recuperaciónes inexistente, puesto que no hay adaptación. Losintervalosanteriorespuedenserreducidossisecambiasucesivamentelafrecuenciadeltonoestimulante.

Formas atípicas del reflejo. La ausencia del reflejoenpersonasconaudiciónnormalsepresentaenagenesiadelmúsculoestapedialyaconteceen0.5%delospacientesexaminados.Lainversióndelreflejoeselcambiodeimpedanciaensentidonegativo,ladeflexiónnegativaaliniciodelaestimulaciónnoespatológicayseproduceporelfenómenoderelajacióndelalatencia.Sinembargounadeflexiónnegativaalfinaldelaestimulaciónes claramente patológica.

El efecto on-off detecta un reflejo bifásico, positivo ynegativo, característico de la otoesclerosis cuando elestribonohafijadoenformatotal.Elreflejoconsecciónquirúrgica del músculo estapedial (estapedectomía)puede ser debido a la existencia de adherencias quemantengan una continuidad de la cadena osicular y simulen la presencia del reflejo. Existen otros factoresqueafectanelreflejoestapedialcomolaansiedad,cerrar

losojos,abrirlaboca,deglutir,hablaroreír,conloquese puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a la contraccióndel músculo estapedial y del tensor del tímpano. Sin embargo, losmovimientos voluntariosde losmúsculosnoinervadosporVIIoVparescranealesnoconducenacambios en la impedancia del oído. La estimulación del músculo estapedial puede ser desencadenada tocando lapieldelconductoauditivoexterno(estimulacióntáctil),soplandoalosojososubiendolospárpados.

Situacionesdiversasdelreflejoestapedial

1.Alteracióndecajaconausenciadelreflejo:ototubaritis,otoesclerosisdelestribo,afección de la cadena.

2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia delnervioauditivo.

3.Hipoacusia conpresenciadel reflejo: hipoacusiadeltronco cerebral superior.

4.Personanormalconausenciadelreflejo:0.5a2%deindividuossanos.

EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO ESTÁ AUMENTADO EN:

Hipoacusiadeoídomediocuyadiferenciaósea-aéreanoseamayorde,30dB.Hipoacusia de oído interno mayor de 55 dB.Hipoacusia neurológica incipiente.

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44Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:

Hipoacusiadeoídomedioconbrechaósea-aéreamayorde30dB.Hipoacusiaavanzadadeoídointerno.Hipoacusia neurológica de primera y segunda neuronas.

EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:

Hipoacusiasdeoídomedio(exceptofracturadeapófisiscorta).Parálisisintratemporaldelnerviofacial.Agenesia de músculo estapedial.

Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo estapedial normal alcanza en el gráfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 45

Estudio del reflejo acústico defensivo El reflejo acústico es el que se desencadena tras lallegadadeestímulossonorosdefuerteintensidadaloído,condicionando contracciones reflejas de los músculosdel oídomedio, fijando el sistema tímpano-oscicular yevitandolesionesvibratoriasenlatransmisiónsonoraeinclusoenlatransmisiónallaberinto.Elreflejolimitarálamovilidaddelacadena,tensarálamembranatimpánicay reducirá la sensibilidad del oído. Cada uno de los dos músculos insertados en la cadena osicular (estribo ymartillo)desarrollasupropioreflejodefensivo.

Reflejo delmúsculo del estribo. El reflejo delmúsculodelestribopresentaunavíaaferenteconstituidaportresneuronasyunavíaeferenteconstituidaporunaneurona.

Vía aferente. La primera forma parte de las fibras delnerviocodear(gangliodeCorti),llegaalnúcleococlearventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona,pasaporelcuerpo trapezoide,finalizandoenelnúcleoolivar superior medial homolateral y contralateral, yalgunos axones pasan directamente al núcleo motor del facial.

Vía eferente. La constituye una sola neurona queprovienedelnúcleomotordelnerviofacial,partedeésteenelacueductodefalopioaniveldesuterceraporción,penetraenelcanaldelapirámideeinervaalmúsculodelestribo que allí se inserta.

Elumbraldelreflejoacústicodelestribosedesencadenacon diferente intensidad según las frecuencias, perosuelegenerarsea los70dBomássobreelumbraldeaudición.

Reflejodelmúsculodelmartillootensortympani.Poseeunaramaaferenteanálogaalreflejoacústicodelestribohasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpotrapezoide,peronohayvíadirectaalnúcleomotordelVparotrigémino.Existendosteorías;

Por interneuronasenocercadelnúcleoolivarsuperiormedialdeamboslados,quevan hastalasneuronasmotorasdelVpar.

Porelnúcleoventraldellemniscolateralquerecibedelcuerpo trapezoide y envía axones desde este núcleohasta las neuronas motoras del V par. El umbral delreflejoacústicodelmartilloprecisade15dBmásquesuhomólogoestapedialparadesencadenarse.

Impedanciometría en las otitis externas

Tomando en cuenta que en las timpanometrías lo que en realidad seanaliza son las variacionesde complianciaal variar la presión en el conducto auditivo externo, elprimer punto reflector se localizará en la membranatimpánicaysuestadoseráloprimeroqueharávariarlatimpanometría.

Enelestudiodelasotorreas,pordefinicióndelasmismas,tendráqueexistirunaperforacióntimpánicayconelloelvalordelatimpanometríaenestaafecciónseránulo.Sinembargo,en laprácticasevequehayotorreasen lasque no se presenta perforación timpánica o que en laexploraciónotoscópicasedudadetalperforación.

En las otitis externas existe una otorrea y con la timpanometríasepuedeobtenerunapruebaobjetivadela integridad timpánica y con ello el no compromiso de oído medio. El timpanograma generalmente aparece con formasanárquicas.

Impedanciometría en las otitis medias agudas Seobservageneralmentelosiguiente:

• Congestión, abombamiento timpánico, o ambos.• Vesículashemáticas,únicaomúltiples.• Sensación de ocupación del oído.• Dolor,hipoacusia,autofoníayacúfenos.

Se observa una hipoacusia variable, pero en todoslos casos aparece sistemáticamente una caída en las frecuencias agudas. No existen parámetrostimpanométricos ni curvas timpanométricascaracterísticas de la otitis media en general, pero en unmismo individuo loscambiosenelprocesopuedenconsiderarsecomoelementossignificativos.

Latimpanometríayelreflejoestapedialenelestudiofinalde una otitis media aguda con cuadro clínico ausente de sintomatologíasubjetivahacesuponerlasuperacióndelproceso. Sin embargo, cuando aparentemente curada una otitismedia aparezca una curva plana, en lomoodesplazadaapresionesnegativas,esto indicaqueaúnexiste una patología presente capaz de evolucionar aunaotitismediasecretora,oinclusoadhesiva.

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46Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Impedanciometría en la otitis media secretora La otitis secretora es el resultado del fracaso de latrompa de Eustaquio para mantener la presión del oído medioalmismonivelquelapresiónatmosférica.Salvoalgunas excepciones las otitis secretoras siempre dan curvasplanas.Lacurvaplanarepresentalainmovilidaddeltímpano,atribuidaalasustitucióndelacámaraaéreadeloídomedioporunexudado.Elproblemaaresolverenloscasosenqueexisteundesplazamientodelpuntodecomplianciamáximaapresionesnegativasespoderasegurar si existe o no exudado en oído medio.

Cuandohaylíquidoserosoofilantepocoabundanteenoídomediosinrellenarloenformatotal,puedevariardelugar con los movimientos de la cabeza, ocasionandoigualmente variaciones dé la audición referida por elpacientealrealizardichosmovimientos;estoseproducesegúnelexudadorelleneonolaventanaredonda.Delmismomodoqueseefectúanvariacionesenlaaudicióntambién se obtienen timpanogramas diferentes segúnsealaposicióndelacabeza.

Examinandoeloídoizquierdo,enesteestadointermediode líquido seroso o filante poco abundante, se podríaencontrar desde curvas planas hasta timpanogramasnormales.Conlacabezaenrotaciónderecha se obtendría una curva A con ligerodesplazamiento.Con la cabeza en posición normal seobservará una curva B con mayor desplazamiento apresionesnegativas,yfinalmenteconlacabezarotadahacialaizquierdaseestaríaanteunacurvatipoC.

La timpanometría ofrece un dato seguro delfuncionamientodeloídomedio,nosepuedeconsiderarcurada una otitis secretora sin una normalización totaldel timpanograma. Lapresenciadeunacurvacentradaenceroyconunabuena medida de compliancia máxima indicará que el proceso tanto tubárico como de oído medio está curado.

Se puede decir categóricamente que la abolición del reflejo estapedial es la norma siempre que existaexudadoenlacajatimpánica.

Impedanciometría en colesteatomas Uno de los datos más demostrativos que se puedenobtener de la exploración timpanométrica en loscolesteatomaseselsignodelafístula,quesepresentacomounamanifestacióndevértigoalalternarenformade vaivén presiones positivas y presiones negativas atravésdelimpedanciómetro.Lacurvatimpanométrica,salvorarasexcepciones,serátotalmenteplanayhorizontal.Elreflejoestapedial,aúnexistente,noserá detectable.

El diagnóstico de colesteatomas se realiza en granparte por otoscopía y especialmente por la exploración microscópica del tímpano. La presencia de lesiones aticales,yaseanactivasoalcámicas,essinónimodela

presencia de un colesteatoma.

Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un pólipo apical segregante, o bien una destrucción más o menos extensa del tímpano. En caso de la existencia de un pólipo apical la timpanometría dará una curva con presencia de un punto de complianciamáxima, y si hay integridad de la cadena osicular elreflejo estapedial estará presente. Si al mismo tiempoexiste un compromiso del oído medio, se observaráncurvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En elcaso de haber una destrucción timpánica las curvasserán totalmente planas o anárquicas, en las que existen subidasobajadasdelpuntodecomplianciamáximayelreflejoestapedialestaráausente.

Lesiones atícales alcámicas. En los colesteatomas sin otorrea estudiados se encontró una hipoacusiade transmisión con imagen timpánica normal, que no sospechabaniporlahistoriaclínicaniporlaexploraciónlaexistencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma con curva plana aclaró la ocupación del oído medio,que no podía ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral anterior. En, estos casos es muy frecuente la existencia de una otitis seromucosaconcomitante en caja. La presencia de colesteatomassinotorreaestudiadosfueroncomprobadosporcirugía.

Impedanciometría en la otoesclerosis Laotosclerosisesunaenfermedadenlaqueseproduceuna anquilosis estapediovestíbular. La existencia deunacurvatimpanométricaconunacomplianciamáximabaja o normal y con ausencia del reflejo estapedialen una hipoacusia de transmisión será sinónimo deotoesclerosis.

Impedanciometría en miringitis Seobservacurvanormalyreflejoestapedialpresente.Siexisterigidezodisminucióndelamovilidadtimpánicaseestará ante la presencia de ondas cortas.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 47

Impedanciometria en formaciones polipoideas Curvaplanayreflejoestapedialausente.

Impedanciometría en secuelas otorréicas Tímpano monomérico. Curva con compliancia alta ocurvasenMconpicospuntiagudosyreflejoestapedialpresente.Enelcasodequeexistatímpanomonoméricoy al mismo tiempo anquilosis osicular, la timpanometría será idéntica pero con ausencia de reflejo. En loscasos de discontinuidad de la cadena oscicular se observaraunacurvaenMconpicosondulados.Enlosprocesos esclerosos del tímpano y la cadena osicular, se encontrarán curvas planas. Pueden existir curvasnormalescon faltademovilidadde la cadenaosicluar,enestoscasoslaausenciadelreflejoestapedialdaráeldiagnóstico.

Impedanciometría en cirugía de timpanoplastías En muchos casos, a pesar de la buena recuperaciónauditiva,lacurvatimpanométricamostrarácurvasplanasconausenciadereflejoestapedial.Loanteriorsedebea la existencia del neotímpano grueso que impide la valoracióndeloídomedio.Sedebedesercautoen lainterpretación de los timpanogramas, ya que el primer punto reflectordelsistemadel tímpanoyelestadodelmismo anula, por así decirlo, el resto de los componentes que actúan en la timpanometría.

Impedanciometría en las complicaciones tardías posestapedectomía, caída de prótesis o desarticulación del yunque La caída de la prótesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo violentopuedeprovocarunadesarticulacióndelyunque,produciendounanuevapérdidaauditiva.Laaudiometríamostraráunapérdidadelaaudicióncon conservación de la vía ósea. El timpanogramamostraráuna curvaenOconunaumento superior encomparación con la curva anterior y exige una nuevaintervenciónquirúrgica,conpronósticosatisfactorio.

Alteración de la permeabilidad tubárica. Un catarro en un paciente posestapedectomizado puede producirpérdidas auditivas. La curva timpanométrica en estoscasos no demostrará el punto de compliancia máxima a presiones negativas. La prueba deWilliams indicaráuna alteración de la permeabilidad tubárica en el caso de queeldesplazamientoapresionesnegativasseapocoevidente.Untratamientomédicoadecuadoserásuficienteparacorregirlapérdidaauditivaylanormalizacióndela

curvatimpanométrica.

Otitis serosay fibrosisadhesiva.Siel procesocatarrales suficientemente intenso para producir exudado enoído medio, el timpanograma dará una curva plana.Es necesario un tratamiento médico adecuado o unamiringotomía en la inoperancia de éste. La existenciade fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitisserosa mediante la historia clínica; se producirá porcuadros catarrales repetidos e incorrectamente tratados, dando origen a fibrosis y adherencias en oído medio.Es necesaria una nueva intervención quirúrgica, conposibilidades limitadas. Reanquilosis o prótesis que no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar es frecuente en los focos otoesclerosos tumoralescuando se trata de pacientes jóvenes. Existirá unadisminución progresiva de la audición y una menoralturadelpuntodecomplianciamáximacentradaen0.Estadisminuciónde lamovilidadde lacadenaosicularenunestapedectomizadosedeberáaunareanquilosisoaquelaprótesisestádesplazadaencontactoconelpromontorio.Unanuevacirugíadebeproponerse.Se sabe de la frecuencia de laberintización con lesióncoclearen los casosenquese vuelveaabrir un focootoescleroso funcional. Si no se obtiene gananciaauditiva y se observa un timpanograma con unacompliancia máxima mayor, se podrá suponer que la falta de recuperación auditiva se deberá a una lesióncoclear. Ante una lesión coclear se debe ser cauto para proponerunanuevaintervención.

Fístula laberíntica.Cuandoexisteunafístulalaberínticael paciente presenta episodios de vértigo al aplicaralternadamentepresionespositivasynegativas.Lafístulaessusceptibledeserintervenidaysolucionadafavorablemente.

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial Serequieren80dBporencimadelumbraldeaudiciónpara desencadenar el reflejo estapedial con estímulotonaly20dBmenossiseutilizaruidodebandaancha.

Hipoacusia neurosensorial y el fenómeno de adaptación (“decay”)

Seentiendepordecaylatendenciaquetieneelreflejoadeclinar a pesar de mantener el estímulo desencadenante. Esta caída del reflejo se puede observar de manerafisiológicaa las frecuenciasde2000y4000Hzyesraro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetosnormales.

Clínicamente es de gran utilidad observar elcomportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB porencimadelumbraldel reflejoa las frecuenciasde500y1000Hz.

Undecaypatológicoa frecuenciasde500 y1000Hzdebe hacer pensar seriamente en una hipoacusia

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48Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

neurosensorial de carácter retrococlear. Es importante señalar que el decay del reflejo estapedial presentaun porcentaje relativamente alto de falsos positivos.Así, cabe señalar que se puede encontrar decay en las frecuenciasde500y1000Hzenhipoacusiascoclearesgraves (por encimade 85 dB) como consecuencia deuna degeneración retrógrada por daño importante de la célulaciliada.Lapositividaddelapruebadetonedecayharápensarenunaalteracióndetiponeural.

Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales La valoración del reflejo estapedial, tanto ipsilateralcomocontralateral,precisalaintegridaddelasfibrasdelVIII par, núcleo del VIII par y sus sinapsis con el núcleo olivarsuperior,yelnúcleodelVIIpar,tantodelmismoladocomodelladoopuesto.Sepuedehablarentoncesde lesiones intraaxiales cuando éstas se encuentransituadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando la lesión se ubica afuera, bien afectando al VIII pardirectamente o en el ángulo pontocerebeloso. Elreflejoestapedialtienesuimportanciaeneldiagnósticode lapatologíadel troncocerebral (intraaxial: tumoral,vascular, degenerativa, traumática, etc.) y en aquellapatología extraxial que da compresión por vecindad.Tambiénestáindicadopara diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco cerebral.

A continuación se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomáticos, orientan sobre las afeccionesenlasqueintervieneelreflejoestapedial.

Lesión del VIII par afecta una configuración diagonal. Ipsi o ●

Contra ● o

Lesiones del tronco cerebral o periféricas tienen configuración horizontal.

ipsi o o Sinafectación

Contra ● ● Afectados

L invertida

Ipsi o ● Afectados contralaterales de ambos

Contra ● ● ladosyelipsi deloídoafectado.

En una lesión exclusiva del tronco cerebral connormalidad del VIII par se observarán pruebas audio-lógicas normales. Pueden estar afectados el troncocerebral y el VIII par conjuntamente, tratándose de unproceso neurológico central (como en la esclerosismúltiple),opuedeexistirunaafectacióndelVIIIparquesecundariamenteafectealtroncocerebral(tumordelVIIIparqueporcompresiónocasioneundesplazamiento).

También hay tumores que no afectan directamenteni alVIII parni al troncocerebral (meningiomas), peroque secundariamente en su crecimiento afectan aambos.CuandolaafecciónestroncularydelVIIIparlospatronesdelreflejoestapedialpuedenvariarapatroneshorizontales,diagonalesodeL invertida, peronuncacon patrones normales.

AsimismoelpatrónL invertidapuedeestaren relacióncon diversas patologías, no sólo del VIII par sino porafectacionesdelVIIpareinclusodeunalesióndeoídomedio unilateral. La presencia de reflejos estapedialesalterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurológico no diagnosticado clínicamente hastaentonces.Peronosiemprequeseencuentrenlosreflejosabolidossedebepensarenafecciónneurológica,puesenausenciadeéstapuedenexistirotrasnumerosasalteraciones de oído.

Impedanciometría en niños

Timpanometría.En el recién nacido la presión de cajaes ligeramente positiva. Los niños en edad preescolarypárvulospresentanunapresióndecajacomotérminomedio situada en presiones negativas. Se consideracomolímitedenormalidadlacifrade-100mmCA,pueslos oídos con esta presión, si bien es probable que no contengan líquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.

Compliancia. El complejo timpanoosicular en los niñospuedepresentarvariaciones,cuyascifrasoscilanentre0.25y1.72ccH2O.

Reflejoestapedial.Enniñosconoídomedionormalysinpérdidaneurosensorialescasiconstantelapresenciadelreflejo.Aunqueelreflejoestapedialsepuederegistrarenelneonato,esfrecuentesuausencia.

Impedanciometría en la presbiacusia. Presbiacusia es el envejecimiento del órgano de laaudición.Esunahipoacusiadeevoluciónrelativamentelenta, que al inicio afecta a los tonos agudos paracontinuar con los tonos graves de manera posterior yprogresiva.Lascurvasaudiométricasóseayaéreavanparalelasconunadiferenciade5a10dBylosdosoídossonafectadosalmismotiempo.La logoaudiometría responde en la mayor parte de los casosacurvascondisminuciónde la inteligibilidad,nosuperponiblesa laspérdidas tonalescorrespondientes,probablemente debido a los procesos involutivos

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 49

dB sobre el umbral de audición, con un promedio de 85 dBparatonospurosya60dBparaunaestimulaciónconruidoblanco.Siparauntonopuroelreflejosepresentaamenosde60dBporencimadelumbraldeaudición,se dice que existe reclutamiento. Si hay reclutamientosedebeutilizaraudífonosdecompresiónautomáticadeganancia.

Elempleodel reflejonoesnecesarioparaobtener lasdeterminaciones en pacientes que colaboran en formaeficaz, puede ser una ayuda para personas que noson capaces de seleccionar por ellos mismos el nivelmásconfortable,comoeselcasodelosniñosydelosancianos. El volumen máximo del aparato es el queno produzca el reflejo estapedial. Para determinar lamáximapotenciautilizableseestimulaunoídoatravésdelaudífonoyseregistraelreflejoeneloídocontrario.Estatécnicaexigeintegridaddeloídomedioenelladodelasondaycapacidaddeestímuloconniveldeintensidadnecesario.

Parauntonopuroelumbraldelreflejoacústicoestáenpromedio14dBporencimadelnivelmáximoconfortabley 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la vozhablada el nivel del reflejo acústico está en promedio11dBporencimadelnivelmáximoconfortabley11dBpor debajo del nivel de molestia. La prótesis auditivaseadaptaeneloídodepeoraudiciónsi lapérdidaseencuentraentre30a60dBenambosoídos.Silascurvasestánpordebajode60dBenformabilateral,secolocaelaparatoeneloídomejor.

Patrón vertical

Ausencia de ambos reflejos en el mismo lado. Lesión periférica o parálisis facial izquierda.

Patrón diagonal

Ausencia cruzada de ambos reflejos. Vía aferen-te derecha. Hipoacusia derecha.

Patrón horizontal

Ausencia bilateral del reflejo contralateral. Lesión central.

Patrón único

Ausencia unilateral del reflejo contralateral. Lesión supranuclear.Esclerosis múltiple.

PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

ocasionados por la edad que producen afectación enel sistema nervioso central y en el sistema periféricococleolaberíntico.

Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticas Reflejo abolido en una parálisis facial supone unaafectación supraestapedial del mismo y será precisorecurrir a una descompresión total del nervio facial.Reflejo presente en una parálisis facial supone unaafecciónpordebajodeeselímite.Reaparicióndelreflejocomopronóstico.Sireapareceenlas tres primeras semanas pronostica una recuperación completa del nervio facial. La aparición del reflejo enel lapso comprendido de las tres semanas y los tres meses presupone una descompresión quirúrgica del trayectodelnerviofacialparaunarecuperacióntotal.Sitarda más de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperación total. En algunos casos en que la recuperación sólo fue parcial, el umbral del reflejoipsilateral se encontró notablemente aumentado en relación con el contralateral.

Impendanciometría en la selección y adaptación de audífonos Enunsujetonormalelreflejosepresentade70a100

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50Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 3 AUDICIÓN NORMALY SORDERA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 51

AUDICIÓN NORMAL Y SORDERA

Definición de audición normal. Eslacapacidaddediscriminarcualquiersonidodelhablay cualquier combinación de ellos, independientemente desusignificado.Estosetraduceentenerlacapacidadde repetir palabras inventadas. La gente con audiciónnormalpuedeescucharde0dBa140dB.

Eloídohumanoconaudiciónnormalpuededetectarunampliorangodefrecuenciasdesde20Hza20000Hz.Los tests estándar de audición se concentran en el rango defrecuenciasrelevantesparalacomprensióndelhabla:250Hza8000Hz.

Para la gente que oye normalmente, el sonido viajadesdeeloídoexternoporelcanaldeloídoprovocandoqueel tímpanovibre.El tímpanoestaconectadoatreshuesospequeñoseneloídomedio,loscualesempiezana moverse y conducen la vibración desde el tímpanohasta una parte llena de líquido del oído interno, quese denomina cóclea. El movimiento del líquido haceque se muevan las fibras de los vellos, o células, delacóclea.Elmovimientodeestascélulasde losvellosenvíaunacorrienteeléctricaalnervioauditivo;entonces,el nervio dirige la corriente al cerebro, en dónde elestímulo eléctrico es reconocido como sonido. Existenciertos patrones de audición normal y se caracterizanporpresentar losumbrales (puntomínimoendonde lapersonaescucha)delaaudiciónentre0dBHLy10dBHLenniñosyentre0dBHLy20dBHLenadultos.

Audición alterada. HipoacusiasDenominamossorderaohipoacusiaal déficit funcionalqueocurrecuandounsujetopierdecapacidadauditiva,en mayor o menor grado.

Para estudiar una sordera es necesario caracterizarlasegún el grado de pérdida de audición (clasificacióncuantitativa),respectoallugardondeselocalizalalesiónque produce el déficit (clasificación topográfica), deacuerdocon laetiologíade lahipoacusia (clasificaciónetiológica) y por último en relación con el lenguaje(clasificaciónlocutiva).

Clasificación topográfica Segúnellugardondeselocalizalalesiónqueproduce!ahipoacusia,seclasificaen:

Hipoacusias de transmisión (o conductiva)

Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor de la energía sonora. Aparecen por alteraciones del oídoexternoymedioyse llaman tambiénhipoacusiasde conducción. En general, estas hipoacusias sonrecuperablesmédicaoquirúrgicamente.En este tipo de sordera el oído interno es rigurosamente

normal;porello,siselograqueelsonidolleguehastaél,lahipoacusiaestáresuelta.Enestecasolaaudiciónporvíaóseaesmejorqueporvíaaérea.

Hipoacusias de percepción (o sensorial)

Se llaman también hipoacusias neurosensoriales.OcurrenbienporlesióndelórganodeCorti(hipoacusiascodeares) o de las vías acústicas (hipoacusiasretroclearesoneuropatías).

Lashipoacusiasdepercepciónocasionadasporlesionescoclearesnosoncurablesporprocedimientosmédicosoquirúrgicos,pero,yestehasidosiempreelgranerror,eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio deprótesisauditivasyrehabilitaciónlogopédica.

Las hipoacusias retrococleares generalmente sonocasionadas por enfermedades del sistema nervioso;la más frecuente, el neurinoma del acústico, procesotumoral benigno pero que necesita de tratamiento quirúrgico.

Hipoacusias mixtas

Esfrecuentequeunasorderaestéocasionadaporvariascausas, y si afectan al mismo tiempo al oído externomedio y al oído interno producen lo que conocemos como sordera mixta.

Hipoacusias centrales

Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebralprovocanlafaltadedecodificacióndelmensajesonoro.No formanparte del ámbito de la audiología, sinoqueentran de lleno en la neurología o neuropsiquiatria.

Clasificación de acuerdo con el grado de pérdida Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremosa dar la que considerarnos más didáctica a efectosprácticos.

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52Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Hipoacusialeve:

pérdidaentrelos20ylos40dB paralasfrecuenciascentrales.

Hipoacusia moderada: pérdidacomprendidaentre40y60dB.

Hipoacusiasevera:

pérdidacomprendidaentre60y80dB.

Hipoacusiaprofunda: pérdidasuperiora80dB.

Clasificación etiológica

Estaclasificaciónestábasadaenelorigendelasorderay en el momento en que aparece:

Hipoacusias hereditarias o genéticas

Sonsorderastransmitidasporunaalteracióngenéticaypueden ser:

Precoces:semanifiestandesdeelmismomomento del nacimiento.

Tardías:sedesarrollanalolargodelavidadel paciente.

Sorderas adquiridas: originadas por enfermedadessobrevenidasenalgúnmomentodelavida.

Prenatales:Elagentepatógenohaactuadoenel periodoembrionarioofetal.

Perinatales:Laenfermedadhaocurridoenel momento del parto.

Postnatales: El daño se establece a lo largo delavida.

Lashipoacusiasqueseproducenantesdelnacimientodel niño, sean hereditarias o adquiridas, reciben elnombredehipoacusiascongénitas.

Clasificación locutiva

Desdeelpuntodevistadelaadquisicióndellenguaje,silasorderaocurreantesdehaberloadquirido,sellamaráprelocutiva. Si la sordera aparece después de haberadquiridoellenguaje,sellamarápostlocutiva.

Tipos de audición defectuosaAhondaremos más en las hipoacusias siguiendo laclasificación topográfica, que es lamás didáctica.Hayque tener en cuenta que la gravedad de una sorderavienedadanosóloporsuintensidad,sinotambiénporsulocalización,elqueseauniobilateralye!momentodesuaparición.Unasorderacoclear,bilateral,profundayprelocutivaesunaurgenciamédicayrehabilitadora,yaque sin una actuación inmediata puede degenerar en la sordomudez.Unasorderadetransmisión,leve,unilateralypostlocutivapuede pasar desapercibida incluso para el propio paciente y raramente producirá secuelas.

Hipoacusia de transmisión o conductiva

Estáprovocadaporunaalteracióneneloídoexternooeloídomedio.Esdecir,recordandolafunciónqueellosdesempeñan, la amplificación sonora necesaria paraqueserecuperelapérdidadepresiónporelpasodeunmedioaéreoaunmediolíquidonoseproduce,yconellolaintensidadsonorallegaa|oídointernounos30dBpordebajodelosemitidosporlafuentesonora.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 53

Siconsideramosunaparatode radio, lahipoacusiadetransmisión seria semejantea la siguiente situación: elaparatoradiofónicoestámuylejosdenuestrooídoyelvolumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar elvolumenparapoderescucharcontodanitidezallocutor.Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos olvidarnosdeella.

Sordera neurosensorial coclear

En este tipo de sordera el órgano de Corti está dañado. Generalmente son las células ciliadas externas lasprimerasenlesionarse,ytambiénenlosprimerostramosdelacócleaquecorrespondenalasfrecuenciasagudas

Tres características están presentes en este tipo de sordera:

Afectación de la inteligibilidad. Hemosvistoenla fisiología de la cóclea que las células ciliadas y lamembrana tectoríahacenunestudiofinode lasondassonoras que las estimulan. Este estudio permite que se inerven lasfibrasadecuadasdelnervioauditivosinnecesidaddeaumentarelnivelsonoroqueprovocaríalainervacióndefibrascorrespondientesatonospróximos.Sinoexistencélulasciliadasexternasqueamplifiquenoreduzcanestaintensidadsonora,yseproducelaestimulacióndefibrasadyacentes,existirálafaltadediscriminaciónporcarecerdelestudiofinodelaondasonora.Sonidosemitidosenunafrecuencialleganalterritoriocerebralpertenecienteaotrafrecuencialoqueprovocalaconfusióndelosfonemas.

Existencia de reclutamiento positivo.Laspersonasconlesióncoclearempiezanaoírdespuésdelaspersonasconaudiciónnormal,ycomono tienenelmecanismodedefensade lascélulasciliadas,suumbraldemolestiaseproduceantesqueen laspersonasconaudiciónnormal.Esdecir, ruidosfuertespuedenproducirlesmolestiaa laspersonasconestalesiónaunaintensidadinferioraladelosindividuosconaudiciónnormal.Estedatoesimportantetenerloencuenta,sobre todoa lahoradeequipara laspersonassordasconunauxiliarauditivo,máximesiestaspersonassonniñospequeñosquenotienenrespuestasfiablesenlasaudiometríasconvencionales.

Mayor alteración en las frecuencias agudas.Engeneral,lashipoacusiascoclearesempiezanoestánafectandomásalasfrecuenciasagudasquealasgraves,posiblementeporsusituación

dentrodelacóclea,máspróximasalaventanaovalyportantomáscercadesufrircualquiertipodeagresión.

Además, la resonancia, es decir la facilidad detransmisiónde las frecuenciasagudas,esmayoreneloídoquelasfrecuenciasgraves,yporellolashipoacusiasocasionadas por traumas sonoros se asentarán siempre enlasfrecuenciasagudasydeallíseiránextendiendohacialasgraves.

Enelejemplodelaparato radiofónico,elvolumenestábajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada.Cuandoelevamoselvolumen,llegaunmomentoenqueno sólo no oímos más, sino que entendemos muchomenos los sonidos.

Hipoacusia de trasmisión

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54Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Sordera profunda bilateral prelocutiva La sordomudez es un estado patológico bilateral delórgano auditivo, de diversa etiología, heredado oadquirido, que produce sordera en la primera infanciay que impide la adquisición o haceolvidar el lenguajeya adquirido. Numerosos autores han protestadocontra el término de sordomudez, que, según ellos,debecambiarseporel desorderaprelocutiva, sorderacongénitaosorderaprefásica.Lasordomudezessólounsíndrome,nounaenfermedad,yaquepuedeestarocasionadapordiferentesenfermedades.

Sordera retrococlear Enestecasolalesiónselocalizaenlasvíasnerviosas,fundamentalmenteenelnerviococlear.Generalmenteesproducidaporunalesióntumoraldelnervio(neurinomadel acústico), por una lesión traumática o por unaenfermedadinfecciosa.

La característica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidadproducidaporexistirmenornúmerodefibrasnerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidades bastante peor de lo que puede esperarse por la audiometría tonal.

Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acústico, frecuentemente hay que intervenirquirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresión que produce dentro del cráneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prótesisauditivaniessusceptiblede implantecoclear.Actualmente se está experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.

Sordera mixta Enmuchasocasiones,sobretodoenlosniños,ademásde una hipoacusia coclear de fondo, en momentosdeterminados se puede presentar una hipoacusia detransmisión por una otitis serosa, un tapón, un catarro, esdecir,procesosdeloídomedioquepuedenprovocaruna dificultad en la transmisión del sonido hasta eloídointerno,agravandolahipoacusiaqueyapresenta.Lógicamente, en los pacientes que tienen hipoacusiacoclear se debe extremar la vigilancia de posiblespatologías del oído medio, para evitar así que a unahipoacusiaseagregueotra.

Además de los niños, también en los adultos,especialmente en los ancianos, la sordera suele ser mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisión, coclear y retrococlear.

Tinnitus

El tinnitus es un sonido que se origina en el oído y no en el ambiente. Se desconoce por qué se produce,pero puede ser un síntoma de casi cualquier trastorno auditivo,incluyendolossiguientes:infeccionesauditivas,obstruccióndelcanalauditivo,obstruccióndelatrompade Eustaquio, otoesclerosis, tumores del oído medio, enfermedaddeMeniére, lesionesenel oído causadaspor ciertos fármacos (aspirina y algunosmetabólicos),pérdidadelaaudición,lesiónproducidaporunaexplosión.Eltinnitustambiénsepuedeproducirconotrostrastornos,incluyendoanemia,problemascardiacosydelosvasossanguíneos,comohipertensiónyarteroesclerosis,bajosvaloresdehormonatiroidea(hipotiroidismo)ylesiónenlacabeza.

Elsonidopuedeserunzumbido,silbido,rugidoosiseoenlosoídos.Algunaspersonasoyensonidosmáscomplejosque cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguíneo u otros trastornos de losvasossanguíneos.Debidoaquelapersonaquepresentatinnitus por lo general sufre cierta pérdida auditiva, serealizan estudios completos del oído, una resonanciamagnéticadelacabezayunatomografíacomputarizadadelhuesotemporal(huesode!cráneoquecontienepartedelcanalauditivo,e!oídomedioydeloídointerno).

Los intentos de identificar y tratar los trastornos quecausan tinnitus por lo general resultan infructuosos.Varias técnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, apesardequelatoleranciavaríadepersonaapersona.Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen eltinnitus. Algunas personas utilizan un enmascaradorde tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliaresauditivos, produciendo sonidos placenteros. En laspersonas profundamente sordas, el implante coclearpuede reducir el tinnitus.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 55

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56Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 4 AUDIOMETRÍA Y LOGOAUDIOMETRÍA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 57

AUDIOMETRÍA Y LOGOAUDIOMETRIA

Audiómetro Elaudiómetroesunaparatodecorrienteeléctricaalternaque produce diferentes frecuencias e intensidades yqueatravésdeauricularesirradialostonosmáspurosposibles. Es difícil producir tonos puros de suficientevolumenmenoresde125Hz,por loquelosaudífonosinician su escala tonal desde 125 Hz, continuandocon 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000Hz.Su volumen se regula desde lo inaudible hasta ellímite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso llegar a provocar molestia ydolor acústico.

Lavibraciónsonoraesunaenergíafísicacompletaquedifieredelasensacióndesonido,queesunfenómenoorgánico de representación mental. La percepción del volumen obedece a una graduación logarítmica y nogeométrica,porloqueesnecesarioencontrarunabaseuniversal para la medición de los umbrales auditivos.Estaunidaddesensaciónacústicafijaqueseutilizaenformadeterminadaseledenominadecibel.

Eldecibel(dB)noesunaunidadfísicacomoelmilímetro,el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta, sino que describe únicamente la relación que existe entre dos presiones acústicas, siendo indispensable determinarunvalordereferenciacuandosetrabajacondecibeles. En el audiograma se inicia de la línea cero, es decir,delumbraldeaudiciónhumanopromedio(dBHL,hearinglevel).

