BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hepatoblastoma adalah neoplasma hati ganas primer yang paling sering
pada anak. Umur median pada waktu diagnosis adalah 1 tahun dan kebanyakan
kasus terjadi pada anak yang berusia kurang dari 3 tahun. Kebanyakan tumor
hepatoblastoma dimulai pada lobus kanan hati. Sel kanker hepatoblastoma juga
dapat menyebar ke area lain dari tubuh. Organ yang paling umum dari metastasis
adalah paru-paru.3,5
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500
gram atau 2% berat badan orang dewasa normal. Hati memiliki 2 lobus utama
yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior
oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi
menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari
luar. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan
abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil
pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa
ligamentum yang merupakan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah
peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson,
yang meliputi permukaan seluruh organ; bagian paling tebal pada kapsula ini
terdapat pada porta hepatis, membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteri
hepatika dan saluran empedu. Porta hepatis adalah fisura pada hati, tempat
masuknya vena porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya duktus hepatika.6
Hati memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa
melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. Sekitar 1/3
darah yang masuk adalah darah arteri dan 2/3 adalah darah vena dari vena porta.
Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya adalah 1.500 mL dan
dialirkan melalui vena hepatika kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada
vena kava inferior.6
2
3
Gambar 2.1 Organ hepar (dikutip dari kepustakaan 7)
Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresikan empedu.
Saluran empedu mengangkut empedu, sedangkan kandung empedu menyimpan
dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Garam empedu
penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak dalam usus halus. Hati berperan
penting dalam metabolisme 3 makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta
paska absorbsi di usus. Fungsi metabolisme hati yang lain adalah metabolisme
lemak, penimbunan vitamin, besi dan tembaga, konjugasi dan ekskresi steroid
adrenal dan gonad, serta detoksikasi sejumlah zat endogen dan eksogen.6
2.3 Epidemiologi
Hepatoblastoma terutama mengenai anak-anak dari bayi sampai sekitar 5
tahun. Kebanyakan kasus muncul selama 18 bulan pertama kehidupan.
Hepatoblastoma mengenai anak-anak kulit putih lebih sering daripada anak-anak
kulit hitam dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak
perempuan sampai sekitar usia 5 tahun, ketika perbedaan jenis kelamin
4
menghilang. Hal ini terjadi lebih sering pada anak-anak yang lahir prematur
dengan berat lahir sangat rendah.8
Hepatoblastoma lebih sering terkena pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Hepatoblastoma pernah dilaporkan pada pasangan bersaudara dan
juga dikaitkan dengan anomali kongenital, termasuk sindrom Beckwith
Wiedemann, hernia diafragmatika, hemihipertrofi dan anomali ginjal.5
2.4 Faktor Resiko
Meskipun penyebab pasti dari kanker hati tidak diketahui, ada sejumlah
kondisi genetik yang berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya
hepatoblastoma, antara lain: 8,9
1. Sindrom Beckwith-Wiedemann: sindrom ini ditandai dengan kombinasi tumor
Wilms, gagal ginjal, kelainan genitourinaria dan kelainan gonad (ovarium atau
testis).
2. Familial Adenomatous Polyposis dan Sindrom Gardner: ini adalah sekelompok
penyakit herediter langka dari saluran pencernaan.
3. Hemihipertrofi: kondisi ini adalah pertumbuhan yang lebih cepat dari satu
anggota tubuh pada satu sisi tubuh dibandingkan dengan sisi lain.
4. Sindrom alkohol pada janin
5. Prematuritas dan berat badan lahir rendah janin
6. Penyakit penyimpanan glikogen.
7. Anak-anak yang terkena infeksi hepatitis B pada usia dini atau mereka yang
memiliki atresia bilier juga meningkatkan risiko untuk terkena kanker hati.
