GUILHERME NOVITA
DOENÇA BENIGNA BASEADO EM SINAIS E SINTOMAS
DOENÇA BENIGNA?
IDADE PROCESSO NORMAL
ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DOENÇA
15 – 25 Desenvolvimento lobular Fibroadenoma FAD gigante ou
múltiplos
25 – 40 Alts. Cíclicas AFBM Mastalgia incapacitante
35 – 55Involução lobular Macrocistos/Esclerose Mastite periductal
Subst. Epitelial HD s/atipias HDA
Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
DOENÇA MAMÁRIA BENIGNA CLASSIFICAÇÃO
51%
25%
8%
4%5%
2%
RASTREAMENTO NÓDULO DOR ROTINA OUTROS CANCER H. FAMILIAR DESCARGA
CONSULTÓRIOQUEIXAS MAIS COMUNS
Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.
NÓDULO DE MAMASÓLIDO E CÍSTICO
O QUE É PRECISO SABER?
• Incide em 20 a 30% das mulheres.
• Maioria das vezes é apenas alteração do desenvolvimento.
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 700%
10%
20%
30%
40%
50%
Idade (anos)
EPIDEMIOLOGIAVARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA
FIBROADENOMA
CISTO CÂNCER
Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 700%
10%
20%
30%
40%
50%
Idade (anos)
EPIDEMIOLOGIA
• História e exame físico.• Fatores de risco para carcinoma de mama.• Identificar os casos suspeitos.
• Exame de imagem.• Menores que 40 anos: USG de mamas.• Maiores que 40 anos: MMG e USG de mamas.
• Anátomo-patológico.• Avaliar se há necessidade.
AVALIAÇÃO DE NÓDULOTESTE TRIPLO
• Pacientes < 40 anos:–USG de mamas.
• Pacientes > 40 anos:–Mamografia.–USG de mamas.
EXAME DE IMAGEM
EXAME DE IMAGEMUSG ou MMG?
EVOLUÇÃO DA MAMA PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA
IDADE
DENSIDADE MAMOGRÁFICAINFLUÊNCIA NA ACURÁCIA
AVALIAÇÃO DE NÓDULO LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA
AVALIAÇÃO DE NÓDULO SITUAÇÕES DE MAMOGRAFIA EFICAZ
IMAGEM INICIALCONTEÚDO
OU
SÓLIDO CÍSTICO
FibroadenomaTumor filóidesCâncerOutros
NÓDULO SÓLIDOEPIDEMIOLOGIA
I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
INCIDÊNCIA ESTIMADA: 25% das mulheres assintomáticas
FIBROADENOMAETIOLOGIA E PATOLOGIA
• Alteração do desenvolvimento (ANDI).
• Neoplasia hormônio-dependente.
• Sem relação com AOC.Vessey M et Yates D. Contraception, 2007; 76: 418-24.
• Proliferação de elementos epiteliais e mesenquimais.
• O estroma pode proliferar-se ao redor ou dentro de glândulas tubulares.
I
FIBROADENOMAQUADRO CLÍNICO
• Nódulo lobulado, fibroelástico, indolor e móvel.
• Geralmente unilateral.• Lesões múltiplas ocorrem em 20% dos casos.
• Tamanho médio de cerca de 2 -3cm.
• Crescimento lento e depois estabiliza-se.
IGuray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.
FIBROADENOMADÚVIDAS
I Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.
• Quando e como biopsiar?• Quando e como operar?
BIÓPSIAQUANDO EVITAR?
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
PADRÃO OUROTESTE TRIPLO
CONSULTA
IMAGEM
BIÓPSIA
BIÓPSIAQUANDO EVITAR?
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
PADRÃO OUROTESTE TRIPLO
CONSULTA
IMAGEM
PACIENTE DE BAIXO RISCO CONSULTA
• Idade.• Menor que 30 anos.
• Anamnese normal.• Sem fatores de risco para câncer mamário.
• Exame físico.• Nódulo regular, fibroelástico.• Pele e axilas normais.• Sem fluxo papilar.
Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.
BENIGNA
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
USG DE MAMASCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
MALIGNA
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
USG DE MAMASCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
← 2 cm → AP
L
Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19.
USG DE MAMASCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Nódulo de mamaqualquer idade
USG com sinais da malignidade
PAAF / Core Biopsy
Programação cirúrgica
Nódulo de mama<30 anos
USG normal
<2cm
Paciente deseja exérese?
SimExérese cirúrgica
NãoControle semestral
por 2 anos
PAAF
>2cm
NormalControle semestral
por 2 anos
AlteradoExérese cirúrgica
Nódulo de mama>30 anos
MMG e USG normais
SimExérese cirúrgica
NãoControle semestral
por 2 anos
PAAF/ Core biopsy
NormalPaciente deseja exérese? Alterado
Programar cirurgia
FIBROADENOMAQUANDO OPERAR?
