Obrazac A.

Prijavni obrazac

TIP OPERACIJE 1.3.1. „Razvoj i unapređenje poslovanja malih poljoprivrednika“

LAG „Petrova Gora“

Molimo Vas da prije ispunjavanja Prijavnog obrasca pažljivo pročitate „1.3.1. „Razvoj i unapređenje poslovanja malih poljoprivrednika“ „“ objavljen na mrežnoj stranici www.lag-petrova-gora.hr Prijavni obrazac popunite pažljivo i što je moguće jasnije kako bi se mogla utvrditi točnost podataka. Ako se podatci razlikuju od podataka navedenih u dokumentaciji, kao relevantni će se uzeti podatci navedeni u priloženoj dokumentaciji.

Obratite pozornost da prijavni obrazac nakon popunjavanja mora biti potpisan od strane odgovorne osobe i ovjeren (OPG koji nema žig ne treba ovjeravati).

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala.

I. Osnovni podaci

1. Osnovni podatci o nositelju projekta / odgovornoj osobi

1

Obrazac A.

1.1 Naziv nositelja projekta ( službeni naziv iz registra u slučaju trgovačkog društva upisati o kojem je obliku riječ npr. j.d.o.)

1.2 Organizacijski oblik ( podebljati-bold organizacijski oblik )

a ) trgovačko društvob) zadrugac) obrtd) obiteljsko poljoprivredno gospodarstvo

1.3 Porezni status ( podebljati – bold porezni status)

a) obveznik poreza na dobit

b) obveznik poreza na dohodak (vodi poslovne knjige sukladno Zakonu o porezu na dohodak)

c) obveznik poreza na dohodak (paušalac)

d) nije obveznik poreza na dohodak/dobit

1.4 OIB nositelja projekta1.5 OIB odgovorne osobe1.6.Ime i prezime odgovorne osobe i dužnost koju obavlja1.7 Adresa odgovorne osobe1.8 Spol odgovorne osobe ( označiti sa X ) M Ž1.9 MIBPG (poljoprivrednog gospodarstva)1.10 MBO općine sjedišta korisnika1.11 MBO općine lokacije ulaganja1.12 Datum i godina upisa u Upisnik poljoprivrednih gospodarstava1.13 Adresa elektroničke pošte ( ako je primjenjivo )1.14 Poljoprivreda je glavna djelatnost (označite sa „x“): DA NE1.15 Veličina poduzeća:(ispunjavaju svi organizacijski oblici poljoprivrednog gospodarstva: OPG, obrt, trgovačko društvo, zadruga, sukladno Izjavi o veličini poduzeća; označiti sa „x“): MIKRO MALO1.16 Da li je u sustavu PDV-a DA NE1.17 Nositelj/odgovorna osoba gospodarstva je(podebljati-bold točan odgovor, ako je vaš odgovor ostalo navedite na što se odnosi npr. student) ) :

*zaposlen*nije zaposlen *u mirovini *ostalo

2. Kontakt podaci o osobi koja je popunjavala prijavu2.1 Naziv poduzeća /osobe

2

Obrazac A.

2.2 Osoba za kontakt2.3 Telefon2.4 e-mail3. KRATKI OPIS PROJEKTA3.1.Navedite opće informacije o korisniku uključujući obrazovanje i profesionalno radno iskustvo. Opišite postojeće stanje poljoprivrednog gospodarstva uključujući površinu oranica kultiviranih kultura i broj stoke, trenutačno stanje materijalne imovine (oprema mehanizacija, staje za stoku, ostale zgrade za proizvodnju itd.); trenutnu situaciju koja se tiče zaposlenika/radnika, postojeću proizvodnju, prihod od prodaje, postojeću tržišnu situaciju, lokaciju, ekonomsku veličinu, itd.

