BAWASLU B A D A N P E N G A W A S P E M I L I H A N U M U M K A B U P A T E N B A N T U L
KELOMPOK KERJA
PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
BAWASLU KABUPATEN BANTUL
Sekretariat : J l . Jenderal Sud i rman No. 91 Ban tu l , Yogyakarta - 55711 No Telp (0274) 2811070, Emai l : bawaslubantul@gmail .com
PENGUMUMAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN
WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor : S.0764/BAWASLU-BTL/SET/KP/ 11/2019
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan dalam
Pemil ihan Gubernur dan Waki l Gubernur, Bupa t i dan Waki l Bupat i , serta
Walikota dan Wak i l Wal ikota t a h u n 2020, maka Kelompok Kerja
Pembentukan Panit ia Pengawas Pemilihan Kecamatan Bawaslu Kabupaten
Ban tu l berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilu Republ ik Indonesia
Nomor 19 t a h u n 2017 sebagaimana d iubah terakhir dengan Peraturan
Badan Pengawas Pemil ihan U m u m Republik Indonesia Nomor 8 t a h u n 2019
atas kewenangan yang d iber ikan oleh Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemil ihan U m u m membuka kesempatan bagi Warga Negara
Indonesia yang memenuhi persyaratan u n t u k mendaf tarkan d i r i sebagai
calon anggota Panit ia Pengawas Pemil ihan Kecamatan.
1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan
adalah sebagai ber ikut :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia pal ing rendah 25 (dua p u l u h lima)
t a h u n ;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republ ik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bh inneka Tunggal Ika, dan ci ta-ci ta Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Bersedia mengundurkan dir i dar i organisasi kemasyarakatan yang
berbadan h u k u m atau t idak apabila terp i l ih ;
e. T idak pernah dip idana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang memperoleh kekuatan h o k u m tetap karena me lakukan t indak pidana yang d iancam pidana 5 (lima) t a h u n a tau lebih;
f. Mempunya i integritas, berkepribadian yang kuat , j u j u r , dan adi l ; 9. R e r d o m i s i l i d i w i l a v a h K a h u n a t p n / K o t a v a n ? h e r s a n c k m f f l n
h. Memi l ik i kemampuan dan keahl ian yang berkai tan dengan
penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan
pengawasan Pemilu;
i . T idak pernah menjadi anggota parta i pol i t ik a tau telah
mengundurkan d i r i dar i anggota parta i po l i t ik sedikitnya 5 (lima)
t a h u n pada saat mendaftar.
j . T idak sedang atau t idak pernah menjadi anggota t i m kampanye salah
satu pasangan calon presiden dan wak i l presiden, calon anggota
dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan daerah, dan dewan
perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan
wak i l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka w a k t u 5
(lima) t a h u n ;
k. M a m p u secara jasmani , rohani , dan bebas dar i penyalahgunaan
narkot ika ;
1. Mengundurkan d i r i dar i j abatan pol i t ik, j abatan d i pemerintahan,
dan/atau d i badan usaha mi l i k negara/badan usaha m i l i k daerah
pada saat mendaftar;
m. Bersedia bekerja penuh wak tu ;
n. Berpendid ikan pal ing rendah sekolah menengah atas a tau sederajat;
o. Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan
pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha
m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila terp i l ih ;
p. T idak da lam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu; dan
q. Tidak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i penyelenggara
Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau KPU
Kabupaten / Kota.
r. Mendapatkan izin dar i atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
Mengajukan surat lamaran yang d i t u n j u k a n kepada Kelompok Kerja
Pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan Bawaslu
Kabupaten Ban tu l dengan melampirkan:
a. Foto copy Kar tu Tanda Penduduk (KTP) e lektronik;
b. Pas foto warna terbaru u k u r a n 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar latar
belakang merah;
c. Foto copy ijazah pendid ikan terakhir yang disahkan/dilegal is ir oleh
pejabat yang berwenang;
d. Daftar Riwayat H idup;
e. Surat keterangan sehat j asman i dan rohani dar i Rumah Sakit
Pemerintah a tau Puskesmas;
f. Surat keterangan bebas dar i penyalahgunaan narko t ika dar i r u m a h
g. Surat iz in dar i atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS);
h. Surat pernyataan:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
prok lamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Bersedia mengundurkan d i r i dar i organisasi kemasyarakatan
yang berbadan h u k u m atau t idak apabila terp i l ih ;
3) T idak pernah dip idana penjara berdasarkan pu tusan
pengadilan yang telah mempunya i kekuatan h u k u m tetap karena
me lakukan t indak pidana yang d iancam dengan pidana penjara 5
(lima) t a h u n atau lebih;
4) Tidak pernah menjadi anggota parta i pol i t ik atau telah
mengundurkan d i r i dar i anggota partai pol i t ik sedikitnya 5 (lima)
t a h u n pada saat mendaftar;
5) T idak sedang atau t idak pernah menjadi anggota t i m kampanye
salah satu pasangan calon presiden dan wak i l presiden, calon
anggota dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan daerah, dan
dewan perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala
daerah dan waki l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka w a k t u 5 (lima) t ahun ;
6) Bersedia bekerja penuh wak tu ;
7) Mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan di pemer intahan,
dan/atau di Badan Usaha Mi l ik Negara/Badan Usaha Mi l ik
Daerah pada saat mendaftar;
8) T idak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
• Penyelenggara Pemilu;
9) Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j abatan
pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha
m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila terp i l ih ;
10) Bebas dar i peyalahgunaan narkot ika ; dan
11) T idak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i
penyelenggara Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara
Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau
KPU Kabupaten/Kota.