2.5 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala hepatoblastoma sering bergantung pada ukuran tumor
dan apakah telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Gejala mungkin termasuk:7,9
Terdapat massa besar di abdomen
Pembengkakan abdomen
Berat badan menurun
Nafsu makan berkurang
Muntah
5
Ikterik (ikterik pada mata dan kulit)
Kulit gatal
Anemia
Nyeri punggung
2.6 Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Kebanyakan anak menunjukkan massa di abdomen yang membesar dan
tidak bergejala. Nyeri, demam, kehilangan berat badan, dan/ atau muntah terdapat
pada sebagian kecil kasus. Kadang-kadang penderita menunjukkan pubertas
prekoks isoseksual akibat sekresi hormon β-HCG. Manifestasi langka lain adalah
osteoporosis berat dengan fraktur patologis dan fraktur kompresi vertebra.
Osteopenia membaik dengan regresi atau eksisi tumor. 5
2. Laboratorium
Pada 66% penderita, menunjukkan kadar α-fetoprotein serum yang
meningkat. Trombositosis nyata, anemia ringan dan leukositosis juga sering
terjadi. Kadar fosfotase alkali serum, glutamat oksaloasetat transaminase serum
(SGOT) dan glutamat piruvat trasaminase serum (SGPT) sering normal.
3. Radiologi
Radiografi abdomen memperlihatkan pembesaran hati dengan kalsifikasi
dalam tumor pada kira-kira 30% kasus. CT Scan abdomen dan dada penting
karena 10-20% penderita datang dengan penyakit metastasis paru dan kelenjar
limfe. Kebanyakan tumor terdapat pada lobus kanan, meskipun tumor bilobar dan
multisenter dapat terjadi. Angiografi untuk menggambarkan pasokan darah telah
banyak diganti dengan MRI yang juga memperlihatkan bangunan sekitarnya.5
a. Foto Polos abdomen
Foto Polos abdomen dapat menunjukkan hepatomegali yang dibuktikan
dengan elevasi hemidiafragma kanan dan perpindahan gas usus. Meskipun hal
itu tidak dapat mendiagnosa hepatoblastoma dengan spesifik, kalsifikasi hati
mungkin terjadi.10
b. CT-Scan
6
Gambaran hepatoblastoma pada CT Scan bervariasi. Sebelum kontras
dimasukkan, tumor jenis epitelial muncul sebagai massa hipodens homogen,
sementara tumor epitel mesenkimal campuran menunjukkan gambaran yang
lebih heterogen. Kalsifikasi mungkin tampak pada kedua jenis tumor, yakni
kecil dan halus untuk jenis epitel serta besar dan kasar untuk jenis
campuran.4,10
Gambar 2.2 CT Scan Contras-enhanced dari seorang anak 7 tahun dengan hepatoblastoma. Pembuluh darah besar menyebabkan terjadinya tumor. Daerah
pusat nekrosis yang luas tidak biasa untuk hepatoblastoma, terutama jenis anaplastik. (Diambil dari kepustakaan 11)
c. MRI
Mirip dengan CT Scan, gambaran MRI dari hepatoblastoma bervariasi
sesuai gambaran histologinya. Jenis epitel memiliki penampilan yang homogen
dengan gambaran hipo-intens pada gambar T1 dan hiper-intens pada gambar T2.
Tipe campuran lebih heterogen, tergantung ada atau tidaknya nekrosis,
perdarahan, fibrosis, kalsifikasi, kartilago dan septa.11
7
Gambar 2.3 Contras-enhanced, fat-suppresed, aksial, T-1 weight MRI (Conventional Spin Echo [CSE]: 800/14) dari seorang anak umur 8 bulan dengan
hepatoblastoma sebelum (atas) dan setelah (bawah) kemoterapi (vincristine, carboplatin, 5-fluorouracil). Sekitar 70% dari hepatoblastoma yang dioperasi pada
klinis awal. Metode kemoterapi saat ini dapat mengkonversi sekitar 75% dari tumor ini ke kondisi yang dapat dilakukan operasi. (Diambil dari kepustakaan 12)
d. USG
Pada USG, hepatoblastoma mungkin muncul sebagai massa soliter, massa
yang dominan dengan lesi satelit kecil atau beberapa nodul di seluruh hepar.
Hepatoblastoma jarang mengenai seluruh hepar. Kebanyakan tumor memiliki
beberapa daerah hyperechoic relatif pada hati yang normal, seringkali dengan
beberapa homogenitas yang dihasilkan dari adanya unsur mesenchymal.
