*CATEGORIA CNH *DATA DE NASCIMENTO CONDUTOR*CNH *VALIDADE CNH
IMPORTANTE
__________________________________________*LOCAL E DATA
(*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ
*MARCA/MODELO*PLACA ANO/MODELO
*CHASSI*RENAVAN ANO EXERCÍCIO
*Nº PORTAS
*NOME DO CONDUTOR
*RELAÇÃO COM ASSOCIADO *DATA DO FATO *HORA DO FATO
*LOCAL DO ACIDENTE *BAIRRO *CIDADE/UF
*HOUVE B.O ? *DATA B.O *HORA B.OSIM NÃO
(*)NÚMERO *HOUVE VÍTIMA?SIM NÃO
*VOCÊ É RESPONSÁVEL PELO EVENTO?SIM NÃO
*LOCAL DO ACIDENTE É SINALIZADO?SIM NÃO
*OUTROS VEÍCULOS ENVOLVIDOS?
*DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:
*QUAL SINALIZAÇÃO?
HOUVE REBOQUE? QUAL EMPRESA? Nº NOTA FISCAL TELEFONE
OFICINA E CNPJ TELEFONE
*ENDEREÇO *BAIRRO *CEP*CIDADE
1º - OS CAMPOS MARCADOS COM (*) ASTERISCO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
2º - A GÊNESIS NÃO SE RESPONSABILIZARÁ POR QUAISQUER CONSERTOS EFETUADOS SEM PRÉVIA VISTORIA E AUTORIZAÇÃO.
3º - O RECEBIMENTO DESTE FORMULÁRIO NÃO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA INDENIZAÇÃO DO EVENTO. SERÁ APURADA E POSTERIORMENTE COMUNICADO.
4º - O ABAIXO ASSINADO DECLARA QUE TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO COMPLETAS E EXATAS, ASSUMINDO TOTAL RESPONSABILIDADE PELA SUA VERACIDADE.
POR QUE?_______________________________________________________________________________________________________________
*AUTORIZA O ATENDIMENTO À TERCEIROS?
*Nº
DADOS DO EVENTO
DADOS DO TERCEIRO
*
ASSOCIADO SOMENTE TERCEIRO TERCEIRO
COLISÃO
INFORMAÇÕES PRINCIPAIS
ROUBO/FURTO ROUBO/FURTO - RECUPERADO INCÊNDIO OUTROS
*ATENDIMENTOPARA O VEÍCULO DO:
*TIPO DE EVENTO:
*DATA NASC.*NOME DO CLIENTE
*CPF *RG *CNH *VALIDADE CNH
*ENDEREÇO *Nº *COMPLEMENTO
*BAIRRO *CEP *CIDADE UF
*TELEFONE *CELULAR *E-MAIL
DADOS PESSOAIS
*MARCA/MODELO ANO/MODELO
*CHASSI*RENAVAN ANO EXERCÍCIO
*Nº PORTAS
*CATEGORIA: PASSEIO TAXI ALUGUEL
*ALIENADO/ARRENDADO: SIM NÃO
*PLACA
DADOS DO VEÍCULO
SIM NÃO SIM NÃO
SIM NÃO
B E N E F Í C I O S
AVISO DE EVENTO
__________________________________________ASSINATURA
INDIQUE AS POSIÇÕES DOS VEÍCULOS
ASSINALE OS DADOS DAS AVARIAS NO VEÍCULOS COM X
__________________________________________*ASSINATURA
__________________________________________*LOCAL E DATA
(*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ
*
B E N E F Í C I O S
CROQUI EVENTOCROQUI ( DESENHO ) DO ACIDENTE - OBRIGATÓRIO
AVARIAS
TERMO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS
NOME
DATA VEÍCULO
( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO ASSOCIADO OU TERCEIRO
( ) CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
( ) CÓPIA DA HABILITAÇÃO DO CONDUTOR
( ) CÓPIA DO DOCUMENTO DO VEÍCULO
( ) CÓPIA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA / BRAT
( ) CÓPIA DA ADESÃO / CONTRATO
( ) OUTRO: ___________________________________________.
EM CASO DE PESSOA JURÍDICA:
( ) CÓPIA DA IDENTIDADE DO RESPONSAVEL PELA EMPRESA
( ) CÓPIA DA PROPOSTA DE FILIAÇÃO
_______________________________
ASSINATURA
Gênesis Benefícios
Rua Almirante Grenfall, 405 , Bloco 3 - Loja 4. Parque Duque de Caxias/ Rj
CEP: 25085-135 CNPJ: 17.624.808/0001-42
TERMO DE COMPROMISSO
Eu ____________________________________, brasileiro, responsável pelo veículo marca / modelo __________________, placa ______________, inscrito no CPF sob o nº_______________________ e no RG nº _________________, me comprometo a entregar à GENESIS BENEFICIOS, o Boletim do Registro de Ocorrência correspondente ao acidente ocorrido na data de ______________, antes da conclusão dos serviços de reparos do citado veiculo . Outrossim, declaro ter ciência de que o descumprimento do compromisso acima resultará na determinação de paralisação dos serviços de reparos junto a oficina.
Duque de Caxias, ____ de ________________ de ______.
_____________________________________________
(assinatura)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU ________________________________________________________________,
PORTADOR DO CPF_________________________, ASSOCIADO DA GÊNESIS
BENEFÍCIOS, PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO MODELO
__________________________, PLACA__________________, ESTOU CIENTE
QUE, NA QUALIDADE DE ASSOCIADO, TEREI QUE PAGAR A COTA DE
PARTICIPAÇÃO CORRESPONDENTE AO PERCENTUAL DO VALOR DO VEÍCULO
NA TABELA FIPE, APLICADO CONFORME QUADRO CONSTANTE DO MANUAL
DO ASSOCIADO RESPEITANDO-SE O VALOR MÍNIMO CITADO NAQUELE
QUADRO. INFORMO AINDA QUE ESTOU CIENTE QUE O VALOR DA COTA DE
PARTICIPAÇÃO SERÁ COBRADO EM DOBRO A PARTIR DO SEGUNDO
ACIDENTE OCORRIDO DENTRO DO PERÍODO DE 12 (DOZE) MESES, COM O
MESMO VEÍCULO.
__________________________
ASSINATURA DO ASSOCIADO
Rio de Janeiro,_______,__________,20____
GÊNESIS BENEFÍCIOS
CNPJ: 17.624.808/0001-42