BAB VI

BERBAGI INFORMASI

6.1. ADE

6.2. Diagnosis Banding Pada Skenario

1. TBC (Tuberkulosis)

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex, infeksi menular langsung yang biasanya menyerang paru-

paru, bakteri ini berbentuk batang, tidak membentuk spora dan termasuk bakteri

aerob.

Epidemiologi :

Morfologi dan Struktur Bakteri :

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3

– 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks,

terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding

sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes),

trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang

berperan dalam virulensi.

Asam

mikolat

merupakan asam

lemak berantai

panjang (C60 –

C90) yang

dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan

peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding

sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan.

Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.

tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan

terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen

lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat

diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38

kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam

mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM. tuberculosis dalam

kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000

a, protein MTP 40 dan lain lain. 

Klasifikasi TB

Klasifikasi Tuberculosis :

a. TB paru Primer

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan

paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer

atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru,

berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan

saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti

oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer

bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks

primer. Kompleks primer akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :

a) Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

integrum)

b) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,

garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

c) Menyebar Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya.

d) Penyebaran secara bronkogen.

e) Penyebaran secara hematogen dan limfogen. 

b. TB paru Post primer

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah

tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis

postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk

dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk

tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena

dapat menjadi sumber penularan.

Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di

segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya

berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti

salah satu jalan sebagai berikut :

a) Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.

b) Sarang akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan

akan sembuh dalam bentuk perkapuran. 

c) Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). 

Gambaran klinik

1) Gejala respiratorik :  

a) Batuk > 2  minggu

b) Batuk darah

c) Sesak napas

d) Nyeri dada

2) Gejala sistemik :

a) Demam

b) Malaise

c) Keringat malam

d) Anoreksia

e) Berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstraparu:

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat,

misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan

tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat

gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak

napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

6.3. Penegakan Diagnosis

1) Penegakan diagnosis TB

TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi menjadi 2 yaitu

gejala respiratorik dan gejala sistematik. Gejala respiratorik seperti batuk, batuk

darah, sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat

malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise. Gejala respiratorik ini sangat

bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung

dari luasnya lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila

bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka mungkin pasien tidak ada gejala

batuk.

Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk

diperlukan untuk membuang dahak keluar. Pada awal perkembangan penyakit sangat

sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai

tergantung dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah

lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan

fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,

ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum. Untuk yang

diduga menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari yaitu

sewaktu pagi – sewaktu (SPS). Berdasarkan panduan program TB nasional,

diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan dijumpainya kuman TB

(BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan

dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak

dibenarkan dalam mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan

pemeriksaan foto toraks.

Pemeriksaan penunjang :

a) Pemeriksaan bakteriologis.

Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman TB

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan

untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak, cairan

pleura, bilasan bronkus, liquor cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar, urin, faeces, dan jaringan biopsi.

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak BTA TB paru di bagi dalam:

a) Tuberkulosis Paru BTA (+)

1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak

menunjukkan hasil BTA positif

2) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak

menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik

menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

3) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak

menunjukkan BTA positif dan biakan positif

b) Tuberkulosis Paru BTA (-)

1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA

negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik

menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons

dengan pemberian antibiotik spektrum luas

2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA

negatif dan biakan M.tuberculosis positif

3) Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis

BTA belum diperiksa

b) Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas

indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis

memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran

radiologis yang ditemukan dapat berupa :

1) Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal

lobus bawah

2) Bayangan berawan atau berbercak

3) Adanya kavitas tunggal atau ganda

4) Bayangan bercak milier

5) Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral

6) Destroyed lobe sampai destroyed lung

7) Kalsifikasi

Schwarte.

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses

yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut :

1) Lesi minimal (Minimal Lesion):

2) Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian

kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih

dengan volume paru yang terletak diatas

chondrosternal junction dari iga kedua dan

prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau

korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai

kavitas.

3) Lesi luas (FarAdvanced)

4) Kelainan lebih luas dari lesi minimal.

Gambar 1 : Bercak berawan

Gambar 2 : Bayangan TB milier

Gambar 3 : Bayangan efusi pada cavum pleura

c) Pemeriksaan khusus.

Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat

mendeteksi kuman TB seperti :

1) BACTEC: dengan metode radiometrik , dimana CO2 yang

dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis

dideteksi growth indexnya.

2) Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi

DNA dari M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam

pemeriksaan ini adalah kemungkinan kontaminasi.