El audiómetro posee un par de audífonos, marcadounoencolor rojoparaeloídoderechoyotroencolorazulparaeloídoizquierdo.Atravésdeellosserealizala estimulaciónpara la víaaérea, la discriminacióndela logoaudiometría, las adaptaciones acústicas, la acufenometríayelensordecimientodeloídoopuesto.

Existe a la par un vibrador óseo, que conectado alaudiómetro indicará el umbral para la vía ósea. Elaudiómetro para la vía aérea produce intensidadesmáximasvariablesde90a120dB,dependiendodelasfrecuencias;paralavíaóseaintegraen250Hz45dB,60dBen500Hz,70dBen1000y2000Hz,80dBen4000Hzy50dBparalafrecuenciade8000Hzcomoestímulo de intensidad máxima transmitida.

Cabina sonoamortiguada y audiómetro

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58Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

AudiogramaElaudiogramaesungráficoqueregistralapérdidadelaaudiciónendecibelesyensufrecuenciacorrespondiente.Enel eje de las ordenadas seencuentran lasmarcasdelosdecibelescongraduaciónde10en10dByconlíneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para continuar en forma descendentehastaalcanzarunregistroinferiorubicadoen120dB.

En el eje de las abscisas se localizan las frecuenciasclásicas de percepción del oído humano, que en losaudiómetros comunes corresponden en general de 125 a8000hertz.

Laaudiciónsevaloracomoaudiciónnormalcuandoseencuentradentrodelintervalodeceroa20dB.Unahipoacusiaseconsiderasuperficialolevecuandoelumbralauditivoselocalizade20a40dB,seledenominamediaomoderadaconcifrasmayoresde40dByunlímitemáximode60dB.

De60a80dBseleconocecomoseverayalexcederesteparámetroseconviertenenhipoacusiasprofundas.Enelaudiogramaseutilizansímbolosycoloresunificadosoestandarizadospor laAmericanMedicalAssociationycomoreglaópticaynemotécnicautilizanelmonigotedeFowler.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 59

Audiometría Esunexamenquetieneporobjetocifrarlasalteracionesdelaaudiciónenrelaciónconlosestímulosacústicos.Estaevaluaciónpuedeutilizarsepara detectar lapérdidaauditivaaunaetapa tempranay tambiéncuandosepresentadificultadauditivaporcualquiercausa.Laaudiometríaeléctricapermiteestudiar:

1.Elumbralauditivo,esdecir,laintensidadmínimaaudibleparacadafrecuencia,técnicaqueseconoceconelnombrede audiometría tonal umbral.

2.Ciertosfenómenosfisiopatológicosqueseproducenenlashipoacusiassensorioneurales(pruebassupraliminares).

3.Lacomprensióndelapalabra,esdecir,lacapacidadquetieneeloídoylavíaauditivadediscriminaruntérminodeotro.

Podemosdividirentreslaspruebasaudiométricas:

1.Audiometríaporvíaaérea

2.Audiometríaporvíaósea 3. Audiometría de la palabra o logoaudiometría

Audiometría por vía aérea La transmisión sonora por la vía aérea serealiza a través delaire colocando unos auriculares en el pabellónde laoreja, yla estimulación sonora por la vía ósea serealiza colocando unvibrador en la apófisismastoides.

Las frecuenciasexploradas por medio de esta técnica sonlas de 250 Hz, 500Hz,1000Hz,2000Hz,4000Hzy8000Hzylaintensidad del estímulo varía desde -10 a 110dB.

Se comienza ainvestigar la frecuenciade1000Hzconuna intensidadsuperior al umbral esperado para que el paciente identifiqueelsonido.Unavezobtenidalarespuestadelpacientesevandisminuyendolasrespuestasde10en10dBhastanoobtenerrespuesta.Lamínimaintensidaden la que se obtiene respuesta es la que se anota en el audiograma. Secontinúacon las frecuenciasde2000,4000y8000Hzy luego500,250y125Hz.Porcuestionesclínicasserealizantambiénlasfrecuenciasde3000y6000Hz,sobretodocuandoestamosrealizandoestudiospreviosalaadaptaciónprotésica.

Siexisteunadiferenciadeaudiciónentreunoídoyotro,suelecomenzarseconeloídomejor,sinoexistemuchadiferenciaonolaconocemosesmejorcomenzarconeloídoderecho.

Audiometría por vía óseaLa estimulación sonora para esta prueba se realizacolocandounvibradorenlaapófisismastoide.

Esta prueba la iniciaremos con el oído menos sordo (de acuerdo al resultado de la vía aérea) y la primerafrecuenciaamedirserálade1000Hzcontinuandocon2000,4000y8000Hzdejandoparaelúltimo500y250Hz(lafrecuenciade125Hznoseexploraporvíaósea).

La vía ósea es difícil de interpretar por la transmisióntranscraneana, al comportarse todo el cráneo como una

sola pieza de transmisión de la vibración, por lo queresultafrecuentementeindispensableensordercereloídoopuesto, técnicaque sedenominaenmascaramiento yenlacualahondaremosmásadelante.PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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60Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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Logoaudiometría La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a larealidadsonoradelindividuo.Enellanoaveriguamosel umbral de su audición sonora, sino su capacidad de comprensión del lenguaje; por ello estudiamos nosólo su integridad auditiva, sino también su integridadcerebral. La persona debe, además de oír las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.

Es importante diferenciar los términos, oír, escuchar ycomprender.Oírsignificapercibirelsonido.Escucharesunactode la voluntad y suponeestar atentoa lo quese oye. Comprender es entender el significado de lossonidos o palabras. Para comprender no es necesario oírniescuchar,sepuedecomprenderatravésdeotroslenguajesdistintosalhablado.

Siunapersonaescapazdeentenderseispalabrasdediez que escucha, puede lograr un esquema mentalrepresentativoymantenerunaconversaciónnormal.

Lostonosmásimportantesqueintegranlaformacióndelapalabrason500Hz,1000Hzy2000Hz.

Elnivelacústicode65dBrepresentaelvolumendeunaconversaciónnormalaunadistanciadeunmetro.

La logoaudiometría es un estudio que se hace porconducción aérea. Un estudio logoaudiométrico nosindica:

1.Umbralalavoz,intensidaddondeseoyenlaspalabraspero no se entienden.

2.Umbraldelapalabra,intensidaddondeseempiezanaentender las palabras.

3.Umbralderecepciónverbal(URV),intensidaddondesecontestacorrectamentea50por ciento de las palabras.

4. Umbral de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el mayor número de palabras correctamente,óptimamenteesperaremosun100%eneste umbral.

El propósito de la logoaudiometría es determinar el umbral en el cual la persona identifica correctamente50porcientodeuna listadepalabras.Estapruebasecorrelacionacon los tonospurosde500Hz,1000Hzy2000Hzysirveparasabersielpacienteescuchalaspalabras.Suprincipalaplicaciónclínicaeslalocalizaciónycuantificacióndeladisfusiónenelsistemaauditivo.

Esútilparaladeteccióndelosdostiposdehipoacusia(conductiva y perceptiva), pero particularmente de laperceptiva,yaquenos indicaelniveldecomunicaciónque el paciente puede desarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la palabra Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, elmínimoniveldeintensidadalquesepercibelaseñalverbal50porcientodelasvecesquesepresenta.Lasdosmáshabitualessonelumbraldedeteccióndelavoz,enlaqueelpacientenosindicacuándodetectaunavozhumana,sinnecesidaddequeentiendasusignificado,yelumbraldelarecepciónverbal,enlaqueelpacientenos indica cuándo entiende una palabra.

Umbrales de la recepción verbal (URV)

Esta prueba se realiza con palabras especialmenteseleccionadas,fácilesdeentenderydifícilesdeconfundir,perodecomplejidadsimilar.Elpacientedebeestarenlacabinaaudiométrica,yelexaminadoroyelagrabaciónyrecibelarespuestaatravésdelaudífonodecontrol.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:

1.Explicaralpacienteenquéconsistelapruebayloqueesperamosdeélconpalabras,pidiéndolequelasrepitauna por una y cuando no las oiga con claridad debe abstenersedeadivinar.

2. Se envían dos palabras de las listas de polisílabos20 dB por encima del umbral que pensemos tiene elpaciente.

3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo10dBhastaquenorepitacorrectamentelapalabraenviada.

4.Subir15dBymandarcuatropalabras;bajarde5dBen5dBhastaquelapersonasólocontestecorrectamentedos de las cuatro palabras. Ese será el URV.

Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidad Para esta prueba se utilizan listas de palabrasfonéticamente equilibradas, de manera que cada listarepresente lo más fielmente posible la distribución defonemasy laestructurasilábicadelespañol.Las listasdebenserdedificultadsimilar,ycompuestasdepalabrasmuyhabituales,generalmentede25palabras.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:

Elpacienteestáenlacabinaaudiométricayelexaminadoroye la grabación y recibe la respuesta a través delaudífono de control. Es importante recibir la respuestaconlamáximacalidad,afindejuzgarcorrectamentelosaciertos y los errores.

1. Explicar al sujeto en qué consiste la prueba. Lepedimos que repita las palabras una por una y la que no

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62Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

resultadoseexpresaenlaintensidadenelporcentajedemáximadiscriminaciónyaquéintensidadsehahallado.Enlapruebadediscriminaciónverbalsevanmarcandoconpuntos,enunagráficaespecífica,elporcentajedediscriminación obtenido a las diferentes intensidades.Estos puntos se unen después en una curva, que seha de comparar con la curva patrón para esas listasutilizadas.Seanotaeloídoderechoenrojoyelizquierdoenazul.

entiendaqueladejepasar.

2.Comenzar la prueba en elmejor oído, a 10 dB porencimadelumbralderecepciónverbal.

3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escuchay repiteanotar loserrores, contando igual laspalabras no repetidas y las confundidas. El númerode palabras correctamente repetidas, multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), será el porcentaje dediscriminación a esa intensidad.

4.Sesubelaintensidad10dByserepiteelpasonúmero

5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbralincómododelpacienteohastaellimitedelaudiómetro.

6. En muchos casos es conveniente medir ladiscriminaciónenbajasintensidades.Paraellobajamos10dBdesdelaintensidadmásbajacomprobada.

7.Serepitenlospasos3y4hastaobtener10porcientode discriminación.

Nivel de discriminación máxima

Confrecuencia,sobretodoenlaspruebasclínicas,serásuficientesabersi ladiscriminacióndelpacienteen lasmejores condiciones llega a cien por ciento. Para ellobasta con probar una sola intensidad con una sola lista. Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encimadedichoumbral.2.Presentamosalsujetounalistade25palabras. 3. Anotamos la intensidad enviada y el número depalabras contestadas correctamente multiplicadas por cuatro.

Elresultadoeselporcentajedemáximadiscriminación.

Nota: En casos de pérdidas neurosensorialespuede no ser conveniente subir 35 dB sobre elURV. En ese caso comprobar cuál es la mejorintensidad para el paciente y hacer ahí la medición.

Elmaterialutilizadosonlistasdepalabrasbisílabas,quesevanemitiendoadistintas intensidadesentandasde25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizantandasdediezpalabrasquetambiénpuedeserútil,parasaberelporcentajederespuestaquetieneelindividuo.Las listas de palabras son estándar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buenadiferenciaciónfonética(ejemplo:casa,vaso,perro,silla,etcétera),esdecir,queseanfonéticamentebalanceadasyrepresentenlomejorposibleelespectrodellenguaje.

Gráficos

En las pruebas de umbral de recepción verbal elresultado se expresa en la intensidad en dB a la que se ha hallado. En la prueba demáxima discriminación el

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 63

Enmascaramiento

Existe unmismomecanismo de excitación para la víaaéreayparalavíaóseaproducidoporelmovimientodelos flagelosde las células ciliadas internas yexternas,sóloesdiferentelaintensidad,quesiempreserámayorparalavíaóseaqueparalaaérea.

En la conducción aérea el cráneo se encuentra enposiciónfijay loqueseproduceesundesplazamientode la platina, contrariamente a lo que sucede en la conducción ósea donde los huesecillos suspendidosporsusligamentosymúsculosproducenunmovimientoinercial retrasado en relación con el movimiento delcráneo,resultandounaaccióninversadelestribodondelaplatinasefijayloquesedesplazaeselcráneo.Aestaúltima acción se le conoce con el nombre de conducción ósea inercial.

Elcráneovibradeacuerdoconlafrecuenciadelsonido.Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo realiza conrigidez y demanera indeformable.Con frecuencias de800a1600vdsecombinaopuestamentelaelasticidadcraneal, variando con la ubicación de los puntossonoros; se produce unmovimiento hacia adelante enuno de los extremos y un movimiento hacia atrás delladocontralateral.Porarribade1600vd,dependiendode laaplicacióndelestímuloauditivo,elcráneovibrarápor secciones, comprimiendo y dilatando las estructuras craneales, siendo necesaria la integridad de las ventanas laberínticas y la conjugación de su diferenteelasticidad para provocar una amplitud mayor en unaventanaymenoramplitudenlaotra,originandoconelloeldesplazamientoymovimientodelamembranabasilar.

Esimportanteconocerquelaventanaredondaescincovecesmáselásticaquelaventanaoval,puesestaúltimadebesurigidezalapresenciadelestriboydelligamentoanular;contrariamentealaventanaredonda,constituidapor dos simples paredesmucosas que le confieren suelasticidad característica. A este tipo de transmisión basado en la compresión y dilatación craneal y en la elasticidaddelasventanasseleconoceconelnombredeconducciónóseacompresiva.Sisebuscaraexplorarlaagudezavisualdeunoodeotroojo,simplementeseocluiría alguno de ellos y con esto se lograría suprimir la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmenteseparada.

Estonosucedeconelórganodelaaudiciónalrealizarunestudioaudiométricoencuyasocasionesseencuentrendiferencias muy importantes de la capacidad auditivaentre ambos lados. Es imposible estimular un solo oído a la vez puesto que determinada cantidad de sonidoalcanzará siempre al oído no examinado, simulandouna sensibilidad auditiva falsa que audiológicamenterecibe el nombre de sobreaudición. Ante esta situación esnecesarioutilizarunruidoagregadodistintoalde lafrecuencia que se está aplicando, dirigido al oídomásnormal omenos hipoacúsico, por lo que se recurre alenmascaramiento o cubrimiento del oído opuesto.Sehabladeenmascaramientocuandoeltonoseaplica

deun ladoyel ruidodel otro.Se requieredel términode cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al mismo oído. El ensordecimiento se efectúa tanto parala transmisión ósea como para la transmisión aérea,utilizandoenamboscasosauricularesparalatransmisiónaérea,generalmenteconruidosdebandaestrecha.Paralas frecuencias extremas es recomendable ruidos debandaamplia, también llamadosruidosblancos,dondeestánrepresentadastodaslasfrecuencias.

Lostonosdetransmisiónaéreasufrenunapérdidaportransmisióndeaproximadamente50dBalllegaraloídoopuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudición porvíaósea.

Lostonosdetransmisiónóseapuedenserescuchadospor el oído contralateral sin ninguna pérdida portransmisión.

La sobreaudición importante ocurre siempre por transmisión ósea. Por transmisión aérea se sobreoyedesdeel ladopeorsólocuandolaamplificacióneneseextremo está por arriba de 50 dB más que el umbralpara transmisión ósea del oído opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce estimulación de la cóclea del lado opuesto y se ponen tambiénen vibración las estructuras óseas del cráneo. Estoocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudición que indicará falsos gráficos en el audiograma pues además delenmascaramiento producirá una audición cruzada queafectarátambiénaloídoenexploración.

¿Cuándo y cómo enmascarar?

Siexisteenambosoídosunadiferenciaporvíaaérealocalizadaentre30a40dBomayor,sedeberáenmascararel oído de mejor audición en forma proporcional a ladeficienciaenlaaudición.

Porejemplo,enunadiferenciade50dBsedebenutilizar50dBdeensordecimiento;enunade60dBprocederdelamismaformaaritméticaalladocontrario,oseaaplicar60decibeles.Cuandolatransmisiónaéreaseubicaentre50dBomáspordebajodelatransmisiónóseadeloídocontrarioserequiere ensordecer el oído opuesto.

Se compara la transmisión ósea y la aérea conla transmisión ósea del lado contrario. Cuando la transmisión ósea no esmejor que la del lado opuestoexiste la posibilidad de sobreoír. Si además existe en ese ladounadiferenciaósea/aéreade15dBomayor,deberáensordecerseeloídodemejortransmisiónósea.

La regla clásica es iniciar la audiometría en el oído que porlaclínicayelinterrogatorioseconsidereeldemejoraudición. Una práctica muy útil es que siempre que se tomelavíaóseadeunladoseensordezcaelcontrariocon30dBsobreelumbral.Cabeseñalarlaexistenciadehipoacusiasconcomponentesconductivosyperceptivosagregados donde se podrá encontrar la dificultad de

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64Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

ubicarelenmascaramientonecesario,siendolaexperiencialaqueorienteenlaintensidaddelruidoutilizableenlasdiversashipoacusias.Sepodráprescindirdelenmascaramientoenlascondicionesespecialessiguientes:

1.Cuandolavíaaéreatengaigualdadenlosdosoídos,lavíaóseaseráparejaenambosladossinlaaplicacióndelenmascaramiento.SeobservaunWeberindiferente.Sinembargo,enalgunoscasosgravesseobservaigualdadenlavíaaéreadeambosladosconunadisociaciónósea-aéreaogapfalso,dondelalíneaóseaseencuentraporarribadelaaérea,produciéndoseunavíaóseainexistentedebidaalefectodeoclusiónquerepresentaunfenómenoactualmenteno estudiado en su totalidad. Ante la presentación de esta problemática será prudente repetir la audiometría, pero retirandolosauricularesdeambosoídos.Loanterioresdeconsiderarseparaevitarelinformegráficoqueorienteaunprocedimientoquirúrgicoerróneo,conelevidenteresultadodesagradable.

2.Cuandoapesardequesedebaensordecereloídocontrario,seencuentretanhipoacúsicoqueconelrendimientomáximodelaudiómetronoseproduzcaelenmascaramiento,obviamentesepuedeprescindirdelruidoagregadoqueseutilizaparaensordecer.

Pararealizarlatomadelavíaóseaserequieredeunvibradoróseotransductor,queesunapastillaadheridaaunadiademafijadaalcontornotransversoparietaldelcráneo,consuporciónestimulantedirigidaalaapófisismastoidearetroauricular.Altransmitirlecorrienteeléctricaaestedispositivoatravésdelaudiómetroéstasetransformaenenergíamecánica,conlocualseproduceunsonidoconmovimientovibratorioquesepercibedeacuerdocondiversasvariantesdependientesdelgrosordelapiel,laneumatizacióndelhuesoyeltejidocelularsubcutáneoexistente.Esnecesarioexplicarlealpacientequelapastillaproducirámovimientostáctilesvibratoriosconlasubsecuentesensacióndesonidoyquesóloes importante indicar lasensaciónaudibleynoelcomponentedemovimientoquenoalcanzaaoriginarsonidos perceptibles

El audiograma corresponde a un paciente que presentó una hipoacusia de percep-ción. Nótese la alteración y su falso registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la vía ósea. La primera inspección utilizó la técnica del ensordecimiento del oído opuesto y evitó la sobreaudición, proporcionando una curva coherente. (Ambos gráficos corresponden al oído derecho del mismo paciente).

Tipos de enmascaramiento La mayoría de los audiómetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:

• Ruidoblanco(whitenoise,WN):Esunestímulodebandaancha,esdecir,cubretodalabandaaudibledeloído.Sedefinecomounaseñalquetienelamismaenergíaentodaslasfrecuenciasdesde125Hza12.000Hz.Esunaseñaluniforme.

• Ruidoblancodebandaestrecha (W.N.E.B.):Estimulasólounabandade frecuencias, laquecorrespondea lafrecuenciaexplorada.Esunruidoblancopasadoporunosfiltrospaso-bandade12dB/octava,cuyafrecuenciacentralcorrespondealafrecuenciadeltonopuro.Estaseñalcambiaconlafrecuencia,esunestímuloselectivo.

• Ruidovocal(speechnoise,SN):Esunaseñaldebandaanchaaunquerecortadaenlosextremos.Filtradoconunapendientede12dB/octavaapartirde1000Hzy6dB/octavaapartirde250Hz.Enmascaradeformaefectivalasfrecuenciasquecorrespondenalazonaconversacionaldeloído.

Para laspruebasdeconducciónaéreayóseatonales,seutilizarásiempreelenmascaramientodebandaestrecha(NBEM).

Paralaspruebasvocalesseutilizaráconpreferenciaelruidovocal(SN)oelruidoblanco(WN)encasodenodisponerdel primero.

Elruidodeenmascaramientosepresentasiempreporauriculares,víaaérea.PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 65

Cálculodelaspérdidasauditivas

Existendiferentesmétodosparaelcálculodelporcentajedelapérdidaauditiva,aquímencionamosalgunos:

Indice de Kidney Sesumanlosdecibelesdelasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz)ysedividenentretres.El resultado conunmargende0a20 se consideraaudiciónnormal, de20a40 seencuentraen la categoríadehipoacusiasuperficialoleve,de40a60seubicaunahipoacusiamediaomoderada,de60a80seubicacomounahipoacusiaseverade80enadelantecomounahipoacusiaprofunda.

Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy Utilizalasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz).Unapérdidamenorde15dBesdescartada.Silapérdidasuperalos90dBseleconsideracomounasorderatotalparalaconversaciónnormal.Paracalcularelporcentajedepérdidaseañade1.5%porcadadecibelabajodelumbral,hastaalcanzarelmáximode100%,quecorrespondea90dB de la sordera total.. FórmulaSumatotaldelasfrecuenciasdelapalabraentretres Menos15(decibelesdescartadosonotomadosencuenta) Multiplicarlopor1.5(1.5%porcadadBdepérdida)

Ejemplo

500Hz 1000Hz2000Hz TotalOídoderecho 35 45 55 135Oídoizquierdo 40 45 60 145 Oídoderecho 135/3 =45–15=30x1.5 =45%depérdida Oídoizquierdo 145/3 =48.33(poraproximación48)–15 =33x1.5 =49.5%depérdida

Paraencontrarlapérdidaauditivabinauralelporcentajedeloídomejorsemultiplicapor5yselesumaelporcentajedeloídopeor.Elresultadosedivideentre6.

%oídomejorpor5 45x5=225 más%deoídopeor 225+49.5=274.5 entre 6 274/6=45.75 pérdidabinauralde46%

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66Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Informe audiométrico Unbueninformeaudiométricotendráqueincluirlossiguientespuntosdentrodelmismo:

1. Audición(normal,hipoacusia)

2. Tipo(conducción,percepctivaomixta)

3. Grado(leve,moderada,severaoprofunda)

4. Perfiles(plano,descedente,encima,enbatea,irregular,ascedente)

5. Complianciaestática(normal,alta,baja)

6. Timpanograma(modelo)

7. Reflejoacústico(presente,ausente,normal,deprimido)

8. Logoaudiometría(normal,desplazada,porcentajedediscriminaciónmáxima)

9. Conclusión

Caso Clínico A

Oído derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta extrema. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpánica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 100% a 55 dB. Trompa permeable según maniobra de Williams (+). Conclusión: cortipatía derecha probablemente secundaria a uso de ototóxicos (administración reciente y prolongada). Insuficiencia tubárica derecha. Secuela de otitis media crónica perforada izquierda.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 67

Caso Clínico B

Caso Clínico C

Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con índice de Kidney derecho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con caída de tonos agudos. Compliancia estática bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acústico bilateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables. Conclusión: Trauma acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.

Restos auditivos en oído derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de rigidez presente. Compliancia estática derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Reflejo acústico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometría derecha sin discriminación de la palabra a 100 dB. Logoaudiometría izquierda con discriminación del 100% a 60 dB. Trompa no permeable. Conclusión: cortipatía derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipatía izquierda de fecha intermedia, de causa inespecífica, con insuficiencia tubárica agregada. Posterior a la remisión del cuadro de ventilación anómala de oído izquierdo se sugiere adaptar en éste una prótesis auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio.

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68Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Oído derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 85% a 70 dB. Trompa permeable. Conclusión: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en oído derecho y sensorializada en oído izquierdo.

Oído derecho: audición derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con índice de Kindney de 11.5 dB. Perfil con caída notoria en agudos. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 35 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con índice de Kindney de 46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusión: cocleítis derecha sugerente de hidrops endolinfático idiopático. Cortipatía izquierda de fecha antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batería de estudios de gabinete.

Caso Clínico D

Caso Clínico E

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 69

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70Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 5 AUDIOMETRÍA CLÍNICA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 71

AUDIOMETRÍA CLÍNICA

Hipoacusia de conducción o de transmisión

Resultadelaoclusióndelconductoauditivoexternoodeuna lesióndeloídomedio.Toda lesiónqueobstaculizaelpasodelsonidoatravésdelmeatoauditivoproduceuna caída de la audición por vía aérea. Las lesionespueden ser de tipo mecánico (tapones, cuerposextraños, atresias, agenesias, exostosis) y de causaexterna (otitis externas, localizadas o difusas). En eloído medio pueden existir lesiones secundarias a mal funcionamientodelatrompadeEustaquio,infecciones,virus, trastornosendocrinos,procesosheredofamiliaresy secuelas postraumáticas.

Otoesclerosis La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibulardeevoluciónprogresiva.

Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo lamovilidad de platina es parcial, cuando comienza afijarseenlaparteanteriordelbordedelaventanaoval.Laaudiometríamuestraunacurvatípicaderigidez,queindicaladificultaddelacadenaparatransmitirlostonosgraves, mientras que los tonos agudos se transmitenrelativamentebien,originándoseunaaudiometríagráficadeperfilascendente.

Otoesclerosis de Lermoyez

Amedida que la platina se anquilosa, la curva se vahaciendo plana y cuando llega a la total cementaciónadquiere la máxima impedancia. Si como es normal, la lesión va penetrando al laberinto, desbordando laventana oval hacia adentro, produce trastornos en eloídointernoquesereflejanporunacaídadelostonosagudosenlavíaósea.Comienzaladegeneracióndelacócleapresentándoseunaudiogramaconhipoacusiadetipo mixta.

Presentaunapérdida, deaudiciónpor víaaérea, cuyoperfil seencuentradescendido, conservandounavíaóseanormal oligeramentedesplazada(disociaciónaérea-ósea).Siempreexisten10dBdetoleranciaparalavíaósea.

Laclasedehipoacusiaestádeterminadaporladistanciaexistenteentrelavíaóseaylavíaaérea,yporlacaídadelperfildelostonosagudos.Entérminosgeneralessepuedendistinguirtresaudiogramasclásicoscorrelativosalastressorderas esenciales: de conducción, de percepción y mixta.

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72Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Otoesclerosis de Monosse Existe la posibilidad, poco frecuente, de que laotoesclerosisinvadaeloídointernodesdequeseinicia,manifestándosecomounahipoacusiaperceptivapura.

Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las demás sorderas neurosensoriales o de percepción.

Hipoacusia de percepción o sensorial Latransmisiónporvíaóseaeselreflejodelfuncionamientodeloídointerno.Elsonidoóseodirectoalcanzaaloídointernoenformaimportantementedirectaatravésdelasvibracionescompresivasydeladilatacióndelaperilinfa,apartirdelacápsulalaberíntica,dedondesecompensanhacialasventanas.

Inicialmenteelmovimientosedirigealaventanaredonda,debidoalacargadediferenciasdemasa,yaquealaventanaovalseacoplanlamembranatimpánicaylacadenaosicular;adiferenciadelaventanaredonda,cuyaelasticidadesextrema.

Elsonidoosteotimpánicoserealizaporlaparteóseadelconductoauditivoexternoydeloídomedio,alcanzandoenpequeñaproporciónaloídointerno.Lasoscilacionesdeloshuesecilloscontribuyenalaaudiciónportransmisiónóseahastaunmáximode2000Hzyfuncionalmentepertenecenalsonidoóseoosteotimpánico.

Enlahipoacusiadepercepciónelmecanismodeconducciónestáíntegro.Ladisociacióndeambasvíasnotienelugar;oentodocasonohaymásque10dBdediferencia.;LalesiónseencuentraenelórganodeCorti,lasvías,loscentrosoeláreacortical.Encasitodosloscasoslacaídainiciaporlostonosagudos,afectandoalazonabasaldelcaracol,paraextendersealazonamediayfinalmentedañaralasbajasfrecuencias.Algunaspatologíasinvolucranenformainmediataatodoslosperfilesalavez,comocorrespondealhidropslaberíntico,entreotraslesionesotológicas.

La hipoacusia de oído interno indica un trastornofuncional de las células ciliadas. Puede originarse enformaprimariapor traumaacústico,pordificultadenelintercambioelectrolíticodel sistemaendolinfáticooporobstrucciones mecánicas en la transmisión del estímulo alacélulasensorial.Puedetambiénproducirseenformaindirectaporunadeficienciaenlaestríavasculardelascélulas ciliadas, ocasionando trastornos del equilibrioelectrolítico, alteraciones vasomotoras, trastornosenzimáticos (síndrome hereditario de Pended),inmunológicos(síndromedeAlport:antígenoscomunesentre riñón y oído interno) o biológicomoleculares(seudohipoparatiroidismo).

Todasorderaquecorrespondaaloídointernoserepresentagráficamenteporunacaídadelavíaósea,yatengalugarenlacóclea,enlavíaacústicaoenlacortezacerebral.Lossonidosagudosotonosaltossonlosprimerosquesedejande percibir.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 73

Hidrops laberíntico

EselantiguamenteconocidosíndromedeMeniére.Setrata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto (dilatación, oclusión, espasmo). Existe vasodilatacióncapilar con extravasación de líquido que produce unahipertensión endolaberíntica que irrita al laberintoposterior (vértigo, vómitos, sudor frío) y al laberintoanterior (sordera, diploacusia, acúfenos). Al inicio esfácilquesepresenteunahipoacusiadeconducciónconpredominiode los tonosgraves,a loquesedenominasordera de conducción del oído interno (no hay queolvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza apartirdelascélulasdiferenciadasdelórganodeCorti).

Acadaataquelabajaauditivasehacemásmanifiesta,cayendopor igual lasdos vías, casi siemprede formamás o menos plana. A medida que los ataques del hidrops se producen, el periodo de latencia disminuyehastaqueelpacientequedaenestadopermanentedevértigo,hipoacusiagraveyacúfenos(hidropslaberínticocrónico).Estaenfermedades,coneltraumaacústico,laque presenta más reclutamiento.

Porlacocleografíasepuededeterminarlaposibilidaddeunhidrops laberíntico.Laaparicióndeunpotencial desuma(PS)superiora30%delpotencialdeacciónhacesospecharunsíndromedeMeniére.

PresbiacusiaEsunadegeneraciónprogresivadelacóclea,decausaincierta,queproduceundescensoprogresivodelacurvaaudiométrica,comenzandoporlostonosmásagudosyconapariciónfrecuenteapartirdelos40añosdeedad.Seconsideracomoelenvejecimientodelórganode laaudición y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis, elruido,ladietaylascargasheredofamiliares.

Presbiacusia neurosensorialSe caracteriza por tener principalmente atrofiadas lascélulasdelórganodeCortiensupartebasal.Enlacurvaaudiométricaseencuentraunacaídabruscadelostonosagudos.

Presbiacusia neuralLas lesiones principales están en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente está atacada la cóclea ensutotalidad.Lacurvaaudiométricaseencuentracasiplana por el descenso combinado de los tonos agudos y de los tonos graves. Es característica la pérdidade discriminación. Existe la regresión fonémica deGaetz; no hay correlación entre la audiometría tonal yla logoaudiometría. No suele existir reclutamiento, o es poco marcado.

Presbiacusia metabólica Comolasprecedentes,esdecomienzo indefinidoyde

avance lento. La curva audiométrica es generalmenteplana. Al contrario de la anterior, la discriminación es buena si el nivel auditivo no sobrepasa los 50 dB. LabuenadiscriminaciónocurrepornohaberdegeneracióndelascélulasciliadasdelórganodeCorti.

Presbiacusia mecánica Esta clase de presbiacusia no está bien definida. Laaudiometría muestra una línea plana escendida con discriminación acorde a la degeneración del órgano de Corti.Elperfilmuestraunacaídadetonosagudosparaambasvías.Enloscasostípicosindicaunahipoacusiade percepción clásica. No existe reclutamiento, pues se trata de una neuronopatía, aunque pueden existir también trastornos en la cóclea, determinándoseentonces reclutamiento parcial.

Hipoacusia mixta

Es una alteración en la transmisión del sonido y una funcióndeficientedeloídointerno.

El trastorno de la transmisión del sonido debido a una inflamación crónica del oído medio se apreciapor el daño tóxico de las porciones del órgano de Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosisinvolucra un compromiso de la cápsula laberíntica.Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la membrana de la ventana redonda, secundaria a unainflamación, secreción o derrame de oído medio queproduzca deterioro en la transmisión ósea, no reflejanecesariamente un compromiso permanente del oído interno pues al restablecerse el proceso patológico de cajaosteotimpánica,serecuperaelcuadroinflamatoriodel oído interno.

La hipoacusia mixta, con excepción del señalamientoanterior, refleja una hipoacusia combinada de oídosmedioeinternocondescensobilateraldevíaóseaydevíaaérea.

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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74Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Vía ósea adecuada con vía aérea por debajo del nivel de normalidad

Vía aérea y vía ósea descendidas con respecto al nivel de normalidad y las dos con la mismaintensidad.

Vía aérea y vía ósea inferiores al intervalo normal con vía aérea peor que la ósea.

Hipoacuia de oído medio

Hipoacusía de oído interno

Hipoacusía de oído medio e interno

Curvas hipoacúsicas

Curvas de umbrales auditivos

Curva por masa Se oyen bien los graves ydecaen los agudos(perfildescendente).Curva de rigidez Se oyen bien los agudos y decaen los graves(perfilascendente).Curva de fricción Se localiza con un descensoleveenla zona tonal media. No es unacurvatan característicamente definidacomo las anteriores.

EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ANÁLISIS DEL OÍDO

Laspruebasefectuadascondiapasonespersistenensuvalorparadiferenciarlashipoacusiasdeoídomediodelashipoacusiasdeoídointerno.

EnlapruebadeWeber,pormediodelavíaósea,serealizalacomparaciónentreambosoídos.Eldiapasónsecolocaenelvértexdelcráneo,percibiéndoseenformadifusaentodalacabezacuandolaaudiciónesidénticaenambosoídos,ya sea normal o disminuida. EnlapruebadeRinneseutilizalaescalacomparativadeunmismooídoentrelavíaóseaylavíaaérea.Sepreguntaalexaminadosiescuchamejor“delantedelaoreja”(víaaérea)o“detrásdelaoreja”(víaósea).Siexistedudaopocaclaridadparadecidircuándoseoyemejorserefuerzalapruebaconeltiempodeextincióndelsonidodeldiapasón.

Lacantidaddevibracionesdelosdiapasonesdebeserpordebajode800a1000Hz,queeslafrecuenciapropiadeloídomedio.Serecomiendautilizarundiapasónde258a435hertz.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 75

Prueba de Weber (diapasón en la frente) Hipoacusiadeconducción=Lateralizaaloídopeor(CP) Hipoacusiadepercepción=Lateralizaaloídomejor(PM)

Prueba de Rinne (diapasón en la mastoides)Elexaminadodebeindicarelmomentoenquedejadepercibirelsonido,paraqueeneseinstanteseapliqueporlavíaaérea.

RINNE(+) AUMENTO AÉREO Oído normal y en hipoacusia de percepción =Oiráeldiapasónporvíaaérea,aunquehayadejadode depercibirloporvíaóseaRinne(+).

Hipoacusia de conducción =Locontrariodeloanterior.Despuésdequedejade escucharelsonidoporvíaaérea,loseguiráescuchando porvíaóseaRinne(-).

Rinne (+) normal VA +++ Oído normal VO ++

Rinne (+) absoluto VA +++ Lesióngravedeloídointerno VO -

Rinne (+) acortado VA ++ Lesión del oído interno VO +

Rinne (-) VA ++ Lesión del oído medio VO +++

Rinne (-) absoluto VA - Lesión del oído medio con impedancia total VO +++

Rinne (-) acortado VA + Lesión mixta VO ++ Falso Rinne (-) VA - Cofosistotal VO ++ AudiciónCruzada

Oclusión del conducto auditivo (prueba de Weber) Elmejoramientodelatransmisiónóseaparalostonosgravesindicafuncionamientocorrectodelatransmisiónaérea.Laausenciadelefectoesindicativodeafeccióndelatransmisiónaéreaeneloídomedio.Comprimireltragoparaacoplarlacolumnaaéreadelconductoauditivoexternoalacadenadetransmisiónsonora,conelloseobtieneunagananciaauditivaportransmisiónóseadeaproximadamente10a20dBhastalos1000hertz.

