Aus der Neurochirurgischen Klinik
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer –
Universitatsklinik der Ruhr-Universitat Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. A. Harders
Das fruhpostoperative Computertomogramm nach Operationen
intrakranieller Tumoren und vaskularer Malformationen
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultat
der Ruhr-Universitat Bochum
vorgelegt von Julia Reuter
aus Munchen
2001
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. A. Harders
Korreferent: Prof. Dr. med. V. Zumtobel
Tag der Mundlichen Prufung: 16.07.2002
Abstract
Reuter
Julia
Das fruhpostoperative Computertomogramm nach Operationen
intrakranieller Tumoren und vaskularer Malformationen
In der Neurochirurgischen Universitatsklinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-
Langendreer wird routinemaßig nach jedem intrakraniellen Eingriff ein fruhpostopera-
tives kraniales Kontroll-CT angefertigt (im Mittel nach 10 Stunden). Anhand eines
Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren und vaskularen Malformatio-
nen wurde retrospektiv untersucht, in wie vielen Fallen dieses CT einen nicht erwar-
tungsgemaßen Befund erbrachte, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus
resultierten. Von Februar 1997 bis Februar 1998 wurden 204 Patienten an einem intra-
kraniellen Tumor bzw. einer vaskularen Malformation operiert. Es waren 88 Manner
(43,1%) und 116 Frauen (56,9%). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre (mini-
mal 4,6, maximal 80 Jahre). Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren
waren: 58 Gliome, 50 Meningeome, 42 Metastasen, 18 Hypophysentumoren, 12 Ve-
stibularisschwannome, 11 vaskulare Malformationen, 13 sonstige Tumoren. Bei 185
(90,7%) Patienten wurde das postoperative CCT als erwartungsgemaß beurteilt. Bei
19 (9,3%) Patienten zeigte es uber das Maß der erwartungsgemaßen postoperativen
Veranderungen hinausgehende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): 11
Blutungen, 10 Hirnodeme, 2 Ischamien, dreimal verbliebenen Resttumor, einmal bis-
her unbekannte Metastasen. Bei 11 (57,9%) dieser 19 Patienten konnte zum Zeitpunkt
der CCT-Kontrolle ein auffalliger klinisch-neurologischer Befund erhoben werden: neu
aufgetretene fokal-neurologische Defizite, Vigilanzstorungen, epileptische Anfalle. Ei-
ne therapeutische Konsequenz wurde bei 18 Patienten gezogen (sechzehnmal medika-
mentos, zweimal operativ). Die Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten bei den
verschiedenden Tumorarten sowie die Haufigkeit des Auftretens postoperativer Kompli-
kationen stimmen im wesentlichen mit Angaben aus der Literatur uberein. Die medika-
mentosen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCT-Kontrollen
gezogen wurden (Einsatz von Dexamethason, Mannitol, Furosemid und Nimodipin),
entsprechen den in der Literatur gegebenen Empfehlungen.
Inhaltsverzeichnis
I Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
II Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
III Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1 Gruppe aller operierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . 11
2 Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 1) 12
2.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . 16
2.5 Fallbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3 Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Grup-
pe 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.1.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . 23
3.2 Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund (Gruppe A) 24
3.2.1 Auffalligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.1.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.1.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2.1.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.2.1.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.2.1.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.2.2 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2.2.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2.2.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2.2.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2.2.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.2.2.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.2.3 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2.3.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2.3.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2.3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2.3.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2.3.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3 Patienten mit klinisch-neurologisch auffalligem Befund (Gruppe B) 33
3.3.1 Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.1 Verlangerte Aufwachphase . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.2 Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.3 Epileptischer Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.4 Parese von Hirnnerven . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.5 Hemiparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.1.6 Anisokorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.2 Auffalligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.2.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.2.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.2.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.2.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.3 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.3.3.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.3.3.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.3.3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3.3.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3.4 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.4.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.4.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.3.4.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.3.4.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßem und mit nicht
erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . . 42
4.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.2.1 WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.2.2 Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . 43
IV Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1 Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenen Tumorarten . . 44
1.1 Glioblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.2 Astrozytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.3 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.4 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.5 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2 Postoperatives CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.1 Zeitpunkt der CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.2 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.4 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.5 Epileptische Anfalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßem und mit nicht
erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2 Komplikationen bei einzelnen Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2.1 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2.1.1 Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . . 67
4.2.2 Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.2.2.1 WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . . 68
4.2.3 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.2.4 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . 70
5 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
V Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Abkurzungen
A. Arteria
A. c. Arteria cerebri
a.-v. arterio-venos
CT Computertomogramm bzw. Computertomographie
CCT craniales Computertomogramm
/die pro Tag
EKG Elektrokardiogramm
h Stunde
HE Hounsfield-Einheiten
ICP intracranial pressure
KM Kontrastmittel
kV Kilovolt
mA Milliampere
mg Milligramm
ml Milliliter
MRT Magnetresonanztomographie
N. Nervus
neurol. neurologisch
OP Operation
V. a. Verdacht auf
ZVD Zentralvenoser Druck
I Einleitung
Die ersten großen Untersuchungen zu Operationen von Gehirntumoren machte der
amerikanische Neurochirurg Harvey Cushing (1869–1939) zu Beginn des zwanzigsten
Jahrhunderts. Er beschaftigte sich als erster ausschließlich mit der operativen Behand-
lung der Erkrankungen des Nervensystems und gilt somit als Begrunder der Neurochir-
urgie als einer eigenstandigen Fachrichtung. In dieser”Pionierzeit“ verstarben je nach
Tumorart und Operateur bis zu 50% der Patienten [Lehmann, 1930, S. 34ff].
Der modernen Neurochirurgie ist es gelungen, die postoperativen Morbiditats- und
Mortalitatsraten stark zu senken. In vielen neueren Studien wird angegeben, daß we-
niger als 2% der Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation versterben
[Grumme, Kolodziejczyk, 1995]. Erreicht wurde dies unter anderem durch Einfuhrung
der Mikroneurochirurgie ab 1965, wodurch wichtige Strukturen im Operationsgebiet
besser geschont werden konnen. Außerdem wurden Operationstechniken und Zugangs-
wege optimiert. Auch Fortschritte in der Anasthesie und Intensivmedizin und der Ein-
satz von Steroiden seit Beginn der 60er Jahre spielen eine wichtige Rolle.
Mitte der 70er Jahre wurde die Computertomographie entwickelt und nimmt seitdem
in der Neurochirurgie einen wichtigen Stellenwert ein. Erstmalig konnte mit diesem
Schnittbildverfahren eine Lasion innerhalb des Gehirns morphologisch dargestellt und
genau lokalisiert werden.
Mit den bis dahin zur Verfugung stehenden Untersuchungsmethoden wie beispielsweise
Pneumenzephalographie, Echoenzephalographie und Angiographie konnte nur indirekt
durch die verursachte Raumforderung auf einen Tumor geschlossen werden. Auch mit-
tels Rontgenubersichtsaufnahmen des Schadels war es nur moglich,”Tumoren, die ent-
weder in der Wandung oder in dem Tumor selber Kalkpartikel enthalten, [...] direkt auf
dem Rontgenbild“ zu diagnostizieren.”Leider ist dies nur in einem kleinen Prozentsatz
der Fall.“ [Lehmann, 1930, S. 30f].
Bei der computertomographischen Darstellung weisen unterschiedliche Gewebe unter-
schiedliche Dichten auf, so daß es u. a. moglich wurde, gesundes Hirngewebe von Tumor
zu unterscheiden oder Blutungen darzustellen. Dadurch entfielen die ungenaueren und
1
fur den Patienten belastenderen Verfahren wie Pneumenzephalographie und statische
Gehirnszintigraphie. Auch die konventionelle Angiographie wurde in vielen Fallen als
diagnostisches Hilfsmittel uberflussig [Sager, Schreyer et al. 1981]. Sowohl in der
praoperativen Diagnostik als auch in der postoperativen Verlaufskontrolle ist die Com-
putertomographie als nicht invasives Verfahren heute unentbehrlich, auch wenn sie bei
einigen Indikationen inzwischen durch die Kernspintomographie ersetzt wurde.
Auch die moderne Neuronavigation stutzt sich auf diese bildgebenden Verfahren, um
Zielpunkte genau anzusteuern. Durch den Einsatz von speziellen Rechnern in Verbin-
dung mit der Computertomographie und der Kernspintomographie wurde außerdem
bildgesteuertes Operieren moglich, wodurch Lasionen zielgenau angegangen und gesun-
de Areale moglichst wenig verletzt werden konnen.
Dennoch besteht weiterhin das Risiko schwerwiegender postoperativer Komplikationen.
In der intrakraniellen Neurochirurgie handelt es sich hierbei vor allem um die Nach-
blutung, die Zunahme oder Neubildung von Hirnodem, das Auftreten einer zerebralen
Ischamie und im weiteren Verlauf um die Ausbildung einer Infektionen oder einer Li-
quorfistel.
Innerhalb der knochernen Schadelkalotte stehen nur sehr begrenzte Reserveraume
(namlich Ventrikelsystem und außere Liquorraume) zur Ausdehnung zur Verfugung.
Raumfordernd wirkende Prozesse wie beispielsweise eine Nachblutung oder ein ausge-
pragtes Hirnodem konnen sich deshalb innerhalb relativ kurzer Zeit fatal auswirken.
Je fruher derartige Komplikationen erkannt und behandelt werden, desto großer ist die
Chance auf eine Reversibilitat ohne bleibende Beeintrachtigung fur den Patienten.
Durch verschiedene Maßnahmen wird versucht, dieses Ziel zu erreichen. Eine wichtige
Voraussetzung ist eine postoperative klinische Uberwachung der Patienten auf der In-
tensivstation durch arztliches und pflegerisches Personal (u. a. Registrieren der Bewußt-
seinslage, der Orientierung und des neurologischen Status, Auskultation von Lunge und
Abdomen, Temperaturmessung, Flussigkeitsbilanzierung), sowie Monitoring physiolo-
gischer Parameter des kardiovaskularen und respiratorischen Systems (Pulsoxymetrie,
Blutdruck, Herzfrequenz, EKG). In der Neurochirurgischen Klinik des Knappschafts-
krankenhauses Bochum-Langendreer (Klinikum der Ruhr-Universitat-Bochum) wird
seit 1992 nach jeder Operation eines intrakraniellen Tumors routinemaßig ein fruhpost-
2
operatives (im Mittel 10 Stunden nach Ende des Eingriffs) kraniales CT angefertigt.
Ziel dieser Maßnahme ist, eventuell auftretende Komplikationen, wie z. B. eine Nach-
blutung, zu erkennen, bevor sie klinisch, z. B. durch neu aufgetretene neurologische
Defizite, in Erscheinung tritt. Bei unspezifischen klinischen Befunden kann untersucht
werden, ob ursachlich ein intrakranieller Prozeß zugrunde liegt, und es kann dement-
sprechend eine Therapie eingeleitet werden. Schließlich kann bei Tumoren, deren Aus-
dehnung bereits auf dem praoperativen CCT ohne Kontrastmittel genau bestimmbar
war, das Resektionsausmaß uberpruft werden.
Die Durchfuhrung des Kontroll-CCTs ist wegen des Transports der Patienten von
der Intensivstation in die radiologische Abteilung und wegen der Kosten fur die CT-
Aufnahme an sich mit einem hohen finanziellen und personellen Aufwand verbunden.
Genaue Summenangaben aus der Literatur sind schwer mit den hiesigen Verhaltnissen
vergleichbar, da insbesondere die Personalkosten in verschiedenen Landern sehr unter-
schiedlich sind. Elixhauser, Reker et al. [1990] geben eine Kostensumme von $ 141
fur eine computertomographische Aufnahme an. Indeck, Peterson et al. [1988] er-
mittelten bei Transporten von Intensivpatienten zu verschiedenen Untersuchungen Ko-
sten von insgesamt $ 465 fur den Transport (wobei Personal- und Geratekosten beruck-
sichtigt wurden) und die Diagnostik inklusive Befundung durch einen Arzt. In einer
anderen Studie uber Transporte von schwerkranken Patienten innerhalb des Kranken-
hauses von Hurst, Davis et al. [1992] werden wesentlich hohere Zahlen genannt: $ 612
fur Diagnostik und arztliche Befundung, $ 452 fur den Transport mit Gerate- und Per-
sonalkosten.
Auch unter dem Aspekt einer Kosten-Nutzen-Analyse erschien es deshalb sinnvoll,
anhand eines Kollektivs von Patienten, die an einem intrakraniellen Tumor bzw. einer
vaskularen Malformation operiert wurden, zu untersuchen, in wie vielen Fallen das rou-
tinemaßig angefertigte CCT nicht erwartunsgemaß ausfiel, und welche therapeutischen
Konsequenzen aus den Befunden gezogen wurden.
3
II Methodik
In die Studie eingeschlossen wurden alle Patienten (mit”Patienten“ sind immer auch
Patientinnen gemeint), die mit der praoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tu-
mors bzw. einer vaskularen Malformation im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis
Mitte Februar 1998 in der neurochirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses
Bochum-Langendreer operativ behandelt wurden. Es wurden sowohl elektive als auch
notfallmaßige Eingriffe erfaßt.
Bei routinemaßigem Ablauf wurden die Patienten im Laufe des Vormittags operiert und
anschließend auf die Intensivstation gebracht, in der Regel intubiert, beatmet und se-
diert. Der Transport zur radiologischen Abteilung zur Anfertigung des Kontroll-CCTs
erfolgte meist abends, unter Begleitung einer bzw. eines Anasthesistin/-en und einer
Intensivschwester bzw. eines -pflegers. Die Abwesenheit von der Intensivstation betrug
in der Regel ca. 45 Minuten. Sofern es keine klinischen Auffalligkeiten gab und das
CCT erwartungsgemaß ausfiel, wurden die Patienten am nachsten Vormittag auf die
neurochirurgische Normalstation zuruckverlegt.
In speziellen Fallen kamen die Patienten, bei denen keine Komplikationen zu erwarten
waren, und die problemlos fruhzeitig extubiert werden konnten (z. B. nach unkompli-
zierten transnasalen Hypophysenadenom-Entfernungen), direkt vom OP-Saal in den
Aufwachraum und nach CCT wieder auf die periphere Station. Bei zwolf dieser Pa-
tienten wurde auf ein fruhpostoperatives CCT verzichtet. Die Betreffenden waren zu
keinem Zeitpunkt klinisch auffallig im postoperativen Verlauf. Bei einem dieser Pati-
enten wurde wenige Tage nach der Operation ein Kernspintomogramm angefertigt.
Die Kontroll-Computertomographien erfolgten als Sequenz-CT mit 140 kV und 274 mA
mit einem”Somatom Plus 4“ der Firma Siemens, Erlangen. Es wurde mit axialen
3 mm-Schichten der hinteren Schadelgrube mit einem Tischvorschub von 6 mm und
mit 5 mm-Schichten bis hochparietal mit einem Tischvorschub von 8 mm mit Aus-
steuerung der Bilder auf Hirngewebe (Weite 90 HE, Zentrum 35 HE) gearbeitet. Die
Gantry-Kippung erfolgte parallel zur Schadelbasis. Die postoperativen CCTs wurden
alle in Nativtechnik aufgenommen.
4
Die Auswertung erfolgte anhand der Operationsberichte und -protokolle, der histolo-
gischen Befunde des Institutes fur Neuropathologie der Universitatsklinik Essen, der
Krankenblatter der Neurochirurgischen und der Anasthesiologischen Klinik, sowie der
zugehorigen radiologischen Aufnahmen und Befunde nach folgenden Gesichtspunkten:
praoperativer neurologischer Status der Patienten, Lokalisation der Raumforderung,
Dauer der Operation, intraoperativ aufgetretene Besonderheiten, histologischer Be-
fund, Auffalligkeiten des postoperativen klinischen Verlaufs, Zeitpunkt des Kontroll-
CCTs und dessen Befund, therapeutische Konsequenzen und weiterer Verlauf.
Im untersuchten Zeitraum von zwolf Monaten wurden insgesamt 204 Patienten mit der
praoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tumors bzw. einer vaskularen Malformati-
on operiert. 88 (43,1%) waren mannlich, 116 (56,9%) weiblich. Das Durchschnittsalter
betrug 57,5 Jahre (mit einer Spanne von 4,6 bis 80 Jahren).
Die erhobenen Daten wurden mit dem Programm Microsoft Excel ausgewertet.
5
III Ergebnisse
1 Gruppe aller operierten Patienten
1.1 Geschlechts- und Altersverteilung
Im untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 204 Patienten an einer intrakraniellen
Lasion operiert. Es waren 116 Frauen (einem prozentualen Anteil von 56,9 entspre-
chend) und 88 (43,1%) Manner (Abb. 1).