3.2. Opišite ulaganje koje je predmet prijave za dodjelu potpore iz EPFRR-a . Posebno označite one aktivnosti koje se odnosi na ulaganja u prioritetne sektore ( voće, povrće i stočarstvo)

3.3. Opišite trenutnu situaciju u vezi zaposlenika, opišite postojeću organizacijsku strukturu (uključujući i broj zaposlenika), te opišite eventualne izmjene radne strukture (uključujući i eventualne promjene u broju zaposlenika) uzrokovane ulaganjem koje je predmet Vašeg zahtjeva.

3.4. Ukupni iznos investicije ( ne veći od 741.880,00 kn)3.5. Iznos PDV-a3.6. Ukupan iznos potpore ( ne manji od 111.282,00) :a. Udio sufinanciranja EU ( u % )b. Udio sufinanciranja HR ( u % )c. Tečaj po kojem se radio izračun:4. IZVORI FINANCIRANJA4.1.Vlastita sredstva korisnika4.2. Krediti

5. EKONOMSKA VELIČINA GOSPODARSTVA (upisati vrijednost u EUR )a. 2.000 – 3.999 €

b. 4.000 – 7.999 €

c. Vrijednost gospodarstva u prioritetnim sektorima

6. PODACI O SJEDIŠTU GOSPODARSTVA

3

Obrazac A.

Županija

Općina

Mjesto i poštanski broj

Ulica i broj

Telefon/faks

E-mail adresa

4

Obrazac A.

II. Kriteriji odabira ( označiti sa ''X'' odgovarajući kriterij)

Status zaposlenja korisnika

Zaposlen po osnovi sektora ulaganja

Zaposlen po drugoj osnovi sa ostalim nezaposlenim članovima gospodarstva

U mirovini sa ostalim nezaposlenim članovima gospodarstva

U mirovini bez nezaposlenih članova gospodarstva

Ostalo (navesti što)

Provedba aktivnosti dovodi do zaposlenja

Provedba aktivnosti dovodi do zapošljavanja ( minimalno sezonsko zapošljavanje 6 mjeseci godišnje )

Provedba aktivnosti ne dovodi do zapošljavanja

Minimalno 50% priložene ekonomske vrijednosti gospodarstva odnosi se na prioritetne sektore ( voće, povrće, stočarstvo)

Ulaganje se odnosi na prioritetne sektore ( minimalno 50% ulaganja )

Voćarstvo ( jabuka, kruška , šljiva, marelica, breskva, lijeska, trešnja , višnja)

Voćarstvo : malina, jagoda, kupina

Voćarstvo : ostalo

Povrtlarstvo ( uzgoj u zaštićenim prostorima - sve kulture)

Povrtlarstvo uzgoj na otvorenom ( paprika, paradajz, salata, krastavac )

Povrtlarstvo uzgoj na otvorenom ( luk, češnjak, grah, tikve )

Stočarstvo ( mliječne krave, mliječne ovce, mliječne koze )

Stočarstvo ( tov junadi , uzgoj janjadi zbog mesa )

Stočarstvo ostalo

Gospodarstvo je osnovano

10 godina i više

5 godina i više

2 godine i više

Broj članova ( zaposlenih ) gospodarstva ( pored nositelja)

5

Obrazac A.

1 član

2 člana

3 i više članova

Ciljevi ulaganja

Modernizacija

Modernizacija i povećanje ekonomske vrijednosti gospodarstva

Povećanje ekonomske vrijednosti gospodarstva

UKUPNO ZATRAŽENO BODOVA u t.o. 1.3.1

Ciljevi ulaganja

Modernizacija:Kratko opišite na koji način i koje aktivnosti doprinose modernizaciji PG-a:

Modernizacija i povećanje ekonomske vrijednosti gospodarstvaKratko opišite na koji način i koje aktivnosti doprinose Modernizaciji i povećanju ekonomske vrijednosti gospodarstva:

Povećanje ekonomske vrijednosti gospodarstvaKratko opišite na koji način i koje aktivnosti doprinose povećanju ekonomske vrijednosti gospodarstva:

6

Obrazac A.