Prueba de Faux-Bing.

Alocluirelconductoauditivoexternodeunapersonadeaudiciónnormalenambosoídos,percibeeltonoeneloídoocluido.Sieshipoacúsicounilateraldeloídomediosepercibeelaumentodesonoridadeneloídonoobturado,queesel oído dañado.

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76Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 6 RECLUTAMIENTO

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 77

RECLUTAMIENTOReclutamiento debe comprenderse como la “compensaciónsonora”ola“recurrenciaalasreservassonoras”. Consiste en la capacidad de ciertos oídos hipoacúsicosquenopercibenelsonidoa intensidadesnormales, para oír a grandes intensidades con igual o más potencia que el oído normal.

El paciente con reclutamiento presenta “distorsiones dolorosas” en el oído cuando escucha a intensidadesfuertes.Sonhipoacusiasparatonosoruidosrelativamentesuaves.Es el paciente clásico que no oye bien y quealelevarlelavozsueledecir“nomegritequenoestoysordo”. Caso contrario presentan los hipoacúsicos deoídomediooneurológicos,quienessolicitanseleshablefuertepuessonhipoacúsicosparalosvolúmenesaltos.

El reclutamiento aparece cuando están alteradas las célulasdelórganodeCorti,noencontrándoselesionesde la vía auditiva. Para mayor precisión, cuando hayreclutamiento existe cortipatía o lesión del órgano de Corti.

Prueba SISI Debido a que la prueba SISI (short incrementsensitivityindex)investigasóloaloídointerno,laúnicaamplificación puede ser la que alcanza o sobrepasalos60dB,referidosalatransmisiónósea.Porlotanto,lapérdidapara la transmisiónóseadebeserdepor lomenos40dB;puestoquesisetieneelniveldemediciónpordebajode60dBelíndicenopuedealcanzar100%.Porello,pérdidasmenoresde40dBdebeninformarunresultadode0%enelexamen.

Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con unaduraciónde250milisegundos(ms)conintervalosde5sduranteunperiodode100sparainformar20aumentosen total.

Sisetomaencuentaqueunahipoacusiaesderelevanciaapartirdeunapérdidade40dB,conestapérdida(40dB+20dB=60dB)sealcanzaelintervalodesensibilidadde las célulasciliadas internas.Alalcanzar las célulasinternas,auneloídosano,percibediferenciasde1dBsóloapartirde60dB.Si lahipoacusiaesmenora40dBsepermaneceenelintervalodelascélulasciliadasexternasyesnecesariounumbraldediferenciacióndeintensidades mayores de un decibel.

Se solicita al paciente que indique cuando note el incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB, para posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los20incrementosde1dB.Cuandoelpacienteexaminadoreconoce los primeros incrementos se suspende la pruebayseasigna100%.AunqueelverdaderoSISInoutilizaincrementosde2y3dB,silapruebaregistra0%con 1 dB, se puede repetir el examen con aumentos de 2 dB;sienestecasoelíndiceinforma100%seestaríaenla posibilidad de un daño con participación neurológica

parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se debe pensar en una hipoacusia exclusivamenteneurológica.

ElresultadodelSISIde100%conincrementosde1dBindica un daño del oído interno, índices iguales o mayores a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios noson considerados, índices menores o iguales a 15%equivalena0%.Ceroporcientoseconsiderasignodehipoacusianeurológica.

Balance binaural monotonal

Sólo se puede realizar cuando existe unadiferenciadeaudicióndeporlomenos30dBentre los dos oídos. No es de utilidad para sorderas binaurales.

Procedimiento

Realizaraudiometríanormalysiexistenmásde30dBdediferenciaentreambosoídosporvíaaérea,efectuarlo siguiente:

1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando alpacientequesevaaincrementarlaintensidadeneloídopeor,hastaquesepercibaporigual. 2. Una vez equilibrada la sensación de volumen seeleva10dBeneloídomejorparaqueacontinuaciónseaumentelaintensidadenelladocontrario,hastaqueelpacientemanifieste igualdaddeaudiciónenamboslados.Se anota la intensidad necesaria para igualar la sensaciónyasísecontinúahastaellímitemáximo de rendimiento del audiómetro.

3.Seguirelprocedimientoconlasdemásfrecuencias.

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78Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Anotación de Fowler

Líneas paralelas.Una vez equilibrada la sensación devolumenserequiereelmismoaumentodedBparalograrunamismasensacióndevolumeneneloídoconmayorhipoacusia.

Líneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidadparaobtenerlamismasensacióndevolumenen ambos oídos.

70

45

9085

65

65

Oídoizquierdo

Oídoderecho

Prueba de umbrales de intensidad

La ventaja de esta prueba es estimular los dos oídosen forma independiente sin importar la diferencia deaudición.

Procedimiento

1. Encontrar el umbral mínimo de audición.

2.Eneltonode1000Hziniciarconaumentosprogresivosde5en5dBconestímuloscortoshastalalocalizacióndeunvolumenagradablereferidoporelpaciente,nidébilnifuerte,sinosutilmenteconfortable.

3.Presentarleacontinuación lasfrecuenciasde2000,500,250y4000Hzpararealizarelmismoprocedimiento.

Con lo anterior se encontrará el nivel de audiciónconfortablecuyacurvaseregistragráficamenteconunalínea punteada.

Elumbraldemolestiaoincomodidadauditivaserealizadeformasimilar,indicandoelpacientecuandoelsonidoempiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con un trazocontinuo.

Resultados

Oído normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad formandoslíneasparalelasconunadistanciamayorde30a40dB.

Hipoacusias de conducción, neuropatías, lesiones extracocleares e hipoacusia de percepción sinreclutamiento (presbiacusia).Noseencuentrannivelesde incomodidad.

Hipoacusia de percepción con reclutamiento. Se aprecia unacercamientodelaslíneas,conunadiferenciaentrelascurvasdealrededoromenorde30dB.Enalgunasocasionesestannotableelacercamientodelascurvasquecontansólo5dBsepasadelnivelconfortablealdemolestia.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 79

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80Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 6 TRAUMA ACÚSTICOY FATIGA AUDITIVA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 81

TRAUMA ACÚSTICO Y FATIGA AUDITIVAEl trauma acústico es una lesión del oído interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Presenta una caída en el tono de 4 000 Hz y se acompañageneralmentedereclutamiento,siendoestafrecuenciaylade8000Hzlasquelomuestranconmayorintensidad.Se considera que se necesitan más de 90 dB paraprovocaruntraumaacústico.

CLASIFICACIÓNDELTRAUMAACÚSTICO

Primer gradoPresenta una caídaa partir del tono4 000queoscilaentre 20 a 30 dB.No tiene trastorno auditivo y en unprincipiosuslesionescoclearessonreversibles.

Segundo grado Se aprecia una pérdida aproximada de 40 dB y seacompañadehipoacusia.

Tercer grado Elumbraldesciendehastacifrasde60dBomayores,acompañándosedeacúfenosyreclutamientointensos.

Enlostrabajadoresdeambientecontaminadoporruidoelumbraldeincomodidadseencuentraelevadoenlostonos agudos, mientras que el reflejo estapedial estánormal.Enlashipoacusiasdeoídointernoquenosonprovocadasporelruidoexistenumbrales“normales”deincomodidadydelreflejo.

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82Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

En el presente gráfico se identifica la desaparición del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz donde permanece audible el tono

correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia y en 85 dB para la última frecuencia excepcionalmente

alterada en este registro.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

110

0 30” 1 30” 30” 30” 30” 30”2´ 3¨ 4¨ 5¨

Tiempo

22”

33”

20”

34”

28”

35”

12”

40”

27”

>60”

22”

29”

40”

50”

30”

>60”

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

110

0 30” 1 30” 30” 30” 30” 30”2´ 3¨ 4¨ 5¨

Tiempo

22”

33”

20”

34”

28”

35”

12”

40”

27”

>60”

22”

29”

40”

50”

30”

>60”

PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA AUDITIVA

El ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce daño al oído interno. El trauma acústico o lesión coclear por ruido se produce con grado y tiempo completamente diferentesentreunoyotroindividuosauncuandoambosse encuentren en la misma área y con similar exposición al estímulo acústico.

Esimportanteinvestigarlasensibilidadolabilidadcoclearindividualdelaspersonasparaqueselescoloqueenunambientelaboraladecuadoyevitarles,deestaforma,unposibletraumaacústico.

La labilidad al trauma acústico se analiza condos fenómenos parecidos, pero completamentediferenciables,denominadosfatigayadaptaciónauditivas. Ambos se producen al realizar unaaudiometría tonal, en la cual se observa undeterioropasajerodelaaudiciónalmantenerunestímulo acústico por tiempo prolongado.

La adaptación auditiva se presenta como unaatenuación de la sensibilidad ante un estímulo sonoro de larga duración. Su máxima caída se localizajustoenlafrecuenciaestudiada,conunespacio temporal menor que el del estímulo y sin presenciadeacúfenos.

Su origen es la porción sensorial del sistema auditivo, donde produce un trastorno en latransmisión del impulso de la célula sensorialhacialafibranerviosa.Seacompañadeunaalteraciónmetabólica con la participación de la acetilcolina y de una saturacióndelosionespotasioenlascalavestibulidelcaracol.

La fatiga auditiva se presenta como un deterioroinmediatodelumbralauditivocomparadoconsuumbralprimario.Nosóloafectaaunafrecuenciadeterminada,sino también a las inmediatas, especialmente a lasuperior. Sumáxima caída se ubica en los 4 000 Hz,presentando una duración superior a la del estímulo y acompañada frecuentemente con acúfenos. Se originaenlasfibrasdelnervioauditivoydelaneuronacentral

THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 83

PRUEBA DE CARHART También llamada Prueba de disminución del umbralo Prueba de adaptación patológica. Se utiliza parademostrarunaadaptación,ymásclaramente,unafatigaauditiva.

Sebuscaelumbralauditivo.Iniciarconuntonocontinuoa 5 dB mayor que el umbral. El examinado indicará cuandodejedepercibireltono.Seaumentanotros5dBhastaquenuevamenteelpaciente indiquequedejadeescucharlo.Repetirelprocedimientohastaqueel tonoseaescuchadoconunmínimode60s.Seobtieneuntrazadoenfuncióndeltiempodeescuchaensegundosylaescalaendecibeles.Desernecesario,afindequeeltonode5dBdesaparezcaenformainmediata,puedeelevarseelvolumena10decibeles.

En el audiograma se indica por medio de una línea ondulada la migración del umbral en la frecuenciacorrespondiente. Para registrar la migración rápida del umbral en la frecuencia correspondiente se utiliza(|)paraeldescensoenel lapsode30sy( )paraeldescensodentrodelos60s.Seusaunguiónhorizontal(-)sielumbraltonalseestabilizadentrodeloslímitesdemediciónaudiométrica,ysillegamásalládelintervalodeintensidadesseleregistropormediodeunaflecha().

Undescensodel umbral demásde10dBen total esundatoanormal.Lamigracióndelumbralquealcanza30dBomásindicafatigaauditiva.Siexistehipoacusiade oído interno con reclutamiento y migración del umbral dehasta25dBseconsideraadaptaciónpatológica.Losvalores intermedios de 15 a 25 dB sin reclutamientoson indicadoresde fatigaauditivanomanifiestade loselementos neurales.

Representación gráfica de la desaparición del umbral, medida en el audiograma

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84Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

AUDIOMETRÍA DE BEKESY Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente contransmisiónaérea,porloqueesuninstrumentoadaptadoen principio sólo para investigar formas neurales ysensorialesdehipoacusias.

El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duración de 200 ms. La intensidad seregulaenfraccionesde0.25dBenunintervalode120dBconvelocidadde2.5dB(despacio)o5dB(rápido)porsegundo.Lafrecuenciavaríacontinuamenteabarcandodos órdenes de magnitud (100 a 10 000 Hz) en 400(despacio)o200(rápido)segundos.

El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botón central que al oprimirse disminuye el tono y al soltarlose incrementa,registrándoseenformaparalelaen un gráfico, en las ordenadas el volumen y en lasabscisaslafrecuencia.

Seempleandosmétodosderegistro,unoconfrecuenciasconstantes y otro con frecuencias deslizantes. Lasfrecuenciasdeslizantescaptanlafrecuenciayeltiempo.Las frecuencias constantes del umbral auditivo captanexclusivamente el tiempo (representación gráficadel umbral para un tono determinado en el tiempo, generalmente 2 min). Con estas dos técnicas seregistranencada trazodoscurvas,unapara impulsostonalesyotraparatonoscontinuos(paratonoscontinuosesnecesariounpocomásdedecibelesdevolumenqueparalosimpulsostonales).

La curva de impulsos tonales sirve como valor dereferencia.Normalmente lasdoscurvasseencuentransuperpuestas, no así en las hipoacusias neurales osensoriales,dondelascurvasseencuentrandivergentesuna de la otra. La separación puede llegar a la saturación ocontinuarenformailimitada.

El responsable mayor de la separación es el tiempo, más queloscambiosdefrecuencia,porloqueesapropiadoutilizarelmétodoconfrecuenciasconstantes.Ademásdelaseparacióntomaimportanciarelevantelaamplituddela escritura. Al encontrar escrituras muy pequeñas, que aparecencasiexclusivamenteconseparación limitada,deben tomarse como condición de adaptación patológica si se encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi constanteenlacurvadeimpulsostonales,aunquevaríaenlacurvadetonoscontinuos.

La amplitud de escritura minúscula orienta a un trastorno funcional de las células ciliadas o sus sinapsis y seevalúacornounsignificadodeadaptaciónpatológica.

La adaptación patológica se presenta como una separación limitada acompañada de una disminución en laamplituddeltrazo.Lareduccióndelaamplitudpuedecorrelacionarse con trastornos del oído interno. Por mediodelaseparaciónydelapequeñezdelaamplitudsepuedeofrecerlaposibilidaddedefinirendecibelesla

amplitudylaseparación,porejemplo“separaciónde25dBconreduccióndelaamplituddesdealrededorde10dB a alrededor de 5 decibeles”.

En la fatiga auditiva la separación puede extenderseampliamenteenelintervalodedecibeles,hastaalcanzarel límite de amplificación del audiómetro. Es comúnobservarenlacurvadetonoscontinuosunaseparaciónmayora30dBenelprimerminuto.

La fatiga auditiva se manifiesta como una separaciónilimitada sin disminución de la amplitud del trazo.La separación ilimitada puede correlacionarse con alteracionesauditivasneurales.

Alencontrarfenómenosdeadaptaciónyfatigaauditivasedebepensarencambiosfisiopatológicosportrastornosauditivos neurales o sensoriales. Mas no se debedescartar la ausencia de alteraciones del oído medio si faltalareduccióndelaamplitud,onegarunaalteraciónneural si falta una separación clara. Los anterioresson sistemas facultativos, mas no obligatorios, de lostrastornos neurales o sensoriales.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 85

Bekesy II. Reclutamiento

Bekesy I. Gráfica con presencia de trauma acústico.

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86Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Bekesy III. Separación

Bekesy III. Disociación extrema.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 87

Bekesy III. Adaptación Patológica

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88Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

C a p í t u l o 8 ADAPTACIÓN DE AUXILIARESAUDITIVOS

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 89

ADAPTACIÓN DE AUXILIARES AUDITIVOS

Historia de los Auxiliares Auditivos

Prótesis mecánicas Las primeras prótesis merecedoras de este nombre fueronlostubosacústicosylastrompetillas.Losprimerosconsistían en largas y delgadas estructuras cilíndricas que transmitían el sonido lo más directamente posible de la fuente sonora (boca) al órgano receptor (oído).Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el primerestudiocientíficosobrelatransmisióndelsonidoportuboslohizoeljesuítaAthanasiusKircher,enelsigloXVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus oticuscochleatus,graciasalcualelsonidoemitidoenunahabitaciónpodíaserescuchadoenotra.

Lastrompetillaseraninstrumentosenformadeembudo,en lasqueelextremoanchoestabaorientadohacia lafuentesonorayelestrechoseintroducíaenelconductoauditivo externo. De este modo, la onda sonora seconcentra y con ello se consigue una amplificación:se traía de un perfeccionamiento del gesto naturalde colocarse la mano por detrás del pabellón, tan característico de los sordos. Las trompetillas fuerondurante siglos el único mecanismo de ayuda auditivadisponible, y su uso por personajes famosos, comoBeethoven, les ha dado cierta repercusión popular.Las había disimuladas en el sombrero o claramenteostentosas, como el sillón acústico construido para el rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos situadosenlosbrazosacababanenformadealtavozala altura de los oídos del monarca.

Dentrodeestasprótesismecánicashayquerecordarlasqueseapoyabanen laconducciónósea.ElaudiphonedeRichardRhodes (1879) consistía en una lámina degoma dura con mango que remedaba un abanico, y se podía apoyar disimuladamente en los dientes para que desde allí se transmitiera la vibración sonora a lacobertura ósea del oído interno.

Prótesis eléctricas

A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatoseléctricos.Sufuncionamientosebasabaenelteléfono:elsonidoemitidoanteunmicrófonodegranulosde carbón convierte la onda sonora en señal eléctricaqueestransmitidahastaunauricular,dondetienelugarelprocesoinverso.

A pesar de este parentesco con el teléfono, no fueAlexanderGrahamBell el promotor de estos ingenios,sinoeltambiénestadounidenseMillarReeseHutehinson.

Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusióninternacionalen1901,conmotivodelacoronacióndelareinaAlejandra,esposadeEduardoVIdeInglaterra: la

reinaerasordaygraciasalinventodeHutchinson,unaespeciedevoluminoso teléfonoportátil, pudoseguir laceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera corrección.

El siguiente paso en la evolución de las prótesiseléctricas fue la sustitución de los granulos de carbónpor la más eficaz válvula termiónica inventada porLee de Forest en 1907: el primer aparato de válvulaaparecióen1920.Aunqueelefectoamplificadorhubieramejorado, persistían las interferencias y ruidos, asícomo el desmesurado tamaño de los componentes, especialmentecon lasbaterías, loquehacia imposiblesuutilizacióncontinua.

Entre los años treinta y cuarenta se consiguió reducir eltamañodelaspilas,yasíseobtuvieronlasprimerasprótesis más o menos portátiles. El advenimiento deltransistor en los años cincuenta fue el paso decisivohacia la miniaturización, permitiendo concentrar loscomponentes de la prótesis en soportes muy pequeños yalmismo tiempoejercer unaadecuadaamplificaciónpor vía aérea y ósea. Finalmente, la introducción delos circuitos integrados ha llevado a las miniprótesisretroauriculares y sobre todo intraauriculares e intracanales actuales.

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90Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Tipos de audífonos

Según el modo de presentación de la señal acústica

Audífono de conducción aérea Está diseñado para convertir la energía eléctrica(amplificada) en energía acústica (directamente en elconductoauditivoexterno).Lamayoríadelosaudífonosson de este tipo.

Audífono de conducción ósea Está diseñado para convertir la energía eléctricaamplificada en vibración mecánica que estimula latotalidad del cráneo.

Según el lugar de colocación

Audífono de caja o bolsillo Actualmente en desuso.

Retroauricular

Se coloca detrás del pabellón de la oreja. Laseñal sonoraamplificadallega hasta el oídomediante un tubo de plástico conectado a un molde que se acopla a la entrada del conducto auditivoexterno. Su principal defecto es la proximidadentre el micrófono y elauricular, que a vecesprovocaelefectoLarsen(retroalimentacióndelsonidoquesaleporelaudífonoyvuelveaentrarporelmicrófono)consumolestosilbido.

Desdeelpuntodevistatécnico,eselmodeloquereúnelasmejorescondiciones,puespermiteunaamplificaciónmuypotenteymuyflexible.Selepuedencolocartodoslos controles que se deseen. El principal factor derechazoessuaparienciaexterna.

Gafas auditivas

Se utilizan unas gafas para colocar los elementos delaudífono. Entre sus ventajas está la posibilidad desepararmicrófono y auricular demodo que se impidalaaparicióndelefectoLarsen,yqueelauricularpuedetransmitir el sonido amplificado por vía aérea, perotambiénpuedeserunvibradoróseoqueenvíelaseñala través de los mastoides. Actualmente están casi

completamente en desuso.

IntrauricularOcupalaconchayelconducto.Estetipodeaudífonosofrecen máxima fidelidad en las amplificaciones, yconsiguen una perfecta adecuación a las distintasamplificacionesquecadaámbitodefrecuenciasrequiere.Son unidades que, por su ubicación dentro del conducto auditivo, están protegidas contra golpes y agentesexteriorescomolahumedad,lagrasa,elsudor,elpolvo,etcétera,causaspotencialesdelmalfuncionamientodealgunoscomponentesdelaprótesisauditiva.

Elsolohechodecontarcon laubicacióndelmicrófonodentro del pabellón auricular supone una ganancia de 5 dBa10dB,locualpermiteusarunaudífonointraauricularen pérdidas severas y mejora la direccionalidad. Elaudífonoesasímuchomásfuncional.Cuantomáscerca

esté el micrófonode la cóclea, mejorrecibirá el paciente los sonidos. Son más aceptados estéticamente, puesal ir dentro del oído son menos visibles;también son máscómodos por tener menos peso y tamaño.

IntracanalOcupa sólo el conducto auditivoexterno. Está destinado a cubrir pérdidas de audiciónleves.Losintracanalesincorporan todos sus componentes dentro del pabellón auricular, siendomenosvisiblesque los anteriores. Los hay de diverso

tamaños y se ubican en diferentes posiciones. Los de“concha”sontodavíavisiblesalalojarseendichapartedelpabellónauricular;losllamadosde“canal”sealojanenel interiordelconductoauditivo,ylosmásinvisiblespor ubicarse muy cerca del tímpano, en la parte más internadelconductoauditivo,sonlos“microcanal”odeinserciónprofunda.Estetipodeaudífonosnoseadaptana pérdidas muy severas, ni tampoco son utilizadosen niños cuyo conducto auditivo todavía está sujeto acambiosporelcrecimientofísico.

Completamente en el canalSumamente discretos, pero están indicados solamente parapérdidaspequeñas,dehasta40dB.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 91

Según su tecnología

Analógicos

Son los audífonos convencionales que dominaron laindustria durante muchos años. Poseen controles deregulación que permiten modificar su respuesta paraadaptarlaalapérdidaauditivadecadapaciente.

Lineales

Por lo general sólo tienen control de tonos, y su amplificación,talcomoindicasunombre,eslineal,alnoexistirningúntipodelimitadordesonidoy/ocortapicos.

Lineales con Cortapicos (PC)

Estosaudífonostienenuncircuitoquedetectalospeaks(picos)deintensidadquesuperanciertonivelprefijadoyloselimina;conestoseconsigueevitarnivelesmolestos.El problema es que esto genera distorsión, ya que la señalsonora,queessinusoidal,seconvierteenunaseñal cuadrada.

Audífonos con Compresión Automática {AGC)

Si bien existen todavía audífonos con compresión fija,los más comunes hoy en día son los de compresiónautomática. La compresión consiste en comprimir la onda sonoracuandosuperaunnivelprefijado,conloqueestaonda sigue manteniendo su característica sinusoidal; el único problema es el tiempo de acción (ataque) yrecuperación del circuito de compresión (conectarse ydesconectarse)cuandoéstedetectalaseñalalta.ExistenAGC de entrada, en los cuales el circuito de compresión estáalaentradadelcircuitodeamplificacióndelaudífono(AGC-I); y de salida, en los cuales está después delcircuito de amplificación (AGC-O). Este último sistemaeselmásusadoenaudífonosdealtapotencia.

Programables

Elajustedelosparámetroselectroacústicosserealizaenformadigital,conectándoloaunacomputadora.Permitenunmayor rango de ajustes, por lo que es posible unamejoradaptaciónalahipoacusiadelpaciente.

Digitales

Utilizan la misma tecnología digital que revolucionólas industrias del vídeo y de la música. Contienen ensu interior verdaderas minicomputadoras que ofrecenunsinnúmerodeposibilidadesnuevasybrindanmejorsolución a la mayoría de los problemas asociados con los audífonosanalógicos.Secaracterizanporsuexcelentecalidad de sonido, menor distorsión y mayor comprensión del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de susrespuestasserealizanenformadigital,conectándolosauna computadora.

Vibrador óseo

Esunvibradorqueoperasobreelmastoides;transmiteporvíaóseaelsonidoqueamplificaelaudífonohaciaeloídointerno.Lamayoríadeellosseacoplaalasvarillasdelasmonturasdelasgafas.

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92Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Funcionamiento del audífonoEs básicamente un proceso con tres pasos:

1.Conversióndelaseñalacústicaenseñaleléctricapormedio de un transductor. 2.Amplificacióndelaseñaleléctrica. 3.Conversióndelaseñaleléctricaamplificadaenseñalacústica, por medio de otro transductor.

Transductores de entradaMicrófonoEfectúalaconversiónentreenergíaacústicayeléctrica,conunpasajeintermediodeenergíamecánica.Elsonidoa travésde lascomprensionesy rarefaccionesdelaireincidesobreundiafragma,comunicándoleunmovimientoquesiguealasvariacionesdepresión.Estemovimiento(energía mecánica) es, a su vez, transformado enenergíaeléctricaporalgúnmedioquedependerádeltipodemicrófonodequesetrate.

En los audífonos actuales, el más utilizado es elmicrófono electret por las cualidades que reúne encuanto a tamaño, ancho de banda, resistencia a losgolpes y alta sensibilidad, permitiendo la captación de pequeñas presiones sonoras.

Elmicrófonotieneuncondensadorquetienelapropiedaddealmacenarenergíaeléctricaestática.Ensuformamássimple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire o algún material aislante (dieléctrico). El funcionamiento del electret se basa enlograrmantenerunacargaeléctricaconstanteentrelasplacasdelcondensador.Lapresiónsonorahacequelasplacas se acerquen y alejen entre sí alternativamente,generandodiferenciasdepotencial,esdecir,selograunaseñaleléctricaquesiguea laseñalacústicacausante.Comoestaseñaleléctricaesmuypequeña,elmicrófonotiene un pequeño transistor que aumenta la intensidad deestaseñaleléctrica.

Una de las características más importantes en el micrófono es la directividad: sensibilidad delmicrófonoenfuncióndelalocalizacióndelafuentesonora.

Los micrófonos pueden ser:

Direccionales: máxima sensibilidad en una dirección concreta. Omnidireccionales: misma sensibilidad en todas las direcciones.Eselhabitualenlosaudífonos,parapercibirtodos los sonidos en todas direcciones, sin perder sensibilidad.

Otrascaracterísticasimportantesenunmicrófonoson:

Sensibilidad: Es la relación que existe entre la tensión y la presión acústica.

Fidelidad: Capacidad del micrófono para reproducireléctricamente una señalde entrada de la forma másparecida posible.

En la fidelidad influyen tresfactores:

Ancho de banda:Gamadefrecuenciasparalacualelmicrófonotienesensibilidad.

Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad delvalordesensibilidadparalasdiferentesfrecuenciascomprendidasenelanchodebanda.Loidealestenerlamismasensibilidadparatodoelanchodebanda.

Linealidad: Grado en que se cumple que la tensión de salida es proporcional a la tensión de entrada.

Bobina de inducción Este transductor, también llamado bobina telefónica,estáincorporadoenlamayoríadelosaudífonosactualesyesutilizadoensituacionestalescomo:conversacionestelefónicas, recepción de radio o televisión hogareñasconsistemadearomagnéticoyrecepciónensalasdeespectáculos o aulas con sistema de aro magnético.Su funcionamiento sebasaen la ley física llamadadeinducción: un campomagnético origina en una bobinaoselenoideunacorrienteeléctricaproporcionalaéste.

Lógicamente, la señal acústica es convertida en señalmagnéticaparapodersercaptadaporlabobina.Los auriculares de los aparatos telefónicos de tipomagnético producen, además de la señal acústica, uncampo magnético disperso que sigue exactamente aaquella señal. Este campo es recogido por la bobina del audífonoyconvertidoenseñaleléctrica.Estasituaciónmejora notablemente la recepción de la conversacióntelefónica.

Algunos audífonos incorporan una entrada de audio,obteniéndoseunabuenacalidadsonora.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 93

Se utiliza, principalmente, con fines educativos enconexión con sistemas de FM o de transmisión de infrarrojos.

Transductores de salida Unavezamplificadalaseñalelécrica,éstadebevolveraltipodeenergíaoriginal,esdecir,elmecanismoinversoaldelmicrófono.Haytrestiposdetransductoresdesalida:

AuricularEfectúalaconversiónentreseñaleléctricayacústicaconun pasaje intermedio por energíamecánica. Sin señaleléctrica,eldiafragmadelauricularseveatraídoporelcampomagnéticodelimánpermanente;mientrasquealexistirseñal,sedesarrollauncampovariableenlapiezapolar que se sumará o restará al de reposo, atrayendo o repeliendoeldiafragma.

Pastilla óseaRealizalaconversiónentreenergíaeléctricayvibratoriadeunmodosimilaraldelauricular,sóloqueeldiafragmadel vibrador está unido rígidamente a la carcasa y elcampomagnético que produce la señal eléctrica hacevibrar el conjunto y no sólo el diafragma, cómoocurrecon el auricular.

AmplificadorEs el verdadero corazón del audífono, ya que definela respuesta en frecuencia, ganancia y salidamáximadel mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplificador recibeuna señal eléctrica delmicrófono yentregaotraseñaleléctricaalauricular(señaldeentradaamplificada),tomandolaenergíaeléctricanecesariadeunafuente(pilaobatería).

Unamplificadoresquemáticoconstadeuntransistorquetiene tres terminales que reciben el nombre de colector, base y emisor, y se basa en el hecho dequeéstepuede,medianteunapequeñaseñaleléctricaaplicada entre la base y el emisor, obtener una señal varias veces mayor entre las terminales del colectory el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las válvulas de vacío de los antiguos audífonos, yactualmente ellos mismos están siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayorminiaturizacióndelosaudífonos.

Existenvariostiposdeamplificadores:

Clase A:Consumoaltoyconstante,invariablementedeque reciba o no señal de los transductores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batería.

Clase B:LlamadoPP(PushPull).MenordistorsiónqueelA.Elconsumovariarádependiendo de la intensidad de la señal de entrada.

Clase D: Baja distorsión y menor consumo que losanteriores.Altaeficacia.

Fuente de energía

Parapoderaumentarlaamplituddelaseñaleléctricadeentradasenecesitaunafuentedealimentación,yaqueporsisóloelamplificadornopuedecrearla.

Hay dos tipos de batería: No recargables Recargables(acumuladores)

Características de los audífonos

Casi todos los audífonos, incorporan elementos queloshacenmásflexiblesparapoderajustarsemejoralapérdidaauditivadecadaindividuo.

Acontinuaciónveremosalgunosdeestoselementos:

Tratamiento de la señal

Amplificación linealEn este circuito la ganancia es constante para todos los nivelesdeentrada,hastallegaralosvaloresdemáximapresióndesalidadelaudífono.

A una señal de entrada mayor corresponde una salida amplificadamayor(segúnlagananciadelamplificadoryhastaunlímite).

Amplificador no linealEn un amplificador no lineal la salida amplificada noaumenta en la misma proporción que la señal de entrada. Varía la ganancia en función de unos parámetrosprefijados.

Estoseconsigueatravésdecircuitosde“control”,comolos que enumeramos a continuación:

Sistemas reguladores de ganancia (AGC).Es un circuito electrónico que lee una muestra de la señal a amplificar para modificar la ganancia del audífonode acuerdo con los cambios que se produzcan en elnivel de la señal de entrada o de salida, produciendounacompresión.Laventajadeestesistemaesquenoproducedistorsión,perosudesventajaesquenoactúainmediatamente.

Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida:

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Entrada dB

50 807060

Salid

a dB

80

90

100

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Entrada dB

50 807060

Entrada dB

50 80706050 807060

Salid

a dB

80

90

100

Salid

a dB

80

90

100

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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94Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC desalida(AGC-O).

AGC-IEn este caso, el control de ganancia depende de la señal de entrada.

Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK)el circuito empieza a comprimir (RC) y se produceuna disminución de la ganancia proporcionada por el amplificador.

AGC-OEl control de la ganancia depende de la señal de salida.

Lacompresióncomienzacuandoenlasalidasedetectaunniveldepresiónsonorasuperioraunumbralprefijado.

La señal se comprime después de haber sido amplificada.

Características de los sistemas AGC

TK:PuntodeactivacióndelAGC.

RC: Relación de compresión, cantidad que comprime el audífono.

Tiempodeataque:Períodoquetardaelamplificadorenvariar lagananciacuandoseproduceuncambioen laseñal de entrada.

Tiempoderelajación:Períodoquetardaelamplificadorenvolverasuposición,cuandodesapareceesaseñal.

Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presión máxima sonora y acomodan la variación de la ganancia de unmodo natural.

Tipos de compresión:Existendosgrandestiposdecompresión:WDRC:(WideDinamic Range Compression) Amplia compresión derango dinámico y Compresión limitante: CL.

WDRC (Wide Dinamic Range Compression)

Aplica un ratio de compresión inferior a 5:1 que enconjunciónconunpuntodedisparoalrededordelos40dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos de entrada. A medida que incrementa la señal de entrada WDRCdisminuye la ganancia, dandomás ganancia alossonidossuavesquealosfuertes.

Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.

CL (Compresión Limitante)

La compresión limitadora aplica un Ratio de Compresión (RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo (TK) delacompresiónalto.Tiene laventajade limitar lasalidamáxima con menos distorsión de lo que da un Peak Clipping.

Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.

Controles de ajuste de los audífonos

El audífono puede disponer de unos “controles” quepuedenmodificar laganancia, respuestaen frecuenciao la señal de salida.

Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuitoexpuestoanteriormenteypermitenunajustemásfinodelaudífono.

Control de volumenPermite graduar la ganancia del audífono al nivel deaudiciónmás adecuado, y puede sermanejado por elpaciente.

Controles de tonalidadControlH.Enfatizalostonosdealtafrecuenciafrentealos de baja frecuencia, filtrandoestos últimos.Por ellose produce una disminución de la ganancia media del audífono,quepuedesercompensada,siesnecesario,conunaumentodevolumendelaudífono.ControlLEnfatizalostonosdebajafrecuenciafrentealosdealtafrecuencia,enformaanálogaalaanterior.ControlN.Enestecasonoexistefiltronideagudosnidegraves,yellopermitelamáximagananciadelaparato.

Control de bobina telefónicaAlgunos audífonos, especialmente diseñados, poseenunaposiciónquelespermiteusarelmicrófonoylabobinatelefónicaenformasimultánea.SellamangeneralmenteMI.

Sistemas limitadoresPermitenejerceruncontroldelapotenciadesalidaodela ganancia para meter el rango dinámico de la prótesis dentro del rango del paciente.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 95

Sistemas limitadores de la potencia de salidaTambién llamados PC. Producen el recorte de unoo ambos extremos en la amplitud de la señal, cuando éstaalcanzaundeterminadonivel.LaventajadelPCessu facilidad de ajuste, mantiene la amplificación linealsobre un amplio rango de potencias de entrada y actúan instantáneamente. Su principal desventaja es queproducedistorsiónarmónicacuandosealcanzaelnivel

de recorte de la señal de salida. En resumen, las características fundamentales de losaudífonossonlassiguientes:

Potencia acústica de entrada (input):sedefinecomola intensidad sonora aplicada sobre el micrófono delaudífonoyengeneralestáexpresadaendecibeliosSPL.

Ganancia acústica (gain): es la cantidad por la cual la intensidad sonora entregada por el auricular del audífonoexcedea la intensidadsonoraaplicadasobreelmicrófono.

Potencia acústica de salida (output):sedefinecomola suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre el micrófono más la ganancia acústica prevista por elaudífono. Nivel de presión sonora de saturación (SSPL): máxima potencia de salida.

Respuesta en frecuencia:curvadegananciaencadauna de las frecuencias para los distintos ajustes delaudífonooparadistintosaudífonos.