0
80
Anzahl Patienten
weiblich mannlich
Geschlechter
40
120116
88
Abbildung 1: Geschlechtsverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten
Das Durchschnittsalter aller operierten Patienten betrug 57,5 Jahre, wobei der jungste
Patient 4,6 Jahre alt war und der alteste 80 Jahre. Den großten Anteil bildete die
Gruppe der 60- bis 69-jahrigen Patienten (Abb. 2).
0
20
40
60
Anzahl Patienten
0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
Alter in Jahren
10
30
50
70
2 47
2118
41
70
40
1
Abbildung 2: Altersverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten
6
1.2 Tumorarten
Am haufigsten wurden Gliome operiert (58 Patienten), gefolgt von Meningeomen (50)
und intrakraniellen Metastasen (42). In geringeren Fallzahlen wurden Hypophysenade-
nome (18), Vestibularisschwannome (12) und vaskulare Malformationen (11) behandelt
(Abb. 3).
Gliom
e
Men
ingeo
me
Met
asta
sen
Hypop
hyse
n−
aden
ome
Vestib
ularis
−
schw
anno
me
sons
tige
vask
ulare
Malf
orm
ation
en0
10
20
30
40
50
60
Anzahl Patienten
58
50
42
1812 11 13
Tumorarten
Abbildung 3: Histologische Klassifikation der Tumoren in der Gruppe aller operierten
Patienten
In der Gruppe der Gliome wurden 33 Glioblastome, 20 Astrozytome, zwei Oligodendro-
gliome, ein Oligo-Astrozytom, ein Medulloblastom und ein nicht naher einzuordnen-
des hohergradiges Gliom zusammengefaßt. Zu den vaskularen Malformationen wurden
folgende Lasionen gezahlt: funf kavernose Angiome, drei arterio-venose Angiome, ein
Hamangioblastom, sowie zwei Blutungen. Bei diesen zwei Patienten war praoperativ
computertomographisch eine Raumforderung diagnostiziert worden, die sich dann aber
als Folge einer Blutung aufgrund einer kongophilen Angiopathie bzw. der Ruptur ei-
nes Arteria basilaris-Aneurysmas erwies. In der Gruppe der”sonstigen“ (13 Patienten)
wurden zusammengefaßt: drei B-Zell-Lymphome, drei Kraniopharyngeome, eine Epi-
dermoidzyste, eine Kolloidzyste, ein Plasmozytom, ein Riesenzellgranulom, ein gutar-
tiger mesenchymaler Tumor und zwei unklare Raumforderungen.
7
Die operierten Gliome waren zum uberwiegenden Teil (79,3%) maligne (entsprechend
WHO-Grad III und IV). Benigne (WHO-Grad I und II) waren zehn (17,2%). In zwei
Fallen ließ sich keine Einordnung vornehmen (Abb. 4).
0
20
40
Anzahl Patienten
I II III IV unklar
WHO−Grade
10
30
46
12
34
2
Abbildung 4: WHO-Grade der Gliome in der Gruppe aller operierten Patienten
Die Meningeome waren folgendermaßen lokalisiert: 19 an der Konvexitat, 13 basal, 11
am Keilbeinflugel, vier an der Falx, drei an sonstigen Lokalisationen (Abb. 5).
0
10
20
Anzahl Patienten
Konvexitat basal Keilbein Falx sonstige
Lokalisationen
5
1519
1311
4 3
Abbildung 5: Lokalisationen der Meningeome in der Gruppe aller operierten Patienten
8
Die operierten Hirnmetastasen waren am haufigsten Filiae von Bronchialkarzinomen.
Bei 25 Patienten war der Primartumor nicht bekannt. Bei 14 Patienten konnte anhand
der zerebralen Histologie eine Verdachtsdiagnose zum Ursprung der Metastasen gestellt
werden. Bei 11 Patienten war keine Zuordnung moglich (Tab.1).
Tabelle 1: Primartumoren der zerebralen Metastasen in der Gruppe aller operierten
Patienten
Primartumoren Anzahl Patienten
gesicherte Diagnosen bei bekanntem Primartumor
Bronchialkarzinom 8
Mammakarzinom 2
Kolonkarzinom 2
Nierenzellkarzinom 1
Magenkarzinom 1
Malignes Melanom 1
Zervixkarzinom 1
Plattenepithelkarzinom der Zunge 1
Verdachtsdiagnosen anhand der zerebralen Histologie
Bronchialkarzinom 10
Mammakarzinom 2
Nierenzellkarzinom 2
keine Zuordnung moglich
Unbekannter Primartumor 11
9
1.3 Operationsdauer
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug drei Stunden und 33 Minuten (Minimal-
zeit 45 Minuten, Maximalzeit zehn Stunden und 40 Minuten) (Abb. 6). Werden die
transnasalen, transsphenoidalen Hypophysenadenomexstirpationen (durchschnittliche
Operationsdauer eine Stunde und 15 Minuten) nicht mit eingerechnet, erhoht sich die
mittlere Operationsdauer auf drei Stunden und 47 Minuten (Abb. 7).
0
20
40
60
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
10
30
50
33
59
48
29
144 5
65
Abbildung 6: Dauer aller Operationen in der Gruppe aller operierten Patienten
0
20
40
60
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
10
30
50
15
59
48
29
14
65 54
Abbildung 7: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen in der
Gruppe aller operierten Patienten
10
1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das Kontroll-CCT erfolgte im Durchschnitt neun Stunden und 45 Minuten nach Ope-
rationsende (Minimalzeit zwei Stunden und neun Minuten, Maximalzeit 96 Stunden
und 43 Minuten). Bei 12 Patienten erfolgte die Kontrolle erst nach mehr als 24 Stunden
(Abb. 8).
0
20
40
Anzahl Patienten
<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12
Intervall in Stunden
10
30
12 − <24 >=24
50
60
17
45
57
33
14 13 12
Abbildung 8: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle in der Gruppe
aller operierten Patienten
11
2 Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
(Gruppe 1)
Bei 173 (84,8%) von den insgesamt 204 in die Studie eingeschlossenen Patienten wurde
das fruhpostoperative Kontroll-CCT von den behandelnden Neurochirurgen als nor-
males fruhpostoperatives CCT mit erwartunsgemaß dargestellten bildmorphologischen
Veranderungen als Folgen des Eingriffs beurteilt.
Die 12 Patienten (5,9%), bei denen kein fruhpostoperatives CCT gemacht wurde, die
aber im postoperativen Verlauf keine klinisch-neurologischen Auffalligkeiten zeigten,
werden im folgenden in die Gruppe von Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpost-
operativem CCT miteingeschlossen.
2.1 Geschlechts- und Altersverteilung
105 (56,8%) der Operierten waren weiblich und 80 (43,2%) mannlich (Abb. 9).
0
80
Anzahl Patienten
weiblich mannlich
Geschlechter
40
120
105
80
Abbildung 9: Geschlechtsverteilung der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpost-
operativem CCT
Das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6 Jahre, maximal 80). Auch
in dieser Gruppe waren die meisten Patienten zwischen 60 und 69 Jahren alt (Abb. 10).
12
0
20
40
60
Anzahl Patienten
0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
Alter in Jahren
10
30
50
70
2 4 16
2015
37
62
38
Abbildung 10: Altersverteilung der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostopera-
tivem CCT
2.2 Tumorarten
Die haufigsten histologischen Diagnosen waren wie in der Gruppe aller operierten Pa-
tienten Gliome (51), Meningeome (43) und Metastasen (39) (Abb. 11).
Gliom
e
Men
ingeo
me
Met
asta
sen
Hypop
hyse
n−
aden
ome
Vestib
ularis
−
schw
anno
me
sons
tige
vask
ulare
Malf
orm
ation
en0
10
20
30
40
50
Anzahl Patienten
60
51
4339
1712 10
13
Tumorarten
Abbildung 11: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit erwartungs-
gemaßem fruhpostoperativem CCT
In Tabelle 2 sind jeweils fur die einzelnen Tumorarten die Anzahl der Patienten mit
13
erwartungsgemaßem postoperativem CCT und der prozentuale Anteil an der Gruppe
aller operierten Patienten dargestellt.
Tabelle 2: Anteil der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT an
der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation der
Tumoren
TumorenAnzahl
Patienten
ProzentualerAnteil an derGruppe alleroperiertenPatienten
Gliome 51 88%
Meningeome 43 86%
Metastasen 39 93%
Hypophysenadenome 17 94%
Vestibularisschwannome 12 100%
vaskulare Malformationen 10 91%
sonstige 13 100%
Die Gliome hatten folgende WHO-Grade: vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III
und 30 Grad IV. In zwei Fallen war keine Eindordnung moglich (Abb. 12).
0
20
Anzahl Patienten
I II III IV unklar
WHO−Grade
10
30
46
9
30
2
Abbildung 12: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit erwartungsgemaßem
fruhpostoperativem CCT
14
Die Lokalisationen der Meningeome verteilten sich wie folgt: an der Konvexitat 17,
basal zehn, am Keilbeinflugel neun, an der Falx vier, an sonstigen Lokalisationen drei
(Abb. 13).
0
10
20
Anzahl Patienten
Konvexitat basal Keilbein Falx sonstige
Lokalisationen
5
15 17
109
43
Abbildung 13: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit erwartungsgemaßem
fruhpostoperativem CCT
2.3 Operationsdauer
Die Operationen dauerten durchschnittlich drei Stunden und 33 Minuten (Abb. 14),
wenn transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht mit einge-
rechnet werden, drei Stunden und 37 Minuten (Abb. 15).
0
20
40
60
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
10
30
50
32
58
40
26
13 5 3 3 4
Abbildung 14: Dauer aller Operationen der Patienten mit erwartungsgemaßem
fruhpostoperativem CCT
15
0
20
40
60
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
10
30
50
3 3 415
58
40
26
13 5
Abbildung 15: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Pa-
tienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
2.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CCT-Untersuchung betrug zehn
Stunden und 47 Minuten (minimal zwei Stunden und neun Minuten, maximal 96 Stun-
den und 43 Minuten) (Abb. 16).
0
20
40
Anzahl Patienten
<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12
Intervall in Stunden
10
30
12 − <24 >=24
50
60
15
37
52
30
13 13 12
Abbildung 16: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patienten
mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
16
2.5 Fallbeschreibung
Die folgende Fallbeschreibung soll den typischen Verlauf einer Behandlung verdeutli-
chen.
Patientin F.H., geboren 1929, stationarer Aufenthalt vom 16.01.98 bis zum 30.01.98.
• Vorgeschichte:
Seit 1992 war ein Bronchialkarzinom bekannt, das mit Chemotherapie und Radiatio
behandelt worden war. Aktuell war der Patientin eine Schwache des rechten Beines
aufgefallen.
• Aufnahmebefund:
Auffallig in der Untersuchung war ein deutliches Absinken des rechten Beines im
Beinhalteversuch bei einer proximal betonten Parese vom Kraftgrad 3 bis 4/5.
• Radiologische Diagnostik:
CT und MRT des Schadels: 1,5 cm großer Tumor links zentral mit Kontrastmittel-
aufnahme und deutlichem perifokalem Odem mit konsekutiver Raumforderung.
Abbildung 17: Praoperatives CCT mit KM. Tumor links zentral mit perifokalem
Odem
• Operation am 22.01.98:
Exstirpation der Metastase uber eine osteoplastische Trepanation.
17
• Histologisches Gutachten:
Metastase eines nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms.
• Postoperative Therapie und Verlauf:
Das postoperative CCT zeigte einen unauffalligen Befund ohne Nachblutung und
ohne Resttumor, mit unverandert zur Darstellung kommendem perifokalem Odem.
Abbildung 18: Postoperatives CCT ohne Kontrastmittel
Die Operationswunde heilte regelrecht. Die Parese zeigte im weiteren Verlauf trotz
intensiver krankengymnastischer Behandlung kaum Besserung. Die Patientin wurde
zu Radiatio in die Strahlenklinik der St. Josef-Hospitals Bochum verlegt, wo eine
palliative Ganzhirnbestrahlung mit insgesamt 30 Gray erfolgte. Fur die Patientin
wurde ein Aufnahmetermin in einer Rehabilitationsklinik vereinbart.
18
3 Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperati-
vem CCT (Gruppe 2)
Bei 19 Patienten (entsprechend 9,3% der Gruppe aller operierten Patienten) fiel das
CCT nicht erwartungsgemaß aus, d. h., es zeigte uber das Maß der normalen Eingriffs-
folgen hinausgehende oder neu aufgetretene pathologische Veranderungen.
3.1 Allgemein
3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung
11 (57,9%) Patienten dieser Gruppe waren weiblich, acht (42,1%) mannlich (Abb. 19).
0
10
Anzahl Patienten
weiblich mannlich
Geschlechter
5
15
11
8
Abbildung 19: Geschlechtsverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem
fruhpostoperativem CCT
19
Das Durchschnittsalter war 57,4 Jahre (zwischen 29 und 71,5 Jahren), den großten
Anteil bildeten die 60- bis 69-jahrigen Patienten (Abb. 20).
0
4
8
Anzahl Patienten
0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89
Alter in Jahren
2
6
10
1 1
34
8
2
Abbildung 20: Altersverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpost-
operativem CCT
3.1.2 Tumorarten
Die histologischen Befunde der operierten Tumoren waren am haufigsten Gliome, Me-
ningeome und Metastasen. In dieser Gruppe waren keine Patienten mit Vestibularis-
schwannomen und keine Patienten aus der Gruppe mit sonstigen Lasionen (Abb. 21).
Gliom
e
Men
ingeo
me
Met
asta
sen
Hypop
hyse
n−
aden
ome
Vestib
ularis
−
schw
anno
me
sons
tige
vask
ulare
Malf
orm
ation
en0
2
4
6
8
Anzahl Patienten
7 7
31 1
Tumorarten
Abbildung 21: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit nicht erwar-
tungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
Die folgende Tabelle zeigt den prozentualen Anteil der Patienten mit auffalligem CCT
an der Gruppe aller operierten Patienten fur die jeweilige Tumorart.
20
Tabelle 3: Anteil der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
an der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation
der Tumoren
TumorenAnzahl
Patienten
ProzentualerAnteil an derGruppe alleroperiertenPatienten
Gliome 7 12%
Meningeome 7 14%
Metastasen 3 7%
Hypophysenadenome 1 6%
Vestibularisschwannome 0 0%
vaskulare Malformationen 1 9%
sonstige 0 0%
Die Gliome waren bei allen Patienten dieser Gruppe maligne: in drei Fallen Grad III
und in vier Grad IV (Abb. 22).
0
4
Anzahl Patienten
I II III IV
WHO−Grade
2
1
33
4
Abbildung 22: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit nicht erwartungsgemaßemfruhpostoperativem CCT
21
Die Meningeome waren bei zwei Patienten an der Konvexitat lokalisiert, bei dreien
basal und bei zwei Patienten am Keilbeinflugel. Kein Patient dieser Gruppe hatte ein
an der Falx oder an sonstiger Stelle lokalisiertes Meningeom (Abb. 23).
0
2
Anzahl Patienten
Konvexitat basal Keilbein Falx sonstige
Lokalisationen
1
3
2
3
2
Abbildung 23: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit nicht erwartungs-gemaßem fruhpostoperativem CCT
3.1.3 Operationsdauer
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug vier Stunden und 49 Minuten (minimal
eine Stunde und 25 Minuten, maximal neun Stunden und 15 Minuten) (Abb. 24). Wenn
transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht miteingerechnet
werden, dauerten die Operationen im Mittel funf Stunden (Abb. 25).
0
4
8
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
2
6
1 1
8
3
1 1
2 2
Abbildung 24: Dauer aller Operationen der Patienten mit nicht erwartungsgemaßemfruhpostoperativem CCT
22
0
4
8
Anzahl Patienten
<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9
Operationsdauer in Stunden
2
6
1
8
3
1 12 2
Abbildung 25: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Pa-tienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
3.1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Die CCT-Kontrollen wurden im Mittel sechs Stunden und 20 Minuten nach Opera-
tionsende durchgefuhrt. Das kurzeste Intervall betrug zwei Stunden und 11 Minuten,
das langste 11 Stunden und 32 Minuten (Abb. 26).
0
4
8
Anzahl Patienten
<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12
Intervall in Stunden
2
6
12 − <24 >=24
2
8
5
3
1
Abbildung 26: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patientenmit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
23
Bei den Patienten, deren Kontroll-CCT nicht erwartungsgemaß ausfiel, lassen sich zwei
Gruppen unterscheiden: eine, in der es zum Zeitpunkt des CCTs klinisch-neurologische
Auffalligkeiten im Vergleich zum praoperativen Status gab, und eine, bei der dies nicht
der Fall war. Die weiteren Ergebnisse sollen fur diese beiden Gruppen getrennt darge-
stellt werden.
