PEDRO PAULO MAIA DE SENA
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA DA
MUCOSA PALATINA EM INDIVÍDUOS COM
BIÓTIPOS FINO E ESPESSO
NATAL/RN
2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA
PEDRO PAULO MAIA DE SENA
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA DA
MUCOSA PALATINA EM INDIVÍDUOS COM BIÓTIPOS
FINO E ESPESSO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como requisito para a obtenção do título
de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Euler Maciel Dantas
Natal/RN
2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia
Sena, Pedro Paulo Maia de.
Avaliação Tomográfica da Espessura da mucosa palatina em
indivíduos com biótipos fino e espesso / Pedro Paulo Maia de Sena. - 2018.
53 f.: il.
Orientador: Euler Maciel Dantas.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018.
1. Biótipo Periodontal - Dissertação. 2. Mucosa Palatina -
Dissertação. 3. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico -
Dissertação. I. Dantas, Euler Maciel. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D64
Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393
DEDICATÓRIA
“Aos meus abnegados pais, que nunca mediram esforços na minha educação;
À minha esposa Lorena, exemplo de perseverança, competência e meu porto seguro;
Ao meu filho, João Pedro, razão da minha vida”.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me manter firme no propósito e por todas as bênçãos da minha vida.
À toda minha família, sem exceção.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Euler Dantas, pelos ensinamentos e pela busca incessante de
soluções mesmo quando as dificuldades pareciam ser insuperáveis. Toda minha admiração
por sua dedicação, postura profissional e, acima de tudo, competência.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da UFRN, pela bondosa
forma como me receberam e pelos valiosos ensinamentos durante o período no qual cursei
disciplina no referido programa.
Aos professores da disciplina de Periodontia pela atenção e pela forma como me envolveram
no programa mesmo não sendo minha área de atuação.
Às professoras da disciplina de Imaginologia, em especial a Profª Drª Patrícia Teixeira que,
com calma e atenção, me acompanhou durante o período do estágio em docência.
Aos professores Bruno Gurgel e Patrícia Teixeira pelas valiosas contribuições durante meu
exame de qualificação.
Aos Professores Bruno Gurgel e Fernando Nóbrega, membros da banca de defesa, pela
disponibilidade em contribuir para o enriquecimento deste trabalho.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN, pela formação
científica e pedagógica. Todos, de alguma maneira, deixaram profundas e valiosas
contribuições na minha formação pessoal e profissional.
À coordenação e ao secretário do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN,
pela solicitude no desempenho de suas funções.
Às bibliotecárias, pelo auxílio técnico na revisão e formatação do texto.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN, que contribuíram indiretamente
para a realização deste trabalho.
“... És responsável não só pelo que realizes, como também
pelo que as tuas ideias e atitudes inspirem a outros indivíduos.”
(Joanna de Ângelis)
RESUMO
INTRODUÇÃO: O palato é a principal área doadora de enxerto nas cirurgias periodontais e
peri-implantares. O volume de tecido disponível depende da espessura da mucosa palatina e
variações intra e interindividuais podem estar relacionadas ao tipo de biótipo do paciente.
OBJETIVO: Investigar a diferença da espessura da mucosa palatina em indivíduos com
biótipos fino e espesso, avaliada em diferentes regiões. METODOLOGIA: Foram analisadas
30 tomografias de feixe cônico adquiridas no tomógrafo CS8100 3D® e analisadas no software
CS 3D Imaging®. O biótipo periodontal foi categorizado em fino (<1,5mm) ou espesso
(≥1,5mm) e definido de duas formas: primeiro, o biótipo encontrado nos incisivos centrais foi
considerado para os demais dentes. Em seguida, cada dente foi avaliado individualmente. Por
fim, a espessura da mucosa palatina foi medida nos caninos, 1º e 2º pré-molares e 1º molares à
3mm, 6mm, 9mm e 12mm a partir da margem gengival. Os testes de Mann-Whitney, Wilcoxon
e Friedman foram utilizados para avaliar as diferenças na espessura da mucosa palatina entre
os grupos, entre os dentes e nas diferentes regiões, respectivamente. RESULTADOS: Não
houve diferença estatística nas espessuras das mucosas palatinas entre os grupos (p> 0,05); em
todos os dentes, quanto mais distante da margem gengival, maior a espessura da mucosa
palatina (p< 0,0001). Entre os dentes, observou-se menor espessura nas localizações “b” e “c”
no primeiro molar (p< 0,05) em todas as avaliações; nessas mesmas localizações, o segundo
pré-molar (2PbX1Pb: p<0,0001) e o canino (CcX1Pc: p=0,022 e CcX2Pc: p=0,004) mostraram
mucosa mais fina apenas quando categorizados com base no biótipo dos incisivos centrais.
CONCLUSÃO: a espessura da mucosa palatina não mostrou relação com o biótipo do
paciente, sendo mais fina na região do primeiro molar. Independentemente do dente, áreas mais
distantes da margem gengival apresentam maior espessura tecidual.
Palavras-chave: Biótipo Periodontal, Mucosa Palatina, Tomografia Computadorizada de
Feixe Cônico.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The palate is the main donor site in periodontal and periimplant surgeries.
The volume of tissue available depends on the thickness of the mucosa and intra and
interindividual variations may be related to the patient's biotype. PURPOSE: To investigate
the difference of the palatal mucosa thickness in individuals with thin and thick biotypes,
evaluated in different regions. METHODS: 30 CBCT scans were acquired in the CS8100 3D®
tomograph and analyzed in CS 3D Imaging® software. The periodontal biotype was
categorized into thin (<1.5mm) or thick (≥1.5mm) and defined in two ways. First, the biotype
found in the central incisors was considered for the remaining teeth. Then, each tooth was
categorized individually. Finally, the thickness of the palatal mucosa was measured in the
canine, 1st and 2nd premolars and 1st molar at 3mm, 6mm, 9mm and 12mm from the gingival
margin. The Mann-Whitney, Wilcoxon and Friedman tests were used to evaluate differences in
palatal mucosa between groups, among teeth and in different regions, respectively. RESULTS:
There was no statistical difference in the palatal mucosal thickness between the groups (p>
0.05); in all analyzed teeth, the furthest from the gingival margin, the palatal mucosa thickness
(p <0.0001) was higher. Among the teeth, the locations “b” and “c” in first molar was thinner
(p <0.05) in all evaluations. The second pre-molar (2PbX1Pb: p <0.0001) and the canine
(CcX1Pc: p = 0.022 and CcX2Pc: p = 0.004) showed a thinner mucosa only when categorized
based on the central incisor biotype. CONCLUSIONS: the palatal mucosa thickness was not
related to the patient biotype and was thinner at the first molar region. Regardless of the tooth,
areas more distant from the gingival margin had a thicker tissue.