Distorsión: falta del sistema para reproducircorrectamente una señal de entrada.

Relación señal-ruido:diferenciaendecibeliosentre laseñal y el ruido producido por el sistema.

¿Cuándo equipar y qué oído?EntreOdBy20dBnosenecesitaprótesis.

Entre20dBy60dBel resultadode laprótesispuedeser bueno.

Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie lalabiolectura para que el resultado de la prótesis pueda serbeneficioso.

Onda Original del habla

Onda con Picos Cortados

EMISOR RECEPTOR

Onda Original del habla

Onda con Picos Cortados

EMISOR RECEPTOR

Con pérdidasmayores de 90 dB, la prótesis permitiráal hipoacúsico tener noción del sonido y realizarel autocontrol de volumen de su voz, pero no ladiscriminación de las palabras.

La precocidad para instaurar de la amplificación esfundamental para que se obtengan beneficios de ella,es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no

susceptible de otro tratamiento debe aconsejarse la prótesisauditiva, pero considerando laopinión del propio paciente, que sinoestádeacuerdoesmejorno equipar.

¿Cuál oído debe ser equipado? Lasreglasclásicasquesehanutilizadoparadeterminareloídoa equipar son:

1.Cuandounoídoestáporencimade30dByelotropordebajo,seequipaelpeor.2. Cuando los dos oídos están comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al demejorrespuesta.3.Cuandolosdosoídosestánpordebajode60dBseequipaalmejor.

Existe una prueba básica en la cual basarse para determinar el oído a equipar, siempre que no exista indicación médica precisa por malformaciones,infecciones,etcétera.Estapruebaeslalogoaudiometría.Lo fundamental del equipamiento protésico es laposibilidad de mejorar la discriminación del paciente,másquesuaudición,yporellosedebevalorarlacurvalogoaudiométrica y utilizar el oído quemás fácilmentepermitaunabuenadiscriminaciónyconellounamejorcomprensióndel lenguaje. Tambiénsedebevalorar laaudiometríatonal,puescaídasfrecuencialesirregularesson más difíciles de equipar que caídas uniformes ocurvasaudiométricashorizontales.

En la actualidad, se está imponiendo el criterio de equipar los dos oídos. En el caso de niños con sorderas bilateralessiempresehaceasí.Enelcasodeadultos,aconsejo que se adapte un audífono primero y si elpaciente loadmiteymejorase intenteelequipamientodelquefalta.

La amplificación binaural cuenta con el apoyo teórico,médico y de los usuarios. El progreso tecnológico delos audífonos también ha contribuido a hacer realidadalgunas de las ventajas teóricas de la amplificaciónbinaural.Tales beneficios incluyen unamejor audición,tantoenambientessilenciososcomoconruidodefondo,mejorcalidaddesonido,mejorlocalizacióndesonidosymayorcomodidaddeaudiciónensituacionesvarias.Laadaptaciónbinauraltambiénesefectivaeneltratamientodel tinnitus bilateral en algunos pacientes.

Para que personas con problemas de audición se puedan beneficiar de la amplificación binaural, es

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96Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

importante que los médicos especialistas escojan latecnologíaadecuadayqueinformendebidamenteasuspacientesdelosbeneficiosdelaadaptaciónbinaural.Elhipoacúsicodeberíasaberporquélaadaptaciónbinauralesadecuadaentodoslosnivelesdepérdidaauditiva.Laeliminacióndelasombradelacabeza,lamejorapotencialenlacomprensióndelhablaenentornosruidososyunamayor calidad de sonido y comodidad de audición son algunosdelosbeneficioscorroborados.

Entre los candidatos apropiados para la amplificaciónbinaural se debería incluir a todos los individuoshipoacúsicos con pérdidas de audición apreciables enambos oídos. El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imágenes auditivasprocedentesdeambosoídosparaformarunaimagenenlinea media y sin distorsiones. Aun así, quien debe tomar ladecisiónfinalsobrelabinauralidadeselhipoacúsico.Aesteefecto,esimportantequeelhipoacúsicotengalaoportunidaddeexperimentarlaamplificaciónmonoauraly la binaural fuera de la clínica antes de tomar unadecisión sobre el tipo de adaptación.

Se debería ofrecer a los posibles candidatos periodosde prueba gratuitos (normalmente de 30 días, duranteloscualespuedendevolverunooambosaudífonossincostooconuncostomínimo)parafomentarlautilizaciónbinauraldeprótesisauditivas.

Métodos de selección de audífonos

Métodos subjetivos

Serealizanpruebasaudiométricasalpacienteyseletomala impresiónparaelmoldedeloído.Unavezrealizadala exploración audiométrica se pasaa la selección delaudífonoyparaelloesnecesariocontarconsuficientecantidad de diversos audífonos de distintasmarcas, afinderealizarunestudiocomparativodelrendimientodecada uno de ellos, teniendo en cuenta:

a)Gananciaenintensidad.

b)Discriminacióndellenguaje.

c)Toleranciaalosruidos.

d)Calidaddelaaudición.

Paraello,yensíntesis,serealizan:

Porcentajes de discriminación sin audífono:

1. Ambiente común silencioso con audición sola.

2.Ruidodefondoconaudiciónsola.

3. Ambiente silencioso con audición y lectura labial.

4.Ruidodefondoconaudiciónylecturalabial

Porcentajes de discriminación con audífono:

1. Ambiente común silencioso con audición sola. 2.Ruidodefondoconaudiciónsolaconlosdos audífonos que proporcionaron mayor ganancia en elpunto anterior.

3.Ambientecomúnsilenciosoyconruidodefondoconaudiciónylecturalabialdelaudífonoque proporcionómayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.

Métodos objetivos

Sehablademétodosobjetivosdeseleccióndeaudífonos,cuando se emplean los mismos equipos de medición que en las exploraciones audiológicas. Los procedimientos objetivosson:

1. Impedanciometría

Proporciona medidas cuantitativas que muestranel estado del sistema auditivo. Consisten en latimpanometríayelreflejoestapedial; laprimeranosdaundatoimportante,elvolumendelCAE.Enlosadultososcila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos están regulados a 2cc,quealacoplarseaunoídoconunvolumendesólo1 cc aumentan su presión sonora en 6 dB,

Encuantoalreflejoacústico,nosserviráparaestablecerel nivel de presión sonora de saturación (SSPL),transformandodeHLaSPLelumbralparalasfrecuencias500Hz,1000Hz,2000Hzy4000Hz.

También sirve para determinar la ganancia acústicautilizando el audífono en un oído y la sonda delimpedanciómetro en el otro. Se envían estímulos adistintas intensidades y se va ajustando el volumendelaudífonohastaqueaparezcael reflejoporprimeravez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel.La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistemamidiendolosreflejosconosinamplificador.Lagananciafrecuencial es dada por la diferencia en dB entre losumbralesconysinaudífono.

2. Audiometría por respuesta eléctrica.: Un métodoconsiste en comparar la intensidad de la onda V con y sinaudífono.Elsegundométodoconsisteenrelacionarla intensidad del estímulo y la amplitud de la onda V. Se partedeunagráficaestándaryselecomparaconl aamplitud de la onda V patológica. 3.Sistemacomputarizadoderespuestainsitu.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 97

Aplicaciones prácticas

• Determinación de la resonancia natural del CAE del paciente.

• Determinación de la respuesta in situ, es decir, el sonidoquerealmentellegahastaeltímpano.

• Determinación de la ganancia de inserción, que es laverdaderarespuestadelsistemaa u d í f o n o -molde en el CAE del paciente.

• Visualizacióndelasvariacionesobtenidasmediantelas distintas calibraciones del aparato.

En los últimos años, han tomado auge los métodosque se fundamentan en el intento de especificar lascaracterísticaselectroacústicasnecesariasdelaudífono,basándoseenlosresultadosaudiométricosdelpaciente.Es necesario conocer la relación entre el rendimiento del audífonoysurendimientorealeneloídodelpaciente.

La meta de la prescripción es delinear en términosprácticos una correcta adaptación, ya que para una pérdidaauditivaconcreta,soloexistiránunasrespuestasaudioprotésicasquepermitanunabuena inteligibilidad.Los métodos prescriptivos de selección se basan enprincipioscientíficos,laprescripciónmismaesobjetiva,ylosresultadospuedenserverificables.

Ajuste del audífonoLosaudífonosactuales,tantoanalógicoscomodigitales,handeserajustadosparaquelarespuestadelpacientesea la mejor posible. Ya se han descrito los métodosprescriptivosutilizadosparalograresto.Enlaactualidad,el uso de ordenadores con programas estandarizadospermite un ajuste fino con las nuevas tecnologíasusadas en los audífonos. A modo de resumen, y aefectosdidácticos,vamosautilizaruncircuitodedoblebandaparaexplicarlaflexibilidad.Enelmercadoexistenaudífonosconposibilidaddeajustedehastasietebandas;prácticamente permiten el ajuste de ganancia de cadaunade las frecuencias implicadasen la discriminacióndellenguaje.

Comolanecesidaddegananciaesigualenfrecuenciasagudasygraves,laamplificaciónessimilarenagudosygraves.

Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuenciasagudasquegraves,loquesueleocurrirfrecuentementeen las hipoacusias codeares, la necesidad deamplificación mayor en éstas y menor en aquéllas selograaumentandolagananciaenelcanaldefrecuenciasagudas y disminuyendo la ganancia en el canal de frecuenciasbajas.

Puede observarse en el caso de la hipoacusia enfrecuenciasagudasquelagananciadelapartederechadelfiltro,correspondientealcanaldeagudos,tieneunaamplificaciónmayorqueelcanaldefrecuenciasgravesde la parte izquierda del filtro, que se conserva en lafrecuencia1500Hz.

Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias

graves, para conseguir una buena discriminación dellenguaje y no provocar una amplificación que puedamolestar y disminuir la comprensión, es necesario amplificar las frecuencias gravesmás que las agudas,utilizandoelcanaldegravesparaamplificaryreduciendodichaamplificaciónenelcanaldeagudos.

Peronosiemprelafrecuenciadecortehadeser lade1500Hz,yaqueladisminuciónoelaumentopuedesernecesarioapartirdecualquieradelasfrecuencias.Comoanteriormentesehadicho,existenprótesisauditivascondos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de cortequepermitenunaadaptaciónmuypersonalizadade laamplificaciónsonora.

Control de Cortapicos

Control de agudos y graves

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98Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Auxiliares Auditivos. Según el lugar de colocación nos danresultados para diferentes tipos de pérdidas.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 99

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100Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

EQUILIBRIO,VÉRTIGO Y NISTAGMUS

C a p í t u l o 9

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 101

EQUILIBRIO, VÉRTIGO Y NISTAGMUSEquilibrio es la sensación de la estabilidad corpórea, conel conocimientoubicadode la cabeza, el troncoylas extremidades en su lugar que guardan en el espacio.

Laactituddelcuerposemantieneatravésdelosreflejosposturales originados por los núcleos vestibulares ycerebelosos. Al existir una alteración de estas zonasse produce una coordinación incorrecta del equilibrio yde losmovimientoscorporales.En los trastornosdelequilibriohayinestabilidadparamantenerseenposiciónerectaadecuadayeldesplazamientomotrizse realizaenformaalterada,visualmentenotoria.Siademásdelaincoordinación se agrega la falta de tonomuscular sepuedepensarenunaalteracióndelfascículolongitudinalmedio, el cual conecta los núcleos laberínticos con los motoresdelojo,elcuello,eltroncoylasextremidades.

Se dice, aunque no axiomáticamente, que las lesiones centralesdelafosaanteriorseconviertenentrastornosdel equilibrio.

Vértigoeselconocimientoanárquicodelasituaciónenelespacio.Provienedelapalabra“verteré”cuyosignificadocorresponde explícitamente a “girar”; sin embargo, se considera vértigo a los desplazamientos lineales,rotatorios,dehundimientoodeflotaciónreferidosporelpaciente.

Mareoesunasensaciónacompañadadeuncomplejosintomático de disfunción simpática con náusea,taquicardia,vómitosysudación fría,quepuedeserdeorigen gastrointestinal, de causa vestibular o debido alesiones de la fosa craneal posterior. Se considera unmareo gastrointestinal cuando la sintomatología no es lo bastante persistente en tiempo y se acompaña de sensacióndecabezavacía.

Se podría decir que el mareo es un vértigo deduración menor o intermedia que tiende rápidamente a compensarse.

Vértigo patológico es una entidad de duracióngeneralmente prolongada que puede acompañarse de alteraciones neurovegetativas y se desencadenacuando los estímulos que proceden de las sensaciones profundasy táctilesnocorrespondencon los recibidospor las sensaciones vestibulares y ópticas. Se puededecir, aunque esto no sea la regla exacta, que las lesionesdeorigenperiféricoode la fosaposteriorsonlascausalesdelaproduccióndevértigo.

La orientación se debe a una conjugación diversa enla cual se implican el aparato vestibular, la visión, laaudiciónylasensibilidadprofunda.

El equilibrio es el resultado de la orientación acompañada delareacciónreflejaalainformaciónrecibida.

Losindicadoresdelaposiciónenelespacioseconformanporelutrículo,queinformasobreelestadodelacabezaenelespacio;porelsáculo,querecogeinformacióndelasvelocidadeslineales,yporlosconductossemicirculares,que informan los cambios angulares o rotación de lacabeza.

Investigación del equilibrio

Para investigar el equilibrio bastan pruebas simples yno existe la necesidad de estimular de forma externael laberinto. Las propuestas comúnmente utilizadasson la Prueba de Romberg, la Prueba de Romberg sensibilizada,laPruebadeladesviaciónylaIndicaciónde Barany.

Prueba de Romberg

Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos

haciaelfrente,conlacabezahaciaatrás;sostenidoporelexaminadoralaalturadeloshombros,ordenándoseleel cierre de los ojos y disminuyendo paulatinamentela presión de sostén. En el paciente sano no existemovimiento de la posición original, en la personacon alteraciones vestibulares o de origen central,principalmente cerebeloso, lateraliza hacia el lado quepresenta la lesión.

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102Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Prueba de Romberg sensibilizada

Colocar a la persona con un pie detrás del otro en línearectaconlosbrazoshaciaelfrenteyconlarutinaexactamente igual a la correspondiente para la prueba de Rombergsimple.Elpacientelatera-lizahaciaellaberintoanulado o con menor respuesta. Si existe una lesión derechaelpacientecaeráhacia laderecha,alcambiarelejede loscanalescambian también ladireccióndelnistagmoyde lacaída,por loquesisegira lacabeza90° a la izquierda, caerá ésta hacia adelante pues sulaberinto derecho se convierte en anterior en relaciónconelejedesucuerpo.Enloscerebelososlaposicióndelacabezanoalteralaposicióndelacaída.

Prueba de la desviación

Investiga las variaciones del tono en las extremidadessuperiores. El investigador levanta sus brazos con losdedosíndicesseñalandohaciaelfrentedelexaminado,quedebetenerunaposiciónidénticadesusextremidadessuperiores; se le pide tocar las puntas de ambos índices delexaminador,cerrar losojosybajar losbrazosy lasmanos a las rodillas. Después, con los ojos cerradosaún,señalarconsusbrazoseíndicesextendidosellugardondesehallanlosdelapersonaquerealizalaprueba.Nodeberáexistir desviaciónalgunasi el laberinto yelcerebelo se encuentran sin alteración, en caso contrario lateralizaráalladolesionado.

Prueba de la indicación de Barany dedo-nariz

Esdeutilidadparaelanálisisdelreflejoposturalactivobajoelcontroldelcerebelo.Se lepidealpacientequeconlapalmadesudedoíndicetoquelapuntadesunarizy el dedo del examinador en forma alterna, repitiendoel mismo esquema con el dedo contrario, colocado en ambos casos a la altura de la cara del examinado y del examinador.Siexisteunadistoníapordéficitlaberínticocon control cerebeloso el paciente no podrá fijarcorrectamente su dedo en el blanco de la persona que realizalaprueba.

NistagmoEs el elemento que permite de manera importante asociarunapatologíaenlaexploraciónvestibulardeunapersonaquerefierevértigoyqueessospechosodeunaalteraciónvestibularocentral.

Elnistagmoserefiereaunadesviaciónconjugada,rítmicayreflejadelosojos,queconstadeunmovimientolentoobradinistagmoydeotromovimientorápidodenominadotécnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puedeobservarenformaespontáneaenalgunasocasiones,oencontrarlocuandoseleprovocaenformaartificial.

Loscentrosvestibularesregulanlatonicidaddelojoenforma cruzada. Cuando un laberinto envía el estímuloconmenorfrecuencia,odejadefinitivamentedehacerlo,el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otrolado,conloqueelojoproduceunadesviaciónlentahacia ese lado, con una corrección periódica y rápidaque lo regresa al lado sano.

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103Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Estudio del trazado AMPLITUD Isométrica:igualamplitud Dismétrica:diferenteamplitud

isométrica Dismétrica

INTERVALOS Isocrónica: intervalosiguales Disrítmica: intervalosdiferentes

Disrítmica

movimientolentoobradinistagmoydeotromovimientorápidodenominadotécnicamentetaquinistagmo.Elnistagmosepuedeobservarenformaespontáneaenalgunasocasiones,oencontrarlocuandoseleprovocaenformaartificial.

Loscentrosvestibularesregulanlatonicidaddelojoenformacruzada.Cuandounlaberintoenvíaelestímuloconmenorfrecuencia,odejadefinitivamentedehacerlo,ellaberintocontrarioaumentaeltonomuscularoculardelotrolado,conloqueelojoproduceunadesviaciónlentahaciaeselado,conunacorrecciónperiódicayrápidaqueloregresaalladosano.

Parámetros de importancia en la investigación del nistagmo

• Dirección.Derecha,izquierda,arriba,abajo,lateralorotatorio. • Grado. Primer grado. Si aparece sólo en la mirada extrema. Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro. Tercergrado.Apareceenlastresposiciones:derecha,izquierdaycentro.

• Amplitud.Dependedelalongituddedesplazamientodelojoencadasacudida.

• Frecuencia o velocidad. Es la relación de sacudidas por minuto.

• Ritmo.Enalgunasocasionessepodráobservardescargasnistágmicasperiódicamenteenciertolapsocomprendido.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 104

DURACIÓN Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de característicasnormaleshastaelúltimo. ASOCIACIÓN FRECUENCIA: AMPLITUD Eslarelaciónnormalentrelafrecuenciaylaamplitud. FRECUENCIA Elevada Poca Frecuencia

DISOCIACIÓNFRECUENCIA: AMPLITUD

Poca amplitud Demasiada frecuencia

Trazado de pequeña escritura

Demasiada amplitud Poca frecuencia

Trazado inmaduro

Antinistagmo

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105Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Unaserienistagmográficanormalseráaquellaqueseaisométrica e isocrónica: con asociación, frecuencia yamplitud normales y con ausencia de contranistagmo.

Nistagmo espontáneo

Enelsujetonormalnotieneporquéexistirsinunestímuloque lo provoque. Cuando se presenta es sospechosodepatología vestibular o central.Hayquedescartar elorigen ocular, el cual presenta ausencia del componente lento y rápido y generalmente no es rítmico; se trata de un movimiento pendular del ojo, excéntrico desde laposición media de la mirada.

Nistagmo provocado

Cuando al laberinto se le aplica una excitación externa para obtener unmovimiento ocular reflejo se habla delapresenciadeunnistagmoprovocado.Se leproduceprincipalmente con la rotación y la estimulación calórica.

Dentro de las respuestas al nistagmo provocado sepuede encontrar hipoexcitación, hiperexcitación ypreponderancia.

Hipoexcítación

Es una respuesta menor que el término medio, loimportante es la comparación bilateral para poder determinarlahipoexcitabilidaddealgunodeellos.

Hiperexcitabilidad

No representa una patología determinada y sólo manifiestaunalabilidadlaberíntica.

Preponderancia del nistagmo

Se supone que al excitar ambos laberintos con un estímulo similar la respuesta debe ser la misma. Si alguno bate con mayor intensidad se estará entonces hablandodeunapreponderancia,derechaoizquierda,segúncorrespondaalarespuesta.

Nistagmo pervertido

Larespuestacalóricaconaguafríabatealladoopuestoy la respuesta calórica con agua caliente bate al mismo lado (nemotecnia: FOCI =frío opuesto, caliente igual).Enelnistagmopervertido la respuestanocorrespondedebidamente al estímulo. Si bate con un movimientoanómalo o aparece un nistagmo vertical se sospechauna lesión central.

Nistagmo invertido

Al igualqueen loanterior la faserápidabatehaciaellado contrario del debido.

Nistagmo compensatorio

Cuandodespuésdebatirelojoduranteuntiempohacia

uno de los lados cambia su dirección al lado opuesto es señal de una total destrucción laberíntica, con su compensación del lado contralateral.

Nistagmo intermitente

Sepresentacuandoelexaminadomuevelacabeza.Sinoesporestemovimientosedebesospecharunalesióncerebelosa.

Nistagmo oscilante

Representauntrazadoenguardagriegaytienelamismaamplitudenambasfases.Alfinalde lapruebacalóricanoposeesignificado.Siseencuentraentodoeltrayectopuede indicar lesiones centrales,

tipo esclerosis en placas.Nistagmo pendular

Son movimientos suaves y regulares en el examenposicional o que se presentan al final de la pruebacalórica.Probablementesedebanarelajaciónmuscularpor depresión central.

Movimientos oculares reflejos

Sacadas oculares

Su finalidad es dirigir los ojos de un punto a otro delcampovisualeneltiempomáscortoposible,ésteeselmovimiento de mayor rapidez del sistema oculomotor.Los movimientos oculares en un gran porcentaje secomponen de sacadas menores de 15° de amplitudy en condiciones normales no exceden de 20°. Sonproducto de las descargas neuronales de los núcleos oculomotores. Requieren de la función de las víasvisuales.

Derivas oculares

Son losmovimientos reflejos lentos del ojo originadosporelmovimientodelosobjetos,eldelacabezaoporladesviacióndelamirada.Requierendeigualformadeunfuncionamiento,totaloparcial,delsistemaópticoynoexistenderivasocularesproducidasenformavoluntaria.

Reflejos oculomotores

Estánconstituidosporelreflejovestíbulo-oculomotoryelnistagmooptocinético(optoquinético).El reflejo vestíbulo-oculomotor tiene como funciónla estabilidad de la mirada ante un objeto cuando seproduceelmovimientodelacabeza.Generaélnistagmovestibular. Compensa las aceleraciones lineales yangulares.Convelocidadesbajasel sistemadederivaretiniana es fundamental, con una compensación de150a200ms.Convelocidadesaltas sepresentaunacompensaciónvestibularmenora40milisegundos.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 106

Si se estimula térmicamente al conducto semicircularhorizontal, colocado en posición vertical, se produceun estímulo vestibular que reacciona ampulípetamente(hacia arriba) con una temperatura mayor a 37°C oampulífugamente(haciaabajo)conunestímulotérmicomenora37°C.

El estímulo optocinético estabiliza los ojos frente a losmovimientos del entorno visual. Cuando los sensoresvestibulares se encuentran con movimientos de bajafrecuencia (transientes menores de 0.05 Hz) no losubicanensuintervalodesensibilidadyesnecesarioqueel estímulo optocinético proporcione dicha informacióndemovimientoalosnúcleosvestibularespararetenerlaimagenenelcampovisual.

Consiste en un movimiento bifásico, con una primerafase rápida, acompañada de un segundo tiempo lentoqueretorna losojosalpuntocentraldefijación.Puedeserhorizontal,verticaluoblicuo.

El rastreo visual es una especialización cortical delnistagmooptocinéticoquepermiteseguirenunentornoinmóvilaunobjetoenmovimiento.

Registro electronistagmográfico

El estudio electronistagmográfico además de observarlas sacudidas individuales evalúa el trazado en suconjuntoyestudiaelgrupodebatidasenserie.

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107Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

UnregistroENGnormalpresentauntrazohaciaarriba,queseñalaelcomponenterápido,yunacaídaparabólicaqueindica el componente lento.

REGISTROS ATÍPICOS

En almena o guarda griegadesapareceelvérticeysesustituyeporunalínearectaoredondeada.

Bífida odedosvértices.

Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitación por comente alterna.

Bífida Pendular

Sacadas oculares. “Prueba de calibración”

Eslaprimeraacciónarealizarparabuscarunregistroelectronistagmográficoacordeconlosdesplazamientosocularesaexaminar.Secolocanobjetosaproximadamentea3mdelpaciente,dedondepuedadesviarsumiradadelpuntocentralaunavariaciónde10°hacialaizquierdaohacialaderecha.Estos10°debencorrespondera10mmdetrazadoenelpapelparaconocerlarelaciónentreelnistagmoyelgráfico.Seobtieneunregistroenalmenas.Cuandoelojosemuevehacialaizquierdalaagujatomaunadireccióndescendenteycuandoelmovimientoseorientahacialaderechalainscripcióneshaciaarriba.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 108

Sacada normal

Se presenta sin oscilaciones ni corrección detectable cuandoelojoencadamovimientorápidoretornadeunpunto al otro.

Sacada parética

Se realiza la corrección con movimientos de mayorlentitud,aunquesemejanaúnalassacadasnormales.

Dismetría sacádica

Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo ohipermétrico u otro hipométrico e insuficiente. Corrigeconmovimientospequeñosyconservalacaracterísticasacádica.

Dismetría glisádica

Correcciónabasedemovimientoslentos.

Sacada abolida

Ausenciatotaldelretornovisualdeunpuntodefijaciónal otro. Puede existir temblor, que se registra como movimientos finos y constantes en todo el trazado, opresentarse inestabilidad terminal, la cual consiste en la imposibilidad del ojo para permanecer en el blancodurante el desarrollo de las sacadas, por lo que regresa a la posición central.

Análisis

Son múltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinación de los músculos oculomotores hastauna lesiónodegeneracióncortical, cerebelosaode tallo cerebral; además de las lesiones vestibularesperiféricas.

Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”

Constituye otro de los métodos utilizados para lainvestigación de la vía oculomotora. Se coloca alexaminado frenteaunobjetoesféricopendientedeuncordelquelepermitarealizarmovimientosdevaivén.Selepidealpacientequelosigasuavementeconlamiraday se le registra en el electronistagmógrafo, donde seubicaungráficoconunalíneasenosoidal.

En la experiencia de los autores se han encontradoalteraciones del senosoide sin la existencia probada de una patología central, pero jamás se ha localizado unprocesocentralsinlaalteracióndelrastreovisual.

Rastreo normalRegistra un senosoide de movimientos suaves yprogresivos, puede acompañarse de movimientospequeños, rápidos e inconstantes.

Rastreo sacádicoAparececomoungráfico“enescalera”consacudidasdeamplitudpequeñaenlamismadireccióndelmovimientodelblanco,conuntrazadofundamentalmentesenosoidalquedenotamovimientosrápidos,porlogeneralentodoslos ciclos y en el mismo punto.

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109Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

El rastreo pendular puede alterarse por alcohol,antidepresivos, hipnóticos, anticonvulsivantes,hipertensión arterial, lupus, senilidad, diabetes,estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes corneales, entre otros.

Nistagmo optocinético

Es el movimiento ocular producido por la observaciónconstante de un objeto que se mueve en la mismadirección. Es útil para investigar la coordinación deambosojosatravésdesusconexioneslaberínticasconlasvíasoculomotoras.Eselúniconistagmoprovocadopor estímulos visuales. Se coloca al examinado frentea un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas verticalesdecoloresblancoynegro; se lesolicitaqueobservefijamentetodaslasdecolornegroquepercibafrenteaélporunespacioaproximadode30shacia laderechayunmismotiempoposteriorhacialaizquierda.

El registro demuestra una fase rápida contraria a ladirección del giro del tambor, con un trazado rítmico yarmónicobilateral.En las lesionesperiféricasaumentala frecuencia y se observa una disminución en laamplitud y en la velocidad angular. En las lesionescentrales el nistagmo puede estar ausente, alterarse el ritmo,aumentar la frecuenciay laamplitudoencontrardesigualdadenlasrespuestas.Elnistagmooptocinéticoesunnistagmonoagotableyselepuedelocalizardurantetodo el tiempo en que el estímulo se está aplicando. Elnistagmooptocinético(NOC)ausenteonotoriamentedeprimido a uno de los lados es común en las lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en unpatrón de características normales, se encuentra considerablemente con mayor presencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresión ipsilateral o un incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberíntico.

Rastreo nistágmicoInformaunsenosoide“endientesdesierra”consacadasendirecciónopuestaalmovimientodelblanco.

Rastreo atáxicoSe pierde el senosoide y sólo se pueden observarescasosmovimientosrápidos.

Rastreo abolidoAnulación totaldel rastreo.Elojo,en formavoluntaria,anticipaelmovimientodelospuntosextremosdondeelobjeto permanecerá en su punto inmóvil más estable,presentandounmovimientorápidoyaisladoenunaoenlas dos direcciones.

ParámetrosRastreo normalPuede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones laberínticas periféricas de fase aguda, alterandodiscretamenteelsenosoideconpequeñosmovimientosrápidoslocalizablesenlacurva.

Rastreo sacádicoOcurre por administración de fármacos, en lesionesdegenerativas y vasculares cerebelosas así como enlas tumoraciones del ángulo pontocerebeloso o sus proximidades.

Rastreo nistágmicoEsdegranimportanciaparaubicarelnistagmocongénito,elmioclonoocularylaenfermedaddeParkinson.Rastreo atáxicoLocalizable en procesos tumorales, vasculares odegenerativosdelcerebro,cerebeloytallocerebral.Escomún en contrario acompañado del rastreo sacádico.

Rastreo abolidoEs el rastreo atáxico de expresión total que puede observarseenencefalitisviralesyentumoreseinfartosdel tallo cerebral.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 110

Depresión bilateral

Imágenes profundamente disminuidas o ausentes enambasdirecciones identificanunprocesocerebelosoodel tallo cerebral.

Inversión de la dirección

Normalmente la fase rápida se dirige hacia dondeaparecenlasimágenes.Enlainversióndeladirecciónsepresentaproyectadahaciaellugardondedesaparecen.Susignificadoescorrelativoalapresenciadelnistagmocongénitoyalaexistenciadelnistagmolatente.

Dirección pervertida

EslaimagendeunNOCoblicuoenlugardehorizontal.AlencontrarunNOCoblicuohaciaabajosesospechala existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC oblicuo tiene una presentación hacia arriba, se podrávincularconlesionesrostralesdeltallocerebral. Nistagmo postural Esunnistagmodeduraciónvariable,generalmentede30sa2min,agotable,quetardaenpromedio10sparaobservarsuapariciónyseproducedebidoaunapruebaposturalyalarotacióndelacabeza.

Existentresgruposlocalizablesenelnistagmopostural:

1.Nistagmoposturaldorsal,derechooizquierdo,ycondirecciónsiemprehaciaelmismo lado.Indicaunalesiónperiférica.2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales. 3. Nistagmo en una posición primaria y con dirección cambianteentiempocorto.Indicale- siones centrales.

Nistagmo postural periférico

Es un nistagmo breve, de latencia marcada,acompañado de vértigo, sin presencia de cefalea nivómito,tanfácilmenteagotablequealrepetir lapruebapara su presentación lo hace con intensidadmenor, o

simplementeno seobserva.Sepuede localizar en lossíndromes vestibulares agudos, en las otitis medias,en los procesos quirúrgicos posestapedectomía, en el trampacraneal,yen lamayorpartede lasvecesesidiópáticoodecausainespecífica.Elnistagmoposturalperiféricogeneralmenteapareceenunasolaposicióndela prueba.

Nistagmo postural central

Aparece en todas las posiciones y cuantas veces searepetidalaprueba.Sepresentasinlatencia,convértigoescaso o ausente y su significado clínico orienta a untrastorno cerebeloso o cerebelovestibular. El síndromede Bruns es el nistagmo postural central acompañado de náusea,vómito,cefaleayvértigo.

Nistagmografía por estimulación calórica

En esta serie nistagmográficase utiliza sólola frecuenciay demuestra la respuesta bilateral de los oídos ante la presencia de dos temperaturas. Se coloca al examinadoconlacabezaaunaalturasuperioralos15°,con lo cual se corrige la posición del conducto semicircular lateraluhorizontal,queeselpuntoaestimular.Seutilizan20mldeaguacontemperaturasa30y44°C,pasarenformaalternaenunoyenotrooídoduranteunperiodode30s,conelpacienteconservandolosojoscerradosyse le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en el cual se le registran las series de batidas nistágmicas.

Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que abralosojosyfijesumiradaenunpuntocentral,paraobservar si existe la desaparición del nistagmo con lafijacióndelamirada.Esprudenteesperarde4a5minentre la estimulación de un oído y la siguiente.

Cuando se han tomado los dos oídos con ambastemperaturas se busca el periodo culminante del registro, osealos10sdelespaciodelgráficodondeseinformeel mayor número de nistagmo y se le agregan los dos adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicarunespaciode30s,contandoenelloselnúmerototaldesacudidas.

Page 111: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

111Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Ambos oídos se estimulan a una temperatura primaria de 30°C para,posteriormenteenunasegundafase,aplicarunestímulode44°C.Los resultados de las cuatro estimulaciones se informan enun gráfico llamado mariposa deClaussen. El promedio de batidas en personas sintrastornosvestibularesselocalizaentrelas20y60sacudidas.

Paresia vestibular. Es la disminución de la respuesta a la estimulación tanto con agua fríacomo con agua caliente. Se produce por un trastorno laberíntico con fallaen la generación de impulsos, por una alteración conductiva del nervioacústicooporunaafecciónentrelosnúcleosoculomotoresyvestibulares.Una paresia unilateral es significativa de daño neuralo laberíntico. La paresia bilateral, acompañada de

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alteracionesdelrastreovisual,denotauna lesión del tallo cerebral.

Preponderancia direccionalEslarespuestadeuntonovestibularasimétrico producida por la lesiónde los elementos facilitadores de unlado o por el daño de los elementos nerviososcontralaterales inhibidores.Los estímulos facilitadores deltono vestibular son potencialmentegenerados en el laberinto periférico,entantoquelosinhibidoresprovienenfundamentalmentedelcerebelo,yenmenor grado del cerebro.Respuestas aumentadasSe producen por un trastorno de los impulsos generados a nivelcerebeloso.

En el siguiente cuadro se describen algunasanormalidadeselectronistagmográficas.

Exploración Tipo Dirección y Sentido

Intensidad Mono-Bino-cular

Fatigable Evolución Origen

Nistagmo espontáneo

Espontáneo Vestibular periférico

Casisiempreho-rizontal,sentidoallado opuesto del oído lesionado.

Se suprime con la fijaciónaldesviarlamiradahaciacompo-nente rápido

Binocular Disminuye con el tiempo(compen-sación)

Periférico,localizadoenoído contrario al sentido del nistagmo

Espontáneovestibularcentral

Vertical,horizontalorotatorio

No es suprimido por lafijación

Binocular Dura indefinidamente

Núcleosvestibularesotálamo

Dereojo Cambiantehaciaelladodedesviaciónde la mirada

Binocular Fosa posterior, tallo, ce-rebelo

Parético Aparece sólo en algunas posiciones oculares

Monocular Núcleos oculomotores (oftalmoplejíainternuclear)

Congénito Óptico Predominanciahori-zontal,espendular,avecesfásico

Aumenta con la fijación.Disminuyeconojoscerrados.