3.2 Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund (Gruppe A)
Acht Patienten (sechs Frauen, zwei Manner) boten zum Zeitpunkt der CCT-Kontrolle
keinen klinisch-neurologisch auffalligen Befund im Sinne eines neu aufgetretenen neu-
rologischen Defizits, einer verlangerten Aufwachphase oder sonstiger Komplikationen.
Von diesen acht Patienten waren zwei zum Zeitpunkt des CCT noch analgosediert.
In Tabelle 4 sollen zunachst die unten erlauterten Auffalligkeiten im CCT, die the-
rapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf (gebessert bzw. verschlechtert in
dieser Rubrik beziehen sich jeweils auf den neurologischen Befund im Vergleich zum
praoperativen Status) nach Patienten geordnet dargestellt werden.
24
Tabelle 4: Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund mit nicht erwar-tungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
Nam
eG
esc
hl.
Alt
er
His
tolo
gie
CC
T-B
efu
nd
Thera
pie
Verl
auf
K.A
.m
52a.
-v.A
ngi
omO
dem
,Is
cham
ie(A
.c.
med
ia-
Str
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Nim
otop©r
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Knoch
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kel-
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ernung,
Absz
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on
M.E
.w
61M
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tase
Odem
For
teco
rtin©r
neu
rol.
gebes
sert
M.L
.w
70G
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lutu
ng
(Tum
orhoh
le),
Odem
For
teco
rtin©r
neu
rol.
gebes
sert
O.A
.w
49M
enin
geom
Blu
tung
(Tum
orhoh
le),
Odem
Nim
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,For
teco
rtin©r
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Infa
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Liq
uor
fist
el
R.M
.w
44M
etas
tase
neu
eM
etas
tase
nFor
teco
rtin©r
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bula
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Kon
trol
le
neu
rol.
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gebes
sert
S.M
.w
72M
etas
tase
Blu
tung
(Tum
orhoh
le)
For
teco
rtin©r
neu
rol.
gebes
sert
S.E
.m
59H
ypop
hyse
n-
aden
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um
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bula
nte
Kon
trol
le
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S.I.
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Gliob
last
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estt
um
orFor
teco
rtin©r
neu
rol.
unve
rander
t
25
3.2.1 Auffalligkeiten im CCT
Die CCTs wurden nach folgenden Kriterien beurteilt:
• Hirnodem
– Lage (kortikal, Marklager)
– Ausdehnung (umschrieben, gesamte Hemisphare)
– Vergleich mit der praoperativen Situation (gleichbleibend, zunehmend, ab-
nehmend)
• Blutung
– Lokalisation (epidural, subdural, subarachnoidal, intrazerebral)
– Beschaffenheit (umschriebene Ansammlung = clot, diffus)
– Ausdehnung
• Ischamien
– Ausdehnung (lakunar, Teilversorgungsgebiet einer Arterie, Territorialinfarkt)
• Raumforderung
• Mittellinienverlagerung (in mm)
• Resttumor
• intrakranielle Luft
Es wurden die folgenden nicht erwartungsgemaßen Befunde erhoben (zum Teil mehrere
bei einem Patienten):
3.2.1.1 Blutung
Bei drei Patienten wurden Blutungen diagnostiziert. In einem dieser Falle (Patientin
M.L.) handelte es sich um einen umschriebenen Blutclot in der Tumorhohle, in zwei
Fallen (Patientinnen O.A. und S.M.) um eine diffuse Einblutung in die Tumorhohle.
Eine raumfordernde Wirkung der Blutung lag nur bei Patientin O.A. vor.
26
3.2.1.2 Ischamie
Bei einem Patienten (K.A.) kam es zu einem Infarkt im Versorgungsgebiet der distalen
A. cerebri media. Bei ihm war ein von Asten der A. cerebri media gespeistes arterio-
venoses Hamagiom operiert worden. Im zweiten postoperativen CCT 48 Stunden nach
der Operation demarkierte sich das Infarktareal deutlich (Abb. 28).
Abbildung 27: Praoperatives CCT Patient K.A., a.-v.-Malformation der A. cerebrimedia rechts mit intracerebraler Massenblutung
Abbildung 28: Postoperative CCTs Patient K.A., 6 Std. und 48 Std. nach Operations-ende, Demarkierung eines Ischamieareales im A. cerebri media-Stromgebiet
27
3.2.1.3 Odem
Bei vier Patienten (darunter zwei, die zugleich eine Nachblutung hatten und der Pa-
tient mit dem A. cerebri media-Infarkt) kam es außerdem zu einem Hirnodem, das
als nicht erwartungsgemaß beurteilt wurde, entweder weil es neu aufgetreten war, oder
weil das Ausmaß den praoperativen Befund ubertraf, oder weil die Operation nicht den
erwarteten Ruckgang zur Folge hatte. In einem Fall (Patient K.A.) war es bei der ersten
postoperativen CCT-Kontrolle zu einer geringgradigen Zunahme des bereits praope-
rativ bestehenden rechtshemispharischen Odems mit Pelottierung des Seitenventrikels
gekommen. Bei einer anderen Patientin (M.L.) bestand ein mittelgradig ausgepragtes
Odem mit Raumforderung im frontalen Marklager. Bei einer Patientin (O.A.), die auch
eine Blutung hatte, zeigte das CCT ein ausgepragtes Odem links temporal. Eine Patien-
tin (M.E.), die wegen einer cerebellaren Metastase mit beginnendem Verschlußhydroze-
phalus operiert worden war, hatte postoperativ eine persistierende schwellungsbedingte
Raumforderung mit Druck auf den Aquadukt und einen konsekutiven Ventrikelaufstau.
3.2.1.4 Neue Metastasen
Bei einer Patientin (R.M.) wurden bis dahin nicht bekannte supratentorielle Metastasen
diagnostiziert.
3.2.1.5 Resttumor
Bei zwei Patienten (S.E. und S.I.) ergab sich anhand der CCTs der Verdacht auf Rest-
tumor eines Hypophysenadenoms bzw. eines Glioblastoms.
28
3.2.2 Therapeutische Konsequenzen
Die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf werden im folgenden in
derselben Reihenfolge wie die Auffalligkeiten im CCT (Unterpunkt 3.2.1) dargestellt.
Bei den unten aufgefuhrten Medikamenten handelt es sich um: Fortecortin©r (Wirk-
stoff Dexamethason), ein Cortison-Praparat, das in einer Dosierung zwischen 8 mg und
48 mg/die verabreicht wurde und Nimotop©r (Wirkstoff Nimodipin), einen Kalzium-
Kanalblocker, der mit einer Dosierung von 10 ml/h gegeben wurde.
Als therapeutische Konsequenz wurde auch die Fortsetzung einer praoperativ begon-
nenen Therapie mit Fortecortin©r gewertet.
In Abhangigkeit vom jeweiligen CCT-Befund und unter Berucksichtigung des klinischen
Befundes wurden folgende Maßnahmen ergriffen:
3.2.2.1 Blutung
Bei den drei Patientinnen, bei denen eine Blutung nachweisbar war, wurde keine Ope-
rationsindikation gestellt. Der in einem Fall (M.L.) vorhandene Blutclot war nicht
raumfordernd, ebenso wie die eine diffuse Nachblutung (S.M.). Bei der dritten Pati-
entin (O.A.) wurde ebenfalls von einer Nachoperation abgesehen, obwohl die Blutung
eine raumfordernde Wirkung hatte. Es lag jedoch zum einen eine diffuse Blutung und
kein umschriebender Blutclot vor. Zum anderen handelte es sich um eine schwierige
Operation bei dreimaligem Rezidiv eines petroclivalen Meningeoms, bei der eine Kom-
plettresektion des Tumors nicht moglich war. Bei allen Patientinnen wurde die bereits
praoperativ begonnene Fortecortin©r -Therapie fortgefuhrt und die Patientin mit dem
petroclivalen Meningeom erhielt zusatzlich Nimotop©r .
3.2.2.2 Ischamie
Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) wurde mit Nimotop©r und
Fortecortin©r behandelt.
3.2.2.3 Odem
Drei der Patienten mit diesem Befund wurden bereits oben beschrieben (zwei hatten
zugleich eine Blutung (M.L., O.A.), einer (K.A.) einen Infarkt). Alle Patienten erhielten
29
Fortecortin©r , teilweise vorubergehend in hoherer Dosierung als praoperativ.
3.2.2.4 Neue Metastasen
Die Patientin mit den neu diagnostizierten Metastasen (R.M.) wurde im Rahmen des
onkologischen Gesamtkonzeptes weiterbehandelt, es wurde eine ambulante Wiedervor-
stellung nach drei Monaten empfohlen.
Die Fortecortin©r -Therapie wurde fortgesetzt.
3.2.2.5 Resttumor
Bei dem einen Patienten (S.E.) dieser Gruppe war ein Hypophysenadenom operiert
worden. Im postoperativen CCT konnte nicht eindeutig geklart werden, ob es sich bei
der Hyperdensitat in der Sella turcica um Resttumor oder die eingeblutete Tumorhohle
handelte. Da sich unmittelbar postoperativ der neurologische Befund des Patienten
nicht verschlechtert hatte, wurde keine Indikation zur Nachoperation gestellt, sondern
eine ambulante Kontrolle mittels Kernspintomographie sowie augenarztlicher Untersu-
chung empfohlen.
Die zweite Patientin (S.I.) war an einem Glioblastom operiert worden. Bei ihr wurde
aufgrund der Gesamtsituation mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten von
einer erneuten Operation abgesehen. Sie erhielt Fortecortin©r .
Eine unmittelbare therapeutische Konsequenz im Sinne einer Veranderung des medika-
mentosen Therapieregimes bzw. Indikation zur Fortfuhrung der Fortecortin©r -Medikation
ergab sich bei sieben der acht Patienten. Bei einem Patienten (S.E.) wurden weder ope-
rative noch medikamentose Konsequenzen gezogen.
30
3.2.3 Weiterer Verlauf
Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der verbleibende sta-
tionare Aufenthalt der Patienten berucksichtigt.
3.2.3.1 Blutung
Bei zwei Patientinnen mit Nachblutung im Operationsgebiet und Hirnodem (M.L.,
S.M.) gestaltete sich der weitere Verlauf komplikationslos. Die praoperativ nachweis-
baren neurologischen Defizite bildeten sich zuruck.
Bei der dritten Patientin (O.A.) mit diffuser Nachblutung entwickelte sich ein Infarkt
im Stromgebiet der A. cerebri posterior, der wahrscheinlich eine direkte Folge des Ein-
griffs war. Intraoperativ war es zu einem Leck in der A. basilaris gekommen, in die
der Tumor eingewachsen war. Dieses war mit einem Clip verschlossen worden. Nach
Entfernen der intraoperativ angelegten Lumbaldrainage trat eine Otoliquorrhoe auf.
Es wurde deshalb erneut die Indikation zu einer Lumbaldrainage gestellt. Als diese
gezogen wurde, bildete sich ein subkutanes Liquorkissen, so daß schließlich eine Re-
visionsoperation mit Verschluß der persistierenden Liquorfistel durchgefuhrt wurde.
Zum Zeitpunkt der Verlegung der Patientin bestanden an postoperativ aufgetretenen
Defiziten eine komplette N. oculomotorius-Parese links, eine Hemiparese rechts, eine
ausgepragte Schluckstorung sowie eine sensomotorische Aphasie. Bei der Operation
waren die Hirnnerven III, V, VII und VIII links nicht zu erhalten gewesen.
3.2.3.2 Ischamie
Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) zeigte zunachst bei Nachlassen
der Sedierung Vigilanzschwankungen, konnte aber problemlos extubiert werden. Am
zwolften Tag nach der Operation kam es zu einer eitrigen Sekretion aus der Wunde,
so daß der Knochendeckel entfernt wurde. Nach weiteren drei Tagen erlitt dieser Pa-
tient einen generalisierten epileptischen Anfall, der durch einen Hirnabszeß verursacht
worden war, der dann punktiert wurde. Die Hemiparese, die bereits praoperativ be-
standen hatte, besserte sich bis zu seiner Verlegung in eine Klinik fur neurochirurgische
Rehabilitation nicht.
31
3.2.3.3 Odem
Das Odem war bei der einen Patientin mit zusatzlich nachgewiesener Blutung (M.L.) im
weiteren Verlauf klinisch nicht relevant. Bei der Patientin mit Blutung und im Verlauf
aufgetretenem Infarkt im A. cerebri posterior-Stromgebiet (O.A.) und bei dem Pati-
enten mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) war es zunachst noch zunehmend,
spater dann regredient. Die Patientin ohne zusatzliche Pathologie (M.E.) zeigte einen
komplikationslosen Verlauf. Die schon praoperativ bestehende Hemiparese bildete sich
zuruck.
3.2.3.4 Neue Metastasen
Die Patientin mit den neu nachgewiesenen Metastasen (R.M.) war im weiteren Verlauf
klinisch unauffallig.
3.2.3.5 Resttumor
Bei dem Patienten mit eventuell verbliebenem Tumorrest eines Hypophysenadenoms
(S.E.) wurde im augenarztlichen Konsil eine leichte Verschlechterung der Gesichtsfeld-
einschrankung festgestellt.
Die andere Patientin mit Verdacht auf verbliebenen Resttumor eines Glioblastoms (S.I.)
war bei Verlegung noch die meiste Zeit bettlagerig. Die bereits praoperativ aufgetretene
Aphasie und Hemiparese zeigten keine Besserung.
32
3.3 Patienten mit klinisch-neurologisch auffalligem Befund (Gruppe B)
Bei 11 Patienten (funf Frauen, sechs Manner) ergab sich zum Zeitpunkt des Kontroll-
CCTs bzw. davor ein klinisch auffalliger Befund, wobei einer dieser Patienten noch
sediert war.
In der folgenden Tabelle werden die unten erlauterten klinischen Befunde, die Auffallig-
keiten im CCT, die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf nach Pati-
enten geordnet dargestellt.
33
Tabelle 5: Pat. mit klin.-neurol. auffalligem Befund mit nicht erw.gemaßem postop. CT
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34
3.3.1 Klinische Befunde
(zum Teil mehrere bei einem Patienten)
3.3.1.1 Verlangerte Aufwachphase
Vier Patienten (B.G., B.H., B.J., H.E.) erwachten verzogert aus der Narkose, zwei
weitere (B.U., P.L.) waren postoperativ nicht orientiert und unkooperativ.
3.3.1.2 Aphasie
Ein Patient mit verlangerter Aufwachphase (B.J.) hatte außerdem eine sensomotorische
Aphasie.
3.3.1.3 Epileptischer Anfall
Ein Patient, der ebenfalls verzogert erwacht war (B.H.), erlitt zwei generalisierte epi-
leptische Anfalle.
3.3.1.4 Parese von Hirnnerven
Bei einem Patienten, der nach dem Erwachen aus der Narkose desorientiert war, kam es
zu einer neu aufgetretenen N. abducens-Parese (P.L.). Dieser Nerv war laut OP-Bericht
intraoperativ nicht verletzt worden.
3.3.1.5 Hemiparese
Eine Patientin hatte eine zentrale N. facialis-Parese und eine armbetonte Hemiparese
rechts (E.H.).
3.3.1.6 Anisokorie
Bei funf Patienten (B.M., B.B., G.D., H.E., R.W.) trat eine Anisokorie auf.
3.3.2 Auffalligkeiten im CCT
3.3.2.1 Blutung
Bei insgesamt acht Patienten wurde eine Blutung diagnostiziert. In drei Fallen (B.M.,
B.B., R.W.) handelte es sich um eine nicht raumfordernde Blutung in die Tumorhohle.
35
Bei einer Patientin (B.U.) fand sich eine umschriebene Blutung im Hinterhorn des
linken Seitenventrikels, der bei der Operation eroffnet worden war (Abb. 30).
Abbildung 29: Praoperatives CCT mit KM Patientin B.U., Glioblastom links parietalmit zentraler Nekrose und ringformigem KM-Enhancement
Abbildung 30: Postoperatives Nativ-CCT Patientin B.U., umschriebene Einblutung imlinken Ventrikelhinterhorn
36
Bei drei Patienten war die Blutung raumfordernd: in einem Fall (G.D.) hatte es in
die Stammganglien eingeblutet, in zwei Fallen (P.L., H.E,) war die Ausdehnung der
Blutung in der Resektionshohle großer als der entfernte Tumor. Eine dieser Patienten
(H.E.) hatte außerdem eine epidurale ca. kalottendicke Blutung. Ein Patient (B.H.)
hatte eine geringgradige Subarachnoidalblutung, die wahrscheinlich durch Bewegung
des Gehirns bei Liquorverlust durch die Operation bedingt war.