Kalsifikasi dapat hadir dan muncul sebagai echogenic terang atau fokus linear
dengan bayangan akustik. Invasi vena portal dipandang sebagai echogenic
trombus intraluminal. Area nekrosis dan perdarahan muncul sebagai fokus
anechoic.13,14
8
Gambar 2.4 Gambar USG longitudinal lobus kanan hati menunjukkan heterogenitas difus parenkim hati pada anak 8 tahun dengan hepatoblastoma. Catatan: kesulitan dalam menentukan margin tumor dengan modalitas USG.
(Diambil dari kepustakaan 14)
e. Angiografi
Secara historis, peran angiografi telah menunjukkan anatomi normal dan
varian vaskular (misalnya replacement arteri hepatika kanan), vaskularisasi tumor,
tumor segmental dan lobaris dan potensi untuk reseksi bedah. Arteriografi vena
juga menunjukkan vena portal dan penemuan trombus tumor. Pertanyaan-
pertanyaan ini biasanya dapat dijawab secara akurat dengan MRI dan 3-
dimensional contras-enhanced MRA atau sama akurat dengan CT atau USG. Oleh
karena itu, angiografi hepar sekarang disediakan untuk pasien yang gambaran
penampang noninvasif gagal untuk menunjukkan anatomi penting sebelum reseksi
atau transplantasi. Tingkat kepercayaan yang tinggi pada angiografi untuk
menunjukkan anatomi pembuluh darah dan keterlibatan segmental oleh tumor.14,15
2.7 Diagnosis Banding
2.7.1 Hepatoselular Karsinoma
Karsinoma hepatoselular merupakan tumor ganas primer pada hepar yang
ditemukan pada anak yang lebih besar. Insiden tumor hepar 1% dari semua
neoplasma pada anak, dengan 1,4:1.000.000 setiap tahun pada anak usia <16
tahun. Karsinoma hepatoselular merupakan hasil akhir dari infeksi virus hepatitis
9
B (HBV) atau hepatitis C (HCV), lebih sering terjadi pada remaja atau dewasa.
Modalitas USG, CT dan MRI merupakan modalitas pencitraan yang akurat untuk
mendeteksi 3 jenis utama dari HCC: multinodular, infiltratif atau massa soliter.17,18
Tanda dan gejala karsinoma hepatoselular sangat mirip dengan
hepatoblastoma, namun anak dengan karsinoma hepatoselular terlihat lebih sakit
dibandingkan hepatoblastoma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran
masa pada abdomen. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan CT-scan, MRI
dan atau biopsi hati. Perjalanan penyakit secara alami serta angka rata-rata
kelangsungan hidup ditentukan oleh stadium saat pasien terdiagnosis. Penentuan
stadium sangat penting untuk pilihan terapi yang tepat. Karsinoma hepatoselular
merupakan tumor ganas dengan prognosis yang terburuk.17,18,19
Gambar 2.5 (A) Karsinoma hepatoseluler. USG menggambarkan lesi tidak berkapsul yang sebagian hiperechoic, bagian dalam isoechoic dibandingkan dengan gambaran parenkim sekitar. Kontur hepar ireguler, batas hepar bulat.