Binocular No Permanente Cóngenito benigno, casi siemprehaydefectosretinianos

Postural Benigno(VPPB) Componente lento haciaelladomalo(oídointerior)nocambia dirección

Transitorio, tiene latencia, se acompa-ñadevértigo

Binocular Desaparece es-pontáneamente

Máculas, otolitos libres, laberintitis agudas

Central Cambia dirección Larga duración, no haylatencia,nohayvértigo

Binocular Según causa Cerebelo,víasvestibulo-cerebelosas, intoxicación alcohólica

Opotocinéticoasimétrico

Periférico La asimetría es a favordelsentidodelnistagmo espon-táneo

Vestibularperiféricodelladodeprimido,haynistagmo espontáneo

Central Asimetríaafavordellado opuesto cere-bro: mismo tallo

Cerebro o tallo

Disminuido bilateralmente

Central Disminución de amplitud en ambos sentidos

Tallo,ambasvíasoculomotorasafectadas

ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRÁFICAS

Page 112: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 112

ALTERACIONES CARACTERÍSTICASMovimientos sacádicos

DismetríaOftalmoplejíainternuclearDisminucióndevelocidad(paresias)Temblor o inestabilidad

HipométricaohipermétricaEnladesviaciónconjugadadelamiradahayparálisisdelojoaductor. y simultáneamente nistagmodelojoabductor

Cerebelo, Fascículo longitudinal medio, entre núcleos III y par ViNúcleos oculomotores, talloTallo(temblor,)ocerebelo(inestabilidad)

Rastreo NormalRastreo sacádicoNistagmoañadidosobrecurvanormalRastreo atáxicoAnormalidad monocular

TrazosenosoidalTrazo“enescalera”Trazoen“dientedesierra”,pornistagmocentraloperiféricoFalta de seguimiento del blancoRastreonormalenunojoanormal o ausente en el otro

EnfermedadvestibularperiféricaCerebelo, ángulo pontocerebelosoPosiblelesiónvestibularperiféricaagudaCerebelo y talloLesiónoculomotoraperiférica

Giro alternante (estímulo vestibular)

Preponderancia direccionalDepresión en ambos sentidos

Hay nistagmo sólo al lado opuesto de la lesiónNistagmoausenteodebajaamplitud en ambas direcciones del giro

LesionesvestibularesperiféricasunilateralesohaylesiónennúcleosvestibularesLesionesvestibularesperiféricasbilaterales

Estimulación Calórica

Paresiacanalicular(afectarespuestasfásicas)

Preponderancia direccional (afectarespuestastónicas)

Unilateral:laberintoonervio;bilateral; tallo cerebralLesiónqueafectealtonovestibulardeunlado

laberinto,nerviootalloVíasvestibulooculomotoras,olesión utricular

Page 113: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

113Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Mariposa de Claussen. Margen de sacudidas normales de 20 a 60.

Normoexcitabilidad calórica en ambos vestíbulos. Las frecuen-cias máximas se localizan dentro del campo normal.

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que sobrepasan el campo normal.

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los límites del campo.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 114

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de un oído excede al parámetro. También se le conoce como preponderancia de oído.

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado está disminui-da mientras el lado contrario está en parámetro normal.

Preponderancia direccional a la derecha. Preponderancia direccional a la izquierda.

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115Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Anulación en la respuesta del oído derecho. Ausencia de res-puesta en un laberinto.

Ausencia de respuesta bilateral. La parálisis total puede pre-sentarse en un cuadro grave de lesión por ototóxicos o por una parálisis bilateral de los músculos oculares.

Nistagmo espontáneo a la derecha. El nistagmo espontáneo se grafica con una línea punteada, colocada arriba o abajo según sea la dirección de las sacadas. Se cuentan los nistagmos es-pontáneos en una ventana de 30 s y obviamente acompañaran en número los originados po la estimulación térmica, por lo que deberán restarse al final de la prueba para obtener un gráfico correcto.

Anulación del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del agua caliente acompañada de una pequeña respuesta al agua fría es comúnmente localizable en la anulación laberíntica. Cuan-do es progresiva se sospecha de un neurinoma del acústico.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 116

Pequeña mariposa. Se debe generalmente a lesiones por ototóxicos, a endotoxinas destructoras del neuroepitelio o a depresores vestibulares.

Mariposa asimétrica. Normal en un extremo y disminuida en otro. Señala lesión parcial de un laberinto o de la primera neurona.

Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y disminución del otro. Es común encontrarla en los procesos centrales del lado de la hipofunción.

Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y normal el otro. Localizable en lesiones centrales.

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117Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exagera-das. Puede observarse en una isquemia del tronco cerebral por insuficiencia cardiaca o por trastornos vasculares y en ateroes-clerosis.

Preponderancia direccional con nistagmo espontáneo de la misma dirección. Puede significar una lesión del lóbulo temporal. Aparece también en estados de recuperación de lesiones periféricas.

Liberación exagerada al agua caliente. Posibles lesiones centrales.

Liberación exagerada al agua fría. Posibles lesiones centrales. Aunque el agua fría generalmente produce el nistagmo con mayor intensidad, actúa como un inhibidor del estímulo y puede aumentar un nistagmo espontá-neo hacia el lado contrario por activación inesperada, aparentando una excitabilidad normal cuando realmente no existe excitación alguna. El agua caliente inhibe o llega a invertir el nistagmo espontáneo. La inexcita-bilidad bilateral al agua fría es difícil de encontrar y tiene un significado dudoso.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 118

CASOS CLÍNICOS DE ESTUDIO ELECTRONISTAGMOGRÁFICO

Masculino de 50 añosAntecedentes

Acúfenobilateralde tresañosdeevoluciónposterioratraumatismo cráneo encefálico y refiere presencia devértigo tipo oscilatorio desde entonces. El vértigo haido en aumento y actualmente presenta náuseas con vómito ocasional y diaforesis. Niega patología anteriorni antecedentes familiares, vasculares u otros deimportancia.

Audiometría

Audición bilateral normal con perfiles bilateralesdescendentes. Timpanograma bilateral modelo “A”. Reflejoacústicobilateralpresente.Complianciaestáticabilateral normal. Logoaudiometría bilateral paralela con umbrales tonales con discriminación máxima del 100%.Trompaspermeables. Pruebas de adaptación patológica bilateral negativas.Indicación de barany abierta bilateral. Dismetría a la prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia.Rombergpositivo(+).Presiónarterial120/80. Electronistagmografía

Calibración dismétrica. Rastreo pendular coninterferencias sacádicas con algunas interferenciasbífidas. Nistagmus optoquinético bilateral deprimido,disrítmico, simétrico. Interferencia tipo micrografía aojoscerrados.Nistagmusposturaldirecciónaderecha,buenaamplitudy frecuencia,noagotable, sin latencia.Nistagmustérmicobilateraldebuenadirección,duración,frecuencia,amplitudeintensidad,conpreponderanciadeoídoderecho,sinpreponderanciadireccional.Inhibiciónvisualbilateraldeprimida.

Conclusión

Datoscompatiblesconprocesovertiginosoporalteraciónde mecanismos de control de tono y freno vestibularcentral probable secuela postraumática. Presbiacusia incipiente.

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119Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 120

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121Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 122

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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123Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Femenino de 14 años

Antecedentes Proceso vertiginoso incierto de años de evolución quecausamuchaincertidumbre,sinantecedentesauditivos,no refiereantecedentesheredofamiliaresnipersonalesde importancia.

Audiometría Audición bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo “A”. Reflejo acústico bilateral presente. Complianciaestática bilateral normal. Logoaudiometría bilateral paralela con umbrales tonales con discriminación máximadel100%.Trompaspermeables.

Pruebas de adaptación patológica bilateral negativas.Indicación de barany normal. Roberg negativo (-).Presiónarterial120/80.

Electronistagmografía

Calibración normal. Rastreo pendular normal con buena velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquinéticoa la derecha notoriamente deprimido. Interferenciatipo micrografía a ojos cerrados y al rastreo delpostural. Nistagmus térmico bilateral disrítmico, conpreponderancia de oído izquierdo y preponderanciadireccional hacia la derecha. Inhibición visual bilateralpresente.

SepracticanpotencialesauditivosevocadosyseapreciaaumentodelatenciaenlaondaIIIyVde.30milisegundosen oído derecho con respecto a oído izquierdo, lostiemposinterlatenciaI-Venoídoderechoseencuentrandesplazados .33milisegundosmásque los registradosparaoídoizquierdo.

Conclusión

Proceso vertiginoso inespecífico, se sugiere descartarneurinomadelacústicoenetapainicialdifícilmentedetectablecon estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento otoneurofisiológicosemestral.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 124

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125Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 126

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127Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 128

PATOLOGÍA VESTIBULAR

C a p í t u l o 1 0

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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129Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

PATOLOGÍA VESTIBULARAnatomía y fisiología de las vías vestibularesLasfibrasdelasneuronasaferentesquetransmitenlosimpulsosnerviososdesdelasccciliadasdelosreceptoresdelSistemaVestibular(SV)alSistemaNerviosoCentrao(SNC), se reúnen para formar el nervio vestibular. Enel conjunto delSV, el nervio vestibular es consideradocomopartedelsistemavestibularperiférico.

ElVIIIparcranealesdenominadoimpropiamentenervioauditivo, sunombrecorrectoesestatoacústico,yaqueestá formadopor la reunión anatómica de dos nerviosfisiológicamente distintos: el nervio coclear y el nerviovestibular.

El nervio vestibular funcionalmente es una víaesencialmente refleja para el equilibrio corporal queademásproporcionaal cerebro información conscientesobrelaorientacióndelacabeza,yqueestáconstituidoporlasprimerasneuronasdelavíanerviosavestibular.

Elnerviovestibularesdelmismocalibrequeelcoclear,redondo, y discurre junto al tercio póstero-externo delestatoacústico, es decir, que con relación al coclear es póstero-inferior, ocupando la parte más lateral delConductoAuditivoInterno(CAI).SaledelCAI,atraviesaelespaciopontocerebelosoypenetraeneltroncoencéfalo.

Vías eferentes vestibularesEstán compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las máculas y de lascrestasampullaresconlosNerviosVestibulares(NV)bulboprotuberanciales. Son las únicas cc ganglionares bipolares del organismo.

Sus cuerpos neuronales están situados en los ganglios deScarpa yBöttcher. Se trata de cc bipolares cuyasfibrasdendríticasprovienendelepiteliosensorialycuyasfibras axonales acaban dentro del troncencefálico, enlosnúcleosvestibularescentrales.Elnervioposeeunas20.000fibrasmielínicaseferentes. LasneuronasdelgangliodeScarpaformandosgrupos,superioreinferior.Elnerviovestibularsuperiorprovienede las crestas de los Conducto Semicircular Superior (CSS)y del Condcuto Semicirular Externo(CSE), dela mácula del utrículo y de la porción antero-superiorde la mácula del sáculo. El nervio vestibular inferiornace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior (CSP) y lamayor parte de lamácula del sáculo. Estoquieredecirqueambosnerviosvestibulares,superioreinferior, sonportadoresde informacióndiferente.En laporción proximal al ganglio de Scarpa los dos nerviosvestibulares forman un solo tronco que se une con elcoclear,transcurriendocomounsolotronconerviosoenla porción medial del CAI.

Vías aferentes vestibularesEstán constituidas por el fascículo eferente de Petroffy Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del

núcleodeDeiters.Sus fibras sedistribuyenpor las ccsensorialesarazóndeunafibraaferentecada60fibraseferentes. Origen BulboproturobencialEl origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en eltronencéfaloesbulbo-protuberancialexterno.

Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo de la fosita lateral del bulboenel extremoexternodelsurcobulbo-protuberancialporfueradelintermediario. Trayecto del VIII par a través del espacio pontocerebelosoEseltramomáslargo,unos15mm.,yvadesdeelángulopontocerebeloso a la entrada del CAI. Se dirige casi transversalmentehaciafuera,unpocooblicuodeabajoarriba. En su origen encefálico las fibras vestibularesson póstero-superiores con relación a las cocleares ydespuéssevanhaciendopóstero-inferiores.

Junto con el VII par, el intermediario, y los vasossanguíneos auditivos internos constituye el pedículoacústico-facial.

Trayecto en el conducto auditivo internoElCAIesunconductodeuncm.delongitudyde0´6cm.dediámetroqueatraviesaelpeñascodeatrásadelanteydedentroafuera.Paracomprenderlasituacióndesucontenidoseledivideencuatrocuadrantes:

• Cuadranteantero-superior,porelquecirculaelNFyelintermediariodeWrisberg.

• Cuadranteantero-inferior,porelquesalenlasraíces

delnerviococlear. • Cuadrantepóstero-superior,porelquepasaelnervio

utricularylosnerviosampularesdelCSSydelCSE.

• Cuadrante póstero-inferior, ocupado por el nerviosacular.

ElnerviounavezquesaledelCAI,penetraenelespaciopontocerebeloso. En el CAI tiene un recorrido de una longitudde8mm.Aestenivelexisteunaanastomosisentre intermediarioyVIIIpar. Enel fondodelCAIsedistribuyeen sus ramas terminales.Aeste nivel, enelfondodelCAI el nervio presenta un engrosamiento, elganglio de Scarpa.

Ramas nerviosas

Elnerviosedivideentrestroncos:

Nervio vestibular superior. Este a su vez origina tres ramas que son, el nervioutricular queeslamásgruesa,elnervioampullarsuperioryelnervioampularexterno.Lastresramaspasanporlafositautricular.Elnervioutricularatraviesalamanchacribosadelafositasemiovoideysedistribuyepor la mácula utricular en la cara inferior del utrículo.Losnerviosampullaressuperioryexternoatraviesanla

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 130

manchacribosaampullarsupero-externa,pordelantedelafositasemiovoideyacabanenlascrestasampullarescorrespondientes.

Nervio ampullar posteriorQue penetra por el foramen singular de Morgagni.Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y sedistribuye por la cresta ampular correspondiente.

Nervio vestibular inferior o nervio sacularestáadheridoaltroncodelnerviococlearquesedirigehacialafositasacular.Estenervioatraviesalamanchacribosa de la fosita hemisférica y se distribuye por lamácula sacular, situada en la cara interna del sáculo.

Cadaunodeestosramosnerviososalcanzasu láminacribosa correspondiente sin atravesar los espaciosperilinfáticos,debidoalagranadherenciaquehayaestenivelentreellaberintoóseoyelmembranoso.Finalmentelas fibras de estos nervios vestibulares terminan en elpolo basal de las cc ciliadas de las máculas y crestas ampullares,despuésdehaberperdidolamielina.

Elnerviovestibularentraenelsurcobulbo-protuberancialsituándose por debajo y por dentro del nervio coclear.Constadeuna15a20.000fibras. Raíces vestibularesLasfibrasdelnerviovestibularalojansuprimeraneuronaenelgangliodeScarpa,penetranenel troncoencéfalocomonervioestatoacústicoeinmediatamenteseseparalaraízcocleardelavestibular.

Cada fibra de la raíz vestibular, una vez en eltroncoencéfalo,sedivideenunaramaascendenteyotradescendente,constituyendoelllamadotractovestibular.ElnerviovestibularenelbulboestásituadoentrelaraízdescendentedelVparyelcuerporestiforme.Eneltractovestibularestá formadoporfibrasnerviosasdedistintogrosorqueestáncolocadaslasfinaslateralmentealasgruesas, representando el 60% del total, tienen unaactividad espontánea continua y un bajo umbral deexcitabilidad.Lasfibrasgruesassonmenosdel10%deltotal, no tienenactividadespontánea y sonnecesariosestímulos intensos para que entren en acción. Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente vansoltando ramos terciarios para los distintos NV.

Anatómicamente pueden considerarse tres raíces:

Raíz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba. AlcanzaelnúcleotriangularysobretodolosnúcleosdeBetcherewydeltechocerebeloso.

Raíz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo. Forma parte del cuerpo yuxtarrestiforme, situado pordentrodelcuerporestiforme.AlcanzaelnúcleodeRolleryelnúcleotriangular,atravesandoelnúcleodeDeiters.AlatravesarlodejaalgunaramaenelnúcleodeDeiters.

Raíz dorsal,esmuycorta,oblicuahaciaadentroyhaciaatrás,atraviesaelnúcleodeDeitersalqueapenasemite

fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por elnúcleodeltecho.Estaraízseconocetambiéncomovíavestíbulocerebelosadirecta.

Núcleos vestibularesConstituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronasde la vía vestibular con lasquevanahacersinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente.Se encuentran agrupados, formado cuatro núcleosprincipales y una serie de pequeños grupos neuronales asociadosaellos.Eláreadelocalizacióndeestosnúcleosse denomina área vestibular bulbo-protuberancial,situadaenelsuelodelcuartoventrículo.Loslímitesdeesta área son por detrás el ala blanca externa del suelo delcuartoventrículo,porfueraelpedúnculocerebelosoinferior, pordelante la raízdescendentedelVpar, porabajoelnúcleodeGollydeBurdachyporarribaelplanodel núcleo del VI par.

Núcleo triangular de Schwalbe, o núcleo mediano, o núcleo medial, o núcleo interno (NM).Eselmásvoluminosoyelmásinternodelpisomedio.Se encuentra situado por dentro del núcleo del VI par, porfueradelnúcleodeDeitersqueconstituyesulímitelateralrostralmente,porencimadelnúcleodeBetcherewy por debajo de los núcleos de Goll Burdarch y vonMonakow. Es el núcleo con mayor concentración deneuronas de tamaño pequeño y mediano. Además de las aferencias vestibulares, en su parte caudal, recibeaferenciasespinales.

Núcleo de Deiters: núcleo lateral (NL).Es el más superficial del piso medio y se localizamedialmente a la entrada del nervio vestibular. Estásituado entre núcleo triangular por dentro y el cuerpo restiforme por fuera. Por encima está el núcleo deBetcherewypordebajodelnúcleodeRoller.FormaparteentodasuextensióndelsuelodelIVventrículo.Constadeunas25.000neuronasyentreellasel12%son lasneuronas gigantes de Deiters, que son multipolares y miden50-100micrasdediámetromáximo.

Según sus conexiones aferentes que recibe se puededividir en dos áreas: una parte retroventral que recibeaferenciasutricularesysacularesyalgunasaferenciasdelCSS;otrapartedorsocaudal,querecibeaferenciasdel cerebelo y de la médula espinal, siendo ésta laúnica parte de los NV que no recibe aferencias delnervio vestibular. Las aferencias que recibe del nerviovestibular son algunas ramas colaterales del nerviovestibular. De él parte el fascículo vestíbulo-espinallateralparalasastasanterioresdelamédula.Laporciónretrovental se proyecta sobre la médula cervical y laporcióndorsocaudalsobrelamédulalumbarysobrelosmúsculosextensorescervicales.

Núcleo de Betcherew, o núcleo superior.PordentroserelacionaconlarodilladelVIIpar,porfueraconelángulolateraldelcuartoventrículoypordelanteconlaraízdescendentedelVpar.Contieneunas22.000neuronas.

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131Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Núcleo de Roller o núcleo inferior, o núcleo de la raíz descendente. (ND).Estásituado,pordebajodelNLypegadoaél,detalformaquepuedeserdifícildiferenciarloslímitesentreambos.Seencuentrapordentrodelcuerporestiformeyporfuerade la raíz descendente del nervio vestibular. Contieneunas 56.000 neuronas. Recibe fibras vestibularesprimarias procedentes de los Conductos Semicirculares (CS)ydeambasmáculas.

Núcleo de Lewandowsky.Es un pequeño núcleo situado por encima de del núcleo deBetcherewypordebajodelnúcleodeDeiters.

Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo).Estásituadopor fueradeláreavestibular,enelvérmixcerebeloso,porencimadelaolivacerebelosa,porloquenohasido incluidoentre losNV,perosus importantesconexiones directas con los receptores vestibulares atravésdelaraízdorsaldelnerviovestibular(víavestíbulo-cerebelosadirecta),hacequeseencuentrerelacionadoconlosNVpropiamentedichos.

Los diversos componentes sensitivos del laberintoposeen una representación en los NV muy precisa:

• Las fibras de los CS acaban en el núcleo deBetcherewyenelnúcleotriangular.

• Lasfibrasutricularesvanalapartelatero-ventraldelnúcleo de Deiters.

• Lasfibrassacularesvanalapartelatero-dorsaldelnúcleo de Roller.

El conjunto de los NV, desde el punto de vista de laexploraciónvestibular,puedenserconsideradoscomounúnicoelementoantómico-funcional.Otoneurológicamentenotienedemasiadointerésindividualizarlos.

Conexiones de los núcleos vestibularesDesde los NV se establecen conexiones multisinápticas conel restode lasestructurasnerviosascentralesqueintervienenenelequilibriocorporal.

Aferencias vestibulares primarias.ElnerviovestibularemiteproyeccionescondestinoalosNV. El único núcleo que casi no las recibe es la porción dorsocaudaldelNL.Ningunafibraprocedentedelórganoterminalvestibulardeunladoconectadirectamenteconlos NV del lado contrario.

En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con diversoscentrosnerviosos:

Conexionesintervestibulares:víascomisurales.Si bien las aferencias vestibulares primarias sonunilaterales, las segundas neuronas situadas en los NV de un lado se interconectan con las del lado contrario a travésdelasllamadasvíascomisurales.

EstasvíasunenlosNVhomólogossimétricos.Conexiones con el córtex cerebral.La existencia de una vía vestíbulo-cortical esfisiológicamente evidente, pero su trayecto anatómico,e incluso el área de proyección cortical, no están bien definidos.Parecequenosigueelmismorecorridoquelasvíascocleares-auditivascentrales.

Estas conexiones corticales de la segunda neurona se dirigen a través del tracto ascendente deDeiters alosnúcleosysubnúcleos de transmisióndelcomplejotalámico (núcleo ventral intermedio), situados en eldiencéfalo. Desde el tálamo ascienden según unosautoresa travésdelFLP, y segúnotrosa travésde lacinta de Reil externa, o lemnisco externo, proyectándose en el lóbulo parietal ascendente y en el ápex temporal del córtex cerebral, regiones donde convergen igualmentelosestímulospropioceptivos.

Conexiones con el cerebelo.Estas conexiones son en doble sentido: eferentes,vestibulofugas (vestíbulo-cerebelosas) y aferentes,vestibulípetas(cerebelo-vestibulares).

Víasvestíbulo-cerebelosas: Estasvíassondirectaseindirectasydiscurrenatravésdelpedúnculocerebelosoinferior.LasconexionesdirectaseferentesdelSVconel cerebelo se realizan a través del tracto vestibular ysonipsilaterales.Constituyenlavíaofascículovestíbulo-cerebeloso directo de Cajal, también denominado deEdinger,queconformalaraízdorsaldelnerviovestibularyacabaenelnúcleodeltechocerebeloso.

LasconexionesindirectasserealizanatravésdelosNV.Nacen de los tres núcleos situados más superiormente, eltriangular,eldeDeitersyeldeBechterew,circulandoatravésdelaraízdescendentevestibularyacabanenelcórtexflóculo-nodularqueformaelarquicerebelo.

Víascerebelo-vestibulares:LosNVrecibenaferenciascerebelosasquepartendellóbuloflóculo-nodular.Estasconexionesse realizanmedianteunavíadirectayotracruzada.Lavíadirecta,ocorta,esparalosnúcleosdeDeitersydeRoller.Lalargacruzada(fascículocruzadodeRussel),contorneaelpedúnculocerebelososuperior,yesparalosnúcleosdeBetcherewytriangulardelladoopuesto.

Conexiones con los núcleos oculomotores: vías vestíbulo-oculares.Estas vías transcurren por el Fascículo LongitudinalPosterior (FLP) y se proyectan en los núcleosóculomotores(III,IVyVI)atravésdedoscircuitos,unodirecto monosináptico y otro indirecto multisináptico.

El FLP está situado en la cara ventral de acueductodeSilvio,enelsuelodelcuartoventrículo,cercade lalínea media, limitado por la comisura blanca posterior porarribaylamédulacervicalporabajo.Estáformadopor fibras de asociación ascendentes y descendentesuniendolosNValosnúcleosoculomotores(III,IV,VI).

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 132

El FLP tiene unos centros de conexión anexos o grupos neuronales accesorios que son:

• ElnúcleodeDarkschewistch,vecinoalacomisurablanca posterior, es un centro muy importante para lageneracióndelnistagmushorizontal.

• ElnúcleodeCajal,queestáencontactoconelnúcleoprecedente y es el centro para el nistagmo rotatorio. Tiene unas 2.000 neuronas situándose en la raízvestibular,recibefibrasdelasmáculasylascrestas,proyectándose sobre los núcleos oculomotores y la médulaespinaldeltalformaquefuncionalmenteseasemejaalNL.

• ElnúcleorojodeStillingqueestáenelpedúnculo.• Los núcleos de Foie y de Nicolesco que están

por detrás del precedente y son el centro para el nistagmovertical.

• El locus Níger de Soemmering, peduncular.• Sehandescritoademáselgrupo“x”,elgrupo“f”,y

elgrupo“z”.

ElFLPllevafibrasascendentesydescendentes.

Las fibras ascendentes unen los NV a los núcleosoculomotores, habiéndolas cortas, que hacen unaconexióndirecta,ylargas,quevanhaciendoconexionesen los centros de del FLP.

Se agrupan en dos fascículos.

El fascículo vestibulo-mesencefálico cruzado que nacede los NV (triangular, Roller y Deiters). Cruza la líneamedia ocupando la parte interna del FLP del lado opuesto, para distribuirse por vía corta directa con los núcleosoculomotoresopuestosyporvía largacon losnúcleosdelFLPhomolateraldeCajalydeDarkkschewistsch.

El fascículo vestíbulo-mesencefálico directo nace delos NV de Betcherew, es homolateral, discurre por laparte externa del FLP distribuyéndose por los núcleosoculomotoreshomolateralesmediante vía directa cortayporlosnúcleosdelFLPdelladoopuestomediantevíalarga.

Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Sonfibras que unen los núcleos del FLP con los núcleosoculomotores homolaterales y con los NV. Estas víasrepresentan la mayor parte de las vías del nistagmo,completándose mediante relaciones con el tálamo y con la sustancia reticular.

Conexiones con la sustancia reticular.Fisiológicamente está comprobado que existen relaciones eferentes de los NV y las formaciones reticulares deltálamo y pontinas que son centros nistagmógenos conocidos, si bien anatómicamente no han podido serbien definidas. Estas eferencias son tanto ipsi comocontralaterales.Conexionesconlosnúcleosbulbo-protuberanciales.Soneferenciasdelnúcleotriangularquediscurrenporlasustanciareticularhomolateralycontralateral(fascículotriángulo-vestibular directo y cruzado de Spitzer), para

conexionarse con el núcleo dorsal del X par.

Conexiones con el cuerpo estriado. Comprendenfibrasascendentesydescendentes.

Lasfibrasascendentesvestíbulo-estriadas,lashayconosinconexiónenlosnúcleosdeCajalydeDarkschewits.

Las fibras descendentes o estrio-vestibulares hacenconexionesenelnúcleorojo(asalenticulardeGratiolet)yenellocusNíger(fascículopálidopontino). Conexiones medulares: vías vestíbulo-espinales.Estas conexiones son aferente y eferente, siendodirectas y cruzadas, agrupándose en tres fascículos:lateral, medial y caudal.

Lasconexionesdirectasestánagrupadasenelfascículodeitero-espinalofascículovestibuloespinallateral.

Nace del núcleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los órganos otolíticos, cerebelo y del sistema somatosensorial, y sus axones descienden homolateralmente por el cordón antero-lateral de lamédula que es más grueso y termina en las célulasciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa,distribuyéndose por todos los segmentos medularesperoespecialmenteenlaregióncervicalylumbar.

Las conexiones cruzadas están agrupadas en elfascículo vestíbulo-espinal medial o cruzado que nacede los núcleos triangular y del inferior de Roller. Susaxonesdesciendende forma ipsilateral.DesciendeporelFLPydespuésporelcordónantero-lateralopuestodelamédula,pordentrodel fascículo lateralyconmenoscantidaddefibrasqueéste.Lamayorpartedesusfibrasacaban a nivel cervical. Ambas conexiones terminana nivel del cuerno anterior de la médula. Estas fibrasvestíbulo-espinales tienen como función del control dela musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Page 133: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

133Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Patología Vestibular

Elsiguientecuadrodescribedeformabrevelapatologíavestibular

LESIONESENDOLABERÍNTICAS

PERIFÉRICAS

ETIOPATOGENIA LESIONES EXOLABERÍNTICAS

(CENTRALES)

ETIOPATOGENIA

Laberintitisvestibular Infecciosa Neuronitis Virosis del ganglio de Scarpa

Ototoxicosis Tóxica Neurinoma del acústico Glioma de la primera neu-rona

Vértigo posturalparoxístico beningo

Disfunciónotolítica Síndromebasocervical

Hidrops laberíntico Hipertensión endolinfática

Síndrome Cerebeloso

Isquemia laberíntica crónica

Vascular Síndrome obstructivocerebeloso posterior

Parálisis laberíntica súbita

Apoplética, virus, es-pasmo

Degeneraciones espinocere-belosashereditarias

Traumatismos Siringobulia

Tumores Esclerosis múltiple

Lesiones Vasculares

Traumatismos

Tumores

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 134

Topografía de las lesiones centralesLacapafibrosadenominada tiendadelcerebelodivideen dos cavidades el contenido encefálico: regiónsupratentorial y región subtentorial.

Región supratentorialEn ella se encuentran los hemisferios cerebrales yla parte superior del tronco cerebral. Las lesiones que se localizan en esta cavidad apenas presentansintomatología laberíntica. El audiograma y las pruebas vestibularesnopresentanalteracionesdeimportancia.

Región subtentorialAloja al bulbo, a la protuberancia, a los pedúnculoscerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas enesta área dan una profunda e intensa sintomatologíavestibular.

Síndromes supratentorialesSe trata de lesiones de la fosa anterior y media, quegeneralmente no producen síntomas otoneurológicos bien definidos. Existen dos síndromes supratentorialesclásicos: 1) la lesión de los núcleos centrales afectados por elParkinson, con presencia de signos neurológicos y, en ocasiones, nistagmo espontáneo. No existe alteración del audiograma ni de las pruebas vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornosneurológicos más que en los laberínticos. 2) La lesión del lóbulo temporal se caracteriza porpresentar una sintomatología neurológica con trastornos motores y sensitivos, acompañándosedecrisisconvulsivas,signospiramidales,trastornosdelequilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontáneo.

Síndromes infratentoriales

Las lesiones por debajo de la tienda del cerebeloproducen sintomatología neurológica marcada. De acuerdo con su localización se pueden describir tressíndromes: del ángulo pontocerebeloso, de la línea media y del cerebelo.

1. Síndrome del ángulo pontocerebeloso. Aunque pueden existir diversas patologías, el neurinoma delacústicoessucausamásfrecuente.ElcompromisodelVIII par es fundamental, con el coclear y el vestibularfrecuentemente lesionados, además de la lesión deltrigéminoydel facial.El neurinomadel acústicoesuntumor benigno que por crecimiento exagerado de la vainadeSchwannen lazonadelgangliodeScarpaysucompresiónsobrelasestructurasadyacentessemejaun comportamiento similar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra en el conducto acústico puede comprimir al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es unsíntomaimportanteyrelevante,pueselneurinomaestáseguramenteenlaetapaotológica,nohalesionadolas

estructurasnerviosasyesrelativamentefácildeextraer;más tarde la paresia se convertirá en parálisis y sucrecimiento y compresión presentarán otro panorama.

Posteriormente aparecen las lesiones del V par, las parestesias de la córnea y de las hemifaciescorrespondientese indicaránqueel tumorha llegadoal ángulo pontocerebeloso. Cuando a la parálisis del trigéminoseañaden las lesionesdel IXyXparessepresentan los síntomas cerebrales característicos que consistenenhipertensión,papiledemayvómitocentral.En el neurinoma se puede observar una hipoacusianeurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy aumentadoycon lapresenciadecurvasautomáticasde Bekesy tipos III y IV.

2. Síndrome de la línea media. Las lesiones de la línea media en la fosa posterior están asentadas enlaregiónbulboprotuberancialyelvermisdelcerebelo.EnelpisodelIVventrículoseencuentranlosnúcleosvestibulares que dan origen a las vías oculomotorasyvestibuloespinales.Las lesionesenestascercaníasproducenalteracionesen la conexióndedichasvías,presentándose nistagmo espontáneo y postural por los enlaces oculomotores y vértigo con alteracióndel equilibrio por las conexiones vestibuloespinales ydemás vías vestibulares. Los síntomas son notoriosy el informe audiométrico puede estar normal. En elelectronistagmograma se observa una liberación delladocontralateralconhiporreflexiaypocaexcitabilidaddelladoafectado.

3. Síndrome del cerebelo. Se encuentran las clásicas alteracionescerebelosasqueconsistenen losgravestrastornos del equilibrio, hipotonía, movimientosincoordinados, disritmia y adiadococinesia. El audiograma se encuentra en parámetros normales.

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135Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

SINTOMATOLOGÍA LESIONES PERIFÉRICAS LESIONES CENTRALESVértigo Rotatorio Lateropulsión

Inicio Súbito Progresivo

Tiempo Segundos,horas,días Meses, años

Nistagmo Siempre Presente o ausente

Tipo de nistagmo Horizontal,rotatorio Cambiante,vertical

Nistagmo postural No cambia la dirección de la mira-da

Cambia la dirección de la mirada

Conelmovimientodelacabeza Aumenta el nistagmo Apenas cambia

Conlafijacióndelamirada Disminuye el nistagmo Aumenta

Hipoacusia Frecuente Pocofrecuente

Prueba rotatoria Menorrespuestaenelladoafec-tado

Respuestadisarmónicaoavecesnormal

Prueba calórica Hiporreflexiaenelladoafectado Liberación en el lado opuestoHiporreflexiaenelladoafectado

Síntomasneurovegetativos Intensos Ninguno

Síntomas neurológicos No existen Siempre presentes

Radiología Negativa,exceptotraumas Positiva

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 136

VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICOANTECE-

DENTES O PRÓDRO-

MOS

EDAD LADO DURACIÓN VÉRTIGO SORDERA ENG AUDIOLÓGICO

Meniére Sensación de plenitud de oído

Más común entrelos30y40años.

Unilateral 60a80%Bilateral20a40%

Episodios recurrentes de minutos ahorasdeduración

Episódico, acompa-ñado de náuseas y vómitos

Fluctuante, progresiva,intolerancia al ruido

Sí, dis-minuyen cuando mejoranla audi-ción

Hipo-rreflexiaunilateral

Pérdidaneurosensorial, bajasfrecuen-cias, mala discriminación y casi siempre hayrecluta-miento

Laberin-titisviral

Infecciónviralres-piratoria o gastrointes-tinal

Cualquiera Más frecuenteunilateral

Episodio único de 48 a72horasde duración

Intenso, que aumen-ta con los movimien-tos de la cabeza

Común-mente no

No Al principio nistagmo irritativoporinflamación,despuéshi-porreflexia

Normal

Neuroni-tis Vesti-bular

Infecciónvi-ral,nohaysensación de plenitud en el oído

Unilateral Recurrente Intenso No No Hipo-rreflexiaunilateral

Normal

Vértigo Trauma-tismos craneanos leves(nosiempre).Laberintitis serosa, in-suficienciavascular

Predomi-na en la segunda mitad de la vida

Unilateral Crisis de corta duración, desaparece espontá-neamente envariosmeses

Episodios No No Maniobra de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipoperiféri-co,haciaelladoenfer-mo. Puede haberhi-porreflexiao prepon-derancia direccional

Normal

Fístula perilinfá-tica

Traumas craneanos, baro-trauma, esfuerzos,lesiones penetrantes de oído. Avecesse oye la rotura

Cualquiera Unilateral Persiste hastaquese corrige quirúrgi-camente. Raravezcura espon-táneamente

Desenca-denado por laactividad,estor-nudos y esfuerzos;desapare-ce con el reposo

Sí,pérdidaimportante unilateral fluctuante

Sí, casi siempre es inten-so

Prueba de lafístula+Repuestas normales ohipo-rreflexiaen el lado afectado

Puedehaberhemotímpanooperforacióntimpánica. Hipoacusia mixta o neurosensorial alasfrecuen-cias altas. Unilateral y fluctuante.

Vestibu-lopatía autoin-mune

Datos de la enfermedadautoinmune (artritisreumatoide. psoriasis, etc).

Bilateral Crónica Pérdidaprogresi-vadelafunciónvestibular

Progresivabilateral

Frecuen-tes

Hiporre-flexiaoarreflexiavestibular

Hipoacusia neurosensorial bilateral, pro-gresiva

Page 137: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

137Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas más frecuentes)Antece-dentes o

pródromos

Edad Lado Duración Vértigo Sordera Acúfenos ENG Audioló-gico

Insuficien-ciaverte-brobasilar

Migraña defosa

posterior

Síndrome de asa vascular

Historia de vasculo-patía(mio-

cárdica, pulmonar,

etc.)