FIBROADENOMACOMO OPERAR?
CISTO DE MAMAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
• Presente em cerca de 7% das mulheres.
• Baixa relação com câncer de mama (<0,1%).
• Alteração na involução do lóbulo.• Desaparecimento precoce do estroma.• Ácino epitelial que resta forma o cisto.• Excessiva secreção do epitélio apócrino.
Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
CISTO DE MAMACLÍNICA E PATOLOGIA
• Microcistos:– assintomáticos.
• Macroscistos:– nódulo coalescente, indolor, sem fluxo papilar.
• Histopatologia:– Tamanho médio de 2 a 3cm.– Cor azulada.– Camada simples de epitélio (pode estar ausente).– Fluido do cisto simples: SEM SANGUE.
Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
CISTO DE MAMAPATOLOGIA
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTO SIMPLES
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTO SIMPLES
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTO SIMPLES
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTO SIMPLES
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTO SIMPLES
CONTEÚDO DE CISTOS SIMPLESCITOLOGIA NÃO RECOMENDADA
CISTOS COMPLEXOS
• Presente em cerca de 5% dos USG de mama.
• Definição: cisto com área sólida ou conteúdo espesso.
• Risco de malignidade (2 categorias):• Baixo-risco: 0,3% (0,01-1,84).• Alto-risco: 2,6% a 30%.
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
CISTOS COMPLEXOSn=308
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
BAIXO – RISCO ALTO - RISCOPoucos ecos internos Parede irregular ou com
vegetação
Sem espessamento de parede Septações espessas (>2mm)
Septos finos (<2mm) Cisto indeterminado ao USG
Geralmente classificados como benignos
Difícil diferenciar cisto/sólido
Nódulo intracístico
CISTOS COMPLEXOSBAIXO-RISCO
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOS COMPLICADOS BAIXO RISCO
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOS COMPLICADOS COM DEBRIS
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOS OLEOSOS
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOS OLEOSOS
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
MICROCISTOSAGRUPADOS
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
MICROCISTOSAGRUPADOS
CISTOS COMPLEXOSALTO-RISCO
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOSSUSPEITOS
Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87.
CISTOS SUSPEITOS
Cisto de mama
Complexo*Simples
Aspiração
Desaparecimento total da lesão ao
USG
Exérese cirúrgicaControle em 6 meses
Sangue
DOR MAMÁRIA
GERAL 66%
CONSULTÓRIO 40%
MASTALGIAPREVALÊNCIA
Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.
SEM RELAÇÃO COM CÂNCER
< 5-8 % CASOS CÂNCER ASSOCIAM-SE A DOR
Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.
MASTALGIARISCO DE CÂNCER DE MAMA
Progesterona diminuída
Estrogênioelevado Alterações
emocionais
Metabolismolipídico Prolactina
elevada
Retenção hídrica
CAUSADESCONHECIDA
MASTALGIAETIOLOGIA
Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.
MASTALGIAMEDICAÇÕES
Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.
HORMONAIS ANTIDEPRESSIVOS OUTRAS
ACO SERTRALINA ESPIRONOLACTONA
TRH VENLAFAXINA METILDOPA
ESTROGÊNIO OUTROS ISRS CICLOSPORINA
PROGESTAGÊNIO AMITRIPTILINA PENICILAMINA
CLOMIFENO MINOXIDIL
CIPROTERONA DOMPERIDONA
PROSTAGLANDINAS
MASTALGIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS
Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.
CAUSAS MAMÁRIAS CAUSAS EXTRAMAMÁRIAS
MASTITES OSTEOCONDRITE (Sd. Tietze)
ABCESSOS HERPES ZOSTER
TROMBOFLEBITE (Sd. Mondor) DOR TORÁCICA ATÍPICA
TRAUMA DOR OSTEOMUSCULAR
CÂNCER FIBROMIALGIA
• ORIENTAÇÃO VERBAL:• MELHORA DE ATÉ 85% DOS CASOS.
• MEDIDAS BENÉFICAS:• SOUTIEN APERTADO.• EXERCÍCIO FÍSICO.• DIETA POBRE EM GORDURAS.• COMPRESSAS DE GELO OU ÁGUA FRIA.• ANALGÉSICOS EM GERAL.
MASTALGIACONDUTA INICIAL
Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.Barros AC et al. Breast J, 1999; 5(3): 162-165.
MASTALGIATRATAMENTOS SEM COMPROVAÇÃO
Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.
• PROGESTÁGENOS (ORAL OU TÓPICO);
• DIURÉTICOS;
• SUPRESSÃO DE XANTINAS;
• VITAMINAS;
• ÓLEO DE PRÍMULA;
• ÁCIDO GAMALINOLEICO.