Semua gambaran tersebut cocok dengan gambaran sirosis hepatis yang diasosiasikan dengan tingginya resiko kejadian HCC. (Dikutip dari kepustakaan
20)
2.7.2 Hemangioma
Hemangioma, merupakan tumor jinak endotel vaskuler yang paling sering
dijumpai pada masa bayi (10%-12% dari seluruh anak mendekati umur 1 tahun),
ditandai dengan fase proliferasi yang berlangsung cepat selama 8 hingga 18 bulan,
diikuti dengan fase involusi spontan selama 5 sampai 8 tahun. Tumor jinak ini
bisa terlihat pada saat lahir (lebih kurang 50% kasus), sisanya baru tampak pada
masa satu hingga empat minggu setelah lahir. Walaupun termasuk jinak, namun
secara psikologis sangat berpengaruh terhadap anak dan keluarga dan sering
dipertanyakan kapan terjadi involusi spontan. Banyak ahli yang menyarankan
10
untuk mengobati hemangioma yang berukuran >10 cm karena besar kemungkinan
terjadi giant hemangioma.21
Hemangioma dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu hemangioma infantil
dan kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat
sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti
tumbuh setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma
infantil secara umum dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-
5 tahun), dan fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara
lengkap setelah lahir dan bisa terjadi involusi atau noninvolusi (menetap).21
Hemangioma umumnya mengenai kulit, terutama kepala dan leher (60%),
dan anggota gerak (25%). Ukurannya sangat bervariasi mulai dari beberapa
millimeter hingga sentimeter. Hemangioma dapat juga mengenai organ viseral
seperti hati, limpa, usus, jantung bahkan otak yang dapat mengancam jiwa
penderita. Sering tidak diketahui adanya hemangioma pada organ viseral ini
sampai muncul tanda–tanda klinis yang jelas, misalnya terjadi gagal jantung pada
hemangioma yang mengenai jantung, juga dapat terjadi gangguan fungsi hati jika
hemangioma mengenai hati pada daerah yang cukup luas. Ada beberapa penelitian
menemukan hemangioma multipel pada kulit mempunyai kecenderungan lebih
tinggi untuk kemungkinan adanya keterlibatan organ viseral dan harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk membuktikannya.21
Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung ukuran tumor, lokasi,
kedalaman dan stadium klinis. Tanda yang paling dini suatu hemangioma adalah
terlihatnya warna ungu pada bagian kulit yang terkena. Hemangioma jarang
menimbulkan rasa sakit, kecuali jika terdapat ulserasi. Kebanyakan, terutama
yang berukuran ukuran besar, hangat jika diraba, bahkan kadang-kadang pada
daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini
merupakan petunjuk bagi kita bahwa sedang terjadi fase involusi. 21
11
Gambar 2.6 Hemangioma tipikal. (A) gambaran pre kontras CT menunjukkan suatu lesi hipodens pada lobus kanan hepar (panah hitam). (B) dan (C) gambaran
arterial-phase dan venous-phase memperlihatkan lesi nodular dengan bagian perifer yang menyangat secara sentripetal (panah). (D) Gambaran CT tunda menunjukkan bahwa lesi tersebut berdensitas isointens, dibandingkan dengan jaringan parenkim sekitarnya. Tampak material kontras mengisi lesi (panah).
(Dikutip dari kepustakaan 22)
2.7 Penatalaksanaan
Tatalaksana berdasarkan jenis dan stadium tumor:10
1. Hepatoblastoma stadium I dan II
Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakan cisplatin,
vincristine dan fluorouracil.
2. Hepatoblastoma stadium III dan IV
Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan adalah:
a. Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan
sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagi.
b. Pembedahan metastase tumor di paru.
c. Kemoterapi.
d. Radioterapi diikuti pembedahan.
e. Transplantasi hati.
3. Kambuhan
12
Dilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya.
Eksisi bedah tumor primer diperlukan untuk mencapai kesembuhan, tetapi
pada awalnya hanya mungkin mencapai 50%. Untungnya, hepatoblastoma adalah
kemosensitif dan kemoterapi preoperatif memungkinkan reseksi tumor yang
tadinya tidak dapat direseksi pada 70% kasus. Metastasis paru mungkin berespons
terhadap kemoterapi, penyakit paru resisten atau berulang diterapi dengan
pembedahan dan kemoterapi.5
Selain pengobatan terhadap tumornya, perlu juga dilakukan pengobatan
suportif dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan
komplikasinya serta memberikan rasa nyaman penderita selama pengobatan. Perlu
dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap
pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan.10,15
2.8 Prognosis
Prognosis hepatoblastoma bervariasi pada masing-masing penderita.
Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting untuk
mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan
metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan
menekan efek samping sekecil mungkin.15
Angka ketahanan hidup dalam 3 tahun melebihi 90% pada penderita
dengan tumor yang direseksi awal, kira-kira 65% pada penderita yang tumornya
tidak direseksi awal dan hanya 10-20% pada penderita dengan penyakit
metastasis.5
Recommended