Key words: Periodontal Biotype, Palatal Mucosa, Cone Beam Computed Tomography.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Cortes parassagitais demonstrando biótipo fino (a) e biótipo espesso (b). ..........................................22
Figura 2. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/canino. ..........................................22
Figura 3. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar. .......................23
Figura 4. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar. .......................23
Figura 5. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro molar. .............................24
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Espessura palatina no canino de acordo com o biótipo. .....................................................................25
Tabela 2. Espessura palatina no primeiro pré-molar de acordo com o biótipo. ..................................................25
Tabela 3. Espessura palatina no segundo pré-molar de acordo com o biótipo....................................................26
Tabela 4. Espessura palatina no primeiro molar de acordo com o biótipo. ........................................................26
Tabela 5. Comparação da espessura palatina no dente canino...........................................................................27
Tabela 6. Comparação da espessura palatina no dente primeiro pré-molar. .......................................................27
Tabela 7. Comparação da espessura palatina no dente segundo pré-molar. .......................................................27
Tabela 8. Comparação da espessura palatina no dente primeiro molar. .............................................................27
Tabela 9. Espessura palatina no dente 13 de acordo com o biótipo. ..................................................................29
Tabela 10. Espessura palatina no dente 14 de acordo com o biótipo. ................................................................29
Tabela 11. Espessura palatina no dente 15 de acordo com o biótipo. ................................................................29
Tabela 12. Espessura palatina no dente 16 de acordo com o biótipo. ................................................................30
Tabela 13. Espessura palatina no dente 23 de acordo com o biótipo. ................................................................30
Tabela 14. Espessura palatina no dente 24 de acordo com o biótipo. ................................................................31
Tabela 15. Espessura palatina no dente 25 de acordo com o biótipo. ................................................................31
Tabela 16. Espessura palatina no dente 26 de acordo com o biótipo. ................................................................32
Tabela 17. Comparação da espessura palatina no dente 13. ..............................................................................32
Tabela 18. Comparação da espessura palatina no dente 14. ..............................................................................32
Tabela 19. Comparação da espessura palatina no dente 15. ..............................................................................33
Tabela 20. Comparação da espessura palatina no dente 16. ..............................................................................33
Tabela 21. Comparação da espessura palatina no dente 23. ..............................................................................33
Tabela 22. Comparação da espessura palatina no dente 24. ..............................................................................33
Tabela 23. Comparação da espessura palatina no dente 25. ..............................................................................34
Tabela 24. Comparação da espessura palatina no dente 26. ..............................................................................34
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................11
2 REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................................................13 2.1 ESPESSURA DA MUCOSA PALATINA ......................................................................................13 2.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL ............................................................15 2.3 TCFC NA AVALIAÇÃO DOS TECIDOS GENGIVAIS E MUCOSA PALATINA ........................17
3 OBJETIVOS ...........................................................................................................................................19 3.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................................................19 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................................................................19
4 METODOLOGIA ...................................................................................................................................20 4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .........................................................................................................20 4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ..........................................................................................20 4.3 COLETA DE DADOS ....................................................................................................................21 4.3.1 Parâmetros Tomográficos ...............................................................................................................21 4.4 ANÁLISE DE DADOS...................................................................................................................24
5 RESULTADOS ......................................................................................................................................25
5.1 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO NOS INCISIVOS CENTRAIS......................................... 25
5.2 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO DENTE A DENTE............................................................ 28
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................................................35
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................................39
REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................................40
APÊNDICES...................................................................................................................................................45
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 12
1 INTRODUÇÃO
O termo biótipo periodontal foi introduzido na literatura por Seibert e Lindhe (1989) e
diz respeito às características morfométricas do periodonto de proteção, incluindo altura,
espessura e forma dos tecidos gengivais (FROST et al., 2015). O tema vem sendo amplamente
estudado na literatura (MÜLLER & EGER, 1997; FU et al., 2010; ZWEERS et al., 2014;
NIKIFORIDOU et al., 2015; FROST et al., 2015), uma vez que diferentes biótipos respondem
de forma distinta à inflamação e ao trauma (ABRAHAM et al. 2014), influenciando no
diagnóstico, planejamento e tratamento das alterações periodontais e peri-implantares, além de
facilitar a determinação do prognóstico periodontal (FROST et al., 2015).
A maioria dos autores reconhece dois tipos clínicos principais: fino e espesso
(OCHSENBEIN e ROSS, 1969; FROST et al, 2015). O primeiro possui espessura gengival
menor que 1,5mm (AMID et al., 2017), está associado a uma quantidade mínima de gengiva
inserida e a um contorno gengival festonado, sugestivo de arquitetura óssea fina, mostrando-se
mais sensível à inflamação e ao trauma (FROST et al., 2015; ABRAHAM et al., 2014), podendo
resultar em recessão gengival e consequente exposição radicular (MÜLLER et al., 1997). O
segundo tipo, possui espessura gengival maior ou igual a 1,5mm (AMID et al., 2017) e,
geralmente, está associado a uma grande zona de gengiva inserida e a um contorno plano,
sugestivo de arquitetura óssea espessa, apresentando-se, portanto, mais resistente à inflamação
e ao trauma, tendendo à formação de bolsa periodontal (FROST et al., 2015; ABRAHAM et
al., 2014).
A perda de tecido gengival, oriunda de doença periodontal, traumas ou de
procedimentos cirúrgicos, afeta negativamente a função e a estética dental. A mudança do
biótipo periodontal pela utilização de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS)
representa uma opção na prevenção e tratamento desses defeitos, uma vez que promove o
aumento da altura e da espessura da mucosa queratinizada. O ETCS pode ser usado para corrigir
margens gengivais irregulares e depressões do rebordo alveolar desdentado, para remover
tatuagens de amálgama, no tratamento das recessões gengivais e para controlar a sensibilidade
dentinária nas exposições radiculares. Esta técnica também tem sido utilizada em
procedimentos para a instalação implantes imediatos, visando obter estética em áreas anteriores
(REINO et al., 2013). Assim, é importante ressaltar que a espessura do enxerto influencia
sobremaneira no tratamento e prognóstico periodontais e peri-implantares (YLMAZ, 2015).
Nos casos em que são necessárias cirurgias plásticas periodontais, a mucosa palatina
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 13
frequentemente é utilizada como área doadora de tecido para enxerto (MÜLLER, SCHALLER
& EGER et al., 2000). Para avaliar a espessura dessas mucosas, a literatura relata diferentes
técnicas, tais como medidas transgengivais, método de transparência à sondagem e ultrassom
(DE ROUCK et al., 2009; FU et al, 2010; MANJUNATH et al, 2015; SLAK et al, 2015; KIM
et al, 2016). Entretanto, o fato de haver desconforto para o paciente (FU et al, 2010), a avaliação
ser subjetiva (FROST et al, 2015) e a indisponibilidade dos equipamentos ou alto custo dos
aparelhos (ABRAHAM et al., 2014; MANJUNATH et al., 2015) são inconvenientes que
limitam a utilização destes métodos.
Em contrapartida, a evolução dos sistemas de diagnóstico por imagem fez com que, nos
últimos anos, a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) ganhasse destaque na
avaliação desses tecidos (SONG et al., 2008; BARRIVIERA et al., 2009; CAO et al., 2015;
KIM et al., 2016), ampliando os potenciais de diagnóstico ao proporcionar alta qualidade de
imagem (JANUÁRIO et al., 2008). Para Nikiforidou et al. (2015), este método traz como
vantagens alta acurácia das medidas lineares, em comparação com técnicas de medidas diretas;
e alta acurácia das medidas dentais, em comparação com radiografias periapicais,
microtomografia computadorizada e medidas diretas.
Diante disso, percebe-se que a TCFC introduziu parâmetros morfométricos
tomográficos que podem complementar os parâmetros clínicos, com o intuito de pôr fim à
natureza subjetiva do diagnóstico. A partir do exposto e da escassez de evidências científicas
acerca do objetivo do presente trabalho, este estudo se propõe a investigar se há diferença na
espessura da mucosa palatina em indivíduos com biótipos fino e espesso, avaliada em diferentes
regiões.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 14
2 REVISÃO DA LITERATURA
A presente revisão de literatura foi construída com base em buscas eletrônicas, sem
limite temporal, nas bases de dados PubMed e Google Acadêmico. Foram pesquisados apenas
artigos publicados na língua inglesa combinando, de diferentes maneiras, os seguintes termos:
periodontal biotype, gingival biotype, gingival thickness, gingival recession, palatal mucosa
thickness, subepithelial connective tissue graft e cone beam computed tomography. Após a
remoção das duplicatas, os títulos e resumos foram lidos e os artigos em conformidade com o
tema foram selecionados para leitura na íntegra. Ao final, os principais artigos sobre cada tópico
foram incluídos na revisão.
2.1 ESPESSURA DA MUCOSA PALATINA
Nos tratamentos cirúrgicos dos defeitos gengivais, o palato é descrito como a principal
área doadora de enxerto. Em função disso, é de suma importância a avaliação da espessura da
mucosa palatina para que seja possível a coleta de enxerto com espessura suficiente, bem como,
para que haja uma cicatrização adequada do tecido da área doadora (SONG et al.,
2008).
Com este propósito, Müller, Schaller & Eger et al. (2000) avaliaram, por meio de
ultrassom, a espessura da mucosa palatina de 40 indivíduos com idades entre 19 e 30 anos. No
estudo, as mulheres apresentaram média de mucosa palatina significativamente mais fina que
os homens (p <0,01). A mucosa palatina apresentou espessura média de 4mm, nas regiões
retromolar e de tuberosidade; 3mm, nas regiões de 3º molar, 2º pré-molar e nos locais mais
centrais; e 2mm, nos incisivos centrais e laterais, além das proeminênicas das raízes palatinas
de 1º e 2º molar. Os autores relataram que a mucosa palatina possui uma importante função de
revestimento, reduzindo e suavizando as convexidades pronunciadas do complexo dento-
alveolar e concluíram que há considerável variação intra e interindividual.