3.3.2.2 Ischamie
Eine Patientin (E.H.) erlitt einen ischamischen Infarkt im Bereich des Caput nuclei
caudati und des Crus anterior der Capsula interna links. Dieser war wahrscheinlich
durch eine intraoperative Koagulation von perforierenden Asten der A. cerebri media
bedingt.
3.3.2.3 Odem
Bei insgesamt sechs Patienten wurde ein Hirnodem diagnostiziert, funf von ihnen hatten
zusatzlich eine Blutung.
In einem Fall (B.M.) war dies leichtgradig ausgepragt mit nur geringer raumfordernder
Wirkung ohne Mittellinienverlagerung.
Bei zwei Patienten (B.B., B.J.) war das Odem mittelgradig raumfordernd mit einer
Mittellinienverlagerung von weniger als 5 mm.
Bei einer Patienten (B.U.) kam es außer einem persistierenden perifokalen Odem zu
einer generalisierten Schwellung der linken Hemisphare, wahrscheinlich bedingt durch
Liquorverlust.
Bei zwei Patienten (G.D., H.E.) kam es zu einem massiven Odem mit ausgepragter
Raumforderung und Mittellinienverlagerung von uber 1 cm. Bei einem dieser beiden
Patienten (G.D.) verursachte das Odem durch Blockade des Foramen Monroi einen
Ventrikelaufstau.
3.3.2.4 Resttumor
Bei einer Patientin (B.G.) ließ sich auf dem CCT Resttumor erkennen. Das Ausmaß
der Tumorresektion war nicht erwartungsgemaß.
37
3.3.3 Therapeutische Konsequenzen
Neben den bereits erwahnten Medikamenten Fortecortin©r und Nimotop©r wurden fol-
gende Medikamente eingesetzt: Mannitol©r -Infusionslosung 15, ein osmotisches Diureti-
kum, Lasix©r (Wirkstoff Furosemid), ein Schleifendiuretikum und Phenhydan©r (Wirk-
stoff Phenytoin), ein Antiepileptikum.
3.3.3.1 Blutung
Die drei Patienten mit der nicht raumfordernden Blutung im Tumorbett (B.M., B.B.,
R.W.) sowie die Patientin mit der Blutung im Seitenventrikel (B.U.) wurden konserva-
tiv mit Fortecortin©r behandelt. Die drei von ihnen, die zugleich ein Hirnodem hatten
(B.M., B.B., B.U.) erhielten zusatzlich Mannitol©r und eine (B.U.) außerdem noch
Lasix©r .
Bei der einen Patientin mit raumfordernder Blutung in der Tumorhohle sowie epidu-
raler kalottendicker Nachblutung (H.E.) wurde eine notfallmaßige Ausraumung vorge-
nommen, außerdem erhielt sie Fortecortin©r . Bei den beiden anderen Patienten wurde
keine Operationsindikation gestellt. Bei dem einen von ihnen (G.D.) hatte es sich um
einen malignen Tumor gehandelt, außerdem hatte es in die Stammganglien links einge-
blutet, so daß mit einer schwersten Beeintrachtigung des Patienten zu rechnen gewesen
ware. Er erhielt bei Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem eine externe Draina-
ge (sechs Stunden und 30 Minuten nach Operationsende). Bei dem anderen Patienten
(P.L.) wurde ebenfalls keine Operation vorgenommen, weil es sich um eine diffuse Ein-
blutung handelte und nicht um einen Blutclot, und weil eine Komplettresektion des
Tumors nicht moglich war. Er wurde wie schon praoperativ mit Fortecortin©r behan-
delt.
Der Patient mit der Subarachnoidalblutung (B.H.) bekam ebenfalls Fortecortin©r . Au-
ßerdem wurde er wegen der aufgetretenen generalisierten Anfalle antikonvulsiv mit
Phenhydan©r eingestellt.
3.3.3.2 Ischamie
Die Patientin mit der Ischamie im Bereich der Stammganglien links (E.H.) wurde mit
Nimotop©r behandelt.
38
3.3.3.3 Odem
Die Therapie der Patienten, die ein Odem und gleichzeitig eine Blutung hatten (B.M.,
B.B., B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben. Sie wurden alle bis auf einen
(G.D.) mit Fortecortin©r und zum Teil zusatzlich mit Mannitol©r bzw. Lasix©r behandelt.
Der verbleibende Patient mit Hirnodem (B.J.) erhielt Fortecortin©r und Mannitol©r .
3.3.3.4 Resttumor
Bei der Patientin, bei der Resttumor verblieben war (B.G.), wurde eine ambulante
Nachuntersuchung mit neuen CT- bzw. MR-Aufnahmen empfohlen. Es wurde kei-
ne erneute Operation vorgenommen, da es sich um einen malignen Tumor handelte
und die Raumforderung nicht großer war als die praoperativ bestehende. Sie erhielt
Fortecortin©r .
Eine medikamentose bzw. operative Therapie erfolgte bei allen 11 Patienten, wobei bei
einem Patienten die praoperative begonnene Fortecortin©r -Gabe in derselben Dosierung
fortgesetzt wurde. Bei den anderen Patienten wurde das Medikament neu angesetzt
bzw. hoher dosiert.
39
3.3.4 Weiterer Verlauf
Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der restliche stationare
Aufenthalt der Patienten berucksichtigt.
3.3.4.1 Blutung
Drei der acht Patienten mit einer Blutung verstarben. Dabei handelt es sich zum einen
um den Patienten mit Blutung im Bereich der Stammganglien (G.D.). Die Blutung
war in das Ventrikelsystem eingebrochen und hatte eine Liquorabflußstorung zur Fol-
ge. Trotz Anlage einer externen Drainage kam es zu einem zunehmenden Liquoraufstau
und der Patient verstarb 50 Stunden nach Operationsende.
Bei der einen anderen Patientin (B.B.) zeigte das erste postoperative CCT eine nicht
raumfordernde Blutung. Im Verlauf kam es zu einem ausgedehnten rechsthemisphari-
schen Odem, das moglicherweise durch eine Ischamie verursacht war. Der sich ent-
wickelnde Hirndruck war therapeutisch nicht beeinflußbar und hatte den Tod der Pa-
tientin 95 Stunden nach Operationsende zur Folge.
Die dritte Patientin (B.U.) hatte eine umschriebende Blutung im Ventrikelhinterhorn.
Bei ihr wurde bei einer zweiten CCT-Kontrolle 32 Stunden nach Operationsende eine
zunehmende Schwellung im Bereich der Stammganglien links bei V.a. Infarkt des Tha-
lamus und Nucleus caudatus nachgewiesen, der wahrscheinlich die Todesursache war.
Die Patientin verstarb 54 Stunden nach Operationsende.
Bei der Patientin, bei der die Blutung operativ ausgeraumt worden war (H.E.), war
die Hemiparese, die bereits praoperativ aufgetreten war, rucklaufig. Eine deutliche
Aphasie, die die Patientin ebenfalls schon vor der Operation entwickelt hatte, bestand
weiterhin.
Bei dem einen Patienten mit nicht raumfordernder Blutung (B.M.) trat einige Tage
postoperativ eine Parese des N. oculomotorius auf, die aber rasch wieder rucklaufig
war. Der andere Patient mit nicht raumfordernder Blutung (R.W.), der Patient mit
der Subarachnoidalblutung (B.H.) und der eine Patient mit raumfordernder diffuser
Blutung (P.L.) hatten einen komplikationslosen weiteren Verlauf. Eine bei letzterem
nach neun Tagen durchgefuhrte nochmalige CCT-Kontrolle zeigte eine fortschreitende
40
Resorption der Blutung. Die Hemiparese, die schon vor der Operation bestanden hatte,
besserte sich, die postoperativ aufgetretene N. abducens-Parese blieb unverandert.
3.3.4.2 Ischamie
Die Patientin mit dem Infarkt im Bereich des Caput nuclei caudati und des Crus ante-
rior der Capsula interna links (E.H.) war antriebsgemindert, es bestand weiterhin eine
diskrete zentrale N. facialis-Parese rechts. Zehn Tage nach ihrer Entlassung wurde sie
erneut aufgenommen, und es wurde eine Hypophysenteilinsuffizienz mit Hypocortiso-
lismus und Hyponatriamie diagnostiziert.
3.3.4.3 Odem
Der Verlauf bei den Patienten, die neben einem Odem eine Blutung hatten (B.M., B.B.,
B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben.
Bei dem Patienten, der außer einem Odem keinen weiteren pathologischen Befund im
CCT hatte (B.J.), bildete sich die postoperativ bestehende Aphasie zuruck.
3.3.4.4 Resttumor
Die Patientin (B.G.) hatte eine komplette N. oculomotorius-Parese rechts, nachdem
dieser Nerv intraoperativ nicht erhalten werden konnte, da er vom Tumor ummauert
war. Ansonsten war der weitere Verlauf komplikationslos.
41
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßemund mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
Die jeweils erhobenen Daten der Patienten, deren postoperatives CCT unauffallig war,
sollen mit denjenigen verglichen werden, bei denen im CCT postoperative Auffalligkei-
ten diagnostiziert wurden.
4.1 Geschlechts- und Altersverteilung
Das durchschnittliche Alter der Patienten, deren CCT erwartungsgemaß ausfiel (im
folgenden als Gruppe 1 bezeichnet), betrug 57,5 Jahre, das der Patienten, deren CCT
nicht erwartungsgemaß war (Gruppe 2), 57,4 Jahre.
In Gruppe 1 waren 43,2% der Behandelten Manner, in Gruppe 2 waren es 42,1%. Der
Anteil der Frauen lag entsprechend bei 56,8% bzw. 57,9%.
4.2 Tumorarten
Vergleicht man die histologischen Befunde der operierten Tumoren, so kommt man zu
folgendem Ergebnis:
Tabelle 6: Vergleich der histologischen Klassifikation der Tumoren der Patienten miterwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 1) und der Patienten mit nichterwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 2)
TumorenAnzahl
PatientenGruppe 1
AnzahlPatientenGruppe 2
ProzentualerAnteil Gruppe 2an der Gruppealler operierten
Patienten
Gliome 51 7 12% (7/58)Meningeome 43 7 14% (7/50)Metastasen 39 3 7% (3/42)Hypophysenadenome 17 1 6% (1/18)Vestibularisschwannome 12 0 0% (0/12)vaskulare Malformationen 10 1 9% (1/11)sonstige 13 0 0% (0/13)
42
4.2.1 WHO-Grade der Gliome
In Gruppe 1 waren von den 51 Gliomen vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III und
30 Grad IV. Bei zweien ließ sich der histologische Grad nicht bestimmen.
In Gruppe 2 war von sieben Gliomen keines Grad I oder II, drei Grad III und vier
Grad IV.
4.2.2 Lokalisation der Meningeome
Den großten Anteil haben in Gruppe 2 im Vergleich zur Gruppe aller operierten Pa-
tienten die basalen Meningeomen (drei von 13, entsprechend 23,1%). Bei den ande-
ren Lokalisationen waren in Grupe 2 jeweils: Konvexitat 10,5% (2/19), Keilbeinflugel
18,2% (2/11), an der Falx und sonstigen Lokalisationen jeweils 0.
4.3 Operationsdauer
Die Dauer der Operationen betrug bei den Patienten der Gruppe 1 durchschnittlich drei
Stunden und 37 Minuten, bei Gruppe 2 funf Stunden (transnasale, transsphenoidale
Hypophysenadenomentfernungen jeweils nicht miteingerechnet).
4.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Gruppe 1
zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.
43
IV Diskussion
1 Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenenTumorarten
Fur die großten Gruppen der operierten Tumoren sollen Geschlechts- und Altersver-
teilung mit Angaben aus der Literatur verglichen werden.
1.1 Glioblastome
Die 33 Patienten (20 Frauen und 13 Manner) in der vorliegenden Untersuchung mit
einem Glioblastom waren im Durchschnitt 64 Jahre alt.
Dietz, Umbach et al. [1984, Band II, S. 107] geben an, der Haufigkeitsgipfel fur diesen
Tumor liege zwischen 40 und 50 Jahren, Manner seien doppelt so haufig betroffen wie
Frauen.
Zulch [1986, S. 88] und Schirmer [1994, S. 203] schreiben, die Patienten seien am
haufigsten zwischen 50 und 60 Jahren alt, das Verhaltnis Manner zu Frauen betrage
drei zu zwei.
Somit wird in der angefuhrten Literatur ein niedrigeres Durchschnittsalter angegeben
und es wurden mehr Manner als Frauen operiert. Eine Erklarung fur diesen Unterschied
laßt sich anhand der vorliegenden Daten nicht finden.
1.2 Astrozytome
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Astrozytomen verschiedener Malignitatsgra-
de (WHO I bis III) war 43 Jahre, es wurden 11 Manner und neun Frauen operiert.
Dietz [1984, Band II, S. 110] gibt ein Haufigkeitsmaximum zwischen 30 und 40 Jah-
ren an, Schirmer [1994, S. 196] fur die WHO Grade I und II ebenfalls einen Gipfel
zwischen 30 und 40, fur Grad III und IV zwischen 50 und 60 Jahren. Das Verhaltnis
von Mannern zu Frauen betrug bei seinen Patienten ca. drei zu zwei.
Zulch [1986, S. 88] zeigt in einer Graphik ein Maximum zwischen 40 und 45 Jahren.
Die Altersverteilung in dieser Untersuchung entspricht demnach den Angaben in der
Literatur.
44
1.3 Meningeome
Das mittlere Alter der Patienten mit Meningeomen betrug 59 Jahre, es waren 33 Frauen
und 17 Manner.
Dietz [1984, Band II, S. 123] beschreibt den Haufigkeitsgipfel im vierten und funften
Lebensjahrzehnt, das Verhaltnis weiblicher zu mannlichen Patienten sei funf zu vier.
Schirmer [1994, S. 215] hatte in seiner Serie die meisten Patienten zwischen 50 und
60 Jahren, mit einem Verhaltnis weiblich zu mannlich ca. neun zu funf.
Zulch [1986, S. 89] gibt dieselben Altersgrenzen an wie Schirmer, Frauen seien etwa
doppelt so haufig betroffen wie Manner.
Die Patienten von Turgut, Ozcan et al. [1996] waren meist zwischen 30 und 60
Jahren alt, 56% waren Frauen.
In der Serie von Chan und Thompson [1984] lag der Haufigkeitsgipfel zwischen 40
und 70 Jahren, das Verhaltnis von Frauen zu Mannern betrug funf zu drei.
Die Angaben bei den verschiedenen Autoren zur Alters- und Geschlechtsverteilung
sind relativ konstant und stimmen mit den in dieser Untersuchung erhobenen Daten
uberein.
1.4 Metastasen
Die Patienten mit zerebralen Metastasen waren im Durchschnitt 60 Jahre alt, es waren
19 Frauen und 23 Manner.
Dietz [1984, Band II, S. 111] gibt ein Haufigkeitsmaximum zwischen 40 und 50 Jahren
an, Zulch [1986, S. 89] um die 60 Jahre. Auf sieben betroffene Manner kamen etwa
vier Frauen.
Kelly DF [1994] hatte bei den Patienten, die er in seine Studie einschloß, ein Durch-
schnittsalter von 54,6 Jahren, es waren 21 Manner und 23 Frauen. In einer Untersu-
chung von Delarive [1992] mit 81 Patienten war das Durchschnittsalter 56,3 Jahre,
es waren zu 71,6 % Manner.
Die Altersverteilung der Patienten dieser Untersuchung stimmt in etwa mit den Anga-
45
ben aus der Literatur uberein. Bei der Geschlechtsverteilung muß bei den Daten von
Zulch berucksichtigt werden, daß sie schon alter sind und in der Zwischenzeit bei-
spielsweise die Inzidenz von Brochialkarzinomen, die haufig Primartumoren zerebraler
Metastasen sind, bei Frauen gestiegen ist.
1.5 Hypophysenadenome
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Hypophysenadenom betrug 59 Jahre, es wur-
den 11 Frauen und sieben Manner operiert.
Zulch [1986, S. 89] gibt 50 bis 60 Jahre als Haufigkeitsmaximum an. Genaue Zahlen-
angaben zur Geschlechtsverteilung werden nicht gemacht.
In einer Studie von Black [1987] mit 255 Patienten war das Durchschnittsalter 40,4
Jahre.
Es finden sich somit unterschiedliche Angaben in der Literatur, die teilweise mit dem
Ergebnis der vorliegenden Untersuchung ubereinstimmen.