Precedida por aura, antece-dentes

familiaresmigraño-

sos

60añosenadelante

Puede ser unilateral o

bilateral

Principio brusco varios

minutos de duración

Vértigointenso con náuseas y vómitos

Puede haber

Puede haber

Diagnóstico basado en edadyantecedentesfre-cuentemente se encuen-transíntomasvisuales,diplopía, alucinaciones visualesycefaleas

5a60minutos

Principio súbito,

seguido de cefalea

Pocofre-cuente

Puede haber

Normal

Unilateral SemejanteaMeniére

no no o rara vezpulsá-

tiles

Alteracionesvisuales,diplopía transitoria,

disartria, parestesias de cara y extremidadesNormalEldiagnósticosehacepor exclusión, con RM

o TACEsclerosis múltiple

Tumores VIII par;

ANG, P.C.; Cisticercos

Manifesta-ciones epi-sódicas en otras áreas sensoriales o motoras

Inicio más común

entre los 19ylos30

años

Más frecuenteunilateral

Crónica, ataques

repetidos

50%deca-sos tienen vértigo

Casi siem-pre normal

no Puede haber

arreflexia.Alteracio-

nes de ras-treo,OK,nistagmo central en

70%Cualquiera Unilateral Evolución

lenta y progresiva

SemejaMeniére,provocadoporflexióndel cuello, síndrome de Bruns

Sordera progresiva,avecessúbita

Sí unila-teral

Puede en-contrarse datos de patología central, según la localiza-ción del tumor

Datos de patología

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Page 138: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 138

VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICOANTECE-

DENTES O PRÓDRO-

MOS

EDAD LADO DURA-CIÓN

VÉRTIGO SORDERA ENG

Meniére Sensación de plenitud de oído

Más co-mún entre los30y40años.

Unilateral 60a80%Bilateral20a40%

Episodios recurrentes de minutos ahorasdeduración

Episódico, acompa-ñado de náuseas y vómitos

Fluctuante, progresiva,intolerancia al ruido

Sí, dis-minuyen cuando mejoranla audi-ción

Hipo-rreflexiaunilateral

Pérdida

Laberin-titisviral

Infec-ciónviralrespiratoria o gastroin-testinal

Cualquiera Más frecuenteunilateral

Episodio único de 48 a 72 horasdeduración

Intenso, que au-menta con losmovi-mientos de lacabeza

Común-mente no

No Al principio nistagmo irritativoporinfla-mación, despuéshiporre-flexia

Normal

Neuroni-tis Vesti-bular

Infecciónviral,nohaysen-sación de plenitud en el oído

Unilateral Recurrente Intenso No No Hipo-rreflexiaunilateral

Normal

Vértigo Trauma-tismos craneanos leves(nosiempre).Laberintitis serosa, in-suficienciavascular

Predomi-na en la segunda mitad de la vida

Unilateral Crisis de corta dura-ción, des-aparece espontá-neamente envariosmeses

Episodios No No Maniobra de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipo periférico,haciaelladoenfer-mo. Puede haberhi-porreflexiao prepon-derancia direccional

Normal

Fístula perilinfá-tica

Traumas craneanos, baro-trauma, esfuerzos,lesiones penetran-tes de oído.Ave-ces se oye la rotura

Cualquiera Unilateral Persiste hastaquese corrige quirúrgi-camente. Raravezcura es-pontánea-mente

Desenca-denado por laactivi-dad, es-tornudos y esfuerzos;desapare-ce con el reposo

Sí,pérdidaimportante unilateral fluctuante

Sí, casi siempre es inten-so

Prueba de lafístula+Repuestas normales ohipo-rreflexiaen el lado afectado

Puedehaberhemotímpanooperforacióntimpánica. Hipoacusia mixta o neurosensorial alasfrecuen-cias altas. Unilateral y fluctuante.

Vestibu-lopatía autoin-mune

Datos de laenfer-medad au-toinmune (artritisreu-matoide. psoriasis, etc).

Bilateral Crónica Pérdidaprogresi-vadelafunciónvestibular

Progresivabilateral

Frecuen-tes

Hiporre-flexiaoarreflexiavestibular

Hipoacusia neurosensorial bilateral, pro-gresiva

Page 139: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

139Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas más frecuentes)Antece-dentes o

pródromos

Edad Lado Duración Vértigo Sordera Acúfenos ENG Audioló-gico

Insuficien-ciaverte-brobasilar

Migraña defosa

posterior

Síndrome de asa vascular

Historia de vasculo-patía(mio-

cárdica, pulmonar,

etc.)

Precedida por aura, antece-dentes

familiaresmigraño-

sos

60añosenadelante

Puede ser unilateral o

bilateral

Principio brusco varios

minutos de duración

Vértigointenso con náuseas y vómitos

Puede haber

Puede haber

Diagnóstico basado en edadyantecedentesfre-cuentemente se encuen-transíntomasvisuales,diplopía, alucinaciones visualesycefaleas

5a60minutos

Principio súbito,

seguido de cefalea

Pocofre-cuente

Puede haber

Normal

Unilateral SemejanteaMeniére

no no o rara vezpulsá-

tiles

Alteracionesvisuales,diplopía transitoria,

disartria, parestesias de cara y extremidadesNormalEldiagnósticosehacepor exclusión, con RM

o TACEsclerosis múltiple

Tumores VIII par;

ANG, P.C.; Cisticercos

Manifesta-ciones epi-sódicas en otras áreas sensoriales o motoras

Inicio más común

entre los 19ylos30

años

Más frecuenteunilateral

Crónica, ataques

repetidos

50%deca-sos tienen vértigo

Casi siem-pre normal

no Puede haber

arreflexia.Alteracio-

nes de ras-treo,OK,nistagmo central en

70%Cualquiera Unilateral Evolución

lenta y progresiva

SemejaMeniére,provocadoporflexióndel cuello, síndrome de Bruns

Sordera progresiva,avecessúbita

Sí unila-teral

Puede en-contrarse datos de patología central, según la localiza-ción del tumor

Datos de patología

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 140

ELECTROENCEFA-LOAUDIOMETRÍA

C a p í t u l o 1 1

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141Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Potenciales Evocados Auditivos

Evolución HistóricaInicialmente Berger observó que las ondas delelectroencefalograma sufrían alteraciones anteestímulos sonoros, pero no logró obtener resultados convincentesporlaenormecantidaddeondaseléctricasacompañantes que se registraban en el procesador.

Lasprimeras respuestasevocadasauditivas corticales(CERA) se registraron en 1963, pero después de unadécadade limitadosavances, investigadoresyclínicoscentraron su interés en el extremo proximal de la víaauditiva:lacóclea,dandoorigenalaelectrococleografía.

Lamicrofónicacoclearyahabíasidodescubiertadesde1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarrollarsesino hasta la llegada de las computadoras. En 1967,obtienensusprimerosregistrosYoshieetallenJapón,simultáneamente que Portman y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se hacíapunzando el tímpano por medio de un electrodo deaguja.Enbuscadeunatécnicano invasiva,SohmeryFeinmesser, usan el lóbulo de la oreja o lamastoidespara el electrodo activo. El alejamiento del electrodoprodujo resultados poco fiables que tampoco seresolvieron introduciéndolo en el CAE, quedando laelectrococleografía como técnica invasiva, y pocopráctica,cuyovalorradicabaen losresultadospurosyfiables.Hoyendíasedisponedesistemasquereportanregistrosdelamismafidelidad,contécnicasnoinvasivasy sin necesidad de sedación.

Gavilán y Sanjuan fueron los primeros en registrar elmicrofónicococlearperosinpromediar,por loquesusresultadosnotuvierontrascendencia.

En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que parecengenerarseenlapartealtadelavíaauditivaoquizásenciertas áreas corticales, denominándolas respuesta de latencia media.

Con la introducción de los sistemas de cómputo integrados al generador de estímulos acústicos se alcanzó unavaloracióncorrectadelapruebadelosreflejosevocados,explorando la físiopatología especializada del sistemaauditivoaniveldeltroncoencefálico,einclusoanivelderespuestas corticales.

AchmeryposteriormenteJewetten1970comunicaronlaobtención de las mismas respuestas con la colocación de un electrodo de referencia en el vertex, y con elelectrodoactivoenellóbulodelaorejaoenmastoides,que con la aguja transtimpánica sobre el promontorio,con la ventaja de encontrar datos más sencillos yconcluyentesquelosdelaElectrococleografíayconunatécnicadeexploraciónnoinvasivaenlainvestigacióndeldiagnóstico topográficode lashipoacusiassensoriales,

neurales o centrales, así como en la búsqueda de tumores de conducto auditivo interno, de ángulopontocerebeloso,defosacraneanaposteriorydelnivelintracraneal de la vía auditiva.Asimismo, encontraronconfiabilidad del método para determinar el umbralauditivoenelintervalodelostonosagudosyloaplicaronparalainvestigaciónacústicadelactantes,odeniñosyadultos de cooperación escasa.

Aplicación

Su área de aplicación incluye una vasta disciplinamédicaqueintegraalotólogo,alpediatra,alfisiólogo,alpsiquiatrayalneurólogo.Elotoneurofisiólogoconcentrasu atención en las derivaciones del oído interno y deltronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con elneurólogo, muestra mayor interés en las del troncocerebralylacorteza,ylospsiquiatrasenlasrespuestasmuytardíasdelacorteza. Enprincipioseutilizalamismatécnicaderegistroparala selección de determinados potenciales, aunque no todas las respuestas del sistema auditivo puedanregistrarse simultáneamente y como reacción al mismo estímulo,puestoquelosindicadoresindividualesparaelestímulo,losparámetrosdefiltraciónylarepresentacióndelarespuestasondiversosencadacaso.

Clasificación de Potenciales Evocados Auditivos

Los componentes de los sistemas para la producción de estímulos que generan potenciales eléctricos porel trayectode lavíaacústicadesde lacócleahasta lacorteza cerebral para el estudio de la ERA, consistenen un generador de señales interconectado a una computadora con sistema de filtros de alta y bajafrecuencias, acompañados de un mecanismo deregistro.Lacomputadoraanaliza,promediafielmentelosresultados repetidos, discrimina potenciales eléctricossin relación causa-efecto, aumenta las respuestascorrespondientesalimpulsoacústicoylasgráficacomounpotencialevocadoquesevasumandoasímismo,aumentando como trazado únicamente los resultadosoriginados por estímulos sonoros debido a que los potenciales eléctricos ajenos, tras varias repeticiones,sesumanyrestanhastaquedesaparecen.

En1976Davisclasificólospotencialesdelavíaauditivasegún su latencia.

Latencia es el tiempo que transcurre entre un estímulo y la respuesta que produce. Desde que se estimula el órgano de Corti hasta que la sensación sonora llegaa la Corteza Cerebral, pasan aproximadamente 300milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estímulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor latencia.

PotencialesMicrofónicosCocleares,conlatencia0.Casinosehanutilizado.

ELECTROENCEFALOAUDIOMETRÍA

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 142

OtrosparámetrostambiénutilizadossonladiferenciaenintensidadentrelospicosdeN1paraclickscondiferentepolaridadyladuracióndelcomplejoPS-PA.

Parámetros de estimulación y registro

LaEcocgpuedeser llevadaacabotantoconimpulsostonales como con clicks. El estímulo más apropiado para la elicitación de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincronía en un gran número de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse acabopresentandoclicksderarefacciónycondensaciónalternativamenteenordenaprovocarlacancelacióndelosMCyobtenerunamejordefinicióndelPS.Elusodeimpulsos tonales presenta la ventaja de poder derivarmayor informaciónde la especificidad tonotópicade lapartición coclear.

Los registros electrococleográficos cuentan con doslimitaciones importantes: en primer lugar, la parteapical de la cóclea, correspondiente a las frecuenciasgraves, produce una descarga eléctrica relativamenteasincrónica que conlleva a registros de componentesdepobredefinición;ensegundolugar,elPAelicitadoaaltas intensidades, independientemente del contenido frecuencialdelimpulsotonal,estárepresentadoengranparteporlaactividaddelazonamásbasaldelacóclea.

Enlapráctica,estosignificaquesólopodemosobtenerinformación sobre la especificidad en frecuencia de lapartición coclear, a intensidades de presentación de los estímulospordebajodelos90dBSPL(60dBnHL).

OtroparámetroqueafectaalarespuestaEcocg,cuandoes desencadenada mediante tonos, es la duración del estímulo. Ampliando la duración del estímulo, podemos examinar el PS sin la superposición del PA, ya que el PS persistemientraselestímuloestépresente,encambio,elPAsóloapareceenelonsetyoffsetdelarespuesta.

Electrococleografía,conlatenciaentre1y4milisegundos.

PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral,conlatencia entre 2 y 12 milisegundos.

PotencialesdeEstadoEstableaMultifrecuencia.

Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y 50milisegundos.

PotencialesdeLatenciaLarga,conlatenciasentre50y300milisegundos.

Lastécnicasdeexploraciónprimordialmenteotológicaspor interés particular para el diagnóstico se ubicanclásicamente con los potenciales derivados de laElectrococleografía (ECocG) y de los PotencialesEvocadosAuditivosdelTroncoCerebral(PEATC).

Electrococleografía

A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 esposibleregistraractividadintracoclearenelhombre.Losorígenesdeestatécnicaseremontanaladescripcióndelos potenciales presinápticos o microfónicos cocleares(MC).Enlaactualidad,mediantelaelectrococleografía,obtenemos también la promediación de la actividadelectroencefalográficahasta5ó10mstraslapresentacióndel estímulo. En esta base de tiempo se identifica, apartedelMC,elpotencialdesumacióncoclear(PS)yelpotencialdeaccióndelnervioauditivo(PA).Todosellospuedenserregistradosconjuntamenteoporseparado.

El MC es una respuesta de corriente alterna que reproduceenmorfologíaypolaridadalestímulo.Mientrasque el PS es una respuesta de corriente continua, de polaridadpositivaonegativa,queemergedesdelalíneabase.ElPAesregistradocomounadeflecciónproductode ladescargasincrónicadeungrannúmerodefibrasdelnervioauditivo.

Losparámetroscon losqueusualmentesecuantificanlos registros Ecocg son la amplitud del PS y el PA, el ratiodeamplitudPS/PAylalatenciadelcomponenteN1del PA.

Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic presentado a 95 dB HL. Parámetros que componen la respuesta: el potencial de sumación (PS) y el potencial de acción (PA).

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143Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Representación gráfica de la función intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros electrococleográficos en un sujeto con audición normal.

Aplicaciones clínicas de la electrococleografíaDeterminación del umbral

Los registros electrococleográficospueden ayudar de forma sustancialen la estimación del umbral auditivo(hasta 30 dBSPLap rox imadamen te ) .Tanto la latencia como la amplitud del PA se venafectadas por cambiosen la intensidad del estímulo.

Enlasiguientefiguraseobservacómo,amedidaque la intensidad del estímulo disminuye, decrece la amplitud, mientras que aumenta la latencia de los PA. La función que definela relación intensidad-amplitud podemos observar cómo la rectaestádivididaendospartes:unarectaconunapendientemuy pronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las intensidades más bajas, con un punto de inflexiónalrededordelos80dBp.e.SPL.Larazóndeestepuntode inflexión es que los estímulos a altas intensidadesgeneran una mayor actividad sincrónica de las fibrasnerviosasde lapartebasalde lacóclea,mientrasquea bajas intensidades la respuesta electrocoleográficaestá formada por la actividad de las fibras nerviosasen la regiónmás sensitiva de la cóclea en el hombre,alrededordelos2kHz.

Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Meniére

LaEnfermedaddeMeniére(EM)esuntrastornodeloídointernoqueconllevafluctuacionesenelumbralauditivo,vértigo, acúfenos y sensación de taponamiento en eloído.Aunquenoseconoce lapatofisiologíaespecíficade la EM, su asociación con el hidrops endolinfático(HE)estábienestablecida.ElregistroEcocgdeunHEconllevaunaumentodelaamplituddelcocientePS/PA,por aumento de la amplitud del PS.

Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro

superior se empleó un electrodo transtimpánico y en el inferior un electrodo extratimpánico. Obsérvese la diferente escala de

registros (Ferraro y cols.).

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 144

Conestecocientesehaobtenidouncriteriodenormalidaden un rango entre 0,30 a 0,50 µV para clicks10, ElaumentodelosvaloresdelPSesdependientedelgradodehipoacusiadelpaciente.

Seguimiento intraoperatorioLaelectrococleografíahasidoutilizadaparamonitorizarla función coclear durante intervenciones quirúrgicas.Laprimeraaplicaciónquirúrgicahasidoen lacirugíaendolinfática.Losregistroselectrococleográficospuedenindicar al cirujano sobre posibles riesgos de dañococlear, así como ayudar a la identificación del sacoendolinfático. La descompresión del saco endolinfáticoenocasionespuedeconllevaralareduccióndelcocientedelaamplitudPS/PA.LaEcocgpuedeserdeutilidadenla extirpación de neurinomas del acústico. En la práctica sellevanacaboregistrossimultáneosdePEATCyEcocgtranstimpánicosysemonitorizaeltiempodetransmisióncentralI-Vdurantelaextirpacióndeltumor.

IdentificacióndelaondaIToda vez que la identificación de la onda I medianteregistrosdePEATCesconfusa,laEcocgpuedeayudarde forma sustancial en el reconocimiento de estecomponente.ElregistrodelaondaI(PAdelnervioauditivo)esdemuchointerésclínico,sobretodonospermiteestablecer el intervaloI-V.

Realización de la electrococleografía

Anteriormente la electrococleografía consistía en unmétodo invasivo en el que se colocaba al pacienteen decúbito supino, con infiltración de anestésicoen el cuadrante superior extremo del conducto en los adultos y con anestesia en niños o personas con sensibilidadextrema.delequipodeelectrococleografíael promediador, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo negativoenellóbulodelaoreja,neutroenlafrenteyunelectrodoactivodeconductoauditivoexternocolocadolomás cerca posible de la membrana timpánica, que si bien tienenunasensibilidadmenordealrededorde20dB,noes de gran importancia en los resultados del registro.Aplicar clicks a razón de 10 por segundo y con unaventana aproximada de 10 ms Iniciar con estímulos

mayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente decrecer la intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que laamplitud decae y aumenta el periodo de latencia. La localizarían del umbral se ubica con la ausencia derespuesta ante un estímulo sonoro. El CM incluyendo PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia d fases.ElPAC, incluyendoPS, se registra con clicksalternos.ParaelPAClaamplitudaniveldepromontorioesde0.2microvoltsQ*V)para10dByde10a30M\paraintensidades grandes. Si la colocación de los electrodos se realizaenel conductoauditivoexterno,para10dBcorresponden0.1µVy1a2µVpa:intensidades. Se realiza con un equipo de potenciales evocados,actualmenteserealizamediantelatécnicaextratimpánica.El campo se establece mediante un electrodo colocado enellóbulodelaorejaomastoides,elotroenelvértexyotroenlafrenteatierra.Seobtieneelcampoeléctricomás próximo al oído y las respuestas más tempranas posibles. Ante un estímulo acústico se genera una serie deondas,cadaunadeellasconunsignificadoespecial:

a. Microfónicas Cocleares (CM): Su forma secorresponde con el tipo de estímulo acústico aplIcado, produciéndoseondaspositivasonegativasdeacuerdoal estímulo, clicks de presión (condensación) y los desucción(rarefacción).Seregistranconaltasintensidadesdeestímulo,50a60decibeles,yseoriginanenlasespirasmás inferiores del caracol y provienen de las célulasciliadas externas.Mediante estemétodo se ha podidoestudiarenformaobjetivaygráficaelfuncionamientodelórgano de Corti.

b. Potenciales de Acción (AP): En este caso cualquiera quesealapolaridaddelClicklaformadelpotencialdeacción siempre será la misma. Son generados por la primeraporcióndel nervio auditivo.Sevisualizanhasta llegaralumbraldeaudiciónyde lasumade lospotencialesdemuchasfibrasnerviosasyrepresentanlaactividaddelaespirabasalqueeslaquesedisparaconmayorsincronización.

c. Potenciales de Suma: Sólo se producen con estímulos dealtasintensidades,paraverlossehacequetodaslasrespuestasdeCLICKScomprensivosvayanalamemoriaAyladeCLICKSdescomprensivosvayanalamemoriaB. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfónicosc o c l e a r e s se borran, q u e d a n d o el potencial de acción doblemente magnificadoy dentro de él, elPotencial de suma.

PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpánico. En paciente con pérdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC, presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtención del intervalo I-V (Ferraro y Ferguson).

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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145Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Resultados

LaausenciademicrofónicoscoclearesnosindicaunalesiónaniveldelórganodeCorti.

Lapresenciademicrofónicoscoclearesyausenciadepotencialesdeacción,nosindicaunalesiónanivelneural.

Enfermedad de Meniére

Laelectrococleografíatranstimpánicapuedemostrarevidenciadetrastornococlear.Laelectrococleografíamideelratiodelpotencialdesuma,queprobablementesedebaalmovimientodelamembranabasilaryalpotencialdeaccióndelnervioacústicoenrespuestaaunestímuloauditivo,ElhidropsdelMeniéreestasugeridocuandolaratioesmayorque35%.

Elcoeficienteentreelpotencialdesumaciónyelpotencialdeacciónesmayora0.43setratadeunacortipatíaporhidropscoclear.

STIMOLAZIONE

Orecchio DxRitmo 7 pssIntesita 120dBStimolo ClickFrequenzaSustain Bipol

MascheramentoOrecchio DxIntesita

FiltragioFiltro P.A. 0.2HzFiltro P.B. 2KhzNOTCH

Waves 1 2 3 4 5 6 7Amplitud Latencies

Inter-latency Lat.1-30,040 Lat.1-50,580 Lat.3-50,540

Relación PS con el PAC. El presente estudio electrococleográfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es característico de un hidrops laberíntico.

Hipoacusias de transmisión

Enlashipoacusiasdetransmisiónhayunadisminucióndelaamplituddelosydelpotencialdesumaciónproporcionalalgradodehipoacusia.

Elpotencialdeaccióntambiéndisminuyesuamplitudenestoscasosalaparquesulatenciaaumenta.

Notes:Hidrops Laberíntico

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 146

Hipoacusias endococlearesEnlashipoacusiasendococleares,disminuyelaamplitudde los potencialesmicrofónicos cocleares que puedenllegar a desaparecer; los potenciales de sumación puedencomportarsedeformadistintayaquesuamplitudpuedeestardisminuidaperotambiénaumentada sobre todo en presencia de reclutamiento, comosucedeconelhidropsendolinfático.

El potencial de acción también sufre modificacionesadoptando una morfología difásica que es típica deestashipoacusias.

Hipoacusias retrococlearesEnlashipoacusiasretrococleares,elprincipaldatoqueproporciona laelectrococleografíaes la indemnidaddetodos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden producirse alteraciones retrógradasde lacócleasobre tododel tipovascularyasí es posible hallar ensanchamiento del potencial deacción.

Neurinoma del acústicoLoshallazgoscaracterísticosanivelelectrococleográficoen el neurinoma del acústico son:

• EnsanchamientodelcomplejoPAC mayor a 4 ms.

• CMclarosmayoresde5µVa110dB.

• UmbraldelPACmejorqueelumbral subjetivo.

Si el tumor ha invadido y dañado al oído interno seencontraráqueelumbralparaelPACnoesmejorqueelumbralsubjetivoypuedeacompañarseconausenciade losmicrófonoscocleares.Cuandoel neurinomadelacústicoseencuentraenlasproximidadesdelaventanaredonda, dañando parcialmente a las células ciliadas,presenta una pequeña onda positiva que precede alcomplejo negativo PS-PAC y se considera, de igualforma,comopatognomónicadelneurinomadeSchwann.

Implante coclearEs recomendable hace un electrococleografía pararecomendar o no un implante coclear ya que con ella se puede diferenciar (diagnóstico diferencial) entre ladegeneración de los terminales del nervio coclear o sihaylesiónenlascélulasciliadas.

NeuropatíaAuditiva(NA)La electrococleografía permite la clasificación de lashipoacusiassegúnel lugardelalesión.Medianteestatécnicaelectroencefalográficaseevalúalaintegridaddelos generadores axonales, dendríticos y de las célulasciliadasensujetosconneuropatíaauditiva.

Existen dos patrones en la electrococleografía de lospacientesconneuropatíaauditiva:

1. Registros con una onda que muestra un potencial de sumación (PS) conuna latencia alargada y queenla mayoría de los casos es seguida por un Potencial de Acción(PA)depequeñaamplitud.

2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal seguidadeunpotencialnegativoque supuestamentereflejaunPotencialDendritico(PD).

La mayoría de los sujetos con una latencia alargadadel PS pero no del PD se obtienen PEATC con una morfología normal.UnPS normal con unPDnegativoobtienen unos PEATC ausentes o con una pobre onda V.

Estetipodeestudiossugierenquelaelectrococleografíapermitelaclasificacióndelospacientesconneuropatíaauditivacomolesionespreypostsinapticas.

Típicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones severasenladiscriminaciónauditivaquenovaenrelaciónconsuumbraltonal.Lasemisionesotoacústicas(EOA)se conservan indicando la normalidad funcional de lasCCE. Los potenciales evocados (PEA) están ausentesomuestrangrandesanormalidadescomenzandoconlaondaI.Estoshallazgos,juntoconlasalteracionesseverasenladiscriminacióndellenguajesehanrelacionadoconunasincronía temporal auditivade las fibrasnerviosaspordesmielinización.Sinembargo,aunquenohaydudadequelaintegridaddelasCCEpuedeserevaluadapormedio de EOA,

Laúnicaherramientadiagnósticaconfiableparalograrloes la electrococleografía (ECG) que es un registrocercanoalacócleaconunamuchomejorrelaciónseñal/ruido que los PEA. El registro del potencial de acción compuesto(PAC)esmuchomásrobustoencomparacióncon la onda I de los PEA. Incluso las anormalidades de los PEA además de que son resultado de la disincronía de lasfibrasdelnervioauditivo, tambiénpuedenserelresultado de una disfunción de un generador del tallocerebral.

Además de las respuestas de la evaluación neural, laECGaportainformacióndelamicrofónicacoclear(MC)y del potencial de sumación (PS) que se piensa queson generados principalmente por las CCE y las CCI, respectivamente.ComoenlamayoríadeloscasosdeNA, se piensaque la lesión se encuentra enel nervioauditivo y lasEOA son normales, se espera encontrarla MC y el PS en umbrales normales, mientras que el PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en morfología por la disincronía de la activación neural.Desdeestepuntodevista,nosepuedepensarenunacorrelación definida entrePAC y los umbrales tonales,porque la disincronía de la respuesta neural no puede adecuarlasensaciónauditiva

Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral

Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral(PEATC) son señales bioeléctricas que representan

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147Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

la respuestaaunaestimulación repetitivade lasfibrasdelnervioauditivoyde lasvíasauditivasascendentesdentrodel troncocerebral.Desuestudiose identificancinco ondas básicas y dos accesorias, a las cuales denominan peaks o jewetts, y las registran por mediodenúmerosromanos,conrepresentacióngráficadelasondaspositivashaciaarriba.Conloqueselograregistrarla amplitud y la latencia de las ondas de acuerdo con el estímuloaplicado,observandoelgradodedificultaddelpaso del estímulo nervioso y correlacionando que unamayorlatenciareflejamayordificultaddelatransmisiónsonoraatravésdeltroncocerebral.

La importancia del PEATC como instrumento diagnóstico, residenosoloenlaposibilidaddeexplorarfuncionalmentelosdistintosnivelesdevíaauditiva(topografíafuncional)sinotambiénenlasposibilidadesquebrindaparaestimarenformaobjetivaelumbraldeaudición.EstoúltimosedebeaquelarespuestadePEATCesidentificablehastanivelesdeintensidadsonoramuycercanosalmomentoenquedejamosdeoír el estímuloque loprovocó.Demaneraqueapartirdelumbralelectrofisiológico(mínimaintensidadsonoraa laquese identificaunPEATC)sepuedepredecirelumbraldeaudición(mínimaintensidadsonora perceptible), con un error de aproximadamente12 a 15 dB.

Vía auditiva dentro del tronco cerebralAntes de comentar los patrones de normalidad de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, esimportanteconocerlavíaauditivacomocomponentedeltronco cerebral, ya que cada uno de los componentes del PEATC se generan en las estructuras neurales correspondientes a los diferentes niveles ascendentesdelavíaauditivadesdelacóclea(nervioauditivo)hastaelcolículoinferioreneltallocerebral.

La señales eléctricas se trasmiten por volumenconductor a electrodos, donde se registran en formade una secuencia de ondas identificadas en númerosromanosdelIhastaelVII.Sehaestablecidounesquemaclásico que ilustra el sitio de generación de los distintos componentes del PEATC . Según este esquema la onda Iseoriginaaniveldelnervioauditivo,laIIenlosnúcleoscocleares, la III en la oliva superior la IV en el núcleoventral del lemnisco lateral y la onda V en el colículoinferior.LasondasVIyVIIprocedendelaactividaddelcuerpo geniculado medial y de las radiaciones acústicas (tálamocorticales)respectivamente.

ONDA ISe origina en las neuronas del primer orden coclear, elnervioauditivo,concretamentedentrodelórganodeCorti. Es de amplitud reducida, con latencia de 1.5 ms (1.3 a 1.9ms) y se producea 25dB sobre el umbral.Suprolongaciónindicaunprocesopatológicoaniveldeoído interno, demostrando un retraso en su condición periférica.

Lascélulasciliadasinternashacencontactosinápticocon10a30dendritasdeneuronasaferentes.Lasneuronasaferentessondetipobipolarytienensucuerpoubicadoen

elganglioespiral.Susdendritasdistaleshacencontactosináptico con las células ciliadas del ápex, recibiendoinformaciónde las frecuenciasbajas, correspondientesalossonidosgraves,yconlaespirabasaldelacóclea,quecorrespondealasfrecuenciasaltasdelossonidosagudos. Las prolongaciones centrales de todas las neuronasseramificanen“T”parapreservarlatonotopiaal llegar a los núcleos cocleares.

ONDA IISe origina en los núcleos cocleares. En ocasiones no seencuentraenel trazado.Su latenciacorrespondea2.5ms(2.3a2.8ms)

Los núcleos cocleares son el anteroventral, elposteroventral y el dorsal. Prácticamente todas lasneuronas aferentes proyectan a los tres núcleoscocleares de forma ordenada de tal manera que enestos núcleos existe una organización tonotópica quereflejaunestrictoordenenelarribode lasneuronasalos núcleos y en sus proyecciones. Las neuronas del núcleoanteroventralparecenfuncionarcomounasimpleestaciónderelevodelainformaciónaferenteasegurandoque las características temporales del impulso coclear setransmitanfielmente.Encontraste, lasneuronasdelnúcleodorsaltienenpatronesderespuestamuchomáscomplejos.Suactividadse relacionaconelanálisisdelas cualidades del sonido.

Enlosnúcleoscoclearessehandescritoalmenos9tiposdeneuronas:esféricasgrandesypequeñas,globulares,multipolares, células octopus (por su forma de pulpo),gigantes, granulares, pequeñas y piramidales.

ONDA IIISe forma en el complejo olivar superior, es cuando lavíaauditivapresentafibrascontralaterales.Esunaondabiendefinidaensutrazado,conlatenciade3.5ms(3.3a3.9ms) ElComplejoOlivarconstadelnúcleoolivarmedial,biendesarrollado,elnúcleoolivarlateral,yunpequeñonúcleodelcuerpotrapezoide,todosrodeadosporunaformaciónreticularquesedenominanúcleosperiolivares.

Las neuronas del núcleo coclear ventral proyectanbilateralmente al núcleo olivar medial, o también alnúcleo olivar lateral ipsilateral y al núcleo del cuerpotrapezoidecontralateral,asícomotambiénalosnúcleosperiolivares.A su vez, el núcleo del cuerpo trapezoideproyectaalnúcleoolivarlateraldesumismolado.

Este mecanismo neural del núcleo medial del Circuito Olivar Superior, le permite detectar adecuadamente lafuente de un sonido en relación a la cabeza.Así, lasneuronasdeunoyotrooídoconvergenenotroconjuntoneuronal incidiendo en cada elemento de la red a diferentestiempos,graciasalasdiferenteslongitudesdesusramificacionesdendríticas,formandoasíuncircuitoque se denomina detector de coincidencia temporal. En este proceso de detección de coincidencias juegaunpapel importanteelprocesodesintonizacióncon la

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 148

frecuencia, particularmente el llamado enganche defases(phaselocking),yaqueportainformaciónreferentea la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar con tododetallelafuentedelsonido.

Las neuronas del núcleo olivar lateral también recibeninformaciónbinaural,perodemaneramásindirectayseespecializanenladeteccióndediferenciasdeintensidadque permiten la localización de los sonidos de altafrecuencia.

ONDA IVSeobtienecuandolavíaauditivaasciendehastallegaren el núcleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo frecuentementecomounamuesca juntoa laondaV,odentro de su rampa ascendente. Su latencia es de 4.5 m, convariacioneshasta5.2ms.

Las neuronas del núcleo olivar medial proyectan demodofundamentalmenteipsilateralalnúcleoventraldellemnisco lateral y al núcleo cortical del colículoinferior.Encambio,lasneuronasdel núcleo olivar lateral, asciendenbilateralmente a través de amboslemniscos laterales.

ONDA VEs posiblemente una de las más importantes, se origina en el tubérculocuadrigéminoposteriorocolículoinferior.Es la más persistente en su trazado,con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es lareferencia para determinar el umbral deaudición.

Aniveldelmesencéfalo,elcolículoinferiorconstituye una estación obligatoria de relevo de la información auditiva que vaa alcanzar el tálamo, así como el lugarde donde parten circuitos descendentes hacia el complejo olivar superior o losnúcleoscocleares(GeniecP.etal.,1971)

Unaproyeccióndesdeelcolículo inferiortrasmite la información hacia la división dorsal delgeniculado medio.

ONDA VISe obtiene cuando la vía auditiva llega al cuerpogeniculado medio.Ladivisióndorsalproyectaalacortezadelárea42enlasegundacircunvolucióntransversa(deHeschl)asícomolacortezaasociativaauditivadelárea22queseextiendeampliamenteenelopérculotemporalposterior,lateralyrostralmente a las áreas 41 y 42 de Broadman.

ONDA VIIEs la última en distinguirse, y la situamos en las radiacionesquelavíaauditivarealizaenlazonatálamo-corticales.

Lacortezaauditivaprimariaabarca lasáreasventrales

CÓCLEA

NÚCLEO AUDITIVO

COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR

COLÍCULO INFERIOR

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

CORTEZA AUDITIVA

CÓCLEA

NÚCLEO AUDITIVO

COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR

COLÍCULO INFERIOR

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

CORTEZA AUDITIVA

y laterales del lóbulo temporal. La corteza auditivasecundariarecibeproyeccionesdelacortezaprimariayabarca la parte superior del lóbulo temporal rodeando el córtex primario.

La corteza auditiva parece tener una organizacióntonotópica. La parte basal de la cóclea está representada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cóclea está representada en la porción lateral del córtex auditivo.Porende,lasfrecuenciasmásaltasselocalizanmedialmente.

También parece haber una distribución espaciotópicasiendo los sonidos del lado contralateral los que producenunamayorrespuestaenalgunasáreas.Sehanencontradotambiénregionessensiblesa lapercepcióndel timbre.

Eldañoextensode la cortezaauditiva frecuentementeproduceunsíndromedeagnosiaauditivacaracterizado

porlaincapacidaddeidentificarelsignificadodesonidosverbalesynoverbales.Lacortezacerebralparticipaenla localizacióndel sonidodemanera tal quepacientescon lesiones amplias de toda la corteza auditiva deun hemisferio presentan incapacidad para localizar elsonido.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 149

Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y característicasEsimportanteconocerlosdistintosfactoresqueafectanla morfología de los P.E.A.T.C., siendo los de másrepercusión:

• Parámetros de estimulación • Parámetros de registro• Parámetrosdebidosalsujeto

Parámetros de estimulaciónSe distinguen cuatro puntos:Tipo de estímulo, intensidad, ritmo de presentación del estímulo y polaridad del mismo.

Tipo de EstímuloIdealmente, el estímulo para PEATC debe tener :

Cortaduración:paraevitar interferenciasporartefactosdel propio estímulo, y el fenómeno de adaptación queproducen los estímulos prolongados.

Especificidadtonal:paraladetecciónobjetivadelumbralauditivo con especificidad frecuencial. Para lo cual laenergía debe concentrarse en una región muy angosta del espectro.

Enlaprácticaestosvaloressecontraponen,yaquelasseñales de espectro angosto requieren una duración considerable, y las de muy corta duración tienen un espectro muy extendido.