Em outro estudo, Müller, Heinecke & Schaller et al. (2000) avaliaram a espessura da
mucosa palatina em 40 indivíduos com diferentes biótipos periodontais, utilizando ultrassom.
A análise de Cluster foi empregada para padronizar os dados coletados nos dentes maxilares
anteriores e categorizar os biótipos. Assim, a espessura média da mucosa palatina, bem como a
largura gengival e a forma da coroa, diferiram significativamente entre os grupos. A análise de
regressão linear múltipla foi empregada para identificar fatores significativos que influenciam
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 15
na espessura da mucosa palatina. As mulheres apresentaram mucosa palatina
consideravelmente mais fina. Além disso, o cluster teve uma influência significativa na
espessura da mucosa palatina. A região de pré-molares apresentou o tecido mais espesso,
enquanto a proeminência da raiz do primeiro molar seria uma barreira anatômica para a retirada
de enxerto na região. Por fim, concluiu-se que a espessura da mucosa palatina depende
fortemente do gênero e do biótipo.
Na mesma perspectiva, Monnet-Corti et al. (2006) testaram a hipótese de que a
anatomia da abóbada palatina pode afetar as dimensões máximas dos enxertos. Em uma coorte
de pacientes livres de doença periodontal, o estudo avaliou, clinicamente e com auxílio de
modelos de gesso, as dimensões máximas de altura e o comprimento do enxerto que poderia
ser retirado com segurança do palato. O comprimento máximo de tecido disponível para enxerto
foi 31,7 ± 4,0 mm. A distância da margem gengival até a artéria palatina maior variou de 12,07
± 2,9mm ao nível do canino a 14,7 ± 2,9mm na porção palatina mediana do segundo molar.
Portanto, na área de pré-molar, foi possível captar enxerto de tecido conjuntivo com 5mm de
altura em todos os casos e 8mm de altura em 93% dos casos. Os dados dos autores suportam
que, no que diz respeito à altura e ao comprimento, o tecido disponível para enxerto no palato
é suficientemente extenso para permitir uma coleta segura neste local em uma alta porcentagem
de pacientes.
Song et al. (2008) utilizaram TCFC para medir a espessura da mucosa palatina na
região posterior do palato. Foram definidos vinte e quatro pontos no palato duro de 100
pacientes, partindo da margem gengival à sutura palatina mediana. Os dados foram analisados
para determinar as diferenças na espessura da mucosa de acordo com idade, sexo, posição do
dente e profundidade da abóbada palatina. Observou-se a espessura da mucosa palatina
aumentou com a idade (P <0,0001) e foi menor nas mulheres (3,66 ± 0,52 mm) do que nos
homens (3,95 ± 0,60 mm). A espessura foi maior à medida que a distância da margem gengival
à sutura palatina mediana aumentou, com exceção de um ponto a 12 mm da margem gengival
do canino e não houve influência da profundidade da abóbada palatina. Houve aumento da
espessura do canino ao segundo pré-molar, diminuiu na região do primeiro molar e aumentou
novamente no segundo molar. A maior espessura foi observada na região do segundo pré-molar
(3,81mm) e a menor no primeiro molar (3,13mm). A região de canino e pré-molar parece ser o
local doador mais apropriado. pois contém uma mucosa uniformemente espessa.
Ramesh et al. (2014) fizeram sondagem transgengival em 15 locais diferentes do
palato para determinar se a espessura da mucosa palatina teria associação com idade e sexo. A
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 16
amostra incluiu 36 indivíduos divididos em dois grupos (com idade de 14 a 29 anos e 30 a 59
anos). Cada grupo era composto por 9 homens e 9 mulheres. O teste t de Student foi usado para
determinar a diferença na espessura da mucosa entre os dois grupos. Os resultados mostraram
que os indivíduos mais jovens apresentaram mucosa mais fina, com espessura entre 2,3 mm e
2,65 mm, e que as mulheres mais jovens apresentaram mucosa mais fina que os homens.
Adicionalmente, observou-se que o local doador mais adequado para a realização dos
procedimentos de enxertia é da porção distal do canino à porção palatina mediana do 1º molar.
Utilizando uma avaliação clínica, Yaman et al. (2014) investigaram, por meio de
sonda periodontal e lima endodôntica, as variações do tecido do palato sujeitas à coleta de tecido
em pacientes com recessão gengival. No estudo, foram incluídos 50 indivíuos dentados e
periodontalmente saudáveis. A mucosa palatina de 05 dentes foi avaliada em 05 pontos
diferentes à partir da margem gengival e 02 pontos foram avaliados na gengiva vestibular. A
espessura média da mucosa palatina foi de 2,55 ± 0,49mm. A média da espessura gengival foi
de 1,11 ± 0,39mm. A mucosa palatina mostrou um aumento em direção à rafe e porções mais
posteriores, tendo sido observada uma associação entre a espessura das mucosas palatina e
gengival.
No ano seguinte, Yilmaz et al. (2015) usaram TCFC para avaliar as diferenças na
espessura da mucosa palatina de 345 pacientes de acordo com idade, gênero e localização
dentária. Os resultados mostraram que a espessura média do segundo molar ao canino foi de
3,7; 3,3; 3,7; 3 e 3 mm, respectivamente. A espessura no segundo molar e no segundo pré-molar
foi estatisticamente diferente (p< 0,05). Baseado na espessura média da mucosa palatina, a
região de segundo pré-molar ao segundo molar é o local mais adequado para procedimentos de
enxerto.
2.2 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
O Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial (ETCS), coletado na região do palato, é
descrito como uma das técnicas cirúrgicas mais utilizadas no tratamento dos defeitos
periodontais. Em uma revisão sistemática da literatura, Thoma et al. (2014) referem-se a esta
modalidade terapêutica como o procedimento de escolha para o aumento de volume de tecidos
moles. Dentre outras aplicações, o ETCS tem ganhado destaque também no controle da
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 17
hipersensibilidade dentinária e na obtenção de estética em regiões anteriores submetidas à
implantes imediatos.
Diante disto, Reino et al. (2013) publicaram uma série de casos com o objetivo de
ilustrar uma técnica para controlar a espessura do ETCS. Foram realizadas 50 cirurgias plásticas
periodontais em 30 pacientes com pelo menos uma recessão gengival. A técnica cirúrgica
consistiu em uma incisão única, perpendicular, na região de palato, à 3mm da margem gengival,
para obter um retalho de espessura total. Em seguida, 1-2 mm do retalho foi elevado e dissecado
para obter um retalho de espessura parcial. Após a determinação da espessura, foi colhido um
enxerto de aproximadamente 1,5mm permanecendo ainda o periósteo recobrindo o osso e a
maior parte do tecido conjuntivo fixada ao retalho. O comprimento e a largura do ETCS
variaram de acordo com as necessidades de cada caso, mas a espessura do ETCS foi bem
controlada com apenas 0,24mm de desvio padrão.
Mais recentemente, Yadav et al. (2018) lançaram mão de uma revisão sistemática da
literatura para analisar os fatores que afetam o resultado do enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial (ETCS). Entre diversos fatores, os autores analisaram as diferentes técnicas de
coleta e a espessura do enxerto. Segundo os autores, nos casos de recessão gengival Classes I e
II de Miller, o ETCS fornece os melhores resultados de cobertura radicular e o limiar crítico da
espessura do retalho é 1 mm, sendo a espessura ideal de 1,5 a 2mm. Os autores concluíram que
a análise desses fatores tem importante relevância clínica na cobertura de recessões.
Por meio de um relato de caso, Bhatavadekar & Gharpure (2018) descreveram uma
técnica alternativa para coleta de ETCS chamada de Coleta Palatina Controlada (CPC). Nas
técnicas atuais, o ETCS é geralmente retirado do lado palatino. Entretanto, essa técnica envolve
a dissecção de um retalho de espessura dividida, no qual o enxerto é retirado do retalho elevado.