3) Pemeriksaan serologi : seperti ELISA, ICT dan Mycodot.

4) Pemeriksaan laboratorium

Seperti analisa cairan pleura dan histopatologi

jaringan, pemeriksaan darah dimana LED biasanya

meningkat, tetapi tidak dapat digunakan sebagai indikator

yang spesifik pada TB. Di Indonesia dengan prevalensi

yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnosis

penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini

mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau

kepositifan yang didapat besar sekali. (PPDI, 2006)

2) Penegakan Diagnosis Pneumonia

Penegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan terhadap terapi yang

akan diberikan kepada penderita mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat

penyakit. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan kepada

pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat. Diagnosis pneumonia dapat

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan bakteriologis dan pemeriksaan khusus.

Anamnesis ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab

pneumonia. beberapa gejala yang didapatkan pada saat anamnesis antara lain dapat

berupa demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40⁰C, batuk

dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan

nyeri dada.

Pada pemeriksaan fisik, hasilnya bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan

klinis. Perlu diperhatikan keadaan klinis yang mengarah pada keadaan klinis yang

mengarah pada tipe kuman dan tingkat berat penyakit. Awitan akut biasanya

disebabkan oleh kuman patogen seperti S. Pneuminae, Strepstococcus spp,

Staphylococcus. Pneumonia yang disebabkan virus ditandai dengan mialgia, malaise,

batuk kering dan nonproduktif. Pada awitan ringan pada orang tua/ imunitas

menurun akibat kuman yang kurang patogen, misalnya Pseudomonas,

Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur. Tanda-tanda fisik pada tipe pneumonia

klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda konsolidasi paru (pada

perkusi didapatkan pekak, auskuktasi didengar ronki nyaring, dan suara napas

bronkial). Warna, konsistensi dan jumah sputum sangat penting untuk diperhatikan.

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan dari pemeriksaan radiologis. Pola

radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram

(airspace disease) misallnya oleh Streptococcus pneumoniae. Distribusi infiltrat pada

segmen apikal lobus inferior atau sugestif untuk kuman aspirasi. Namun pada pasien

yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Pada lobus inferior dapat terjadi infiltrat

yang disebabkan oleh Klebsiella spp, atau amiloidosis. Bentuk lesi berupa kavitas

dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif atau

amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan S.pneumoniae, dapat

juga oleh kuman anaerob. Foto ulang dapat dilakukan untuk mengetahui

kemungkinan adanya infeksi sekunder/ tambahan. Pada pasien yang mengalami

perbaikan klinis, foto ulang yang dilakukan dapat ditunda karena resolusi pneumonia

berlangsung 4-12 minggu.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis karena adanya infeksi

bakteri. Namun dapat didapatkan negatif/normal karena disebabkan oleh

virus/mikroplasma atau pada infeksi yang sudah terlalu berat. Adanya leukopenia

menunjukan adanya depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman

gram negatif atau S.aureus pada pasien keganasan dan gangguan kekebalan.

Pemeriksaan bakteriologis dapat dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, aspirasi

jarum transtorakal, torskosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi

empiris dapat dilakukan pemeriksaan dengan apus Gram, Burri Gin, Quelung test

dan Z. Nielsen. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utam apra terapu dan

bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.

Pemeriksaan khusus dilakukan dengan titer antibodi terhadap virus, legionella,

dan mikoplasma. Diagnosis dapat ditegakkan apabila nilai titer tinggi dan atau

kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah juga diperlukan untuk menilai tingkat

hipoksia dan kebutuhan oksigen. (Sudoyo, 2009)

6.4. Penatalaksanaan Penumonia

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan yaitu :

a. Keadaan klinisnya

b. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah

c. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S. pneumoniae yang resisten penisilin

Yang termasuk dalam faktor modifikasi yaitu :

Gambar 1 : Faktor Modifikasi

Gambar 2 : Pilihan antibiotik

Penatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi menjadi :

1. Penderita rawat jalan

a. Pengobatan suportif / simptomatik

a) Istirahat di tempat tidur

b) Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi, bila panas tinggi

perlu dikompres atau minum obat penurun panas

c) Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan Ekspektoran

b. Pemberian antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam

2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

a. Pengobatan suportif / simptomatik

a) Pemberian terapi oksigen

b) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan

elektrolit

c) Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

b. Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam

3. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

a. Pengobatan suportif / simptomatif

a) Pemberian terapi oksigen

b) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan

elektrolit

c) Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

b. Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c. Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Gambar 3 : Bagan penatalaksanaan penumonia