Los estímulos más usados son click, burst y pip.

Tonos clickUn estímulo click es un impulso eléctrico rectangular,de 50 a 200microsegundos de duración.Cuantomáscorto sea el pulso más extenso será el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular toda la

Estaciones del sistema auditivo a nivel del troncoencefálico.

Violeta:Fibrasdelnerviococlear.

Verde: Núcleos cocleares y sus proyecciones.

Color ciruela: Complejoolivarsuperior.

Anaranjado: Lemnisco lateral.

Azul: Colículoinferior.

Amarillo: Cuerpo geniculado medial.

cóclea. Un potencial generado con un click puede ser adecuadoparaunscreeningauditivo,peronopuededarinformación frecuencial específica a través de toda laregióndelhabla,lacualesnecesariaparaunadecuadoajustedeaudífonos,especialmenteparalasfrecuenciasbajas.Sinembargo,siguesiendolamejorelecciónparaevaluación de la integridad de la vía auditiva, ya queporsurapidez,generaunabuenasincroníaneuralqueproduceunamorfologíaclaramentedefinida.

Un click de 1 ms de duración. Espectro de frecuencias del click. Obsérvese que aparece una gran cantidad de energía en las bajas frecuencias

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150Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Un tone burst formado de 1 ms de duración formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz

Tono burst

Es el estímulo que mejor promedia la necesidad deespecificidaddefrecuenciaycortaduración.

Es un tono puro limitado a un número reducido de ciclos.Aúnsiendounestímulomuybreve,eltonoburstda respuestas para una estimación más precisa de la sensibilidadauditivaquepuedencorrelacionarsemejorcon el audiograma, ya que concentra energía en una frecuenciadetonopuro.Laslimitacionesdeltonoburstesquesiendounestímuloconuncomienzomuycorto,puede generar respuestas en frecuencias aledañas ala nominal del estímulo, perdiendo especificidad. Parareducirladispersiónespectralymaximizarlasincronía,seusanvariostiposdeenmascaramientoyprincipalmentefuncionesnolinearesquepermiten lamanipulacióndelnúmero de ciclos al inicio, en la meseta y al final delestímulo. La más usual es la ventana Blackman conrampas 2-0-2 ó 2.5-0-2.5 las cuales tienen un tiempodeelevaciónydescensode2msegcadaunasinunameseta presente.

Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta demorfologíamuydiferentecomparadaconunarespuestaa click. El tono burst produce una amplia onda V, más fiable en cuanto a especificidad frecuencial, pero concomponentes redondeados, sin picos bien definidos,haciendomásdifícilsudiferenciación.

Espectro de frecuencias del tone burst. Obsérvese que si bien la mayor parte de la energía se concentra cerca de los 2 Khz hay también energía en otras frecuencias, tanto menores como mayores.

Intensidad del Estímulo

Los cambios de intensidad del estímulo acústico, alteran la latencia, laamplitud,y lamorfologíade larespuestade los P.E.A.T.C. Así pues, la latencia de todos los componentes aumenta al disminuir la intensidad. Según GALAMBOS Y HECOX (1978), y COATS (1978). Elcomponentemás fácil de identificar de los potencialesdeltronco,eslaondaV,quedisminuyedesdeunvaloraproximadode5,6ms.a80dB.nHL,aunvalorde8,2ms.a10dB.nHL.LaondaVeslamásresistenteabajarla intensidad, siendo más difícil reconocer los otroscomponentesalllevaracaboestamaniobra.LoscambiosdeamplituddelosdiversosP.E.A.T.C.,enfuncióndelaintensidad, no han sido estudiados tan profundamentecomolosdelalatencia,principalmentepordosrazones,unadeellasporlagranvariabilidaddelosfiltrosdepasoaltousadosylaotrarazón,porlamayorvariabilidaddela amplitud respecto a la latencia, como parámetro de medida.

Ritmo de presentación del estímulo

El ritmo del estímulo (stimulus rate) es el número deestímulos por segundo (s/s) y afecta directamente lalatenciayamplituddelasondas.Elintervalointraestímulo(tiempo transcurrido entre un estímulo y el siguiente),debesersuficienteparadartiempoaregistrarlarespuestaantes de que se presente el estímulo siguiente. Cuando el intervalo intraestímuloesmuybreve,sesuperponenlas respuestas, ya que se presenta otro estímulo antes que se haya registrado la respuesta del anterior. (ej.:mayoresa50s/s).

Un ritmo de estímulo adecuado será el que permita obtenergráficasclaras,enelmenortiempoposible.

Unritmodelestímulolentoproduceondasmásdefinidas,de mayor amplitud, pero aumenta el tiempo del estudio. Un ritmo de estímulo más rápido reduce el tiempo del estudio,perotambiéndisminuyelaamplituddelasondas,particularmente de sus primeros componentes, la onda Vesmuchomásresistentealfenómenodeadaptación.CHIAPPA(1979),demuestraqueelritmodelestímuloa50ms.laamplituddelaondaVesaproximadamenteun90%másde la que se obtiene a 10ms.Típicamente,se utilizan para aplicación clínica ritmos entre 17 y 27s/s.Paravaloraciónneurológica,generalmenteseaplicaritmodeestímulomenora20s/s,paralograrunagráficaclara de todos los componentes del PEATC.

Cuando se busca una estimación del umbral auditivo,mediantelafunciónlatencia-intensidaddelaOndaV,seutilizaunritmodeestímulomásrápido,porejemplode37o39s/sparaacortarel tiempo totaldelestudio,yaquelaondaVseguirágraficándoseconclaridad,porsermás resistente.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 151

La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque no hayparámetros que indiquen cual es la mejor, la mayoríade los audiólogos e investigadores se inclinan porRarefacción,yaqueestapolaridadgeneralatenciasmáscortasymayoramplituddelasondas(Schwartz-1990),haciendo la morfología del registro más fácil deinterpretar. En caso de que la resolución de las ondas sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar lograrunamayordefinición.Lapolaridaddelestímulonoafectademanerasignificativa lasondas IIIyV,siendola Onda I la más afectada. La polaridad alternada esla deelección cuandoel objetivoesanalizar la onda Iy para su estudio específico, la electrococleografía.Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfoníacoclear también lo hace, cancelándose a sí misma,mientras que la señal de la respuesta del potencial no se invierte,dejandoun registro claro.Sinembargo,noes aconsejable como primera elección, ya que generaregistros menos claros con ondas de menor amplitud y picosmenos definidos, sobre todo cuando se utilizatono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemostomar en cuenta que el cambio en la polaridad tiene más incidencia con los clicks que con los tonos burst.

Párametros de registro

EnelregistrodelosPEATC,tendránmayorrelevancialaubicacióndeloselectrodos,losfiltrosaplicadosyelladodelregistro(Ipsiocontralateral)

Ubicación de los Electrodos

ElregistrodelosPEATCserealizamidiendoladiferenciadelaactividadeléctricaentredoselectrodoscocadosenposicionesespecíficas.Esimportantequelaimpedancianoseamayora5kOhm.Seemplearántreselectrodos,unopositivo,unonegativoyunodetierra.Aunque existen varios patrones de colocación, elmásrecomendable para registro ipsilateral es:

• Electrodo positivo: se coloca en la frente alta,justopordebajodelalíneadelcabello.Enrealidadseprefiereestaubicaciónporsupracticidad,aunquedonde se registra mayor amplitud de onda es en el vertex.

• Electrodo negativo: se coloca en el lóbulo o en lamastoidesdelladoquesevaaestimular.Seprefiereellóbuloporquepresentamenorinterferenciaporartefactomiogénicodelosmúsculosdelcuello.

• Electrodo tierra: secolocapreferentementeenellóbulo,oenlamastoidescontralateral,tam- biénpuedecolocarseen lanuca,en la frentebaja(Nasion).

Esimportantequeelvalordelritmodeestímuloelegidono sea divisible por 60 para evitar que coincida concualquier interferencia eléctrica de 60Hz de fase. Esdeusocomúnusarnúmeroscon fraccióndecimal (ej.:27.5-37.7etc.)para lograr lamáximacancelaciónporartefactoeléctrico.

DeloanteriorsedesprendeotroconceptofundamentalparaelcorrectoregistrodelosPEATC,queeslaventanaderegistro(recordingwindow/timewindow).Laventanade registro es el período posterior al estímulo, durante el cual se analiza y promedia la respuesta. Todoslos componentes de los PEAT se registran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estímulo click deintensidadalta.Sinembargoserecomiendanventanasderegistrode20yhasta30msbajocondicionesdondela latencia puede prolongarse notablemente como, intensidad y/o frecuencia baja del estímulo, o con losneonatos, yaquesusvíasauditivasnohanalcanzadosu maduración. Generalmente es de 10 a 12ms y está íntimamenterelacionada con el ritmo de presentación del estímulo. Debiendoserporlomenos1msmenorqueelintervalointraestímulo (1/intervalo intraestímulo) para laconducciónaérea,ymenoroigualqueelmismoparalaconducción ósea.

Así para un ritmo de 37 s/s podría extenderse comomáximo a 26 ms. para evitar la superposición de lasrespuestas y un mal registro.

Polaridad

Regulalascaracterísticasdevoltaje(+ó-)delestímulo,ypuedeserderarefacción,condensaciónoalternada.

Condensación

El impulso inicial del estímulo es de voltaje positivo,provocando un movimiento del auricular de “empuje”haciaadentrodelamembranatimpánica.Produciéndoseuna “condensación” del volumen del aire en el oídomedio.

Rarefacción

El impulso inicial del estímulo es de voltaje negativo,provocando un movimiento del auricular que “jala” lamembrana timpánica. Produciéndose la consiguiente“rarefacción”delvolumendelaireeneloídomedio.

Alternada

Presentaconsecutivamenteestímulosdecondensaciónyrarefacción.

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152Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Cz Vertex F z Frente alta N z Frentebaja(nasion) A 1 Lóbuloizquierdo A 2 Lóbuloderecho M 1 Mastoideizquierdo M 2 Mastoidederecho

Filtros

Aunque losparámetrossonaúnun temacontroversial,existe un acuerdo generalizado de todos losinvestigadores que los filtros de pasodebanda tienenuna gran influencia sobre los PEATC, principalmenteen la amplitud de los componentes. Los parámetros que generalmente se aplican en la clínica es un paso debandaentre los30Hzy3KHzode100Hza3KHz.Existe más discrepancia sobre el filtro para las bajasfrecuencias(entre30Hzy200Hz),yaquecuandoelfiltroesmuybajo,puedehabercontaminacióndelaseñalporaumentoderuido.Generalmentesefijaen30Hzcuandose quiere mejorar la definición al emplear conducciónóseaotonosburstdefrecuenciabaja.

Haydostiposdefiltros:

• Filtro de alta frecuencia (o pasa bajos): permitepasarlossonidosdebajafrecuenciaycortalosdealta frecuencia.Generalmentesefijanen1500Hzparainfantes.

• Filtrodebajafrecuencia:permitepasarlossonidosdealta frecuenciaycorta losdebajafrecuencia.Amenudo se fija en 30 Hz, otros autores prefierenrangosmásaltos(100Hz/200Hz)paraevitarmayorartefactoporruido.

Registro Ipsi o Contralateral

El ladoderegistroafectadirectamenteen la latenciayla amplitudde las ondas y presentaráun trazadomuydiferente, que se correlaciona con la morfología de lavía auditiva. Así, de manera general, serán mayoreslas amplitudes con registro ipsilateral, especialmente la onda I y III. En cuanto a las latencias, la onda II contralateral presenta un retraso promedio de 0,1ms.La onda V, también presenta latencia contralateralaumentada. La onda III es naturalmente la excepción, yaquelavíaauditivapresentaafereciasprincipalmentecontralateralesaestenivel,siendoelregistroipsilateral,

el de latencia aumentada.

Parámetros debidos al sujeto

Varios son los parámetros atribuidos a las características delsujetoalquerealizamoslosdiversosP.E.A.T.C.,entreellos podemos distinguir la edad, sexo, temperatura, farmacología, y por último citar ciertos factorespsicológicos.

EdadLos P.E.A.T.C., de un recién nacido difierenmorfológicamentealasrespuestasdelosqueseobtienenenunadulto.ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoque en el adulto. La latencia más prolongada de la onda I se interpreta como una maduración incompleta en la regióndelaaltafrecuenciadelacóclea,segúnestudiosdeSTOCKARD(1979)yBARAJAS(1981).ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoconunvalordelatenciainterondaI-Ventrelos5y5,3ms.LalatenciadelaondaVenelreciénnacidodebeesperarseaproximadamentealos7,1ms.aunaintensidadde60dB.Yaunos8,5mssilaintensidadesde30dB.

Sexo:En el sexo femenino, se documenta a partir de laadolescencia una mayor amplitud en las ondas III y V. También registran latencias menores en estoscomponentes, que resultan en un acortamiento del intervaloI-Vde0.1a0.2ms

Temperatura:Diversos trabajos de investigación constatan que ladisminución de la temperatura corporal conlleva unaumento de la latencia, aunque no se ha logradoespecificarlacausa.

Farmacología:Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayoría de los fármacos, no obteniéndose cambios significativosdespuésdelusodebarbitúricos,perosíseobservaunincrementodelalatenciaenlossujetosalcohólicos.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 153

Factores psicológicos

Noexistenalteracionessignificativasparaelregistrodepotencialesauditivos,entreestadosdevigiliaydesueño,asícomotampocoenestadosesquizofrénicos.

Todos estos factores deben tenerse en cuenta paradeterminar si las respuestas son normales o patológicas al compararlos con una normativa. Ya que quedademostrado que el registro cambiará si no se aplicaron los mismos valores y condiciones de los registros dereferencia.

Respuestas normalesAdemás de las relaciones de amplitud es de utilidad clínica la información complementariaanalizada con lalatenciaentrepicos(LEP).

Interesademanera concretamedir LEPMI (integridaddel VIII par craneal), LEP I-III (conducción auditivaintracerebralhastaelcomplejoolivarsuperior),LEPIII-V(uniones neurales entre el núcleo olivar y el tubérculocuadrigémino inferior) y LEP I-V (conducción hasta eltubérculocuadrigéminoinferior).

LosvaloresparaMIsonde1.15ms(±0.12);paraI-III,de2.13ms(±0.15);paraIII-Vcorresponden1.94(±0.38)yunvalorparaJI-Vde4.31msparavaronesy4.07msparamujeres,convariaciónde±0.2msparaunoyotrosexo.

En algunas ocasiones es de importancia conocer la maduracióndelavíaauditivayseempleaelestudiodeltiempo de transmisión dentro del tronco cerebral, o sea laLEPI-V.Auncuandoeloídomedioesténeumatizadoy la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V estáprolongado en los lactantes en relación con los adultos. A lostresmesesdeedadlaLEPI-Vseencuentraalrededorde4.6ms;alañocercanaa4.1ms,hastaalcanzar lacifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduracióncompletadelavíaauditivaselocalizaaproximadamenteeneltercerañodevida.Sólosepuedeconsiderarcomoretardo en la maduración la suma de LEP alargados y una pequeña amplitud de la onda V en relación con la edad.La amplitud se mide basándose en la parte superior de la alturadelpicopositivohastaladepresióninferiordelpiconegativopróximo.

nteresa en el estudio de la amplitud sólo las de la onda I y lasdelcomplejoIV-V,yaquelasdemásfluctúanenformaconsiderable.Puededemostrarsedeformaconfiableelgradoolafaltademaduracióndelasporcionesinferioresde lavíaauditivaa travésde larelacióndeamplitudesV:I.Laamplitudabsolutaesde0.4uVa60dBpara laondaVyde0.2uVen60dBparalaondaI.Deloanteriorse extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Loscocientes V:I en los lactantes se encuentran menores de 1,yparaunañodeedadseubicancocientesinferioresa 2.

La onda I es indispensable para las LEP, puesto que sinellanosepuederealizarlamedición.Aunquepuederaramente faltaren formacompletaen lashipoacusiasprogresivas,sehademostradoquesepresentaapartirde los60dBHLen forma independientede lapérdidaauditiva.

Las ondas II y IV representan escasa importancia en las investigacionesaudiométricas.

SiexisteunalatencianormalentrepicosI-V(4ms)lasLEP I-III y I-V no sufrirán variaciones sustanciales.AllocalizarunalargamientodelaLEPI-Vestaremosantela perspectiva de investigar si el defecto se localizaentreelnervioauditivoylaolivasuperioroenelespaciocomprendido entre la oliva superior y el tubérculocuadrigémino inferior. Esto se puede solucionar conla búsqueda del reflejo estapedial, las lesiones entrelas ondas III y V no afectan al reflejo, mientras quelos periféricos a la oliva superior, o sea a la onda III,generalmenteloinhiben.

Lalatenciaenmilisegundosparalasrespectivasondases la siguiente:

ONDA I ONDA II ONDA IIIONDA IV ONDA V1,5 MS 2,6 MS 3,6 MS 4,6 MS 5,5 MS

Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin patología.

LamorfologíacaracterísticaenadultossemuestraenlaFig.1,dondesepuedeobservarlasecuenciadepicos,queseidentificanconnúmerosromanosdesdeel IhastaelVII.Deéstos, losmásimportantessonlospicos I, III y V[2].

En la siguiente figura se muestra el espectro de

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154Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

frecuenciasdelaseñaldePEATC.Elmismotienecomocaracterísticasquelaenergíadelaseñalestápordebajodelos1.5kHzyqueseconcentraentresregionesdelespectro,unaregióndefrecuenciabajaalrededordelos100Hz,otrade frecuenciamediaalrededorde los500Hzyfinalmenteunadefrecuenciaaltaalrededordelos1000Hz.

Cada una de estas regiones aporta energía a determinados picos de la señal. La energía de los picos I y III corresponde en parte a la región de frecuenciamediayenpartealadefrecuenciaalta.Lamayorpartede la energía del pico II corresponde a la componente de frecuenciaaltaylaenergíadelpicoIVcorrespondealacomponentedefrecuenciamedia,aligualquelamayorparte de la energía del pico V.

Respuestas patológicas

Cuando se encuentra una latencia prolongada de la onda I el daño posible tendrá su origen a nivel de lacóclea, tratándose de una hipoacusia de percepción.Una latencia aumentada entre la onda I y la onda V es indicativadeunapatologíadeltroncocerebral.Siexisteuna latencia de la onda V superior a 5.7 ms con una marcada diferencia de ambos lados, se presupone unneurinoma del acústico.

Hipoacusias de trasmisiónSe basan fundamentalmente en la exploración pormedio de la timpanometría y raramente son objeto deestudiosa travésde lospotenciales rápidosdel troncoencefálico.Nopresentanmodificacionessignificativasenlosintervalosentrepicosdeloscomponentes.Existeunacorrelación entre la intensidad del daño del oído medio y el desplazamiento sólo hacia las altas intensidadesdeestimulaciónsieloídointernofuncionaadecuadamente,pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y amplitudesdentrodesusintervalosdenormalidad.

Hipoacusia de oído internoPrincipalmente presenta alteraciones en las latencias, especialmente cuando están afectadas las frecuenciasagudas. A mayor pérdida auditiva, mayor latencia,aumentando el cociente V/I.Las investigaciones deOLAIZOLA(1983)hanreveladoquelacurvadelaondaVenfunciónlatencia-intensidad,ennormoyentes,presentaunaumentode0,004msporcadadBquesedisminuye,de 0,006 en hipoacúsicos. Esto puede tomarse comofactor de corrección para diferenciar si la latencia

aumentada de los últimos componentes de los PEATC, correlacionaconunahipoacusiacoclearoretrococlear.

Cuando se quiere determinar el umbral de audición, es importantetenerencuentaque lostiposdehipoacusiarelacionados a frecuencias altas, tales como traumaacústico, o pérdida de frecuencias agudas (a partir delos4 kHz) e incluso reclutamiento, referiránunumbralnormal en PEATC con estímulo click, ya que este solo correlacionaelrangoentre1y4Khz.

Enelcasoespecíficodereclutamiento,cuandoseaplicaestímulos a altas intensidades no se registran anomalías, soloseobservaráunaumentodelalatenciadelaondaVal ir disminuyendo la intensidad.

HipoacusiasretrococlearesotrastornosfuncionalesdelnervioauditivoTienen comúnmente su origen por una presión tumoral. El neurinoma del acústico respeta la funcionalidad delas células del ganglio espiral entre más central seasu ubicación, y las daña en una mayor proporción en cuantomásprofundamentepenetrealconductoauditivointerno. Los PEATC pueden mostrar una prolongación de la latencia a partir de la onda II, acompañados de amplitudes más pequeñas o bien con una onda I de menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del ángulo pontocerebeloso que por compresión del tronco cerebralproduzcanaumentodelapresiónintracraneana,aparecerán en el lado sano unas ondas I-IV normalescon una onda V retrasada y más pequeña.

PEATCconneurinomadelacústico.(abajo)comparadoconunregistronormal(arriba).

Los criterios del neurinoma del acústico en la PACT son:

•ProlongacióndelalatenciaapartirdelaondaIIy,enocasiones, de la onda V en el lado opuesto.•OndaVdeamplitudpequeña.•Umbralderespuestaaestímulosaumentadoenrelaciónconelumbralauditivosubjetivo.

En los tumores de la protuberancia se encuentra una

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 155

latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un retardo contralateral a partir de la onda III.

Es importante tomar en cuenta que si el paciente cursaconunahipoacusiaconcaídaenagudos,puedeprolongarse la latencia de la onda I más que la onda V, provocando un acortamiento de la interlatencia I-V(CoatsyMartin,1977)estopuedecompensarelretrasotípico que presenta la patología retrococlear, dando un falsonegativo.

Hipoacusia del sistema nervioso central

Generalmente existe una patología asociada, las ondassehallanmuydeformadasypocodefinidasconalteracionesenlaslatenciasyamplitud.Laenfermedaddegenerativa más frecuente esla esclerosis múltiple en placas y afecta todo el trazado de lospotencialesevocadosauditivosdeltronco cerebral.

Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable

Se definen como “respuestasperiódicas cuasi-sinusoidales,cuyas características de amplitud yfasesemantienenconstantesenel tiempo. Este tipo de respuesta se genera cuando se presenta un estímulo a una frecuencia tal quese superpone a la originada por el estímulo siguiente”.

Selesdenominaestableeneltiempoporqueadiferenciade los potenciales transitorios mediante click, que se extinguen tras un determinado período de tiempo, esta respuestasemantendráeneltiempoasícomolohagaelestímuloquelaprovoca.Estetipoderespuestacontinuase genera cuando se presenta el estímulo acústico a frecuencias de repetición lo suficientemente rápidas,como para que se superponga la respuesta o potencial evocadoprovocadoporunestímulo,coneldelestímulosubsiguiente.

Larespuestacerebralauditivaalestímulodecondiciónconstanteestambiénconstante,esdecir,seencontrarápresentedurantelapresentacióndeltonoutilizadoparaevocarla.Esporestoquenosegraficanondasmediblesen latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales

Características del estímuloEl estímulo usado para evocar los PEAee es un tonopuro,similaralutilizadoenlaaudiometríaconvencional,peroesteesmodulado.El término“modular”serefierea que este tono puro (frecuencia portadora, carrier ocaracterística) va variando su frecuencia (FM) y/o suamplitud(AM)enunporcentajedeterminado,sinmesetayconunafrecuenciademodulaciónregularporsegundo.Untonomoduladoseoyesimilara los tonos“warbled”usadosenaudiometríainfantil.

Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de1000Hz,queesmoduladoenamplitud(AM)a100Hz.Laamplituddeltonovadesde0hasta100%,100vecespor segundo. Si este mismo estímulo lo modulamos sólo en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, lafrecuenciavariarádesde900hasta1100Hz.

Al realizar un análisis espectral de este estímulo seobserva tanto con modulación de amplitud como defrecuenciaunamayormagnituddelespectroentre900y1100Hz,porlotantoenelestímulo1.000Hz.

Lamenoramplitudenlasbandaslaterales(900y1.100Hz),delafrecuenciaportadoraobservadaenelanálisisespectral aumenta la especificidadde la respuesta, ya

queelestímulodesencadenaráenlacóclealaactividadneural en la región más específica de 1.000 Hz. [16,43, 44]. En investigaciones se ha visto que un tonocombinado AM+FM (MM, modulación mixta) es mejorquesóloAMoFM,paraevocarlosPEAee.

EnlosPEAeelafrecuenciademodulaciónesimportanteya que nos da información sobre las estructuras queestánproduciendolarespuesta.Cuandoseusalafasepara estimar el rango de latencia de la respuesta o tiempo de aparición en milisegundos, los generadores anatómicos que evocan las respuestas de potencialesson similares a los PEAT:

1.Lastasasdemodulaciónde20Hzomenosevocanrespuestas de latencia larga generadas a nivel de lacorteza auditiva primaria y en las áreas corticales deasociación, lo que corresponde a la activación máscompletade lavíaauditiva.Estospotencialessonmuyvariablesdesujetoasujetoyademássonafectadosporelestadodeconcienciaycooperacióndelindividuo.

2. Las tasas de modulación entre 20 Hz y 70 Hzevocan respuestas similares a las de latencia media,cuyos generadores anatómicos se encuentran en las radiacionestálamocorticalesycortezaauditivaprimaria.Larespuestadeestaszonasesdegranamplitudporloquesedistinguealrealizarunanálisisvisualdeltrazado.

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156Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Estos potenciales son afectados por la sedación y elsueño.

3.Las tasasdemodulaciónmayoresde70Hzevocanrespuestas de latencia corta cuyos generadores anatómicos se encuentran en el tronco cerebral y es por estarazónque no son afectadospor la sedación o sueño.

Lostrastornosdelavíaauditivaylasvariablesrelativasalsujetoqueafectanlospotencialesauditivostradicionalesde latenciacorta,mediay larga, tambiénafectana losPEAeeenelrangocorrespondientealasfrecuenciasdemodulación.

Utilizarfrecuenciasdemodulaciónaltaspuedeprovocarque la respuesta de las neuronas que se encuentra a un nivelsuperiorde lasvíaauditivapuedadisminuir,dadoquetodaslasneuronasdelavíaauditivapuedenseguirfrecuenciasbajasdemodulación.Esasfrecuenciasbajaspuedenreflejarcontribucionesdetodoslosnivelesdelavía auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuenciasaltas de modulación, mayores de 70 Hz, únicamentereflejan laactividadneuralde lasestructurasbajasdeltronco cerebral.

Laformadeestimularlavíaauditivapuedeserunilateral,bilateral, con un estímulo omultifrecuencial, para estoultimo se debe estimular siempre con frecuencias demodulaciónaltasporsobre70Hz,conelfindedisminuirlaamplituddelruidoEEG.Lafrecuenciademodulaciónalevaluar lamismafrecuenciacaracterísticaenambosoídos debe ser distinta, debido a que puede producirse trasmisión transcraneana estimulándose el oído contralateral.

Cuando se presentan varias frecuenciassimultáneamente, la amplitud de las respuestas puede disminuir, lo que puede ser significativo y reducir laprobabilidad de confiabilidad, para solucionar esto seaumenta el número de promediaciones.

Análisis de los PEAeeLa detección de los PEAee se produce al ocurrir la sintonizaciónentrelaactivacióndelafibrayelestímuloacústico, se produce un potencial de acción que se repite a una frecuencia igual a la frecuencia de modulaciónen el registro electroencefalográfico (EEG) global. Laidentificacióndeesta sincronía entre estímulo y nervioauditivo se logra luego de un número determinadode muestras que pretenden destacar la respuesta auditivadeentreelruidoEEG.Elnúmerodemuestrasseleccionadas generalmente es diferente para cadaprogramasegúnelfabricante.

Estaidentificaciónnoestábasadaenunainterpretaciónvisualdelasrespuestas,sinoestaesrealizadautilizandoalgoritmos computables los cuales son aplicados al registro de la señal EEG analizando la magnitud y lafasedelaactividadEEGcorrespondientealafrecuenciamodulada del tono en el tiempo real. Mientras el muestreo estásiendorealizadosevadeterminandolapresenciao

ausencia de un PEAee.

Lasmuestrassonanalizadasporcadapruebadefiniendoel inicio de la prueba con una combinación del tono en intensidad y frecuencia. Estas técnicas objetivasaseguranel control de calidaden la evaluaciónde losregistros y eliminan resultados subjetivos a partir dela interpretación de las formas de onda de parte delexaminador.

Las técnicas más usadas para analizar los resultados de los PEAee son:

Trasformación rápida de Fourier (FFT)Convierte los componentes digitalizados de amplitudy tiempo en una relación amplitud y fase, lo que nospermitecuantificar laamplitudy la fasede laactividadEEG correspondiente a la frecuencia modulada delestímulo.

Estos parámetros se presentan en forma de vectoresen un gráfico de coordenadas polares. La longitud delvectorcorrespondealaamplituddelarespuestaEEGyelángulodelvectorreflejalafaseoeltiempoderetrasoentre el estímulo y la respuesta cerebral.

Nos permite comparar la relación entre la fase delestímuloylarespuestacerebralelicitada.EstevalorsecalculacadavezqueseobtieneunanuevamuestradelEEGconunnuevovector.LosvaloresdePC2vandesde0.0hasta0.1.Losvalorescercanosa0indicanunabajacoherenciaentrelafasedelEEGylafrecuenciadeltonomodulado,mientrasquevalorescercanosa1.0indicanuna alta correlación entre el EEG y el estímulo.

Usando tablas estadísticas de varianza circular elvalorPC2esevaluadoparadeterminar laprobabilidadde que la coherencia entre las fases obtenidas seasignificativamente diferente de aquellas obtenidas enausenciadeestimulaciónopordebajodelumbralauditivodelpaciente.Esteeselniveldesignificaciónestadísticadelapruebaparadeterminarcuandoestépresenteunarespuesta.

Coherencia de fase cuadrada (PC2)

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 157

CadavezqueanalizaunamuestraEEGsecalculaunvalorPC2ydeterminaunvalordeprobabilidad.

Losvectoresanalizadosindicandostiposderespuesta:

1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebralestásincronizada,losvectores se presentanagrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi-na “fase cerrada” y se consideraaltamenteprobablelapresenciaderespuestaauditivaalafrecuenciaportadoraeintensidadevaluada. 2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebralnoestásincronizada,losvectoressepresentanalazaralrededordeldiagramapolarluegodelmuestreo,a esto se le denomina “fase abierta” y se consideraausencia de respuesta auditiva ante la frecuenciaportadora e intensidad evaluada o imposibilidad pararegistrarla debido al ruido EEG.

El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o significancia estadística de la respuesta obtenida enfasecerradaseaefectivamenteuna respuestaauditivaelicitadaporelestímulo.Estosignificaqueexistemenosde3%deprobabilidadquelarespuestaqueseobtienesea debida únicamente a ruido EEG, como ocurre al no estimularlavíaauditivaocuandoeltonoestápordebajodel umbral.

Estimación del audiogramaEl PEAee es capaz de estimar los resultados de unaaudiometríadetonospuros.LossistemasGSI(Grason-Stadler Inc.), realizanestaestimaciónpormediodeunalgoritmoqueestabasadoeninvestigacionespublicadaspor la Universidad de Melbourne, Australia. En estaslos umbrales auditivos medidos de los PEAee parapacientescondistintosgradosdepérdidaauditivafueroncorrelacionados con sus audiogramas comportamentales.

Se concluyó que los umbrales de los PEAee tienen una altacorrelación,mayordel90%,con los tonospurosyunacorrelaciónmayordel95%paraaquellossujetosconpérdidasauditivasmoderadayprofunda.

Los umbrales de los PEAee comparados con los umbralescomportamentalesdetonospurosenpérdidasmoderadasaseveraspresentanunadiferenciade10dB,posiblementeporel fenómenodel reclutamiento loqueaumentalaamplituddelasrespuestaselectrofisiológicas.Enlossujetosconpérdidasauditivasdegradomediooque presentan audición normal la diferencia fue de 20dB, posiblemente porque la amplitud de las respuestas es menor. LaeficienciadelosPEAeeserelacionaconlafrecuenciade modulación de los estímulos, el estado de alerta, la relación señal-ruido considerando el ruido EEG, latécnica de presentación de los estímulos frecuenciapor frecuencia omultifrecuencia,monoaural o binauraly el número de promediaciones por registro. En otras palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su dispersión conforme aumenta la pérdida auditiva y la

aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen mejorescorrelacionesenlossujetosconmayorgradodehipoacusiaqueenlosnormales.Asimismo,vemoscomola dispersión es menor para las portadoras más agudas, por lo que los valoresobtenidospara frecuenciasmásagudas tendrán una mejor correlación que con lasfrecuenciasgraves.

Ensíntesislosumbralesauditivosobtenidospormediodelos PEAee siempre estarán más altos que las respuestas audiométricas. Esto es debido a que la detección derespuestaselectrofisiológicasaestasintensidadesestácontaminadaporelruidodefondodelEEGydificultalaextracción de la señal, además de aumentar el tiempo de registro.

Utilidad clínicaLosPEAeesonunmétododoblementeobjetivo,yaqueno requiere colaboración ni del paciente ni del examinador enelanálisisdelarespuesta,alahoradedeterminarelumbralauditivodelafrecuenciaespecífica,optimizandoeltiempoenlaeleccióndelosdiferentestratamientos.

Su máxima importancia la adquieren en el grupo de niños pequeños y pacientes simuladores en los que es muydifícilevaluarmediantemétodosconductuales.

En este grupo de población los PEAT son los más utilizados dado que no se afectan por la sedación niel sueño, pero presentan la limitación de que su rango frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por esto esquelaespecificidadenfrecuenciadelosPEAee,esunvaliosoaportedediagnósticoenestegrupoalahoradevalorareltratamientomásadecuadoencadacaso. La información obtenida por los PEAee nos daconocimiento acertado de la audición residual por lo que es útil en el proceso de adaptación de una prótesis auditiva o la determinación de si es candidato o no aimplante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audición en casos en los que no se obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks.

En algunos niños es posible estimar sus umbrales audiométricospara frecuenciasdesde250hasta4.000Hz con técnicas comportamentales apropiadas parasu edad, pero para otros niños esto suele ser difícil olas respuestas pueden plantear serias dudas, En estos casos, los umbrales audiométricos estimados a partirdelosPEAeepuedenserlaúnicainformaciónconfiabledisponible para establecer su audición para la toma de decisiones en esa etapa crítica de tiempo.

Estoesimportanteporquelosniñosconpérdidaauditivaquerecibenintervenciónterapéuticadurantelosprimerosseisadocemesesdevidapresentanundesarrollodelhablay lenguajemejorqueaquellosniñosquerecibentardelarehabilitaciónauditiva.

Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son exámenes complementarios, ya que los PEAT pueden detectar o sugerir el lugar de una lesión, mientras que

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158Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

elPEAeeayudaadeterminarlaseveridaddelalesión.Además la ausencia de respuesta en los PEAT que puedecorrelacionarsecondiversosgradosdehipoacusiamediante PEAee hace que la complementariedad deambas pruebas aumente la exactitud diagnóstica.

Los umbrales auditivos obtenidos mediante estosprocedimientos electrofisiológicos (PEAT y PEAee)estarán siempre por sobre de los valores de lasrespuestas audiométricas comportamentales. Esto sedebeaqueladetecciónderespuestaselectrofisiológicasa estas intensidades estará contaminada por el ruido de fondodelEEGporloquesedificultalaextraccióndelaseñalalavezqueaumentaeltiempoderegistro.

LaventajadelosPEAeenosóloradicaensuespecificidaddefrecuencia,sinoen laposibilidaddeobtenernivelesde intensidad de salida de los transductores más altos, porsuangostoespectrodefrecuencia,permitiendounamejor diferenciación entre pérdidas auditivas severasyprofundas.CuandounPEATconclicksseencuentraausente,elsujetoevaluadopuedetodavíatenerbuenosrestos auditivos o incluso oír bien en los casos deneuropatíaauditiva.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 159

C a p i t u l o 1 2 Emisiones Otoacústicas

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160Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

El estudio de las EOAE en neonatos nos provee deinformación acerca del desarrollo del sistema auditivo.Si bien los hallazgos encontrados en estos estudiosno son lo suficientemente claros, aún así la mediciónde las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del desarrollodelafuncióncoclear.

BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICASLasEOAsonsonidosmedidosenel conductoauditivoexternoquereflejanunprocesoactivoenlacóclea.