Além disso, uma incisão em forma de L (com uma liberação anterior) melhora a visibilidade e
a destreza durante a dissecção do enxerto de tecido conjuntivo. Esta técnica permite manter o
controle de uma espessura mínima do tecido sobreposto, da espessura do ETCS e da espessura
do tecido conjuntivo remanescente. Assim, as chances de deixar um tecido fino cobrindo o osso
palatino são reduzidas, o que minimiza a possibilidade de necrose e a descamação do retalho e
melhora ainda mais o sucesso do enxerto.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 18
2.3 TCFC NA AVALIAÇÃO DOS TECIDOS GENGIVAIS E MUCOSA
PALATINA
Desde a sua introdução no campo da radiologia odontológica, a TCFC tem
demonstrado ser uma valiosa ferramenta diagnóstica, principalmente em função da baixa dose
de radiação quando comparada às Tomografias Multislice. Além disso, a evolução dos
equipamentos aliada à melhoria das ferramentas dos softwares e modificações nos protocolos
de aquisição tem feito essa técnica ganhar destaque na análise dos tecidos periodontais
(NIKIFORIDOU et al., 2015).
Assim, Januário et al. (2008) propuseram uma modificação na TCFC que melhora a
qualidade da imagem dos tecidos moles e permite a determinação das dimensões e relações das
estruturas do complexo dentogengival. Duas TCFC separadas foram obtidas de três pacientes
com diferentes biótipos periodontais. A primeira foi uma varredura seguindo o método padrão;
já na técnica modificada, os pacientes usaram um afastador labial plástico e retraíram suas
línguas em direção ao assoalho bucal. No primeiro exame, foram observadas apenas medidas
da distância da junção amelocementária (JEC) à crista óssea vestibular e a largura do osso
alveolar vestibular. Em contrapartida, a modificação da técnica permitiu medir a distância da
margem gengival até a crista vestibular, da margem gengival até a JEC e a largura da gengiva
vestibular. A modificação permitiu uma visualização clara, medição das dimensões e análise da
relação entre as estruturas do periodonto e o aparelho de ligação dentogengival. Para os autores,
esta técnica pode auxiliar os clínicos no planejamento e execução de procedimentos em diversas
especialidades odontológicas.
Seguindo a mesma linha de raciocínio, Barriviera et al. (2009) aplicaram um novo
método para obtenção imagens de alta qualidade por TCFC para avaliação das dimensões da
mucosa palatina de trinta e um indivíduos. No momento do exame, os pacientes usavam
espátulas de madeira e um afastador labial de plástico para separar os tecidos moles, dentes e
gengiva. A espessura da mucosa palatina foi analisada em quarenta locais diferentes. Os autores
ressaltaram que a retração lingual permitiu uma observação clara e a realização consistente de
medidas da espessura da mucosa palatina. Assim, desenvolveram um novo método não invasivo
para obter imagens de alta qualidade e obter medidas precisas em diferentes locais da mucosa
palatina.
Em outro prisma de abordagem, Vu et al. (2012) realizaram um trabalho com o
propósito de avaliar a espessura da mucosa palatina nos locais mais comumente utilizados para
instalação de dispositivos de ancoragem temporária para ortodontia. Os autores fizeram uma
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 19
avaliação dos exames de TCFC dos pacientes atendidos na Universidade Católica da Coréia do
Sul. Foram incluídos no estudo apenas os casos em que não houve contato da língua com o
palato. À despeito dos resultados encontrados, os autores enfatizam que somente adotando esses
critérios foi possível obter medidas fiéis da região pois nenhuma pressão foi exercida sobre a
mucosa palatina.
Já Cao et al. (2015), desenvolveram uma nova técnica para visualizar perfis
dentogengivais utilizando TCFC e avaliar a acurácia das medidas da espessura do tecido
mucogengival com a TCFC, em comparação com medidas diretas in vitro. Uma matriz de
silicone com material de impressão radiopaco foi preparada antes da realização de TCFC. Duas
mandíbulas de cadáveres secas com tecido mucogengival simulado e seis mandíbulas de
cadáver segmentadas foram usadas para avaliar a precisão das medidas diretas e tomográficas
da espessura do tecido mucogengival. Testes t pareados foram usados para avaliar a
confiabilidade intra e interexaminador e para comparar os dados entre as medidas diretas e
TCFC. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as medidas da
espessura do tecido mucogengival simulado nos modelos mandibulares e nas mandíbulas de
cadáveres (P> 0,05). Os autores concluíram que esta nova técnica é confiável e objetiva para
obter dados da espessura do tecido mucogengival.
No estudo de Shao et al. (2018), os 31 indivíduos incluídos no trabalho utilizaram
placas acrílicas preenchidas com cimento de óxido de zinco e eugenol durante os exames de
TCFC para evitar interferências da língua e lábios. Desta forma, os autores observaram que foi
possível obter além da medida de espessura da tábua óssea, mensurações consistentes da
espessura gengival ao nível da junção amelocementária e, ainda, do volume da papila.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 20
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a diferença de espessura da mucosa palatina de indivíduos com biótipos fino
e espesso.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Comparar a espessura da mucosa palatina nas regiões de canino, pré-molares e
primeiro molar, em indivíduos com biótipos fino e espesso, classificados ao se
analisar os incisivos;
b) Comparar a espessura da mucosa palatina nas regiões de canino, pré-molares e
primeiro molar, em indivíduos com biótipos fino e espesso, classificados dente a
dente;
c) Comparar as espessuras da mucosa palatina medidas à 3 mm, 6 mm, 9 mm e 12 mm
a partir da margem gengival, em indivíduos com biótipos fino e espesso,
classificados ao se analisar os incisivos;
d) Comparar as espessuras da mucosa palatina medidas à 3 mm, 6 mm, 9 mm e 12 mm
a partir da margem gengival, em indivíduos com biótipos fino e espesso,
classificados dente a dente.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 21
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A execução deste estudo seccional prospectivo foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL) sob o parecer consubstanciado
Nº 1.945.432 (APÊNDICE A) e desenvolvido em conformidade com a resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS). Previamente à coleta de dados, os participantes foram
esclarecidos a respeito dos objetivos, importância do estudo, modo como os dados seriam
coletados, além de possíveis riscos, desconfortos e benefícios decorrentes da pesquisa através
de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido/TCLE (APÊNDICE B).
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Os pacientes que buscaram atendimento em uma clínica de Radiologia Odontológica
privada (Mossoró, RN) para realizar exames tomográficos de feixe cônico entre maio e
novembro de 2017 foram convidados a participar da pesquisa, independentemente do motivo
do exame. Foram incluídos no trabalho trinta 30 indivíduos que atenderam aos critérios de
inclusão e exclusão, com idade entre 21 e 55 anos, de ambos os sexos, com dentes
periodontalmente saudáveis e com os 04 incisivos maxilares naturais. Foram considerados
periodontalmente saudáveis os dentes com profundidade de sondagem ≤ 3mm e sem
sangramento gengival (FROST et al., 2015). Apenas os dentes que com os dois dentes
adjacentes presentes no arco dentário foram avaliados. Foram excluídos da amostra pacientes
apresentando: histórico de tratamento ortodôntico, uso de medicamentos que causem
hiperplasia gengival, restaurações e/ou cáries envolvendo margem gengival, mobilidade dental,
patologias endodônticas, artefatos tomográficos, dentes com morfologia coronária ou radicular
anormal e tabagismo.
Os critérios idade, tratamento ortodôntico, utilização de medicamentos que causem
hiperplasia gengival e tabagismo foram avaliados mediante anamnese. Já os critérios
profundidade de sondagem e sangramento gengival foram avaliados clinicamente, com o
auxílio de uma sonda periodontal milimetrada de Willians/PC 15 (Trinity®, São Paulo, Brasil)
inserida na porção média do sulco gengival vestibular e palatino dos dentes incluídos no estudo.
A presença de restaurações ou cáries envolvendo a margem gengival, mobilidade dental e
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 22
morfologia coronária anormal também foram verificadas neste momento. Os dados do exame
de cada paciente foram registrados em uma ficha clínica (APÊNDICE C). Pacientes que
apresentaram patologias endodônticas, artefatos que impedissem a avaliação do exame ou
morfologia radicular anormal foram excluídos da amostra apenas após a coleta de dados,
durante a etapa de mensuração dos parâmetros tomográficos. Todos os passos, clínicos e de
avaliação tomográfica, foram conduzidos pelo mesmo operador.