N 550
GLA+
PV140
SEM DIFERENÇA ENTRE OS TRATAMENTOS
GLA+
PLACEBO140
PLACEBO+
PLACEBO138
PLACEBO+
PV137
Goyal A, Mansel RE. Breast J, 2005; 11: 41-7.
REDUÇAO SINTOMAS35 % - 4 MESES50% - 12 MESES
MASTALGIAPOLIVITAMÍNICO E ÁCIDO GAMALINOLEICO
MASTALGIATRATAMENTOS NÃO EFETIVOS
Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
ÓLEO DE PRÍMULA / ÁCIDO GALINOLEICO
MASTALGIATRATAMENTOS HORMONAIS
Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
INIBIDORES DE PROLACTINA
DANAZOL
MASTALGIATRATAMENTOS HORMONAIS
Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
TAMOXIFENO
MASTALGIATRATAMENTOS HORMONAIS
Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
Alta 1. Mudança nas medicações.
2. AINH tópico.
3. Tamoxifeno 10mg/dia por 3-6 meses.
Sem melhora
Mastalgia
Anamnese e exame físicoExame de imagem quando necessário
Orientação verbal
Melhora
MASTITESNÃO-PUERPERAIS
MASTITE PERIDUCTALEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Verluijs-Ossewaarde FNL et al., Breast J, 2005; 11(3):179-82.Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
• Doença rara.• Corresponde a 90% dos abcessos mamários.• Fator desencadeante desconhecido.• Provável relação com tabagismo.
– 70% das pacientes fumam mais que 10 cigarros por dia.
• Abcessos: baixa relação com malignidade.– 4,37% (9/206 casos).
MASTITE PERIDUCTALPATOLOGIA
ILi S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.
MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CLÍNICO
• Primeiro episódio pode ser tratado com ATB e controle clínico.
– Cefalosporina de 1ª geração.– Quinolona.– Macrolídeo (Clindamicina).
• Abcesso: drenagem cirúrgica.– Alternativa: punção guiada por USG.– Revisão: apenas 9,1% (50/532) dos pacientes
necessitaram cirurgia.
Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CIRÚRGICO
I Lannin DR, Am J Surg, 2004; 188: 407-10.
MASTITE PERIDUCTALTRATAMENTO CIRÚRGICO
RECIDIVAS:
• Sem papilectomia: 47%.
• Com papilectomia: 9%.
ILi S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.
MASTITE NÃO-PUERPERALTIPOS RAROS
Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
• MASTITE PERIFÉRICA (NÃO-PUERPERAL):– Relacionada a imunossupressão.– Tratamento: ATB + Drenagem.
• MASTITE GRANULOMATOSA:– Processo auto-imune de resolução espontânea.– Benefício com o uso de corticóides.
• TIPOS MAIS RAROS:– Mastite tuberculosa, lúpica, óleogranulomatosa.
Mastite recidivante oufístula persistente
Infecção atual?
NãoSim
Coleção no USG Cirurgia com papilectomia parcial
Não
Punção/Drenagem ATB
Remissão doquadro agudo
Sim
DESCARGAPAPILAR
TIPOS
GALACTORRÉIA FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
GALACTORRÉIA
• Dosagens PRL, TSH e T4L;
• Anamnese detalhada sobre medicações;
• Avaliação hipofisária;
• Tratamento geralmente farmacológico.
FLUXO PAPILAR FISIOLÓGICO
• Multiductal
• Bilateral
• Multicolorido
• Relacionado à estímulo
ECTASIA DUCTAL
Lóbulosmamários
Ductos lactíferos
Ducto ectasiado
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO
• Uniductal
• Unilateral
• Hemático ou cristalino
• Espontâneo
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO
• Exame clínico
• Ponto de gatilho
• Mamografia
• Ultrassonografia
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO
CITOLOGIA DE ESFREGAÇO DO FLUXO
X
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO
DUCTOGRAFIA
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO
LAVAGEM DUCTAL
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO
DUCTOSCOPIA
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO N=204
Gray RJ, A J Surg, 2007; 194 (174): 850-55.
Tipo de exame Sensibilidade Especificidade
Mamografia 3/6 (50%) 3/8 (38%)
Ultrassonografia 5/6 (83%) 5/43 (12%)
Ductografia 1/1 (100%) 1/17 (6%)
RM de mamas 1/1 (100%) 1/2 (50%)
FLUXO PAPILAR SUPEITO FATORES DE RISCO PARA CARCINOMA
• Idade acima de 50 anos (6%)
• Mamografia alterada (38%)
• USG de mamas alterado (12%)
• Conjunto destes fatores = 60%
FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Frasson A et al. Doenças da Mama – Guia de Bolso Baseado em Evidências. Ed. Atheneu, 2013.
OBRIGADO!