La electromotilidad de la célula ciliada externa es laresponsable de la habilidad de la cóclea en generarsonido como parte del proceso normal de la audición.

Las CCE contienen filamentos de actina y tienencapacidad de contraerse. El estímulo eléctico provoca en la CCE cambiosreversiblesensuforma:lacélulaseacortayseestiraapartir de su posición en reposo.

La motilidad de las células ciliadas externas provocaenergía mecánica dentro de la cóclea, que se propaga a través del líquido del oído interno y se propaga atravésdelsistemadeconduccióndeloídomediohastaelconductoauditivoexterno.

La vibración de la membrana timpánica produceenergíaacústicaquesedetectaenformadeemisionesotoacústicas por unmicrófono sensible colocado en elconductoauditivoexterno.

El oído interno recibe información tanto aferente comoeferente. La estimulación eferente provoca cambiosmecánicos en las CCE que incrementan la rigidezde la membrana basilar disminuyendo su vibracióny modificando así la actividad de las células ciliadasinternasyelestímuloauditivoaferente.

EMISIONES OTOACÚSTICASORÍGENES

EldescubrimientodeemisionesotoacústicasefectuadoporKemprevolucionólosestudiosdelsistemaauditivo,aportandounanuevaformadeevaluareldesarrollodeeste sistema y el grado de audición.

Desde 1948 Gold propuso un proceso de transducción reversible de energíamecánica a eléctrica acoplado aotrodeeléctricaamecánica,peronofuesinohasta1978cuando David Kemp en el Instituto de Laringología yOtología en Londres describió que como resultado de los movimientos normales en la cóclea ciertas vibracionespuedenpropagarsehaciaeloídomediodondesepuedengrabar y caracterizar, registrándoseenungráfico.A loque él denominó emisiones otoacústicas, proponiendoqueestasreflejanalgúnaspectodelosprocesosactivosinvolucradosenlatransduccióndelestímuloauditivo.

Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulación acústica del oído, los queseclasificaronenEmisionesOtoacústicasevocadastransientes(EOATE),sincronizadas(EOAS)yproductosdedistorsión(EOAPD).

Laevidencia deque la cóclea, ademásderecibir y analizar los sonidos, es capaz deproducir energíaacústicadeunaformaactivafuedemostradapor Kemp (1978). Kemp comprobó laexistenciadeestasemisionesenhumanos,tras la estimulación de la cóclea con un estímulo click, registrándolas con un micrófonoimplantadoenelconductoauditivoexterno (CAE), tras un período de latenciaentrelos5-15mseg.

Múltiples trabajos de investigación hanconfirmado la existencia de estas EOA,atribuyéndolasalascélulasciliadasexternas(CCE); su existencia se relaciona con unaaudición dentro de los límites de la normalidad. Dentro delosestudiosrealizadossehanencontradonumerososhallazgos que avalan la teoría de la responsabilidaden la generación de las EOA por las CCE, dentro de los cuales mencionamos que: a). se han registradoEOA procedentes de cultivos de CCE en cavidadestras estimulaciones con sonidos; b). en animales deexperimentación la presencia o ausencia de EOA está en función de la existencia de las CCE; c). las cepasde ratones mutantes w/w, que sólo poseen célulasciliadasinternas(CCI),nogeneranEOA;encambio,lascepas homocigóticas “BronxWaltzer”, en las que sóloseidentificasCCE,síqueseregistranEOAapesardeexistir una hipoacusia de percepción con ausencia depotencialdeacciónyreduccióndelpotencialmicrofónicococlear; y d). la administración de ototóxicos quelesionanselectivamentelasCCEprovocanhipoacusiaydesaparición de las EOA .

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 161

Esta regulación de la función de las células ciliadasactúa como un sistema de retroalimentación ayudando al procesamiento y codificación del sonido, sobre todo enpresencia del ruido.

Las otoemisiones acústicas sólo ocurren en un cóclea normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay dañosen lasCCE,queproducenpérdidaauditiva,entonces lasotoemisiones acústicas no estarán presentes.

Las emisiones otoacústicas estarán presentes si la audición esdeporlomenos30dBomejor.

Hay tres tipos de otoemisiones otoacústicas:

1. Espontáneas (SOAEs): Éstas se registran sin ningunapresentación de un estímulo y no son normalmente de usoclínico.Ocurrenenaproximadamente35a50%delosoídos con audición normal.

2.Transitorias(TEOAEs):Éstassonrespuestasevocadasal estimularse la cóclea con una señal transitoria, tal como una señal acústica de click o tono. Las TEOAEs son una respuestadefrecuenciaampliaenelmargende500a5000Hz.Normalmentenoocurrenenunapérdidadeaudicióndeaproximadamente30dBomayor.

3.Productodedistorsión(DPOAEs):Éstassonemisionesotoacústicas de respuesta evocada producidas alestimularse la cóclea con dos tonos puros de frecuenciadistintapresentadossimultáneamente.Estetipodeemisionesotoacústicaspuederegistrarseenpersonasconunnivelmayordepérdidadeaudiciónafrecuenciasmásaltasconmásespecificidaddefrecuencia.LasDPOAEssepuedenobtenerenelmargendefrecuenciasde500a8000Hz.Normalmentenoocurrenconpérdidasdeaudiciónmayoresa30dB.

¿CÓMO SE MIDEN LAS EMISIONES OTOACÚSTICAS?

El procedimiento de prueba normalmente toma menos de 2 minutos para ambos oídos. No es invasivo y no se requiere dar sedante alpaciente.

Las emisiones otoacústicas, se miden presentando al oído una serie de estímulos acústicos muy breves, usualmente clicks, atravésdeunasondaqueseinsertadentrodelconductoauditivoexterno.

Dentro de este conjunto de sonda hay unautoparlante que genera el estímulo y un micrófonoquemidelasemisionesotoacústicasresultantes que se producen dentro de la cóclea y luego se transmiten de regreso a travésdel oído medio hacia el conducto auditivoexterno. La emisión resultante es captada por el micrófono, analizada, digitalizada yprocesada por el hardware y el software swOAE especialmente diseñado. Las OAEs registradas, que sondemuybajonivel,sondiferenciadasdelruidodefondoambientalporelmismosoftwate.

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162Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

TIPOS DE EMISIONES OTOACÚSTICAS

Emisiones Otoacústicas espontáneasLas emisiones otoacústicas espontáneas se presentan enel90%delaspersonasnormoyentes,ysonmediblesen el CAE en ausencia de un estímulo sonoro.

Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papelfisiológico no es aún bien entendido; se cree que supresencia contribuye a la buena audición.

Las emisiones otoacústicas espontaneas pueden estar presentesenzonascoclearessanasdeoídosenfermos.Suamplitudvaríadeacuerdoa laedadysexo,siendomayoresamenoredadyenelsexofemenino.

Sepresentanenel97%delasmujeresysóloenel79%deloshombres.

Actualmente se ha descartado la correación entre lasemisiones otoacústicas espontáneas y la presencia de acúfeno.Elrangodefrecuenciadelacúfenoesmayoralque tienen las emisiones otoacústicas espontáneas.

Aunquetienenventajadenonecesitarestímuloexterno,su uso es ilimitado y se presentan sólo cuando la audición estáconunumbralmejora20dB.

Registrodevariasemisionesotoacústicasespontáneasenunmismooído(BlatixS.)

Emisiones Otoacúsitcas evocadasEmisiones otoacústicas inducidas por estímulos relacionadosafrecuencias.Seproducenconelestímulodeuntonopurocontinuoydebajaintensidad.

Dentrodelasemisionesotoacústicasevocadastenemosdos tipos:

Emisiones Otoacústicas transitorias.FueronelprimertipodeemisionesregistradasporKemp(1978),ocurrenenrespuestaaunclicotonoypuedenserdetectadas en todas las personas con audición normal.

Su registro es muy rápido, con una duración media de 75 segundos para cada oído.

Una de las características más importantes de la respuestaesque seencuentranen varias frecuencias,pero es más frecuente hallarlas en frecuencias altas(con una latencia corta) que en frecuencias bajas.Estadispersiónen frecuenciaséstaenrelacióncon lascaracterísticas tonotópicas de la membrana basilar.

Son inducidas por estímulos acústicos breves,generalmentedeclicksde80microseg.,presentadosauna tasa de estímulos de 50 por segundo a 80 dB deintensidad.

El rango de frecuencias al que se puede detectarrespuestasesde500a4500Hzysondemayoramplitudentre1000y1500Hz.

Las emisiones otoacústicas transitorias son las más utilizadosenelTamizajeAuditivoNeonatal.

Laintensidadnormaldelclickutilizadoenlasemisionesotoacústicas transitorias es de un nivel de sensaciónsonorade55dB,peroessuficienteparadetectarpérdidasde15-20dBopérdidasporencimade4000Hz.

Emisiones Otoacústica Producto de Distorsión

Se presentan al estimular al oído con dos tonos puros simultáneos en diferente frecuencia. El producto de ladistorsión corresponde a la respuesta acústica generada frenteadosestímulostonalescercanosenfrecuencia(f1yf2),distintadelosdosprimerosyqueestárepresentadaporlaecuaciónmatemática:PD=2(f1-f2)..

El método más común es manteniendo constante laintensidad del estímulo y registrando las respuestas en un rango de 1 000 a 8000Hz, obteniendo una gráficadenominadaDP-Gramsemejanteaunaudiograma.UnaamplituddelasDPOAEde3dBporencimadelniveldelruidoparalamismaregióndefrecuenciaseconsiderarespuestapositiva.La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los productos de distorsión. La intensidad no debe exceder los80dBconelfindenoexcitarelreflejoestapedial,loqueafectaríalatransmisióndeloídomedio.

HaydosformasdeobtenerlasDPOAE: 1. La intensidad del estímulo se mantiene constante y lasDPOAEseregistranparalasdife- rentesfrecuencias,usualmentedelasbajasalasaltas.Éstaeslaformamásutilizada.

2. En el segundo método la frecuencia se mantieneconstanteyvaríalaintensidad.

Las emisiones otoacústicas producto de distorsión son utilizadaspara:

Diferencíadesordenescoclearesderetrococleares.Confirma lasospechadepresenciadepérdidaauditivasensorial.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 163

Determina la función de la cóclea enpacientesreciénnacidos.

Diferencía desordenes cocleares deretrococleares.

Confirmalasospechadepresenciadepérdidaauditivasensorial.

Determina la función de la cóclea enpacientesreciénnacidos.

Determina la función de la cóclea enpacientesdifícilesdeevaluar

Screeninginfantil.

Monitoreo de medicamentos ototóxicos.

Detección temprana de pérdidasauditivas inducidas por ruido (traumaacústico)

Sospechadeneurinomaacústico.

Confirmacióndealteracionescoclearesasociadasaproblemasvertiginosos. Presbiacusia.

Las emisiones otoacústicas producto de distorsión son más sensibles en la patologíaqueafectealosestereociliosde las CCE, debido a que exploran un rangodefrecuenciasmásaltasquelasemisiones otoacústicas transitoria.

APLICACIÓN CLÍNICA

Las emisiones otoacústicas como parte de la exploración audiológica ayudan a diferenciar entre las distintaspatologías y suministran información útil para letratamientodelasdeficienciasauditivas.

Anteriormentenoteníamosmediosquenos informarande la elevación del umbral auditivo coclear que secorresponde con una pérdida de respuesta de lamembranabasilaralavibraciónsonora.Pérdidasdelapercepcióndelordendelos40dBpuedenserdebidassolamenteaunapobreactividaddesensibilidadauditiva.

Las emisiones otoacústicas constituyen un métododiagnóstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las CCEapadecimientosvirales,bacterianos,enfermedadesgenéticasyagentesexternoscomodrogasototóxicasoquímicos.

Cuando existe un daño estructural o funcional de lasCCElasemisionesnopuedenevocarseporunestímuloacústico. Como las CCe son elementos preneurales se puedenemplear para diferencias entre una hipoacusiacoclear y nua retrococlear.

Por su objetividad es el método de elección para lavaloración auditiva en niños recién nacidos (en laactualidadconfactoresderiesgoonoenlamayoríadelospaíses),niñosdiscapacitadosypacientessimuladores.

En los ultimos años se han utilizado para hacerseguimiento de pacientes con lesiones cocleares, especialmente en pacientes con trauma acústico; para valorar el pronóstico y el tratamiento de la hipoacusiasúbita y dar seguimiento de la audición pre y post quimioterapia.

Tambiénsonutilizadasclínicamenteparadeterminareldaño coclear secundario a lesión retrococlear;; valorarla audición posquirurgica en cirugía de oído medio y externo.Lasemisionesotoacústicaspermitenatravésdelestudiodesuampliaciónsaberelestadodemadurezdelasvíasauditivasenreciénnacidosprematuros.

También permiten valorar el sistema coclear eferente,sidurante la realizaciónde lapruebaseenmascaraeloído contralateral se induce la activación del sistemaolivo-coclear que modifica las respuestas de la CCEproduciendo una disminución en la amplitud de las emisiones otoacústicas detectadas en el conducto

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164Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

auditivoexterno.

Es una minoría de pérdidas auditivas congénitas, lafunción coclear permanece intacta. El suministro deamplificaciónaunacóclea intactadebeserseriamentereconsiderado. La medida de las emisiones otoacústicas debehacersesiempreantesdeadaptarunaudífonoenniños,especialmentesinosehanusadolasemisionesotoacústicasenelprocesodeidentificación.INTERPRETACIÓN

Cuando se interpretan las emisiones otoacústicas se deberecordarquelacócleaesunórganoespecíficoencuantoafrecuencias,porloquedebenserconsideradasfrecuenciaporfrecuencia.

Engeneral,sihayaunproblemaauditivoynohayotrasindicaciones, tiene sentido una exploración objetiva delas emisiones otoacústicas ya que ayuda a confirmarla normalidad del oído medio y la función coclear.Exceptoenlosreciénnacidos,laausenciadeemisionesotoacústicas debe ir seguida de una timpanometría.

La ausencia de emisiones otoacústicas con una timpanometríanormalindicaunadisfuncióncoclearquepuede ser muy pequeña,

Amenudocoexisteunapatologíadenervioconausenciade emisiones otoacústicas, de forma que la presenciade una lesión coclear por ausencia de EOA no excluye también una patología retrococlear. Sin embargo, lapresencia de EOA con patología retrococlear indica que lacócleaestáintacta,locualescriteriodeconservacióncoclear durante la cirugía.

Aunque hay amplías diferencias individuales en lasrespuestas de las EOA, tienden a ser estables en el tiempo. Sihaypequeñoscambiosenlasemisionesotoacústicastransitorias, no atribuibles a cambios de colocación de la sonda, serán consecuencia de variacionesdel estadodel oído o de la cóclea. Esto puede ser empleado para monotorizar lesiones crónicas o controlar el efecto delruido o de medicamentos ototóxicos.

Si las emisiones otoacústicas están ausentes debe sospecharse de una hipoacusia coclear o retrococlearmedia a profunda y es necesario llevar a cabo unavaloraciónaudiológicacompleta.Emisiones otoacústicas presentes descartan la presencia de hipoacusia significativa, obteniéndose informaciónvaliosa acerca de la funcionalidad de la cóclea y seinfierequelafuncióndeloídomedioesnormal.

La ausencia de emisiones otoacústicas en un oído con pérdidasignificativaescompatibleconuncomponentecoclearde lapérdida,aunquenoexcluye laposibilidaddeunaafecciónneural.

La presencia de emisiones otoacústicas en un oído hipoacúsico indica una función coclear relativamentenormal,ellosugiereunapérdidadelafunciónretrococlear.

Aunque ordinariamente las emisiones otoacústicas están obtenidosenlosrangosdefrecuenciadelaaudiometría,enocasionesnohayconcordanciaentrelosdosestudios.

Cuandoelumbralauditivomuestramayorpérdidaa laesperada por las emisiones otoacústicas, el daño celular es proximal a las células ciliadas externas, célulasciliadas internas o elementos centrales.

Cuando la disminución de las emisiones otoacústicas no esesperadoporelmejorniveldelumbralauditivo,puededeberse a una alteración súbita en la región del oído medio o bien que la detección tonal sea dependiente de laspocascélulasciliadasexternas.

Por ser una función directa de las células ciliadasexternas, la ausencia o disminución de la amplitud de las emisiones otoacústicas en algunas frecuenciaspuede preceder la caída tonal en fases tempranas delapresbiacusia,ototoxicidadoenfermedaddeMeniére.Recordemos que las emisiones otoacústicas son más sensibles que la audiometría.

Cualquierfactorquelimitaalconductoauditivoexterno,afecte lamovilidad de lamembrana timpánica o de lacadena osicular puede reducir la calidad del estímulo acústico e impedir la obtención de emisiones otoacústicas.

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Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 165

INDICE ALFABÉTICO

AAcúfenos (vease tinnitud también) 194Adaptación patológica, 117, 118Afectacióndelainteligibilidad,75Aferencias vestibulares primarias.,186AGC-I,127,131AGC-O,98,127,131Ajustedelaudífono,6,137Alternada, 213Amplificaciónlineal,131Amplificador,130,131Analógicos, 127Antro mastoideo, 23Área22deBrodmann,43,207Área 41 de Brodmann, 31, 43Área42deBrodmann,43,207Armónicos, 17, 18Audición,5,12,13,14,24,29,30,31,32,33,37,40,57,58,62,63,65,66,68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86, 90,91,93,101,102,104,105,107,111, 112, 116, 126, 133, 134, 135, 136, 142, 199, 203, 204, 205, 207,218, 223, 224, 228, 230, 231, 232,236Audiciónnormal.,72,75,230,232Audífonodecajaobolsillo,125Audífonos con CompresiónAutomática(AGC),127Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92, 102,117,190,191,210,223AudiometríaClínica100Audiometría de Bekesy 118Audiómetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118Auricular,130Ausencia de emisiones otoacústicas, 236

BBalance binaural 6, 111Barany, 143, 153Barrera del sonido 18Bekesy 118Binaural audición, 6, 14, 93, 111, 135, 207,224Bobina de inducción, 129Brodmann., 43Bursts198,200,202,203,204

CCadenadehuesecillos,22,35Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65, 66,102,237Cadenatimpano-osicular,36Cajatimpánica,21,22,23,36,48,64Captación 128

Característicasdelosaudífonos,130Característicasdelestímulo,220CARHART, 116, 117CCE,27,38,39,228,229,230,234,236CCI,, 29, 39, 228Celdas mastoideas, 23Células ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33,38,39,40,43,75,90,103,104,110,118, 198, 199, 200, 204, 206, 228,229, 237Célulasciliadasexternas,29,33,40,75,110,198,228,237Célulasciliadas internas,27,29,33,38,90,110,198,206,229,237Célutasciliadasexternas,33Centroauditivoprimario,43Centros corticales, 43Centrosvestibulares,145Clasificaciónetiológica,74Clasificaciónlocutiva,74Clasificacióntopográfica,72Clicks,192,198,199,200,202,203,204,210,214,224,225,231,232Cóclea,24,25,31,33,37,38,40,72,75,76,91,102,103,104,126,196,197, 206, 208, 210, 215, 218, 220,228,229,230,231,234,236,237Colículoinferior,30,206,207ComplejoOlivar,207Completamente en el canal, 126Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98, 168, 174Comprender, 86, 183Compresión Limitante, 133Condensación, 213Conducción aérea 86, 90, 92, 125,213Conducciónósea90,124,125,213,215Conducciónóseainercial90Conducto auditivo externo, 19, 20,32,34,46,48,62,102,107,124,125,126,202,228,229,231,236Conducto auditivo interno, 25, 30,183, 196, 219Cconductofibrocartilaginoso,20Conductoóseo,20Conductos semicirculares 24, 25, 142Conexiones con el cuerpo estriado, 188Conexiones con la sustancia reticular, 188Conexiones de los núcleos vestibulares,186Conexiones intervestibulares: víascomisurales., 186Conexiones medulares, 188Contralateral,31,46,59,60,61,62,66,68,69,90,91,94,98,147,153,188, 191, 207, 208, 214, 215, 219,222, 236

Controldebobinatelefónica,133Controldevolumen,133Controlesdeajustedelosaudífonos,133Controles de tonalidad, 133Córtexauditivo,31Córtex cerebral, 186Cortezaauditiva,43,208,221Cortilinfa,29,30Cresta 182, 183Cuerpogeniculadomedio,207Curvadefricción,105Curvadeimpulsostonales,118Curvaderigidez,105Curvapormasa,105Curvasdeumbralesauditivos,6,105Curvashipoacúsicas,6,105DDecibel (dB),12,14,17,32,33,36,47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74, 81,82,83,84,86,87,88,90,91,92,93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107,110,111,112,115,116,117,118,125,126, 131, 132, 134, 136, 198, 200,202, 203, 204, 205, 206, 212, 215,217,218,223,230,232,234,236De conducción, 6, 72, 90, 92, 101,102,103,106,112,125,229Depresión bilateral, 154Derivasoculares,148,151Derivasoculares.“Pruebaderastreovisual”,151Determinación del umbral 193Difracción,17Digitales, 127Diploacusia103Dirección, 14, 157Direcciónpervertida,154Discriminación 38, 39, 43, 75, 81, 86, 87,88,94,97,98,104,134,136,137,168, 174Dismetríaglisádica,150Dismetríasacádica,150Distorsión, 17Duración, 14, 146Duraciónobjetiva,14Duraciónsubjetiva,14

EEco, 17Electrococleografía,7,196,197,198,202,204Electroencefaloaudiometría,196Electromotilidad, 228Electronistagmografía,168Electronistagmógrafo,151Emisiones Otoacúsitcas evocadas,232Emisiones otoacústicas, 7, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,237Emisiones Otoacústicas espontáneas,

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166Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

231Emisiones otoacústicas presentes, 237Emisiones Otoacústicas Producto de Distorsión, 234Emisiones Otoacústicas transitorias., 232Endolinfa,25,27,29,30,39,204Endolinfático,39,103,199,204EnfermedaddeMeniére194,196Enmascaramiento,5,84,90,91,92,93,210Enmascarar, 91Ensordecimiento,81,90,91,92Equilibrio,6,9,24,35,103,142,143,182,186,190,191Escala de bandas críticas, 13Escuchar,12,72,74,86,106Especificidadtonal,209Estimulacióneferente,229Estímulo acústico, 195Estímulooptocinético,148Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37, 38,49,57,58,62,90,97Examendelacapacidadauditiva,105

FFatigaauditiva,6,57,116,117,118Filtrado, 92Física del sonido, 15Fisiología del oído, 5, 32Fístula laberíntica, 66Formasatípicas,200Formasatípicasdelreflejo,58Fourier, 222Fowler,83,111Frecuencia, 15, 146Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75, 76, 137, 218Función tubárica, 48, 49

GGafasauditivas,125Glomus timpánico, 56

HHelix, 19Hidropsendolinfático,194,198Hidrops laberíntico, 102, 103, 202,204Hidropslaberíntico.,204Hiperexcitabilidad, 147Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94, 97,98,101,102,103,104,105,106,110,111,112,115,117,127,134,137,190, 198, 203, 204, 205, 218, 219,224, 228, 236, 237Hipoacusia bilateral, 98Hipoacusiadeoído interno,58,105,203,218Hipoacusia de oído medio, 58, 59,

105Hipoacusia de percepción, 6, 102,106,112Hipoacusia de transmisión (oconductiva),72,74,196Hipoacusia del sistema nerviosocentral,220Hipoacusias endococleares, 198Hipoacusialeveosuperficial,94,98,73Hipoacusia media, 93Hipoacusiamixta,6,97,104,105,192Hipoacusia moderada, 73Hipoacusianeural.,204Hipoacusia neurológica, 58, 59Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192Hipoacusiaprofunda,73Hipoacusiasensorial.,204Hipoacusiasevera,73Hipoacusias de percepción (osensorial),72Hipoacusias de trasmisión, 218Hipoacusias retrococleares, 198, 219Hipoexcítación, 147

Iimpedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49, 56,57,58,102,106,214impedanciometría, 46, 49, 65Impedanciometría en colesteatomas, 5, 64Impedanciometría en la otitis media secretora, 63Impedanciometría en la otoesclerosis, 65Impedanciometría en la presbiacusia., 68impedanciometría en las complicaciones tardías posestapedectomía, caída de prótesis o desarticulación del yunque, 65Impedanciometría en las otitis externas, 5, 62Impedanciometría en las otitis medias agudas, 63Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales, 5, 66Impedanciometría en mringitis, 65Impedanciometría en niños, 5, 67Impedanciometría en secuelas otorréicas,65impedanciometro, 47, 136Impednaciometría en cirugía de timpanoplastías, 65Impendanciometria en formacionespolipoideas, 65Impendanciometría en la selección y adaptacióndeaudífonos,68Implante coclear, 198Impulsos tonales, 192IndicedeKidney,93Indice de laAmericanOphtalmology

and Otolaryngology Academy, 93informeaudiométrico,94,191infrasonidos,15intensidad del estímulo, 12, 33, 57, 84,197,200,201,205,212,234Intensidadofuerza,17Intracanal, 126Intrauricular, 125Inversióndeladirección,154ipsilateral,46,59,60,61,66,68,94,98,153,188,207,214,215,219

LLaberintitis, 158Laberintomembranoso,24,25,29,30Laberintoóseo,24,30,184Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157,168, 174, 192, 193, 195, 196, 198, 199, 200, 202, 203, 205, 206, 207,212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220,221,228,232Lateralización,14Lesión del órganodeCorti, 72, 110,204Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153, 154,165,166,190Lesionesperiféricas,153,166Ligamentos,22,46,90Lineales, 127LinealesconCortapicos(PC),127Localización,14Logoaudiometría, 5, 86, 94, 98, 134, 168, 174

MMácula, 182, 183, 184, 185, 187Mareo, 142Mariposa de Claussen, 155Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62Mecánica coclear, 37Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39, 90,198,199,200,229,232,236MembranadeReissner,27,30,39Membranatimpánica,19,20,21,22,32,34,35,46,48,49,62,102,202,213, 229, 237Meniere, 192, 193, 237Métodosobjetivos,136Métodossubjetivos,135Microfónica coclear, 192, 195 196,199Microfónicos cocleares, 191, 192,195, 196, 197, 199Micrófono,128Micrófonoscocleares,199,203,204Micromecánica Coclear, 38Migrañadefosaposterior,193Modelostimpanométricos,49Movimientosocularesreflejos,6,148Movimientossacádicos,159

Page 167: Audiologia Clinica y Electrodiagnostico Resumida(1)

Audiología Clínica y Electrodiagnóstico 167

NNervioacústico,30,50,56,156,205Nervioampullarposterior,183Nervioauditivo,33,40,56,192,194,195,199,205,206,217Nerviococlear,25,29,30,39,40,76,183,184,209Nerviofacial,50Nerviosacular,25,183Nerviovestibular,182,184,185,186Nerviovestibularinferior,183Nerviovestibularsuperior,183Neurinoma del acústico, 73, 76, 77, 174,190,198,204,218,219NeuropatíaAuditiva,198,199Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 152, 153, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 163, 166, 187, 190,191, 192, 193Nistagmo compensatorio, 147Nistagmo espontáneo, 147, 157, 163Nistagmo intermitente, 147Nistagmoinvertido,147Nistagmooptocinético,153Nistagmo oscilante, 147Nistagmo pendular, 148Nistagmopervertido,147Nistagmo postural, 154, 191Nistagmoposturalperiférico,154Nistagmoprovocado,147Nistagmografía por estimulacióncalórica, 155Nivelacústico,86Niveldediscriminaciónmáxima,88Niveldeinteligibilidad,87NúcleodeBetcherew,185NúcleodeCajal,187NúcleodeDarkschewistch,187Núcleo de Deiters, 182, 184, 185, 188Núcleo de Deiters, 185NúcleodeLewandowsky.,185Núcleo de Roller, 185Núcleodeltecho(onúcleodeltechodelcerebelo).,185NúcleorojodeStilling,187NúcleotriangulardeSchwalbe,184Núcleos de Foie y de Nicolesco, 187Núcleosvesitbulares,184

OOclusióndelconductoauditivo,101Oído externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74Oído interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34, 35,36,37,38,46,50,56,57,59,72,74,102,103,104,105,106,110,115,116, 117, 118, 124, 127, 197, 198, 204,205,206,218,229Oído medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46, 48,49,50,55,56,57,59,62,63,64,65,67,68,72,74,77,101,102,104,105, 106, 107, 110, 119, 213, 216,

218, 228, 229, 231, 234, 236, 237Oír,75,86,87,110,205,225Onda,15,206,207,208,217OndaI,206,217OndaII,206,217OndaIII,206,217OndaIV,207,217OndaV,207,217OndaVI,207OndaVII,208Ondaviajera,33,37Oreja,19,32,34,84,106,125,196,202ÓrganodeCorti,27,34,197Orientación, 9, 142, 182Origen Bulboproturobencial, 182Osteotimpánico,conjunto,102Otitisserosayfibrosisadhesiva,65Otoesclerosis,50,97OtoesclerosisdeLermoyez,102OtoesclerosisdeMonosse,102OtoesclerosisdetipoBezold,101

PPabellón auricular, 19, 32, 34, 125, 126PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203,204,205Parámetrosdeestimulación,209Parámetrosderegistro,209Párametros de registro, 214Parámetros debidos al sujeto, 209,215Paresiavestibular,156Pastillaósea,130Patologíavestibular,147,182Patrones de normalidad de los P. E.A. T.C,209Pérdidaauditiva,65,78,83,93,127,130, 135, 137, 218, 223, 224, 230,234Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39,102Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101,102Polaridad, 213Porcentajedemáximadiscriminación,88Potencia, 15Potenciales,39,40,43,56,103,128,135, 197, 199, 200, 204, 210, 213,220,222,228Potenciales de acción, 192, 193, 194, 195,198,200,203Potenciales de acción del n ervioauditivo,192Potenciales de acción compuesta, 200Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia.,197Potencialesdesuma,103,195,198,199,200,201,202,203,204

Potenciales de sumación, 192, 193, 194, 195, 196, 198, 199Potenciales Evocados Auditivos, 7,196,197,205,220Potenciales EvocadosAuditivos deTronco Cerebral, 197Potenciales Microfónicos Cocleares,197,198Potenciales presinápticos, 192Preponderancia direccional, 156, 159, 162, 166Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112168, 234, 237Presbiacusia incipiente, 168Presentación de la señal acústica, 125Presiónatmosférica,32,63Programables, 127Prótesis auditiva, 68, 77, 98, 125,134, 224Prótesiseléctricas,124Prótesis mecánicas, 124Prueba de calibración, 149Prueba de disminución del umbral, 117PruebadeFaux-Bing,107Pruebadeladesviación,143Prueba de la indicación de Barany, 144PruebadeRinne,106Prueba de Romberg, 143Prueba de umbrales de intensidad, 6, 112PruebadeWeber,105,107Pruebadeldiapasón,105PruebaSISI,110Pruebascomplementarias,105Pruebas de adaptación patológica, 168, 174Psicoacústica, 12

RRaicesvestibulares,184Raíz descendente, vertical,descendentehacialoaltodelbulbo.,184Raízdorsal,184Ramadelfacial,23Ramasnerviosas,183Rarefacción,213Rastreo abolido, 152, 153Rastreo atáxico, 152, 159Rastreo nístágmíco, 152Rastreo normal, 151, 152Rastreo sacádico, 151, 152, 159Realizacióndelaelectrococleografía,202Reanquilosis, 66Reclutamiento,68,75,103,104,109,110, 112, 115, 117, 190, 192, 203,218, 219, 223

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168Audiología Clínica y Electrodiagnóstico

Reflejoacústico,56,58,62,68,136Reflejoacústicodelestribo,62Reflejoacústicoestapedial,5,56,59Reflejoacústicoipsilateral,94,98Reflejoestapedial,5,46,47,49,56,57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115, 136, 217, 234Reflejo estapedial en el diagnósticoy pronóstico de las parálisis facialesidiopáticas, 68Reflejo estapapedial presente ycontralateral ausente, 98Reflejosoculomotores,148Reflexión,16Reflexióncóncava,16Reflexiónconvexa,16Reflexiónplana,16Refracción17Regiónsubtentorial,190Regiónsubtentorial,190Regiónsupratentorial,190Registros electrococleográficos, 192,193, 194Registro electronistagmográfico, 6,148Registro Ipsi o Contralateral, 215Registros atípicos, 149Resolución Temporal, 14Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137Respuestas aumentadas, 156Respuestas de contracción, 57Respuestaelectrococleográfica,193Respuestas evocadas auditivascorticales, 196Retroauricular, 125Reverberación,17Ritmo de presentación del estímulo, 212Ruido blanco, 57, 68, 92, 93Ruidovocal,92

SSacadaabolida,150Sacadanormal,150Sacadaparética,150Sacadas oculares, 148, 149Sáculo, 24, 25, 142, 182, 183Screeninginfantil,234Sensaciónauditiva,15Sensación musical, 18Sensación ruidosa 18Señal sonora, 43, 125, 127Síndrome de la línea media., 191Síndrome del ángulo pontocerebeloso, 190Síndrome del cerebelo, 191Síndromesinfratentoriales,190Síndromessupratentoriales,190Sistema neumático del temporal, 21,23Sistemas limitadores de la potencia de salida, 133

Sistemasreguladoresdeganancia(AGC),131Sobreaudición,90,91,92Sobreensordecimiento, 91Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47, 72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101,102, 104, 105, 106, 110, 112, 124,125, 127, 128, 134, 135, 137, 198, 206,207,208,228,229Sonoridad, 12Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93, 103,105,205Sordera mixta, 77Sorderaprofundabilateralprelocutiva,76Sordera retrococlear, 76

TTamizajeAuditivoNeonatal,232Taquinistagmo, 145Timbre,18,208Timbre o colorido sonoro, 18Tímpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35, 36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64, 65, 72, 126, 137, 196Timpanogramas, 63, 65Timpanograma tipo A, 49Timpanograma tipo Ad, 49Timpanograma tipoAs, 49Timpanograma tipo B, 49Timpanograma tipo C, 49Timpanometría,5, 46, 47, 48, 49, 62, 63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237Tinnitus, 77, 78TipodeEstímulo,209Tiposdeaudicióndefectuosa,5,74Tiposdeaudífonos,125Tipos de compresion, 132Tono,15,17,47,58,68,90,92,107,112, 115, 116, 117, 118, 142, 143, 145, 156, 160, 168, 210, 214, 220,222,223,230,232Tonoburst,210,214Tono o altura, 17Tonosdesfasados,18Tonosenfase18Tonotopia,33,206Tonotópica,33,40,43,206,208Transducción, 39Transductores de entrada, 128Transductores de salida, 129Transmisión paratimpánica, 36Trauma acústico, 6, 103, 115, 116,218, 234, 236Trazado,48,117,145,147,148,149,150, 151, 153, 206, 207, 215, 220,221Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36, 46,47,48,49,52,63,77,101Tuningcurves,31,40

UUbicación de los Electrodos, 214Ultrasonidos, 15Umbrsl absoluto 12Umbralauditivo,83,193,194Umbralalavoz,86Umbral de la palabra, 86Umbral de máxima discriminación, 86Umbralderecepciónverbal,86Umbral de audibilidad, 13Umbraldiferencial,12Umbralesdefrecuencia,13Umbrales de la recepción verbal(URV),87Umbrales normales a la voz y a lapalabra, 86Utrículo, 24, 25, 142, 182, 183

VVelocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159, 174Ventanaoval,22,24,25,32,33,34,35,37,38,76,90,101,102Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63, 90,102,104,195,204Vértigo,6,64,66,103,142,144,154,157, 168, 191, 193Vértigodeorigencentral,193Vestíbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187, 188Víaaérea,5,36,72,81,83,84,90,91,93,101,104,105,106,111,125Viaaferente,62Viaauditiva,30,33,40,206Víaauditivadentrodeltroncocerebral,206Viaeferente,62Víaósea,5,36,65,72,81,83,84,90,91,92,101,102,103,104,105,106,127Víasaferentesvestibulares,182Víascerebelo-vestibulares,186Víaseferentesvestibulares,182víasvestibulares,6,182,191Víasvestíbulo-cerebelosas,186Vibraciónsonora,81,124,200,236Vibrador óseo, 81, 91, 125, 127VII par craneal, 66, 67, 183, 185VIIIparcraneal,40,66,67,182,183,190,193,216

WWDRC (Wide Dinamic RangeCompression),132

YYunque,21,22,34,50,57,65