4.3 COLETA DE DADOS
4.3.1 Parâmetros tomográficos
Os exames tomográficos seguiram as normas de radioproteção estabelecidas pela portaria
Nº453/1998 do Ministério da Saúde e foram realizados no aparelho CS8100 3D® (Carestream
Health inc., Nova Iorque, EUA) com ponto focal de 0,7mm, escala de cinza de 14bits, campo
de visualização de 8x9cm, 80kV de tensão, 5mA de corrente e aquisição de 15 segundos. O
paciente foi posicionado em pé com estabilização da cabeça e queixo, utilizando um afastador
labial plástico para afastar os lábios da região a ser analisada (JANUÁRIO et al., 2008) e foi
orientado a manter língua em uma posição inferior afastando-a do palato duro (BARRIVIERA
et al. 2009).
O software CS 3D Imaging® (Carestream Health Inc., Nova Iorque, EUA) foi utilizado
para avaliação das imagens e obtenção dos parâmetros tomográficos. O tamanho do voxel foi
selecionado em 150µm utilizando-se um microcomputador Dell Inspiron Desktop (Dell Inc.,
Rio Grande do Sul, Brasil) com monitor de 23 polegadas (1920x1080 pixels).
Os parâmetros tomográficos foram mensurados nos mesmos dentes maxilares avaliados
clinicamente: incisivo central, canino, primeiro pré-molar, segundo pré-molar e primeiro molar.
Exceto pelo Biótipo Periodontal, todos os parâmetros foram expressos em milímetros. Foram
considerados parâmetros tomográficos:
Biótipo Periodontal: avaliado em cortes parassagitais, perpendicularmente ao longo eixo
dentário, na porção média da face vestibular, 2mm apicalmente à margem gengival. Para
espessuras menores que 1,5mm, foi categorizado em fino (Figura 1a); para espessuras iguais
ou maiores que 1,5mm, em espesso (Figura 1b) (AMID et al., 2017);
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 23
Figura 1. Cortes parassagitais demonstrando biótipo fino (a) e biótipo espesso (b).
A determinação do biótipo periodontal foi realizada de duas maneiras. Primeiro, o
biótipo encontrado nos incisivos centrais foi considerado para os demais elementos dentários
porque as características são mais explícitas nesses dentes e por serem facilmente encontradas
nas outras partes da dentição (DE ROUCK et al, 2009). Em um segundo momento, o biótipo
foi avaliado em cada dente individualmente.
Espessura da mucosa palatina/canino (Figura 2): avaliada em corte parassagital
perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média da face
palatina, medida à 3mm (Ca), 6mm (Cb), 9mm (Cc) e 12mm a partir da margem gengival (Cd)
(SONG et al., 2008);
Figura 2. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/canino.
a b
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 24
Espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar (Figura 3): avaliada em corte
parassagital perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média
da face palatina, medida à 3mm (1Pa), 6mm (1Pb), 9mm (1Pc) e 12mm (1Pd) a partir da
margem gengival (SONG et al., 2008);
Figura 3. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro pré-molar.
Espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar (Figura 4): avaliada em corte parassagital
perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média da face
palatina, medida à 3mm (2Pa), 6mm (2Pb), 9mm (2Pc) e 12mm (2Pd) a partir da margem
gengival (SONG et al., 2008);
Figura 4. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/segundo pré-molar.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 25
Espessura da mucosa palatina/primeiro molar (Figura 5): avaliada em corte parassagital
perpendicularmente à uma tangente ao contorno ósseo do palato, na porção média da face
palatina, medida à 3mm (Ma), 6mm (Mb), 9mm (Mc) e 12mm (Md) a partir da margem
gengival (SONG et al., 2008).
Figura 5. Corte parassagital demonstrando a espessura da mucosa palatina/primeiro molar.
Todas as etapas foram conduzidas pelo mesmo avaliador calibrado e sob as mesmas
condições de iluminação.
4.4 ANÁLISE DOS DADOS
O banco de dados da pesquisa foi construído e analisado na plataforma do software
SPSS®, versão 22.0 (IBM, Chicago, EUA). Foram apresentados os dados descritivos de
frequências absolutas, medidas de tendência central (média e mediana) e distância
interquartílica para todos os parâmetros analisados. Assumindo a não normalidade dos dados,
o teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar se houve diferença entre as espessuras
palatinas de acordo com o biótipo. Para verificar diferença das espessuras palatinas de acordo
com a localização (a, b, c e d) em cada dente e entre os dentes foram utilizados os testes de
Friedman e Wilcoxon, respectivamente. Em todos os casos, foi considerado o nível de
significância de 5%.
Para avaliar a concordância intraexaminador, 20% de todas as medidas foram repetidas
com intervalo mínimo de uma semana. O poder da amostra foi calculado no site
www.openepi.com, com base nas médias de espessura dos biótipos e, considerando um
intervalo de confiança de 95%.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 26
5 RESULTADOS
O poder da amostra, com base nas médias de espessura dos biótipos, foi de 100%. Para
todas as localizações, o coeficiente de correlação intraclasse foi acima de 0,95.
5.1 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO NOS INCISIVOS CENTRAIS
Um total de 30 pacientes foi avaliado. Desses, 09 apresentaram biótipo fino
(Média=1,255 mm) e, 21 deles, biótipo espesso (Média=1,766 mm). Avaliando as espessuras
palatinas nos dentes, de acordo com o biótipo, não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas (Tabelas 1, 2, 3, 4).
Tabela 1. Espessura palatina no canino de acordo com o biótipo.
Biótipo N Média Mediana Q25-75 p
Ca
Fino 17 2,129 2,100 1,650-2,750 0,170
Espesso 38 2,360 2,300 2,075-2,800
Cb
Fino 17 3,247 3,300 2,700-3,750 0,834
Espesso 38 3,328 3,300 2,875-3,700
Cc
Fino 17 3,658 3,500 3,250-4,100 0,913
Espesso 38 3,760 3,550 3,200-4,250
Cd
Fino 17 3,641 3,700 3,100-4,000 0,477
Espesso 38 3,844 3,800 3,175-4,350
Q: Quartil
Tabela 2. Espessura palatina no primeiro pré-molar de acordo com o biótipo.
Biótipo N Média Mediana Q25-75 p
1Pa
Fino 17 2,376 2,400 1,700-2,700 0,731
Espesso 36 2,350 2,300 2,000-2,600
1Pb
Fino 17 3,305 3,100 2,800-3,550 0,760
Espesso 36 3,350 3,250 2,750-3,700
1Pc
Fino 17 4,211 3,800 3,350-4,600 0,894
Espesso 36 4,025 3,850 3,400-4,300
1Pd Fino 17 4,917 4,300 4,000-5,250 0,681
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 27
Espesso 36 4,516 4,400 3,800-4,975
Q: Quartil
Tabela 3. Espessura palatina no segundo pré-molar de acordo com o biótipo.
Biótipo N Média Mediana Q25-75 p
2Pa
Fino 17 2,305 2,300 2,000-2,500 0,136
Espesso 28 2,528 2,600 2,200-2,900
2Pb
Fino 17 3,129 3,200 2,850-3,500 0,291
Espesso 28 3,360 3,350 3,000-3,775
2Pc
Fino 17 3,976 4,000 3,450-4,500 0,246
Espesso 28 4,335 4,350 3,700-5,100
2Pd
Fino 17 4,676 4,700 4,400-5,100 0,655
Espesso 28 4,721 4,400 4,400-5,275
Q: Quartil
Tabela 4. Espessura palatina no primeiro molar de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
1Ma
Fino 16 2,406 2,400 1,825-2,900 0,751
Espesso 28 2,407 2,400 2,025-2,775
1Mb
Fino 16 2,168 2,200 1,050-2,925 0,221
Espesso 28 2,639 2,600 2,000-3,150
1Mc
Fino 16 3,137 3,200 1,475-4,700 0,574
Espesso 28 3,478 3,200 2,625-4,100
1Md
Fino 16 5,118 4,350 3,200-6,825 0,494
Espesso 28 5,225 4,800 4,125-5,875
Q: Quartil
Sabendo que a espessura palatina independe do biótipo, como observado nas análises
anteriores, a avaliação de cada dente separadamente foi realizada para verificar a localização
(a, b, c e d) com maior espessura da mucosa palatina. Observou-se que, quanto mais distante da
margem gengival, maior a espessura da mucosa palatina em todos os dentes (Tabelas 5, 6, 7 e
8).