III. Struktura ulaganja i planirane aktivnosti:

Količina( kg/kom/l ) Iznos( KN )1) Kupnja ili zakup poljoprivrednog zemljišta* (ukupne površine u ha, k.o. i /ili naselje i /ili Općina ) 0,00 0,00Kratki opis aktivnosti br. 1) :

2) Kupnja domaćih životinja, višegodišnjeg bilja, sjemena i sadnog materijala

0,00 0,00

a. Domaće životinje ( kom)  0,00  0,00 Kratko opišite aktivnost kupnje domaćih životinja::

b. višegodišnje bilje ( kom)  0,00  0,00 Kratko opišite aktivnost kupnje višegodišnjeg bilja:

c. Sjeme i sadni materijal ( kg)  0,00  0,00 Kratko opišite aktivnost kupnje sjeme i sadni materijal:

3) Kupnja, građenje i/ili opremanje zatvorenih/zaštićenih prostora i objekata te ostalih gospodarskih objekata uključujući vanjsku i unutarnju infrastrukturu u sklopu PG-a 0,00  0,00Kratko opišite aktivnost kupnje, građenja i/ili opremanje zatvorenih/zaštićenih prostora i objekata te ostalih gospodarskih objekata uključujući vanjsku i unutarnju infrastrukturu u sklopu PG-a:

4) Kupnja poljoprivredne mehanizacije, strojeva i opreme

Upišite NOVO ili RABLJENO 0,00 0,00

1.  0,00  0,00

2.  0,00  0,00

3.  0,00 0,00

4.  0,00  0,00Kratko opišite aktivnosti kupnje poljoprivredne mehanizacije, strojeva i opreme:

7

Obrazac A.

5) Podizanje novih i/ili restrukturiranje postojećih višegodišnjih nasada 0,00 0,00Kratko opišite aktivnosti podizanja novih i/ili restrukturiranje postojećih višegodišnjih nasada :

6) Uređenje i poboljšanje kvalitete poljoprivrednog zemljišta u svrhu poljoprivredne proizvodnje 0,00 0,00Kratko opišite aktivnosti uređenja i poboljšanje kvalitete polj.zemljišta u svrhu poljoprivredne proizvodnje.

7) Građenje i/ili opremanje objekata za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda uključujući i troškove promidžbe 0,00 0,00Kratko opišite aktivnost građenja i/ili opremanje objekata za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda uključujući i troškove promidžbe:

8) Stjecanje potrebnih stručnih znanja i sposobnosti za obavljanje poljoprivredne proizvodnje i prerade proizvoda* 0,00 0,00Kratko opišite aktivnosti :

9) *Operativno poslovanje poljoprivrednog gospodarstva 0,00 0,00Kratko opišite aktivnost operativnog poslovanja poljoprivrednog gospodarstva po šiframa na koje se odnose 0901;0902;0903 :

UKUPNI IZNOS U KN0,00

UKUPNI PRIHVATLJIVI IZNOS U KN 0,00*Ulaganja pod točkom 8) i 9) ne mogu biti jedina aktivnosti u projektu

8

Obrazac A.

IV IZJAVE

Izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću:( podebljati - bold točan odgovor )

1. Da nisam ostvario potporu unutar podmjere 6.3.1. u programskom razdoblju 2014.-2020.

DA NE

2. Da ću redovno izvještavati LAG svakih 6 mjeseci o poduzetim aktivnostima iz Poslovnog plana

DA NE

3. Da sam upoznat da su svi podaci u Zahtjevu i pratećoj dokumentaciji istiniti i točni, te da sam upoznat s posljedicama davanja netočnih i krivih podataka (sukladno čl.60 Uredbe EU br.1306/2013)

DA NE

4. Da se slažem s načinom prikupljanja i obrade podataka koji se upotrebljavaju za provedbu ovog natječaja te s objavom osnovnih podataka ovog projekta za potrebe informiranja javnosti

DA NE

5. Da nisam i neću poduzeti radnje koje bi mogle dovesti do financiranja istih prihvatljivih aktivnosti koje su predmet ovog Zahtjeva za potporu iz ostalih EU fondova

DA NE

6. Da ću najmanje 5 godina nakon konačne isplate ostati unutar poljoprivrednog gospodarstva i zadržati poljoprivredno gospodarstvo te neću otići u likvidaciju ili stečaj, izuzev više sile i/ili izvanrednih okolnosti.