46
2 Postoperatives CCT
Thiagarajah [1983] meint, die Einfuhrung der mikrochirurgischen Techniken habe
Morbiditat und Mortalitat neurochirurgischer Patienten sehr stark reduziert. Trotzdem
traten immer noch schwerwiegende Komplikationen auf, die aber verhindert bzw. the-
rapeutisch angegangen werden konnten, wenn sie fruhzeitig erkannt und entsprechend
therapiert wurden.
Durch verschiedene Maßnahmen muß versucht werden, dies zu erreichen. In der Lite-
ratur herrscht Einigkeit daruber, daß die Computertomographie Mittel der Wahl als
Kontrolluntersuchung nach intrakraniellen Eingriffen ist.
Ruggiero und Sabattini [1978] kommen bei einer Untersuchung von postoperativen
Veranderungen im CCT bei 36 Patienten mit verschiedenen intrakraniellen Pathologien
zu dem Ergebnis, daß die Computertomographie als nicht invasives Verfahren, das kei-
ne ubermaßige Belastung fur den Patienten darstellt, ideal ist, um den postoperativen
Verlauf zu uberwachen und das Ergebnis der Operation zu kontrollieren.
Lin, Pay et al. [1977] schreiben in ihrer Studie uber Computertomographie in der post-
operativen Betreuung von neurochirurgischen Patienten, die CT sei ideales Mittel, um
den postoperativen Verlauf zu untersuchen. Insbesondere sei bei Komplikationen, die
eine Verschlechterung des Zustandes des Patienten verursachen, eine Differenzierung
der Ursachen moglich.
Bei acht von 19 Patienten der vorliegenden Untersuchung, die einen auffalligen CCT-
Befund hatten, war zum Zeitpunkt der Kontrolle ein neu aufgetretenes fokal-neuro-
logisches Defizit festzustellen (funfmal Anisokorie, einmal Parese eines Hirnnerven,
einmal Aphasie, einmal Hemiparese).
Hoff [1993] stellt fest, daß neurologische Defizite, die sich nach einer Kraniotomie
in progressiver Form entwickeln, an eine Raumforderung, reduzierte Perfusion oder
eine Infektion denken lassen mussen. Jeder Fall erfordere eine eilige differentialdiagno-
47
stische Abklarung und eventuell therapeutische Konsequenzen. Die Raumforderung
konne durch Liqour, Luft, Hamatom, Eiter oder ein Odem bedingt sein. Die Unter-
scheidung musse mittels bildgebender Verfahren getroffen werden.
Dies wurde in der vorliegenden Untersuchung mit der CCT-Kontrolle erreicht.
Allerdings wird die postoperative CCT gemaß der vorliegenden Literatur nur selten rou-
tinemaßig bei jedem operierten Patienten auch ohne klinisch-neurologisch auffalligen
Untersuchungsbefund angewandt, wie dies bei der vorliegenden Untersuchung durch-
gefuhrt wurde. Die im folgenden aufgefuhrten Studien nennen Grunde fur die Recht-
fertigung eines solchen Vorgehens.
Huk [1994, S. 52-57] beschreibt den Stellenwert der”Computertomographie und Ma-
gnetresonanztomographie in der neurologischen und neurochirurgischen Intensivuber-
wachung“. Er stellt fest,”daß die CT in der akuten Phase der Mehrzahl der zen-
tralnervosen Erkrankungen fur die initiale Diagnose wie fur die Verlaufskontrollen die
Methode der ersten Wahl darstellt“. Die”Notwendigkeit zur Kontrolle“ werde sich
generell”aus dem klinischen Verlauf, meist einer Verschlechterung, ergeben, wenn die-
se klinisch-neurologisch zu erheben ist“. Er empfiehlt in bestimmten Fallen, wenn die
Patienten beispielsweise mittels klinischer Untersuchung nur eingeschrankt beurteilt
werden konnen, weil sie bewußtlos und intubiert sind, auch eine vorsorgliche Kontrolle,
damit”ein gefahrlicher Trend erkannt“ wird,
”bevor eine klinische Verschlechterung
eintritt“.
Auch Kelly DF [1994] schreibt, die postoperative neurochirurgische Intensivbehand-
lung habe zum Ziel, neurologische Verschlechterung fruhzeitig zu erkennen und damit
rechtzeitige Intervention zu ermoglichen. Weil durch die neurologische Untersuchung
oft die Ursache der klinischen Verschlechterung nicht prazise lokalisiert werden konne,
sei ein CT generell gerechtfertigt vor einer invasiven Behandlungsmaßnahme.
Eine weitere Begrundung fur ein fruhpostoperatives CT unabhangig vom Zustand des
Patienten sehen Ciric und Rosenblatt [1993] darin, daß dadurch die Ausgangslage
festgehalten werden konne, damit bei folgenden Kontrollen beispielsweise das Ausmaß
48
der Ausbreitung oder Resorption einer Blutung beurteilt werden konne.
Dauch und Szilagyi [1994] beschaftigten sich mit der Fragestellung, wann eine CT-
Untersuchung, die mit finanziellem Aufwand und wegen des Transports evtl. auch mit
einem Risiko fur den neurochirurgischen Patienten verbunden sei, gerechtfertigt sei.
Von den insgesamt 29 Patienten ihrer Studie hatten 14 einen intrakraniellen Tumor.
Bei 60% der Patienten wurde das CCT wegen einer neurologischen Verschlechterung
angefordert. Bei den ubrigen 40% war keine klinische Veranderung vorangegangen. In
der ersten Gruppe ergab sich in 74% der Falle eine therapeutische Konsequenz, in
der zweiten in 30%. Die Autoren geben zu bedenken, daß in der ersten Gruppe die
morphologischen Veranderungen vielleicht schon einige Zeit bestanden, bevor sie die
klinische Verschlechterung verursachten. Ein fruheres Erkennen hatte den behandeln-
den Arzt eventuell in die Lage versetzt, eher therapeutisch einzugreifen. Bei der zweiten
Gruppe, bei der vor der CCT-Kontrolle keine neurologische Verschlechterung aufgetre-
ten war, zeigte die Halfte der CCTs eine Zunahme bestehender bzw. eine Neubildung
raumfordernder Prozesse. Die Autoren schließen daraus, daß die neurologische Unter-
suchung in diesen Fallen nicht sensitiv genug ist, um die intrakraniellen Veranderungen
zu erfassen.
In der vorliegenden Untersuchung fand sich bei acht Patienten (3,9% der Gruppe aller
operierten Patienten) ohne klinisch-neurologisch auffalligen Untersuchungsbefund ein
nicht erwartungsgemaßer CCT-Befund. Bei sieben (87,5%) dieser Patienten erfolgte
aufgrund dessen eine medikamentose Therapie. Dies rechtfertigt die Durchfuhrung des
CCTs als Routinemaßnahme auch ohne klinisch auffalligen Befund. Bei zwei Patien-
ten, bei denen postoperativ eine verlangerte Aufwachphase bzw. eine Desorientiertheit
aufgefallen war, der sonstige neurologische Befunde aber unauffallig war, zeigte das
CCT in einem Fall Resttumor, im anderen Fall eine umschriebene Nachblutung und
ein generalisiertes linkshemisparisches Odem. Es erfolgte eine medikamentose Therapie.
Mittels der CCT konnte in diesem Fall die Ursache fur einen unspezifischen klinischen
Befund gefunden und therapeutisch angegangen werden.
49
Bei dem offensichtlichen Nutzen eines routinemaßig durchgefuhrten postoperativen
CCTs muß auch, wie bereits in der oben zitierten Studie von Dauch und Szilagyi
geschehen, der Kostenaspekt berucksichtigt werden. In den im folgenden dargestellten
Studien wird der finanzielle Aufwand, der mit der computertomographischen Unter-
suchung an sich und dem damit notwendigen Transport der Patienten verbunden ist,
untersucht.
Hurst, Davis et al. [1992] uberpruften bei einem Kollektiv von 100 Chirurgie- bzw.
Trauma-Patienten, die wegen einer angeforderten radiologischen Untersuchung inner-
halb des Krankenhauses transportiert wurden, inwieweit sich innerhalb der darauffol-
genden 48 Stunden eine therapeutische Konsequenz ergab, welche Veranderungen phy-
siologischer Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und arterielle Sauer-
stoffsattigung) bei den Patienten auftraten und welche Kosten entstanden. Die Auto-
ren ermittelten einen Aufwand von $ 612 fur Diagnostik und arztliche Befundung und
$ 452 fur Gerate- und Personalkosten. Bei 37% der Patienten erfolgte der Transport
wegen einer Nachuntersuchung. Von 31 kraniellen CTs, die angefertigt wurden, hat-
ten 22% eine Anderung des Therapieregimes zur Folge. Allerdings wird nicht genauer
angegeben, welche Krankheiten bei den Patienten vorlagen, und in wie vielen Fallen
die Untersuchung postoperativ erfolgte. Hurst kommt außerdem zu dem Ergebnis,
daß Veranderungen der uberpruften physiologischen Parameter bei den Patienten, die
transportiert wurden, nicht haufiger auftraten als bei vergleichbaren Patienten, die
durchgehend auf der Intensivstation verblieben. Er schließt daraus, daß die Schwere
der Erkrankung an sich einen großeren Einfluß auf diese Veranderungen hat als die
Bewegung wahrend des Transportes.
Diese Parameter wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht im einzelnen erfaßt,
bei den beschriebenen Patienten mit auffalligem CCT kam es jedoch bei keinem zu
einem schwerwiegenden Zwischenfall wahrend der Untersuchung bzw. des Transportes.
Auch Marik, Rakusin et al. [1997] beschaftigten sich in einer Studie mit dem Kosten-
Nutzen-Verhaltnis von kranialen CTs. Sie kommen zu dem Ergebnis, daß bei 451 kon-
sekutiv untersuchten Patienten in 44% der Falle nach dem CCT die Therapie geandert
50
wurde oder sich eine neue Diagnose ergab. Allerdings waren nur 3% der Patienten aus
der Neurochirurgie. Zahlenangaben zum finanziellen Aufwand werden nicht gemacht.
Die Autoren kritisieren, daß zu haufig versucht werde, durch die CT eine eingehen-
de neurologische Untersuchung zu ersetzen. Diese Feststellung bezieht sich aber auf
Erstuntersuchungen und nicht auf postoperative Kontrollen.
2.1 Zeitpunkt der CCT-Kontrolle
Zum Erkennen moglicher Komplikationen nach intrakraniellen Eingriffen und zur moglichst
fruhzeitigen Uberprufung des Operationsergebnisses testeten Shalit, Iraeli et al.
[1992] den intraoperativen Einsatz der Computertomographie bei zehn Patienten mit
malignen Hirntumoren. Ziel war vor allem das Erreichen einer moglichst kompletten
Tumorresektion. Shalit betont den auffallig gunstigen postoperativen Verlauf bei die-
sen Patienten. Keiner zeigte eine Verschlechterung im Vergleich zu seinem praopera-
tiven neurologischen Status. Er begrundet dies damit, daß das Hirngewebe an den
Tumorrandern besser erhalten werden konnte, wodurch die Blut-Hirn-Schranke weni-
ger verletzt wurde und weniger Odem entstand.
Lunsford, Kondziolka et al. [1996] beschreiben den Gebrauch verschiedender in-
traoperativer bildgebender Verfahren, u. a. der CT, bei 1500 Patienten. Vorteil sei eine
Bestatigung der Zielgenauigkeit und das Erkennen auch seltener Komplikationen, wie
zum Beispiel die Entwicklung eines postoperativen Hamatoms in 0,5% der Falle. Die
postoperative Morbiditat sei mit Hilfe der intraoperativen bildgebenden Verfahren auf
nahezu 0% reduziert worden. In die Studie eingeschlossen waren samtliche Operatio-
nen der betreffenden neurochirurgischen Klinik.
Moriarty, Kikinis et al. [1996] richteten in ihrem Operationssaal die Moglichkeit zur
Erstellung intraoperativer MR-Bilder ein. Ihr Ziel ist es insbesondere, mit Hilfe dieser
Technik die Moglichkeiten fur minimalinvasive Eingriffe zu erweitern. Sie gehen davon
aus, daß dadurch eine weitere Senkung der Morbiditats- und Mortalitatsraten moglich
sein wird.
51
Der Einsatz intraoperativer bildgebender Verfahren wird in der Literatur durch zwei
Hauptziele begrundet: die moglichst vollstandige Tumorentfernung und das Erkennen
eventuell auftretender Komplikationen. Ersteres ist sicherlich zu diesem Zeitpunkt sinn-
voll und scheint erreichbar, letzteres ist diskutabel. Es erscheint fraglich, ob sich alle
Komplikationen bereits intraoperativ bzw. unmittelbar postoperativ erkennen lassen.
Eine haufig angenommene Ursache fur Nachblutungen sind beispielweise wahrend der
Aufwachphase der Patienten auftretende Blutdruckspitzen (Basali, Mascha et al.
[2000]), so daß in diesen Fallen eine Blutung erst mit gewisser zeitlicher Latenz nach
dem Operationsende entsteht.
Der Zeitpunkt des Auftretens von postoperativen intrakraniellen Blutungen wurde auch
von Taylor, Thomas et al. [1995] untersucht.
Von 2305 Patienten entwickelten 50 (2,2%) ein Hamatom, das eine Revisionsoperation
erforderlich machte. Von diesen 50 hatten wiederum 32 einen intrakraniellen Tumor.
Die Lokalisationen der Blutungen waren in 52% extradural, in 22% intrazerebral und
in 4% subdural. Bei 44 Patienten betrug der Zeitraum zwischen Operationsende und
klinischer Verschlechterung sechs Stunden oder weniger, bei den ubrigen mehr als 24
Stunden. Taylor schreibt, bei der ersten Gruppe habe es sich wahrscheinlich um eine
kontinuierliche Blutung im OP-Gebiet gehandelt, bei der zweiten habe die Blutung
sistiert, und die klinische Verschlechterung sei vermutlich durch Odembildung um das
Hamatom verursacht worden.
Das bei der zweiten Gruppe mit zeitlicher Latenz aufgetretene Odem, das eventuell
auch einer Therapie bedarf, wurde mit einer intraoperativen Bildgebung nicht erfaßt.
Auch Ischamien konnen meist erst mit Latenz von ca. drei bis sechs Stunden nach ihrer
Entstehung im CCT erkannt werden (Beauchamp, Barker et al. [1999]).
Ein zu langes Zeitfenster fur die postoperative CCT-Kontrolle kann sich ebenfalls ne-
gativ fur die Patienten auswirken, weil dann eventuell eine Therapie zu spat eingeleitet
wird, wie Arnaudova und Romansky [1989] feststellen. Sie beschreiben 505 Opera-
tionen wegen intrakranieller Meningeome, wovon 18 (3,56%) duch das Auftreten von
postoperativen Hamatomen kompliziert wurden. Es wurden nur Blutungen mit klini-
scher Manifestation in die Studie eingeschlossen. Die Patienten zeigten zunachst Unru-
52
he oder auch Lethargie, spater neue oder verstarkte neurologische Defizite bis hin zum
Koma. Die Lokalisationen der Blutungen waren: zwolfmal intrazerebral, viermal epidu-
ral, zweimal intrazerebral und gleichzeitig subdural. Eine fruhe Diagnose und prompte
Revision resultierte in einer besseren Prognose. Die meisten Falle mit todlichem Aus-
gang waren erst nach mehr als 12 Stunden diagnostiziert und operiert worden.
Daraus ließe sich schließen, daß eine CCT-Kontrolle moglichst innerhalb von weniger
als 12 Stunden postoperativ durchgefuhrt werden sollte. Allerdings beschreibt Ar-
naudova auch zwei Patienten, bei denen die Blutungen bereits zwei Stunden nach
Operationsende ausgeraumt worden waren, und bei denen ein letaler Ausgang trotz-
dem nicht zu verhindern war.
Vor dem Hintergrund dieser Uberlegungen und Studienergebnisse scheint der Zeitrah-
men von ca. 24 Stunden nach Operationsende fur eine postoperative CCT-Kontrolle
sinnvoll zu sein. Bei 88,2% der in die vorliegende Untersuchung eingeschlossenen Pa-
tienten wurde das CCT innerhalb dieser Zeit durchgefuhrt. Mogliche Grunde fur eine
Uberschreitung dieser Zeitspanne bei den restlichen Patienten konnten eine zwischen-
zeitliche Uberlastung des Personals, fehlende freie CT-Kapazitaten oder Wartungs-
arbeiten sein. In einem Fall war die Patientin wegen schwerwiegender internistischer
Probleme zunachst nicht transportfahig.
53
3 Postoperative Komplikationen
3.1 Allgemein
In der Literatur finden sich nur wenige Studien, die sich mit der vorliegenden Serie
direkt vergleichen lassen, da das Patientenkollektiv verschiedene Tumorarten aufweist.