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 28
Tabela 5. Comparação da espessura palatina no dente canino.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
Ca 2,289 1,100 3,400 1,900 2,300 2,800
<0,0001* Cb 3,303 2,100 5,200 2,800 3,300 3,700
Cc 3,729 2,400 7,200 3,200 3,500 4,200
Cd 3,781 2,100 6,300 3,200 3,800 4,300
*axb: p<0,0001; bxc: p=0,001 e cxd: p=0,227
Tabela 6. Comparação da espessura palatina no dente primeiro pré-molar.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
1Pa 2,358 1,500 4,100 1,900 2,300 2,600
<0,0001* 1Pb 3,335 2,300 5,900 2,800 3,200 3,600
1Pc 4,084 2,700 8,800 3,400 3,800 4,500
1Pd 4,645 2,900 10,900 3,800 4,400 5,000
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001
Tabela 7. Comparação da espessura palatina no dente segundo pré-molar.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
2Pa 2,444 1,50 3,50 2,100 2,400 2,800
<0,0001* 2Pb 3,273 1,70 5,80 2,950 3,300 3,700
2Pc 4,200 2,50 6,30 3,700 4,200 4,700
2Pd 4,704 2,40 7,30 4,300 4,500 5,200
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001
Tabela 8. Comparação da espessura palatina no dente primeiro molar.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
1Ma 2,406 1,00 3,80 1,900 2,400 2,875
<0,0001* 1Mb 2,468 0,40 5,60 1,825 2,450 3,000
1Mc 3,354 0,40 6,30 2,525 3,200 4,100
1Md 5,186 2,20 10,30 3,950 4,750 6,275
*axb: p=0,627; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001
Quando a avaliação da espessura da mucosa foi realizada entre os dentes, constatou-se
que, para a localização “a”, não houve diferença estatisticamente significativa (p=0,259). Para
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 29
a localização “b”, houve diferença significativa (p<0,0001) às custas do primeiro molar
(1MbXCb: p<0,0001; 1MbX1Pb: p<0,0001 e 1MbX2Pb: p<0,0001) e segundo pré-molar
(2PbX1Pb: p<0,0001), que apresentaram uma espessura menor que os demais. Em todos os
outros dentes na localização “b”, não se observou diferença estatisticamente significativa
(p>0,05).
Para a localização “c”, foi observada diferença estatisticamente significativa (p<0,0001)
no primeiro molar (1McX1Pc: p=0,001 e 1McX2Pc: p<0,0001) e no canino (CcX1Pc: p=0,022
e CcX2Pc: p=0,004), que tiveram uma espessura menor que os demais. Para todos os outros
dentes, não foram observadas diferenças significativas (p>0,05).
Avaliando a localização “d”, foi observada diferença significativa (p<0,0001) somente
no canino (CdX1Pd: p<0,0001; CdX2Pd: p<0,0001 e CdX1Md: p<0,0001), que demonstrou
menor espessura que os demais.
Todas as outras comparações dois a dois não mostraram diferenças estatisticamente
significativas (p>0,05).
5.2 BIÓTIPO PERIODONTAL AVALIADO DENTE A DENTE
A espessura da mucosa palatina nos dentes 13, 14, 15, 16, 23, 24, 25 e 26 foi comparada
com o biótipo de cada dente. As localizações “c” do dente 13 e “b” do dente 15 apresentaram
maior espessura no biótipo fino. Já nos dentes 23 e 25 foi observada diferença entre os biótipos
com maiores espessuras no biótipo espesso, nas localizações “d” e “a”, respectivamente
(Tabelas 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16).
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 30
Tabela 9. Espessura palatina no dente 13 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
13a
Fino 17 2,388 2,400 2,000-2,800 0,205
Espesso 12 2,166 2,100 1,800-2,750
13b
Fino 17 3,300 3,400 2,850-3,650 0,221
Espesso 12 3,108 2,900 2,525-3,700
13c
Fino 17 3,852 3,700 3,400-4,450 0,028
Espesso 12 3,491 3,200 2,800-3,500
13d
Fino 17 4,076 3,900 3,650-4,550 0,105
Espesso 12 3,708 3,500 2,975-3,875
Q: Quartil
Tabela 10. Espessura palatina no dente 14 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
14a
Fino 13 2,246 2,000 1,750-2,500 0,898
Espesso 13 2,184 2,100 1,750-2,550
14b
Fino 13 3,353 3,300 2,800-3,650 0,589
Espesso 13 3,146 3,100 2,750-3,450
14c
Fino 13 4,061 4,000 3,250-4,650 0,503
Espesso 13 3,738 3,600 3,250-4,050
14d
Fino 13 4,784 4,300 4,050-5,350 0,099
Espesso 13 4,146 4,400 3,500-4,550
Q: Quartil
Tabela 11. Espessura palatina no dente 15 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
15a
Fino 7 2,685 2,600 2,300-3,400 0,298
Espesso 16 2,393 2,350 1,975-2,875
15b
Fino 7 3,742 3,500 3,100-3,900 0,048
Espesso 16 3,987 3,000 2,500-3,375
15c
Fino 7 4,542 4,300 4,000-4,700 0,115
Espesso 16 3,931 3,950 3,425-4,475
15d
Fino 7 5,228 5,300 4,400-5,600 0,057
Espesso 16 4,412 4,400 3,550-5,150
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 31
Q: Quartil
Tabela 12. Espessura palatina no dente 16 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
16a
Fino 7 2,371 2,200 1,700-2,800 0,616
Espesso 16 2,425 2,450 2,000-2,850
16b
Fino 7 2,757 2,200 1,700-4,200 0,893
Espesso 16 2,368 2,700 1,575-2,950
16c
Fino 7 3,385 3,300 2,900-3,500 0,920
Espesso 16 3,537 3,2500 2,525-4,700
16d
Fino 7 4,685 4,300 3,900-6,300 0,547
Espesso 16 5,156 4,750 3,650-6,620
Q: Quartil
Tabela 13. Espessura palatina no dente 23 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
23a
Fino 16 2,622 2,250 1,900-2,600 0,652
Espesso 10 2,310 2,250 2,075-2,800
23b
Fino 16 3,381 3,400 3,025-3,700 0,653
Espesso 10 3,420 3,250 2,950-3,650
23c
Fino 16 3,625 3,550 3,225-4,050 0,369
Espesso 10 3,960 4,000 3,200-4,750
23d
Fino 16 3,312 3,250 2,475-4,025 0,032
Espesso 10 4,120 4,200 3,300-4,850
Q: Quartil
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 32
Tabela 14. Espessura palatina no dente 24 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
24a
Fino 11 2,590 2,200 2,100-3,200 0,941
Espesso 16 2,431 2,400 2,025-2,750
24b
Fino 11 3,372 3,200 2,600-3,300 0,373
Espesso 16 3,450 3,400 2,850-3,950
24c
Fino 11 4,390 3,800 3,700-4,600 0,748
Espesso 16 4,175 4,100 3,425-4,700
24d
Fino 11 5,045 4,400 4,200-5,000 0,505
Espesso 16 4,662 4,250 3,700-5,075
Q: Quartil
Tabela 15. Espessura palatina no dente 25 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
25a
Fino 7 2,085 2,100 1,800-2,400 0,034
Espesso 15 2,553 2,600 2,200-2,900
25b
Fino 7 3,157 3,200 3,000-3,700 0,256
Espesso 15 3,413 3,400 3,000-4,000
25c
Fino 7 4,200 4,300 3,700-4,700 0,502
Espesso 15 4,326 4,700 3,400-4,800
25d
Fino 7 5,042 5,000 4,500-5,500 0,191
Espesso 15 4,613 4,400 4,100-4,900
Q: Quartil
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 33
Tabela 16. Espessura palatina no dente 26 de acordo com o biótipo.