DA NE

7. Da sam upoznat s činjenicom da Agencija za plaćanja može u slučaju potrebe temeljem odredbi iz čl.47. Pravilnika izdati korisniku Odluku o povratu isplaćenih sredstava te od korisnika zahtijevati povrat isplaćenih sredstava

DA NE

8. Da ću čuvati svu dokumentaciju koja se odnosi na dodjelu sredstava iz EPFRR programa tijekom 5 godina od datuma konačne isplate potpore

DA NE

9

Obrazac A.

9. Da ću u svakom trenutku osigurati nesmetani pristup i kontrolu na terenu koja se odnosi na potporu te dati na uvid cjelokupnu dokumentaciju vezanu za sufinancirane troškove djelatnicima/ vanjskim suradnicima LAG-a i nadležnih institucija (APPRRR, MP, ARPA, Europske komisije, OLAF i dr.)

DA NE

10. Da nisam podnio zahtjev za potporu i/ili da mi nisu dodijeljena bespovratna sredstva za iste prihvatljive aktivnosti iz poslovnog plana u okviru tipa operacije od strane središnjih tijela državne uprave, jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, te svake pravne osobe koja dodjeljuje državne potpore uključujući i prijavu na natječaj za dodjelu potpore.

DA NE

11. Da nisam odgovorna osoba u drugoj pravnoj osobi koja je podnijela zahtjev za potporu i /ili kojoj je odobren zahtjev za potporu za prihvatljive aktivnosti iz ovog Natječaja ili Natječaja za t.o 6.3.1 na nacionalnoj razini.

DA NE

12. Da nisam započeo provedbu prihvatljivih aktivnosti prije podnošenja zahtjeva za potporu.

DA NE

13. Da sam kao nositelj projekta u rangu mikro ili malog poduzeća sukladno definiciji iz točke 2. Priloga 4. ovog natječaja

DA NE

14. Da sam upoznat i suglasan sa sadržajem Pravilnika o provedbi podmjere 19.2. »Provedba operacija unutar CLLD strategije«, podmjere 19.3. »Priprema i provedba aktivnosti suradnje LAG-a« i podmjere 19.4. »Tekući troškovi i animacija« unutar mjere 19 »Potpora lokalnom razvoju u okviru inicijative LEADER (CLLD – lokalni razvoj pod vodstvom zajednice)« iz Programa ruralnog razvoja Republike Hrvatske za razdoblje 2014. – 2020 (NN br. 96/2017) i ovog Natječaja te ostalim zakonskim i podzakonskim propisima i pratećim regulativama

DA NE

15. Da nisam u postupku povrata sredstava DA NE

10

Obrazac A.

prethodno dodijeljenih u drugom natječaju iz bilo kojeg javnog izvora ( uključujući fondove EU-a).

16. Da se nalazim na području LAG-a „Petrova Gora“ te da ću provoditi projekt na području LAG-a „Petrova Gora“

DA NE

17. Da dopuštam korištenje osobnih podataka (ime i prezime, OIB) i podataka o nositelju projekta iz službenih evidencija (naziv trgovačkog društva, obrta, zadruge, OPG-a) u skladu s propisima koji uređuju zaštitu osobnih i drugih podataka

DA NE

U ________________ Datum: _________________

_________________________________________ (odgovorna osoba – tiskano)

_________________________________________ (pečat i potpis odgovorne osobe)

11