Außerdem wurden nur diejenigen postoperativen Komplikationen erfaßt, die mit ei-
nem auffalligen CCT-Befund einhergingen. Desweiteren wurden nur die Mortalitat und
Morbiditat innerhalb weniger Tage nach der Operation ausgewertet, wahrend in der
Literatur in der Regel Zahlen innerhalb von 30 Tagen postoperativ angegeben werden.
Berucksichtigt werden muß auch, daß unter den Operationen auch Biopsien waren,
die mit wesentlich weniger Komplikationen einhergehen als Kraniotomien [Krieger,
Chandrasoma et al. 1998].
Cabantog und Bernstein [1994] untersuchten, welche Komplikationen nach Ope-
ration von intraparenchymalen Tumoren (114 Gliome, 74 Metastasen, 19 sonstige) bei
207 Patienten auftraten. Gewertet wurden alle Komplikationen innerhalb der ersten
30 Tage nach dem Eingriff. Die Komplikationsrate (gewertet wurden neurologische
Verschlechterung, internistische Komplikationen, Wundheilungsstorungen, Blutungen,
epileptische Anfalle) betrug 25,1%. Funf Patienten (2,4%) verstarben. Die Todesur-
sachen waren: zwei maligne Hirnodeme, eine Nachblutung, ein therapierefraktarer Hy-
drozephalus und in einem Fall Ausbreitung des Tumors.
In der vorliegenden Studie betrug die Mortalitatsrate wahrend des stationaren Auf-
enthaltes 1,5%, die Komplikationsrate (im Sinne eines nicht erwartungsgemaßen post-
operativen CCT) war 9,3%. Ein Vergleich mit der Untersuchung von Cabantog und
Bernstein ist schwierig, zum einen wegen des ausgewerteten Zeitraums, zum anderen,
weil dort auch Komplikationen einbezogen wurden, die hier nicht erfaßt wurden. Wenn
man nur die Patienten berucksichtig, bei denen das CCT wahrscheinlich einen pa-
thologischen Befund ergeben hatte (neurologische Verschlechterung, als deren Ursache
in allen Fallen ein Hirnodem angegeben wird, Nachblutungen und die Verstorbenen),
betragt der Anteil am Gesamtkollektiv 14% und liegt somit in einer vergleichbaren
Großenordnung des Ergebnisses der vorliegenden Studie mit 9,3% auffalligen CCTs.
54
Fragestellung in der Studie von Gilsbach, Harders et al. [1989] war die postopera-
tive Mortalitat in der Ara der Mikroneurochirurgie. Es wurden 2252 Patienten einge-
schlossen, bei denen eine intrakranielle Operation vorgenommen worden war. Insgesamt
verstarben 59 Patienten. Wegen eines intrakraniellen Tumors waren 1669 dieser Pati-
enten operiert worden. 24 von ihnen starben, entsprechend 1,4%. Am ehesten mit der
vorliegenden Studie vergleichbar sind die 15 Todesfalle in der Gesamtgruppe (0,7%),
die unmittelbar mit der Operation in Zusammenhang standen (intraoperative Kom-
plikationen, Nachblutungen, Infektionen). Die ubrigen Todesursachen waren entweder
internistisch oder durch die ursprungliche Lasion selbst verursacht. In der vorliegen-
den Untersuchung verstarben im fruhpostoperativen Zeitraum drei von 204 Patienten
(1,5 %).
Sawaya, Hammoud et al. [1998] untersuchten die Ergebnisse von 400 Kraniotomien
bei 327 Patienten, von denen 206 ein Gliom und 194 Metastasen hatten. Die Ra-
te aller schwerwiegenden Komplikationen (definiert als solche, die langer als 30 Tage
anhielten oder chirurgisches Eingreifen notig machten) betrug 13%. Leichte Komplika-
tionen, das heißt nicht lebensbedrohliche und nicht Ursache fur eine Verlangerung des
Krankenhausaufenthaltes, erlitten 19% der Patienten. Die Mortalitat belief sich auf
1,7% (7 Patienten). Die Todesursache war bei zwei Patienten eine Sepsis, die ubrigen
funf verstarben erst nach Entlassung. Nachblutungen traten mit einer Haufigkeit von
insgesamt 2% auf. Bei zwei Patienten (0,5%) wurden sie entsprechend der oben wie-
dergegebenen Definition als ’leicht’ eingestuft, bei sechs Patienten (1,5%) als ’schwer’.
In der vorliegenden Untersuchung traten 11 Nachblutungen (5,4%) auf. Davon konnten
nach den Kriterien von Sawaya et al. eventuell sechs als ’leicht’ und funf als ’schwer’
eingestuft werden. Zu berucksichtigen ist auch, daß bei Sawaya et al. nur Gliome und
Metastasen untersucht wurden. Als einen der entscheidenden Faktoren, die mit einem
hoheren Komplikationsrisiko verbunden waren, fanden sie ein Alter uber 65 Jahren.
Hiervon abweichend hatten in der vorliegenden Untersuchung 91,3% der uber 65-jahri-
gen Patienten ein unauffalliges postoperatives CCT, bei den unter 65-jahrigen waren es
90,4%. Zu berucksichtigen ist hierbei, daß andere (z. B. internistische) Komplikationen
nicht erfaßt wurden.
55
Die in der vorliegenden Untersuchung angefertigten fruhpostoperativen CCTs wurden
von Arztinnen und Arzten des Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer aus
den Kliniken fur Radiologie, Anasthesie und Neurochirurgie beurteilt. Ihre Beurtei-
lungen fielen teilweise unterschiedlich aus. Die Einschatzung der klinischen Bedeutung
der CCT-Befunde als Grundlage fur das Ergreifen therapeutischer Konsequenzen oblag
den Arztinnen und Arzten der neurochirurgischen Klinik.
Carrau, Weissman et al. [1991] untersuchten die CTs und MRs, die bei 57 Patien-
ten ab dem ersten postoperativen Tag nach Operationen im Bereich der Schadelbasis
gemacht wurden. Ziel war die Ermittlung der Signifikanz fruh- und spatpostoperativer
Veranderungen. Die Grunde fur die Operationen waren in 36 Fallen maligne, in 15 be-
nigne Tumoren, sowie sechs spontane Liquorfisteln. In den ersten 72 Stunden fand sich
eine hohe Inzidenz von extraparenchymalen Veranderungen: Luft, Blut- oder Liquoran-
sammlungen zeigten sich im Epiduralraum von 96% der Patienten. Bei 30% der Pa-
tienten wurden intraparenchymale Veranderungen gesehen: Hirnodem, Veranderungen
des Ventrikelsystems wie Mittellinienverlagerung und Kompression der Vorderhorner
der Seitenventrikel. Es ließ sich aber nur eine geringe Korrelation von Abnormitaten
im CCT mit klinischen Befunden feststellen. Bei zwei Patienten mußte eine Revisi-
onsoperation wegen Blutungen vorgenommen werden, bei einem Patienten wurde ein
Spannungspneumozephalus mittels Aspiration von intrakranieller Luft entlastet. Bei
keinem der ubrigen Kranken wurde ein unerwartetes motorisches oder sensibles Defizit
festgestellt.
Auch wenn diese Daten nicht quantitativ ausgewertet wurden, durfte der Prozentsatz
an sogenannten benignen postoperativen Veranderungen im CCT in dieser Serie in etwa
den bei Carrau angegebenen Zahlen entsprechen. Dies kann auch die Diskrepanzen
zwischen den jeweiligen Befunden der radiologischen, anasthesistischen und neurochir-
urgischen Abteilungen erklaren, da fur die Beurteilung der Signifikanz eines CCT-
Befundes die genaue Kenntnis der durchgefuhrten Operation und eine klinische Unter-
suchung des Patienten ausschlaggebend sind. Aus neurochirurgischer Sicht wurden die
CCTs dann als”unauffallig“ bezeichnet, wenn sich erwartungsgemaße Veranderungen
zeigten und keine Entwicklung postoperativer Komplikationen zu erkennen war. Ra-
56
diologisch hingegen wurden nur sehr selten”unauffallige“ CCTs beschrieben, da so gut
wie immer Veranderungen wie Lufteinschlusse, kleine umschriebene Blutansammlun-
gen oder persistierendes Odem festzustellen waren. Eine raumfordernde intrakranielle
Luftansammlung fand sich bei keinem Patienten.
3.2 Blutung
Bei 11 (5,4%) der im untersuchten Zeitraum operierten Patienten entstand eine Nach-
blutung, neun davon waren intrazerebral, eine zugleich epidural und intrazerebral, eine
subarachnoidal. Vier der Blutungen waren raumfordernd, eine operative Ausraumung
erfolgte bei einer Patientin. Die zugrundeliegenden Tumoren waren vier Gliome, sechs
Meningeome und eine Metastase.
Zahlreiche Veroffentlichungen beschaftigen sich mit dem Auftreten postoperativer Blu-
tungen und eventuellen Grunden fur diese Komplikation.
Standefer, Bay et al. [1984] werteten die Krankenakten von 488 Patienten aus,
die in sitzender Position operiert worden waren. Eingeschlossen wurden zahlreiche un-
terschiedliche Interventionen, auch spinale Eingriffe. An einem intrakraniellen Tumor
waren 96 Patienten operiert worden. Bei zweien von ihnen bildeten sich bilaterale sub-
durale Hamatome aus, vermutete Ursache war die Verletzung kortikaler Bruckenvenen.
Ein Patient mit Meningeom der hinteren Schadelgrube verstarb an einer intrakraniellen
Blutung. Als Begrundung wird eine arterielle Hypertonie angegeben. Unter den Patien-
ten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen eine Nachblutung auftrat, war nur eine
halbsitzend gelagert worden wahrend der Operation. Bei funf war der Kopf zur Seite
gedreht. Allerdings wurde die Lagerung bei den Patienten mit unauffalligem CCT nicht
erfaßt, so daß keine Angaben zu einer eventuell erhohten Inzidenz von Nachblutungen
in Abhangigkeit von der Position bei der Operation gemacht werden konnen.
Kein vermehrtes Auftreten von Blutungen bei sitzender Lagerung stellten Kalfas und
Little [1998] in ihrer Studie fest. Sie untersuchten den Verlauf von 4992 intrakraniellen
Eingriffen. Es kam in 0,8% zu einer Nachblutung, wobei 60% intrazerebral, 28% epi-
dural, 7,5% subdural und 5% intrasellar waren. Von den 4992 Patienten waren 56% an
57
einem Tumor operiert worden, bei ihnen betrug die Blutungsrate 1,4%. Am haufigsten
waren Meningeome mit dieser Komplikation assoziiert. Als zuverlassigsten klinischen
Befund gibt Kalfas eine Bewußtseinseintrubung an. Diese sei bei allen Patienten mit
Nachblutung aufgetreten, außerdem fanden sich verschiedene fokale neurologische Defi-
zite. Ein CCT wurde erst bei Verdacht auf Hamatomentwicklung angefertigt. 66% der
Betroffenen waren Frauen, wahrend ihr Anteil am Gesamtkollektiv nur 48% betrug.
In dem hier untersuchten Patientenkollektiv traten vier Nachblutungen nach Operatio-
nen von Gliomen auf (entsprechend einem Anteil von 6,9% an allen operierten Glio-
men), sechs bei Meningeomen (12% aller operierten Meningeome) und eine bei einer
Patientin mit einer Metastase (Anteil 2,4%).
Bezuglich der klinischen Befunde waren acht der insgesamt 11 Patienten in irgend-
einer Form neurologisch auffallig. Bei vier dieser Patienten fand sich eine Bewußt-
seinsstorung.
Diese Unterschiede im Vergleich zur Studie von Kalfas lassen sich dadurch erklaren,
daß bei ihm das CCT erst angeordnet wurde, wenn sich durch klinische Befunde ein
Verdacht auf eine Blutung ergab.
Von den Patienten mit Nachblutung der vorliegenden Untersuchung waren sechs Frau-
en (54,5%), funf Manner (45,5%). Im Gesamtkollektiv waren 56,9% Frauen und 43,1%
Manner. Somit war das Geschlechtsverhaltnis bei Patienten mit Blutungen fast gleich
dem in der Gruppe aller operierten Patienten, im Unterschied zu dem Ergebnis von
Kalfas waren sogar etwas weniger Frauen von Blutungen betroffen.
Strack [1984] untersuchte”operativ revisionspflichtige Komplikationen bei der Ver-
sorgung von neurochirurgischen Patienten“.”Nachblutungen machten im ausgewerte-
ten Zeitraum fast die Halfte (47,04%) aller postoperativen Komplikationen aus.“ 73
dieser Patienten hatten einen intrakraniellen Tumor. 32 derjenigen, bei denen eine Blu-
tung ausgeraumt werden mußte, verstarben. In den meisten Fallen ließ sich jedoch”kein
direkter Zusammenhang zwischen Nachblutung und spaterem Tod“ herstellen. Subdu-
rale und intrazerebrale Blutungen hatten eine schlechtere Prognose als extradurale.
Auch in dem hier untersuchten Kollektiv hatten alle drei verstorbenen Patienten in-
trazerebrale Blutungen. Diese waren jedoch wie oben erlautert nicht in allen Fallen die
58
Todesursache.
Bei den von Strack untersuchten Patienten traten bei Meningeomen Nachblutun-
gen haufiger auf als bei Gliomen. Bei allen revisionspflichtigen Komplikationen insge-
samt war das Geschlechtsverhaltnis 61,6% Manner zu 38,4% Frauen (ein im Vergleich
zu dem Ergebnis von Kalfas umgekehrtes Geschlechtsverhaltnis). Untersucht wurde
auch, ob nach Einfuhrung des CTs im Jahre 1978 Nachblutungen schneller diagno-
stiziert wurden. Strack stellt folgendes fest:”Durch das CCT wurden nachweisbare
Nachblutungen nicht fruher diagnostiziert; d. h. die klinische Kontrolle besitzt eine emi-
nente Bedeutung, zumal sie ja Voraussetzung zur Indikation des CCT ist.“
Es wurde also keine Routine CCT-Kontrolle durchgefuhrt, so daß sich die Frage stellt,
wie die Diagnose fruher hatte erfolgen sollen.
Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (b)] uberpruften die Computertomographien von
1074 Patienten auf die Inzidenz von intrazerebralen Blutungen nach intrakraniellen
Operationen. Insgesamt trat diese Komplikation bei 116 (10,8%) der Operierten auf.
Betrachtet man nur die Hirntumorresektionen, so waren es 80 von 275 Kraniotomien
(29,1%), eine von 50 transsphenoidalen Operationen (2%) und bei den stereotaktischen
Biopsien zwei von 24 (8,3%). In der vorliegenden Untersuchung trat eine Nachblutung
in 11 von 204 Fallen (5,4%) auf. Darunter war eine Biopsie. Fukamachi wertete auch
sehr kleine Blutungen, die als minimale Veranderungen auf dem CCT entdeckt wurden,
und den weiteren Verlauf fur die Patienten nicht negativ beeinflußten.
In einer weiteren Veroffentlichung untersuchten Fukamachi, Koizumi et al. [1986]
das Auftreten von extraduralen Hamatomen nach 1105 intrakraniellen Operationen,
davon 278 Kraniotomien wegen Hirntumoren. Bei vier von diesen Patienten (1,4%)
entwickelte sich eine extradurale Blutung, die chirurgisch angegangen werden mußte.
In der vorliegenden Untersuchung war dies bei einer Patientin der Fall (0,5%), aller-
dings ist wiederum zu berucksichtigen, daß unter den 204 durchgefuhrten Operationen
nicht nur Kraniotomien, sondern auch transsphenoidale Eingriffe waren.
Wilson [1993] beschreibt nach insgesamt 1771 Operationen zur Resektion von su-
59
pratentoriellen Tumoren 24 postoperative Hamatome, die operativ ausgeraumt werden
mußten (1,4%). Die Lokalisationen der Blutungen verteilten sich wie folgt: 13 epidural,
drei subdural, acht in der ehemaligen Tumorhohle, wovon zwei einen todlichen Ausgang
hatten. Auch bei den drei Patienten der vorliegenden Untersuchung, die verstarben
(wenn auch nicht alle an der Blutung), hatte die Blutung ihren Ursprung im OP-
Gebiet. Bei Wilson war der histologische Befund in 12 von 24 Fallen ein Meningeom,
die ubrigen sind nicht angegeben.