Biótipo n Média Mediana Q25-75 p
26a
Fino 7 2,585 2,400 2,300-3,100 0,330
Espesso 14 2,314 2,050 1,900-2,925
26b
Fino 7 2,500 2,500 2,200-2,700 0,940
Espesso 14 2,421 2,550 1,500-3,450
26c
Fino 7 3,057 3,200 2,300-4,100 0,794
Espesso 14 3,278 3,050 2,450-4,925
26d
Fino 7 5,571 4,800 3,900-8,100 0,940
Espesso 14 5,278 4,800 3,950-6,300
Q: Quartil
Sabendo que a espessura palatina independe do biótipo, como observado nas análises
anteriores, a avaliação de cada dente separadamente foi realizada para verificar a localização
(a, b, c e d) com maior espessura da mucosa palatina, sendo verificado que quanto mais distante
da margem gengival maior a espessura palatina para todos os dentes (Tabelas 17, 18, 19, 20,
21, 22, 23 e 24).
Tabela 17. Comparação da espessura palatina no dente 13.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
13a 2,296 1,100 3,200 1,850 2,300 2,800
<0,0001* 13b 3,220 2,100 4,800 2,700 3,300 3,650
13c 3,706 2,500 7,200 3,150 3,500 4,100
13d 3,924 2,600 6,300 3,250 3,800 4,400
*axb: p<0,0001; bxc: p=0,001 e cxd: p=0,020
Tabela 18. Comparação da espessura palatina no dente 14.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
14a 2,215 1,600 3,600 1,775 2,100 2,525
<0,0001* 14b 3,250 2,600 4,800 2,800 3,150 3,600
14c 3,900 2,700 6,300 3,275 3,600 4,450
14d 4,465 2,900 6,500 3,800 4,400 4,775
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 34
Tabela 19. Comparação da espessura palatina no dente 15.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
15a 2,4826 1,70 3,50 2,2000 2,4000 2,9000
<0,0001* 15b 3,2174 2,10 5,80 2,8000 3,2000 3,6000
15c 4,1174 2,50 6,30 3,7000 4,0000 4,6000
15d 4,6609 2,60 6,90 4,3000 4,5000 5,2000
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001
Tabela 20. Comparação da espessura palatina no dente 16.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
16a 2,4087 1,40 3,70 1,9000 2,4000 2,8000
<0,0001* 16b 2,4870 ,90 5,60 1,7000 2,4000 3,0000
16c 3,4913 1,20 6,30 2,6000 3,3000 4,1000
16d 5,0130 2,20 9,70 3,9000 4,7000 6,3000
*axb: p=0,709; bxc: p<0,0001 e cxd: p<0,0001
Tabela 21. Comparação da espessura palatina no dente 23.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
23a 2,2808 1,30 3,40 1,9000 2,2500 2,6500
<0,0001* 23b 3,3962 2,40 5,20 3,0000 3,3000 3,7000
23c 3,7538 2,40 5,40 3,2000 3,6000 4,4000
23d 3,6231 2,10 5,70 3,0750 3,7000 4,3000
*axb: p<0,0001; bxc: p=0,017 e cxd: p=0,447
Tabela 22. Comparação da espessura palatina no dente 24.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
24a 2,4963 1,50 4,10 2,1000 2,4000 2,9000
<0,0001* 24b 3,4185 2,30 5,90 2,8000 3,3000 3,8000
24c 4,2630 2,70 8,80 3,7000 3,9000 4,6000
24d 4,8185 3,10 10,90 4,0000 4,4000 5,0000
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,001
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 35
Tabela 23. Comparação da espessura palatina no dente 25.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
25a 2,4045 1,50 3,50 2,0750 2,3500 2,7250
<0,0001* 25b 3,3318 1,70 4,70 3,0000 3,3000 3,9000
25c 4,2864 2,70 6,00 3,6250 4,4000 4,8000
25d 4,7500 2,40 7,30 4,2500 4,5500 5,2750
*axb: p<0,0001; bxc: p<0,0001 e cxd: p=0,011
Tabela 24. Comparação da espessura palatina no dente 26.
Média Mínimo Máximo Q25 Mediana Q75 p
26a 2,4048 1,00 3,80 1,9000 2,4000 2,9500
<0,0001* 26b 2,4476 ,40 3,80 2,0500 2,5000 3,1000
26c 3,2048 ,40 5,50 2,4000 3,2000 4,3500
26d 5,3762 2,70 10,30 4,0000 4,8000 6,4000
*axb: p=0,763; bxc: p=0,004 e cxd: p<0,0001
Quando comparado em qual dente teria maior espessura palatina, na localização “a” não
foi observado diferença estatisticamente significativa (13aX14aX15aX16a: p=0,196 e
23aX24aX25aX26a: p=0,284). Na localização “b” foi observado diferença significativa
(13bX14bX15bX16b: p=0,003 e 23bX24bX25bX26b: p=0,001) nos dentes 16 (16bX13b:
p=0,003; 16bX14b: p=0,005 e 16bX15b: p=0,004) e 26 (26bX23b: p=0,001; 26bX24b: p=0,001
e 26bX25b: p<0,0001), que tiveram uma espessura menor que os demais. Para todos os outros
dentes, nesta localização, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05).
Para localização “c” também foi observado diferença estatisticamente significativa
(13cX14cX15cX16: p=0,023 e 23cX24cX25cX26c: p=0,004) no dente 16 (16cX15c: p=0,015),
23 (23cX24c: p=0,034 e 23cX25c: p=0,020) e 26 (26cX24c: p=0,004 e 26cX25c: p=0,005),
que tiveram uma menor espessura que os demais. Para todos os outros dentes, nesta localização,
não foram observadas diferenças estatísticas significativas (p>0,05).
Avaliando a localização “d” foi observada diferença estatística significativa
(13dX14dX15dX16d: p=0,006 e 23dX24dX25dX26d: p<0,0001) nos dentes 13 (13dX14d:
p=0,001; 13dX15d: p=0,003 e 13dX16d: p=0,027) e 23 (23dX24d: p<0,0001; 23dX25d:
p<0,0001 e 23dX26d: p=0,002), que tiveram uma menor espessura que os demais. Em Todas
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 36
as outras comparações dois a dois não foram observadas diferenças estatísticas significativas
(p>0,05).
6 DISCUSSÃO
Os biótipos periodontais têm sido amplamente estudados na literatura (MÜLLER et al.,
1997; MÜLLER et al., 2000; DE ROUCK et al., 2009; ESFAHROOD et al., 2013;
NIKIFORIDOU et al., 2015). No último Workshop Mundial das Doenças e Condições
Periodontais e Peri-implantares, realizado pela Academia Americana de Periodontologia e pela
Federação Europeia de Periodontologia, o termo biótipo periodontal foi substituído por
fenótipo periodontal (CATON et al., 2018), utilizado desde 1997 por Müller et al. Embora as
duas maiores entidades da periodontia tenham feito essa proposta, percebe-se que mesmo as
publicações científicas mais recentes ainda adotam a denominação anterior(KLOUKOS et al.,
2018; LO RUSSO et al., 2018; SALA et al., 2018).
Diversas técnicas são relatadas na literatura para avaliar a espessura dos tecidos
periodontais e da mucosa palatina (DE ROUCK et al., 2009; FU et al, 2010; MANJUNATH et
al, 2015; SLAK et al, 2015; KIM et al, 2016). Inconvenientes como alto custo, indisponibilidade
dos equipamentos, avaliação subjetiva e desconforto para o paciente são aspectos que limitam
a utilização da maior parte dessas técnicas (FU et al., 2010; ABRAHAM et al., 2014; FROST
et al., 2015; MAJUNATH et al., 2015). Este estudo, por sua vez, optou por utilizar a TCFC
pois, nos últimos anos, esta modalidade de imagem tem se destacado em função da sua acurácia,
disponibilidade de equipamentos e baixos custo e dose de radiação quando comparada à
tomografia Multislice (NIKIFORIDOU et al., 2015).
A avaliação da espessura da mucosa palatina em comparação a variáveis como idade e
gênero é bastante discutida na literatura. Parece haver um entendimento no sentido de que tanto
as mulheres quanto indivíduos mais jovens, apresentam média de espessura significativamente
menor quando comparados a homens e pacientes com idade mais avançada (MÜLLER et al.,
2000; RAMESH et al., 2014; YLMAZ et al., 2015). Em função disso, este trabalho não incluiu
essas variáveis em sua metodologia.