Hussain et al. [2001] untersuchten, wie haufig es nach 184 Kraniotomien zu einer Nach-
blutung kam. 136 Patienten waren wegen nicht naher angegebener Raumforderungen
operiert worden. Bei 24 von ihnen wurde innerhalb von 48 Stunden postoperativ eine
CCT-Kontrolle durchgefuhrt. Bei zwei dieser Patienten (1,5%) mußte eine operative
Ausraumung einer Blutung erfolgen. Hussain gibt zu bedenken, daß von den behan-
delnden Arzten das Risiko fur das Auftreten einer Nachblutung stark uberschatzt wur-
de: bei allen postoperativen CCT-Kontrollen war von den anfordernden Neurochirurgen
in 63% ein Hamatom erwartet worden, jedoch nur in 8% nachgewiesen worden. Fur
ihn ist dies ein Argument, die Indikationsstellung fur postoperative CCT-Kontrollen zu
uberdenken. Es wurden jedoch auch andere pathologische Befunde nachgewiesen, die
teilweise einer Therapie bedurften (z. B. Hirnodem in zehn Fallen, das mit Steroiden
behandelt wurde).
3.3 Odem
Das Hirnodem ist eine der haufigsten postoperativen Komplikationen.
Im hier untersuchten Kollektiv hatten zehn Patienten (4,9%) ein Hirnodem, das als
nicht erwartungsgemaß beurteilt wurde. In drei Fallen war es geringgradig ausgepragt
mit wenig lokaler Raumforderung. In vier Fallen war es mittelgradig lokal raumfor-
dernd. Bei einer Patientin verursachte es eine generalisierte linkshemispharische Schwel-
lung. Bei zwei Patienten war es massiv ausgebildet mit einer Mittellinienverlagerung
von uber 1 cm.
Bei einer Patientin mit unmittelbar postoperativ mittelgradig ausgepragtem Odem ent-
wickelte sich im Verlauf ein sogenanntes malignes, therapeutisch nicht beeinflußbares
60
Odem.
Die zugrundeliegenden operierten Tumoren waren: drei Glioblastome (entsprechend
9,1% aller operierten Glioblastome), zwei Astrozytome (10%), drei Meningeome (6%),
eine Metastase (2,4%) und ein arterio-venoses Angiom (12,5% aller Angiome). Drei
der zehn Patienten (30%) verstarben, sie hatten alle zugleich eine Nachblutung bzw.
eine Ischamie.
Grumme [1995, S. 55ff, S. 159ff] gibt folgende Zahlen fur die jeweilige Tumorart an: bei
200 Glioblastom-Operationen trat bei insgesamt 4,5% der Patienten ein postoperati-
ves Hirnodem auf, wobei 2,5% der 200 Patienten daran verstarben. Von 77 Patienten
mit Astrozytom verstarb einer an einem Hirnodem. 3,9% dieser Patienten hatten ein
Odem, das sie uberlebten (zusammen 5,2%). Nach der Operation von 133 intrakraniel-
len Metastasen trat bei 2,2% ein therapeutisch gut beeinflußbares Hirnodem auf, zwei
Patienten verstarben an einem Odem (zusammen 3,7%).
In einer Studie mit 42 Patienten mit supratentoriellen Gliomen von Ciric, Ammira-
ti et al. [1987] trat bei vier der Operierten (9,5%) ein postoperatives Hirnodem auf.
Keiner von ihnen verstarb.
In den bereits oben dargestellten Studien von Cabantog (207 intraparenchymale Tu-
moren) und Wilson (346 Kraniotomien bei supratentoriellen Tumoren) verstarben
zwei von 207 (0,97%) bzw. sieben von 346 (2%) Patienten an einem Odem.
Die Morbiditatsrate fur ein postoperatives Hirnodem liegt in der vorliegenden Untersu-
chung zwischen den in der Literatur angegebenen Haufigkeiten, die Mortalitat ist nicht
direkt vergleichbar, da die verstorbenen Patienten des hier untersuchten Kollektivs
zugleich eine Blutung bzw. eine Ischamie hatten.
3.4 Ischamie
Von den vier Patienten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen im fruhpostopera-
tiven CCT bzw. bei einer Verlaufsuntersuchung ein Hirninfarkt nachgewiesen wurde,
61
hatten zwei ein Meningeom, eine ein Glioblastom und einer ein Angiom. Da sich bei
letzterem die arterio-venose Malformation im A. cerebri media-Stromgebiet befand,
und der Infarkt dann auch in diesem Bereich entstand, durfte er am ehesten als direk-
te Operationsfolge zu erklaren sein. Auch bei der Patientin mit Glioblastom und der
Patientin mit Meningeom war wahrscheinlich eine intraoperative Verletzung von Asten
der A. cerebri media bzw. der A. basilaris Ursache der Ischamie.
Bei einer funften Patientin, die am vierten Tag nach der Operation eines Glioblastoms
verstarb, war bei einer CCT-Verlaufskontrolle ein ausgepragtes rechtshirniges Odem
diagnostiziert worden. Als Ursache wurde eine Ischamie vermutet, ein eindeutiges In-
farktareal konnte zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht abgegrenzt werden.
Pathophysiologisch erklaren Hoff und Clarke [1993] die Entstehung von postope-
rativen Hirninfarkten folgendermaßen: zunachst tritt aus diversen Grunden eine fokale
Ischamie auf, z. B. durch Retraktion von Hirnparenchym wahrend der Operation, wo-
durch Gefaße zeitweise komprimiert oder sogar dauerhaft verschlossen werden. Oder
es erfolgt eine Okklusion von Arterien im Operationsgebiet, entweder bewußt zur Si-
cherung der Hamostase, oder unbeabsichtigt wahrend der Resektion der Lasion. Wenn
eine bestimmte Schwelle uberschritten wird, was Dauer und Schweregrad der Ischamie
betrifft, so entwickelt sich ein Infarkt. In der Umgebung entsteht ein vasogenes Odem.
Venose Infarkte konnen durch Verschluß duraler Sinus oder Verletzung von Brucken-
venen oder intrazerebralen Venen entstehen [Rock, Masel et al.; Kelly DL und
Lyerly; Gower und Pollay, alle 1993].
Zur Haufigkeit des Auftretens postoperativer Ischamien finden sich in der Literatur
folgende Angaben: Grumme [1995, S. 78] gibt eine Haufigkeit von Hirninfarkten von
1,5% bei insgesamt 195 operierten Meningeomen an. In der vorliegenden Untersuchung
erlitten zwei von 50 Patienten (4%) mit einem Menigeom eine zerebrale Ischamie.
Streit [1984] berichtet bei einer Serie von 246 Meningeom-Patienten von einem kom-
pletten A. cerebri media-Verschluß, der uberlebt wurde, und zwei Infarkten mit todli-
62
chem Ausgang (insgesamt also drei Infarkte bei 246 Operationen, entsprechend 1,2%).
Bei Turgut, Ozcan et al. [1996] traten bei 450 Patienten, die – teilweise noch in der
Pra-CT-Ara – an einem Meningeom operiert worden waren, sechs Infarkte (1,3%) auf,
wobei nur einer dieser Patienten uberlebte.
3.5 Epileptische Anfalle
Bei dem Patienten des hier untersuchten Krankengutes, der wenige Stunden postopera-
tiv zwei Grand Mal Anfalle erlitt, wurde im CCT eine Subarachnoidalblutung diagno-
stiziert. Ein anderer Patient hatte funfzehn Tage nach der Operation einen Grand Mal
Anfall, der durch einen Hirnabszess verursacht wurde. Die Inzidenz von postoperativen
epileptischen Anfallen im gesamten Patientenkollektiv laßt sich nicht angeben, da nur
die Ereignisse erfaßt wurden, die mit einem auffalligen postoperativen CCT-Befund
einhergingen. Teilweise erlitten aber auch Patienten Anfalle, bei denen sich kein pa-
thologisches Korrelat im CCT finden ließ.
Die Auswirkungen von epileptischen Anfallen im postoperativen Zeitraum beschrei-
ben Krauss und Post [1993] folgendermaßen: direkte Effekte auf das Gehirn sind
neuronale Schadigungen und erhohter intrakranieller Druck, der als Folge verstarkter
zerebraler Durchblutung entsteht. Systemische Konsequenzen sind Hypoxie, metaboli-
sche Azidose und Hyperthermie. Diese Faktoren fuhren alle zu einer Situation, in der
krankes, geschwollenes und chirurgisch verletztes Gehirn weiter geschadigt wird.
In der Literatur herrscht Uneinigkeit daruber, inwieweit epileptische Anfalle nach intra-
kraniellen Operationen signifikant mit postoperativen Komplikationen wie Blutungen
korrelieren.
Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (a)] untersuchten 493 Kraniotomie-Patienten. In-
nerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation traten bei 44 (8,9%) epileptische
Anfalle auf. Bei den Tumoroperationen waren es 13,5% (37 von 275). Die jeweiligen
CCT-Befunde waren: neun intrazerebrale Blutungen, zwei intraventrikulare Blutungen,
63
eine Subarachnoidalblutung, acht Odeme, vier ischamische Infarkte, neun Resttumo-
ren, 36 minimale postoperative Veranderungen (teilweise mehrere Befunde bei einem
Patienten). Die Autoren geben an, 43,2% der epileptischen Anfalle hatten in Zusam-
menhang mit lokalen organischen Veranderungen gestanden. Als solche gewertet wur-
den die neun intrazerebralen Blutungen, die acht Odeme und die vier Ischamien.
Schirmer [1994, S. 334] schreibt,”da ca. 30% der Patienten mit einem sich akut
entwickelnden Hamatom krampfen, sollte jeder Krampfanfall neben sofortiger medika-
mentoser Therapie Anlaß zu erneuter klinischer und radiologischer Diagnostik (zere-
brale Computer-Tomographie) sein.“
In einer Studie von Kvam, Loftus et al. [1983] hatte keiner der Patienten, die postope-
rativ epileptische Anfalle erlitten, ein signifikantes intra- oder extrazerebrales Hama-
tom. Von den 538 Patienten, bei denen eine Kraniotomie vorgenommen worden war,
hatten 23 (davon 14 mit Tumoren) in den ersten 24 Stunden nach der Operation einen
epileptischen Anfall. Bei 13 von ihnen wurde ein CCT gemacht, auf dem sich meistens
Resttumor oder minimale postoperative Veranderungen (Odem im OP-Gebiet, Luft)
zeigten. Als Ursache fur die Krampfanfalle fuhrt Kvam eine inadaquate medikamentose
antikonvulsive Prophylaxe in den meisten Fallen an.
Die in der vorliegenden Untersuchung betroffenen Patienten hatten praoperativ keine
antikonvulsive Medikation erhalten.
64
4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßemund mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT
4.1 Geschlechts- und Altersverteilung
In Gruppe 1 (erwartungsgemaßes CCT) waren 56,8% Frauen, in Gruppe 2 (nicht erwar-
tungsgemaßes CCT) 57,9%. Dieser geringe Unterschied in der Geschlechtsverteilung
laßt sich eventuell dadurch erklaren, daß in Gruppe 2 einen prozentual hohen Anteil
die Patienten mit Meningeomen ausmachen, und daß an diesem Tumor fast doppelt so
viele Frauen wie Manner operiert wurden. Hinsichtlich der Altersverteilung differieren
die Gruppen kaum (57,5 Jahre in Gruppe 1, 57,4 Jahre in Gruppe 2).
4.2 Komplikationen bei einzelnen Tumorarten
In dieser Untersuchung traten Komplikationen – im Sinne eines nicht erwartungs-
gemaßen postoperativen CCT – am haufigsten bei Meningeomen (14%) und Gliomen
(12,1%) auf.
Wie bereits eingangs erklart, stimmen die in der Literatur verwendeten Kriterien fur
Komplikationen selten mit den hier angewandten uberein. Um dennoch annahernd
einen Vergleich moglich zu machen, soll im folgenden versucht werden, diejenigen in
den Studien angegebenen Komplikationen bzw. Todesursachen zusammenzurechnen,
die wahrscheinlich auf der CCT-Kontrolle zu sehen gewesen waren, also Hirninfarkt,
Nachblutung, Hirnodem, Hydrozephalus etc.
Nicht berucksichtigt wurden extrazerebrale Ereignisse wie Lungenembolie, Pneumonie
usw., sowie zerebrale Komplikationen, die sich erst im weiteren postoperativen Verlauf
entwickeln, wie Infektionen und Abszesse.
4.2.1 Meningeome
Der Anteil von nicht erwartungsgemaßen CCTs lag in der vorliegenden Untersuchung
bei den Meningeomen bei 14%. Keiner der Patienten verstarb in den ersten Tagen nach
der Operation.
Rechnet man alle bei Grumme [1995, S. 78] angegebenen Komplikationen einschließlich
der Todesfalle zusammen (bei 195 operierten Meningeomen), so ergibt sich eine Rate
65
von 49,7%. Dabei sind aber auch internistische Komplikationen, Infektionen, die erst
im spateren postoperativen Verlauf auftraten, und klinisch-neurologische Verschlechte-
rung ohne Korrelat im CCT – samtlich Parameter, die hier nicht berucksichtigt wurden.
Sie machen mehr als die Halfte der 49,7% aus.
Giombini, Solero et al. [1984] geben bei 342 Patienten 25 (7,3%) nicht letale Kom-
plikationen an. Zahlt man nur Komplikationen, die in etwa mit den hier angewandten
Kriterien ubereinstimmen, bleiben sechs (1,8%). Dazu kommen noch 14 Todesfalle
(insgesamt waren es 25, wovon 11 aber primar internistisch bedingt waren). Zusam-
men ergeben sich 5,8%.
Streit [1984] ermittelte bei 53 von 246 Patienten (21,5%) postoperative Kompli-
kationen. Davon waren 25 Blutungen und ein kompletter A. cerebri media-Verschluß
(zusammen 10,6%), die ubrigen verteilten sich auf Wundheilungsstorungen, Fisteln etc.
Innerhalb von 30 Tagen postoperativ verstarben 45 Patienten, wobei in neun Fallen
(3,7 %) die Ursache primar zerebral war.
Von 450 Patienten der Studie von Turgut, Ozcan et al. [1996] verstarben innerhalb
von 30 Tagen insgesamt 18 Patienten, funf von ihnen an einer zerebralen Ischamie, die
ubrigen an Lungenembolie, Pneumonie, Myokardinfarkt. Zerebrale Komplikationen tra-
ten bei 25 Patienten auf. Insgesamt ergibt sich eine mit den Kriterien der vorliegenden
Studie vergleichbare Gesamtrate von Mortalitat und Morbiditat von 6,7%.
Altinors, Gurses et al. [1998] berichten uber 344 Patienten, die an einem intrakra-
niellen Meningeom operiert wurden. Innerhalb der ersten sieben postoperativen Tage
verstarben 16, wobei keine Angaben zu den Ursachen gemacht werden. Unter den
Komplikationen waren 12 Hirnodeme und funf epidurale Hamatome. Wenn man die
Verstorbenen und die Patienten mit speziellen Komplikationen zusammenzahlt erge-
ben sich 9,6%.
Insgesamt finden sich also sehr unterschiedliche Angaben, und ein direkter Vergleich
66
der Studien untereinander sowie mit der vorliegenden ist wegen der verschiedenen Be-
wertungskriterien von geringer Aussagekraft.
4.2.1.1 Lokalisation der Meningeome
In der vorliegenden Untersuchung traten Komplikationen am haufigsten bei basalen
Meningeomen auf (bei drei von 13, entsprechend 23,1%).
Dies wird auch in der Literatur meist so beschrieben [Turgut 1996; Altinors 1998;
Streit 1984].
Arnaudova und Romansky [1989] sahen allerdings Nachblutungen haufiger bei Kon-
vexitatsmeningeomen als bei basalen Meningeomen. In der vorliegenden Arbeit kam es
nach den basalen Meningeomen am zweithaufigsten bei Keilbeinflugelmeningeomen
(18,2%) zu Komplikationen.
4.2.2 Gliome
Bei den 58 operierten Gliomen ergab das CCT in sieben Fallen (12,1%) einen nicht
erwartungsgemaßen Befund. Drei dieser Patienten hatten ein Astrozytom (einer von
ihnen verstarb), vier Patienten (davon zwei fruhpostoperative Todesfalle) ein Gliobla-
stom. Fur die jeweilige Tumorart ergibt sich eine Komplikationsrate von 15% (3/20)
bei den Astrozytomen und 12,1% (4/33) bei den Glioblastomen.
Bei Grumme [1995, S. 55ff] traten in 14% fruhpostoperative Komplikationen nach der
Operation von 200 Glioblastomen auf, bei 77 operierten Astrozytomen waren es 6,5%.
Fadul, Wood et al. [1988] untersuchten den Verlauf nach 213 Operationen von su-
pratentoriellen Gliomen. Innerhalb von 30 Tagen postoperativ trat bei zehn Patienten
eine Blutung, bei zehn eine Herniation durch Odem oder Blutung und bei drei ein
Hirninfarkt auf (zusammen 10,8%). Hamatome wurden dabei nur als Komplikation
gewertet, wenn sie mit einer klinischen Verschlechterung des Patienten einhergingen,
der CCT-Befund alleine war also nicht entscheidend. Es gab funf Todesfalle (2,3%)
durch intrakranielle Blutungen bzw. Hirnodem.