Os trabalhos também costumam incluir em sua metodologia a avaliação da área do
segundo molar (MÜLLER et al., 2000; VU et al., 2012; RAMESH et al., 2014). Embora Song
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 37
et al. (2008) tenham demonstrado que há um aumento na espessura da mucosa palatina nessa
localização, é possível que a proximidade da fina mucosa à altura do primeiro molar impeça a
coleta de enxerto com comprimento adequado. Outra ressalva diz respeito à localização do
forame palatino maior. Klosek & Rungruang (2009) avaliaram a anatomia de sua estrutura e
observaram que em 71,4% dos homens, este acidente anatômico localiza-se na porção palatina
do segundo molar ou entre este e o terceiro molar. Nas mulheres, um percentual de 65%
apresentou o referido forame localizado na porção palatina do segundo molar. Em 2011, Fu et
al. relataram que em 66% dos casos, este acidente anatômico localiza-se entre o segundo e
terceiro molares superiores. Tais achados são de suma importância no planejamento cirúrgico
para evitar hemorragias indesejáveis nos procedimentos de coleta de enxertos. Este estudo
considerou mais coerente não incluir a região do segundo molar para que não houvesse a
possibilidade de que os resultados fossem de encontro à contraindicação anatômica da referida
localização.
O principal objetivo deste trabalho foi avaliar a espessura da mucosa palatina de
indivíduos com biótipos fino e espesso. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatística quando comparados estes dois grupos (p> 0,05). Em 2000, Müller et al. utilizaram
uma análise de Cluster para categorizar os biótipos e para agrupar os indivíduos incluídos em
seu estudo. Estes autores utilizaram ultrassom para avaliar as espessuras da gengiva e da
mucosa palatina e concluíram que a espessura da mucosa palatina estava relacionada ao Cluster
no qual nos pacientes eram agrupados. A literatura relata que, no caso do ultrassom, é difícil
que o operador mantenha a padronização da direcionalidade do transdutor, o que limitaria a
reprodutibilidade das medidas (FU et al., 2010). Tais inconvenientes, podem ter concorrido para
que os resultados apresentados sejam diferentes daqueles encontrados no presente estudo.
Em 2009, De Rouck et al. avaliaram os biótipos periodontais de 100 pacientes com base
nas características encontradas nos incisivos centrais. Os autores justificaram a escolha desses
dentes por acreditarem que as características fossem mais explícitas nesses dentes e por serem
facilmente encontradas nas outras partes da dentição. Embora boa parte da literatura utilize
apenas os incisivos centrais ou os dentes anteriores (KAN et al., 2010; COOK et al., 2011;
STEIN et al., 2013), Kolte et al. (2016) ressaltam que existe grande variação inter e
intraindividual no que diz respeito a altura e espessura da gengiva. Assim, este trabalho optou
por fazer a categorização de duas formas: inicialmente, todos os dentes dos indivíduos foram
categorizados com base no biótipo avaliado nos incisivos centrais. Em um segundo momento,
cada dente foi avaliado isoladamente. A categorização realizada utilizou os mesmos parâmetros
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 38
propostos por Amid et al., em 2017.
As espessuras da mucosa palatina dos indivíduos com biótipo fino não mostraram
diferença estatística quando comparadas àquelas dos indivíduos com biótipo espesso, quando
categorizados com base no biótipo encontrado nos incisivos centrais. Quando cada dente foi
categorizado individualmente, observou-se diferença estatística nos dentes 13 e 15, nas
localizações “c” (p= 0,028) e “b” (p= 0,048), respectivamente. Nesses dentes, a mucosa palatina
apresentou-se mais espessa no biótipo fino. Já nos dentes 23 e 25, as localizações “d” (p= 0,032)
e “a” (p= 0,034), respectivamente, mostraram maior espessura no biótipo espesso. Por se
tratarem dos mesmos grupos dentários (canino e segundo pré-molar) diferenciando-se apenas
em lados direito e esquerdo, pela diferença ter sido observada em localizações isoladas e, ainda,
pelo valor de p não ter sido tão expressivo, o significado clínico deste achado é questionável.
O presente trabalho comparou também a espessura da mucosa em cada dente avaliada
em diferentes níveis. As medidas foram realizadas à 3mm, 6mm, 9mm e 12mm a partir da
margem gengival. Os resultados encontrados suportam os dados relatados em outros trabalhos
(BARRIVIERA et al., 2009; YLMAZ et al., 2015) demonstrando que há um incremento em
espessura quando se distancia da margem gengival em direção apical. Os resultados mostraram
que a espessura da mucosa é maior quanto mais distante da margem gengival.
Embora as medições realizadas à 12mm da margem gengival apontem ser esta a posição
mais adequada à realização da coleta, a localização da artéria palatina maior é um dos fatores
que podem limitar as dimensões máximas do enxerto. Para Monnet-Corti et al. (2006), esta
estrutura localiza-se na interseção das paredes vertical e horizontal do palato e o risco de lesá-
la durante os procedimentos de enxertia está relacionado ao tamanho e anatomia do palato. Em
seu estudo, em 93% dos casos foi seguro coletar enxertos com até 8mm de altura na região de
pré-molares. Cho et al. (2013) relataram que a média da distância da crista óssea alveolar à
artéria palatina maior foi de 7,76mm, 9,21mm, 10,93mm e 11,28mm, do canino ao primeiro
molar, respectivamente mas avaliaram essas dimensões em peças histológicas colhidas de
cadáveres. Em contrapartida, Ylmaz & Ayali (2015) fizeram essa avaliação utilizando TCFC e
observaram que a maior distância para a artéria foi encontrada no primeiro molar (14mm) e a
menor, no canino (10,8mm). Independentemente da metodologia utilizada, é importante
ressaltar que apenas a espessura do tecido não é suficiente para eleger o melhor ponto de coleta.
Outra análise deste trabalho foi a comparação das diferentes localizações entre os
dentes. Seja na análise com o biótipo categorizado com base nos incisivos centrais, seja naquela
realizada individualmente, a localização “a” não mostrou diferença estatística em nenhuma
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 39
delas. Além disso, os resultados do presente estudo mostram que, especialmente nas
localizações “b” e “c” do primeiro molar, a espessura foi menor que nas demais (p< 0,05). Em
seu trabalho, Song et al. (2008) ressaltam que esse achado se deve à convexidade da raiz
palatina do molar e da proeminência óssea da região. Somente na análise com base no biótipo
dos incisivos centrais, o canino e o segundo pré-molar demonstraram menor espessura, nas
localizações “c” e “b”, respectivamente. A localização “d” nos caninos também se mostrou
mais delgada que nos outros dentes em todas as comparações. Assim, os dados contraindicam
a remoção de enxerto na porção do primeiro molar, uma vez que o sucesso do procedimento,
bem como a cicatrização da área doadora, estaria comprometido pela menor espessura da
mucosa no local.
Por fim, embora o presente estudo tenha destacado as vantagens da utilização da TCFC
na avaliação morfométrica dos tecidos gengivais e da mucosa palatina, é importante destacar
que esta é uma modalidade de exame por imagem e, como tal, deve servir como meio auxiliar
de diagnóstico. Portanto, faz-se necessária a realização de estudos que avaliem e/ou comparem
sua utilização aliada à métodos clínicos de diagnóstico e avaliação periodontal e peri-implantar.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 40
7 CONCLUSÃO
Dentro dos parâmetros utilizados e com base nos resultados obtidos pode-se concluir
que:
a) A mucosa palatina não mostrou relação com o tipo de biótipo do paciente,
independentemente de ser avaliado nos incisivos centrais ou em cada dente
isoladamente;
b) Em cada dente, a espessura da mucosa palatina é maior quanto mais distante da margem
gengival;
c) Entre os dentes, as localizações “b” e “c”, no primeiro molar, e a localização “d”, no
canino, mostraram menor espessura da mucosa palatina que os demais.
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 41
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APÊNDICES
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 47
APÊNDICE A – PARECER CONSUBSTANCIADO
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Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 49
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Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 51
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 52
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 53
Avaliação Tomográfica da Espessura da Mucosa Palatina em Indivíduos com Biótipos Fino e Espesso 54
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APÊNDICE C – FICHA DE EXAME CLÍNICO
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