67
Kein Patient verstarb in der von Ciric, Ammirati et al. [1987] beschriebenen Serie
von 42 supratentoriellen Gliomen (Oligodendrogliome, Astrozytome, Glioblastome).
Bei sechs von ihnen (14,3%) traten operationsbedingte Komplikationen auf.
Kowalczuk, Macdonald et al. [1997] beschreiben 75 Patienten, die wegen eines
anaplastischen Astrozytoms bzw. eines Glioblastoms operiert wurden. Die Mortalitat
betrug 0%. Postoperative Komplikationen wurden dann als solche gewertet, wenn sie
den Krankenhausaufenthalt verlangerten. Dies war bei 21 Patienten (28%) der Fall,
wobei nicht angegeben wird, wie viele Falle primar chirurgisch und wie viele interni-
stisch bedingt waren.
4.2.2.1 WHO-Grade der Gliome
In Gruppe 2 waren alle Gliome maligne, d.h. Grad III oder IV.
Es laßt sich somit eine Tendenz dahingehend erkennen, daß bei hohergradigen Gliomen
mehr Komplikationen auftraten. Allerdings waren prozentual gesehen mehr Patienten
mit Grad III Gliomen auffallig als mit Grad IV. Dieses Ergebnis durfte am ehesten mit
der geringen Fallzahl zusammenhangen.
4.2.3 Metastasen
Im untersuchten Zeitraum wurden 42 Patienten an intrakraniellen Metastasen ope-
riert. Bei dreien von ihnen (7,1%) traten postoperative Komplikationen im Sinne eines
auffalligen Befundes im CCT auf (eine Blutung, ein Odem, in einem Fall bisher nicht
bekannte Metastasen). Es gab keine fruhpostoperativen Todesfalle.
Grumme [1995, S. 159ff] gibt an, daß von 133 Patienten innerhalb von 30 Tagen
nach der Operation 15 verstarben, funf (3,8%) von ihnen wegen neurochirurgischer
Komplikationen, die ubrigen wegen extrazerebraler Ursachen. Nicht letale Komplika-
tionen traten bei 24 Patienten auf (18%), davon 14,3% fruhpostoperativ (Nachblutung,
Hirnodem, Hirninfarkt, Hydrozephalus), bei den ubrigen handelte es sich um Infektio-
nen. Die fruhpostoperativen Komplikationen und die chirurgisch bedingten Todesfalle
ergeben zusammen 18,1%.
68
Sawaya, Ligon et al. [1996] geben in einer Zusammenfassung mehrerer Studien zu
Operationen intrakranieller Metastasen eine Mortalitat von 3% und eine Morbiditat
von 5% an, Patchell, Tibbs et al. [1990] bei 25 Patienten eine operative Mortalitat
von 4% und eine Morbiditat von 8%. Bei beiden wird allerdings die Morbiditat nicht
naher definiert.
Kelly PJ, Kall et al. [1988] hatten in einer Serie von 44 Patienten, bei denen eine
stereotaktische Resektion von intrakraniellen Metastasen vorgenommen wurde, keinen
Todesfall.
Von den 125 Patienten mit zerebralen Metastasen, uber die Sundaresan und Gali-
cich [1985] berichten, verstarben acht (6,4%), vier von ihnen aber wegen Progression
des systemischen Tumors. In acht Fallen (6,4%) mußte ein Hamatom operativ entlastet
werden.
4.2.4 Hypophysenadenome
Bei einem Patienten mit Hypophysenadenom war anhand der postoperativen CCT-
Kontrolle der Verdacht auf verbliebenen Resttumor entstanden. Nach Hypophysen-
Operationen kann die Tumorhohle durch ein Hamatom hyperdens erscheinen (Nishioka,
Ito et al. [2001]) bzw. auch durch Ausfullung mit Abstopfmaterial. Dies kann nicht
sicher von Resttumor unterschieden werden, der sich ebenfalls hyperdens darstellen
wurde. Zur Klarung wurde bei diesem Patienten deshalb eine Verlaufskontrolle mittels
MRT angeordnet.
4.3 Operationsdauer
Die Operationszeiten bei den Patienten mit nicht erwartungsgemaßem postoperativem
CCT waren im Schnitt um 38,3% langer.
Daraus laßt sich erkennen, daß es umso haufiger zu postoperativen Komplikationen
kam, je langer die Operationen dauerten. Es muß aber bedacht werden, daß die Ope-
rationen der Gruppe 2 eventuell von vornherein komplizierter waren und deshalb mehr
69
Zeit in Anspruch nahmen.
4.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle
Das mittlere Zeitintervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Grup-
pe 1 zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.
Der Unterschied laßt sich dadurch erklaren, daß bei 11 von 19 Patienten der Gruppe 2
klinisch ein neu aufgetretenes neurologisches Defizit, ein epileptischer Anfall oder eine
verlangerte Aufwachphase auffielen, und daraufhin sofort das CCT angeordnet wur-
de. Bei Gruppe 1 wurde die CCT-Kontrolle entsprechend der moglichst reibungslosen
Einfugung in den allgemeinen Klinikbetrieb durchgefuhrt.
70
5 Therapeutische Konsequenzen
Der Einsatz von Steroiden in der Neurochirurgie ist seit ihrer Einfuhrung zu Beginn
der 60er Jahre unumstritten.
Horwitz und Rizzoli [1982, S. 40] zeigen in einer Zusammenfassung mehrerer Stu-
dien, daß die operative Mortalitat bei Glioblastomen von durchschnittlich 20% vor
dem Einsatz von Dexamethason auf ca. 2% nach Verwendung dieses Glukokortikoids
gesunken ist.
Schirmer [1994, S. 331f] schreibt:”Der hirndrucksenkende Effekt von Cortisonprapa-
raten beim perifokalen Hirnodem von Hirntumoren ist unbestritten. Regelmaßige Ga-
ben des Cortisonabkommlings Dexamethason (z. B. Fortecortin©r , Decadron©r) fuhren
zum Abklingen der Kopfschmerzen und der odembedingten neurologischen Symptoma-
tik.“
Bei Dietz [1982, Band I, S. 99] heißt es:”Steroide durfen heute als die wirksamste Me-
dikamentengruppe bei der Behandlung des Hirnodems betrachtet werden. Die meisten
und besten Erfahrungen liegen mit Dexamethason [...] vor.“
In der vorliegenden Untersuchung wurden 16 der 19 Patienten mit nicht erwartungs-
gemaßem postoperativem CCT mit Dexamethason (Fortecortin©r) behandelt. Bei aus-
gepragten Odemen kam zusatzlich Mannitol©r zum Einsatz, dieses Vorgehen wird auch
von Horwitz und Rizzolli [1982, S. 19] empfohlen: sie schreiben, bei mittels CCT
diagnostiziertem Hirnodem sollten hohe Dosen Steroide verabreicht werden und zur
schnellen Drucksenkung außerdem Mannitol infundiert werden.
Eine weitere Therapieoption bei Hirnodem sind Schleifendiuretika. In dieser Untersu-
chung erhielt eine Patientin zusatzlich zu Fortecortin©r und Mannitol©r auch Lasix©r .
Diese Kombination wird auch von Schirmer [1994, S. 330] eingesetzt:”Zur Akut-
behandlung von hirnodembedingten Druckspitzen haben sich weiterhin dehydrierende
Maßnahmen mit Osmotherapeutika und Schleifendiuretika [...] bewahrt.“
Dieselbe Empfehlung gibt Dietz [1982, Band 1, S. 101]:”Diuretika von Typ des Furo-
semids (Lasix©r) [...] zeichnen sich zumindest bei gewissen Formen des Hirnodems durch
71
eine Reduktion des Odems und des ICP aus. Bisher ist diese Wirkung klinisch fur das
peritumorale Odem nachgewiesen. Besonders wertvoll scheinen Diuretika in Kombina-
tion mit Dexamethason zu sein, denn dessen antiodematose Wirkung laßt sich in der
Kombination mit einem Diuretikum verstarken.“
Die Wirksamkeit von Nimodipin ist bei Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung gut
belegt: Allen, Ahn et al. [1983] fuhrten bei Patienten, die durch rupturierte Aneu-
rysmen eine Subarachnoidalblutung erlitten hatten, eine Placebo-kontrollierte Studie
durch. Sie konnten nachweisen, daß Patienten, die Nimodipin erhalten hatten, signifi-
kant weniger durch Vasospasmus bedingte ischamische neurologische Defizite hatten.
Auch Harders [1986] konnte bei 33 Patienten, die nach spontaner Subarachnoidal-
blutung an einem Aneurysma operiert worden waren, einen signifikanten Effekt von
Nimodipin nachweisen. Dopplersonographisch zeigte sich unter Therapie mit dem Kal-
ziumantagonisten eine Reduktion der Flußgeschwindigkeit in der Arteria cerebri me-
dia. Bei Umsetzung der Medikation von intravenoser auf orale Applikation bzw. bei
Absetzen des Nimodipins kam es zu einem gefaßspasmusbedingten sekundaren An-
stieg der Stromungsgeschwindigkeiten. Es konnte außerdem gezeigt werden,”daß bei
funf Patienten, die nach der Subarachnoidalblutung kein Nimodipin erhalten hatten,
die Blutflußgeschwindigkeiten insgesamt hoher lagen, verglichen mit der Nimodipin-
behandelten Kontrollgruppe.“
Solomon [1993] schreibt uber den Kalziumkanal-Blocker Nimodipin, er sei ein sehr
spezifischer Vasodilatator von zerebralen Gefaßen. Durch die Dilatation parenchymaler
und leptomeningealer Artertien wurden Kollateralkreislaufe gefordert, und damit der
Blutfluß in ischamische Gebiete erhoht. Außerdem sei die Deformierbarkeit der Ery-
throzyten verbessert und es gebe einen Thrombozytenaggregations-hemmenden Effekt.
Entprechend dieses Wirkspektrums wurde Nimodipin auch bei drei Patienten mit Mi-
krozirkulationsstorungen bzw. mit arterio-venosem Angiom eingesetzt.
72
V Zusammenfassung
Obwohl es der modernen Neurochirurgie gelungen ist, die postoperativen Morbiditats-
und Mortalitatsraten stark zu senken, besteht weiterhin die Gefahr schwerwiegender
Komplikationen nach einem intrakraniellen Eingriff. Um eine optimale Patientenver-
sorgung zu gewahrleisten, ist es insbesondere wichtig, eventuell auftretende Kompli-
kationen wie Nachblutungen, Hirnodeme oder Ischamien so fruhzeitig wie moglich zu
diagnostizieren und therapeutisch anzugehen. In der Neurochirurgischen Klinik der
Universitatsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer wird versucht, die-
ses Ziel mittels einer engmaschigen intensivmedizinischen Uberwachung der Patienten
und eines fruhpostoperativen kranialen Kontroll-CTs zu erreichen. In der vorliegen-
den Arbeit wurde anhand eines Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren
und vaskularen Malformationen untersucht, in wie vielen Fallen dieses CT nicht erwar-
tungsgemaß ausfiel, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus resultierten.
Im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis Mitte Februar 1998 wurden 204 Patienten an
einem intrakraniellen Tumor bzw. einer vaskularen Malformation operiert. Es waren 88
Manner (43,1%) und 116 Frauen (56,9%). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre
(minimal 4,6, maximal 80 Jahre). Eine fruhpostoperative CCT-Kontrolle erfolgte bei
192 Patienten, bei 180 von ihnen innerhalb von 24 Stunden nach Operationsende.
Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren waren: 58 Gliome, 50 Meningeo-
me, 42 Metastasen, 18 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, 11 vaskulare
Malformationen, 13 sonstige Tumoren.
Bei 173 Patienten wurde das postoperative CCT als erwartunsgemaß beurteilt. Die
12 Patienten, bei denen keine fruhpostoperative Kontrolle durchgefuhrt wurde, zeig-
ten alle einen unauffalligen postoperativen Verlauf. Sie wurden bei der Auswertung
der Gruppe mit erwartungsgemaßem CCT zugerechnet. Es waren 80 Manner (43,2%)
und 105 Frauen (56,8%), das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6,
maximal 80 Jahre). Die histologischen Befunde waren: 51 Gliome, 43 Meningeome, 39
73
Metastasen, 17 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, zehn vaskulare Mal-
formationen, 13 sonstige Tumoren.
Bei 19 Patienten zeigte das postoperative CCT uber das Maß der erwartungsgemaßen
Eingriffsfolgen hinausgehende Veranderungen. Es waren acht Manner (42,1%) und 11
Frauen (57,9%). Das mittlere Alter lag bei 57,4 Jahren (minimal 29, maximal 71,5
Jahre). Die histologischen Befunde waren: sieben Gliome, sieben Meningeome, drei
Metastasen, ein Hypophysenadenom, eine vaskulare Malformation.
Innerhalb der Gruppe von Patienten mit nicht erwartungsgemaßem CCT lassen sich
wiederum zwei Untergruppen unterscheiden: eine (Gruppe A), in der die Patienten
zum Zeitpunkt des CCTs in der klinisch-neurologischen Untersuchung im Vergleich
zum praoperativen Status unauffallig waren (acht Patienten), und eine (Gruppe B),
bei der ein auffalliger Befund erhoben wurde (11 Patienten). Bei Gruppe A ergaben
sich anhand der CCTs folgende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): drei
Blutungen, eine Ischamie, vier Odeme, zweimal verbliebener Resttumor, in einem Fall
bisher unbekannte Metastasen. Eine medikamentose therapeutische Konsequenz wurde
in sieben Fallen gezogen. Eine operative Reintervention erfolgte bei keinem Patienten
dieser Gruppe.
In Gruppe B waren die Patienten klinisch auffallig durch verlangerte Aufwachphase
und Desorientiertheit in sechs Fallen, eine Anisokorie in funf Fallen, und in jeweils
einem Fall durch Parese von Hirnnerven, Aphasie, epileptischen Anfall, Hemiparese
(zum Teil mehrere Befunde bei einem Patienten). Die CCT-Befunde waren (zum Teil
mehrere bei einem Patienten): acht Blutungen, eine Ischamie, sechs Odeme, in einem
Fall Resttumor. Eine unmittelbare Anderung des therapeutischen Vorgehens erfolgte
bei allen 11 Patienten (zweimal operativ, neunmal medikamentos).
Die Geschlechts- und Altersverteilung der Patienten bei den verschiedenen Tumorarten
stimmt im wesentlichen mit Angaben aus großeren Studien uberein.
Die Computertomographie wird in in der Literatur haufig als Mittel der Wahl zur
Kontrolle nach intrakraniellen Eingriffen beschrieben. Zur Indikationsstellung gibt es
jedoch unterschiedliche Empfehlungen, eine routinemaßige Durchfuhrung wird nur sel-
74
ten angewandt.
Ein Vergleich der in dieser Serie aufgetretenen postoperativen Komplikationen mit der
Haufigkeit in anderen Untersuchungen gestaltet sich schwierig, da sehr unterschiedliche
Bewertungskriterien verwendet werden. Fur die einzelnen Ereignisse Blutung, Ischamie
und Odem finden sich Angaben, die in denselben Prozentbereichen wie in der vorliegen-
den Studie liegen. Uber die jeweiligen moglichen Ursachen finden sich unterschiedliche
Einschatzungen in der Literatur.
Die medikamentosen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCT-
Kontrollen gezogen wurden, namlich der Einsatz von Dexamethason (Fortecortin©r),
Mannitol©r und Furosemid (Lasix©r) bei Odemen und von Nimodipin (Nimotop©r) bei
artertio-venosen Angiomen und Mikrozirkulationsstorungen, entsprechen den in der
Literatur gegebenen Empfehlungen.
75
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Lebenslauf
Name: Julia Reuter
Geburtsdatum: 12.07.1974
Geburtsort: Munchen
Nationalitat: deutsch
Familienstand: ledig
Ausbildung: 1980–1984: Grundschule in Dettelbach und Kulmbach
1984–1993: Markgraf-Georg-Friedrich-Gymnasium Kulmbach,
Abschluß Abitur
ab 10/93: Studium der Humanmedizin an der
Ruhr-Universitat Bochum
08/95: Arztliche Vorprufung
10/95–09/96: Auslandsstudium an der Universite Louis Pasteur
in Strasbourg, Frankreich
08/97: Erstes Staatsexamen
08/99: Zweites Staatsexamen
10/00: Drittes Staatsexamen
ab 02/01: Arztin im Praktikum, Neurologische Klinik,
Evangelisches Krankenhaus Herne, Chefarzt Dr.
med. J. Klieser