3. Pelamar me lampirkan keterangan atau b u k t i la in yang mendukung
kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administras i .
4. Formul i r berkas adminis tras i calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan dan keterangan lebih lan jut dapat diperoleh d i laman, media
sosial, a tau sekretariat Bawaslu Kabupaten Bantu l .
• Webs i te : bantul.bawaslu.go.id
• F a c e b o o k : @bawas lubantu l
• T w i t t e r : (a B a w a s l u B a n t u l
5. Dokumen pendaftaran dapat d i k i r i m melalui pos k i la t dan di ter ima oleh
Pokja pal ing lambat tanggal 3 Desember 2019 (hari terakhir pendaftaran)
a tau d isampaikan secara langsung ke Sekretariat Kelompok Kerja
Pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan Bawaslu
Kabupaten B a n t u l , J l . Jendera l Sudirman No. 91 Bantul , Yogyakarta -55711.
6. Dokumen persyaratan d ibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdir i
dar i 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotocopy. 7. Wak tu pener imaan pendaftaran mu la i tanggal 27 November s/d 3
Desember 2019. 8. Pendaftaran dan seleksi t idak d ipungut biaya.
Ban tu l , 9 November 2019
KELOMPOK KERJA
PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
BAWASLU KABUPATEN BANTUL
Ketua Sekretaris
Nur i l Hanafi , S.T. Joko Sutr isno, S.IP NIP. 19660908 199803 1 004
SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
Yang bertanda tangan d i bawah i n i :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan*
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Emai l :
Dengan i n i mendaf tarkan d i r i sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemil ihan
Kecamatan berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panitia Pengawas
Pemilihan Kecamatan Bawaslu Kabupaten Ban tu l Nomor : , tanggal
Bersama in i d i l amp i rkan dokumen persyaratan adminis t ras i u n t u k memenuhi
ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemil ihan U m u m .
Dibuat d i : B a n t u l
Pada tanggal :
Pendaftar,
( )
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. No. Telepon/WA
8. Emai l
9. Status Perkawinan
10. Riwayat Pendidikan
11. Pengalaman Pekerajaan
12. Pengalaman Kepemiluan
13. Pengalaman Organisasi
14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkai t
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotocopy bukt i -bukt i )
Laki - L a k i / perempuan *)
a. Be lum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama i s t r i /suami *)
a
b
c
d
e. Dst
a
b
c
d
e. Dst
a
b , ...
c
d
e. Dst
a
b
c
d
e. Dst
a
b
c
d
15. Kaiya tu l i s terkai t dengan : a
Kepemiluan (jika ada & b
disertai fotocopy buk t i -bukt i ) c
d
e. Dst
Daftar Riwayat h i dup i n i d ibuat dengan sebenarnya u n t u k d igunakan sebagai
b u k t i pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan
Bantu l , , 2019
Yang membuat pernyataan
Catatan:
*) Corel dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebuluhan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan d i bawah i n i :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Usia
Pekerjaan / Jabatan
Alamat
Nomor Telepon
Emai l
Laki - Laki / Perempuan11
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17
Agustus Tahun 1945;
2. Bersedia mengundurkan d i r i dar i organisasi kemasyarakatan yang
berbadan h u k u m atau t idak apabila terpi l ih ;
3. Tidak pernah d ip idana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang
telah mempunya i kekuatan h u k u m tetap karena me lakukan t indak
• p i d a n a yang d iancam dengan pidana penjara 5 (lima) t a h u n a tau lebih;
4. T idak pernah menjadi anggota parta i po l i t ik*/te lah mengundurkan d i r i
dar i anggota parta i pol i t ik sedikitnya 5 (lima) t a h u n pada saat mendaftar*;
5. Tidak pernah menjadi anggota t im kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wak i l presiden, calon anggota dewan perwaki lan rakyat,
dewan perwaki lan daerah, dan dewan perwaki lan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan waki l kepala daerah*/ Tidak menjadi
anggota t i m kampanye salah satu pasangan calon presiden dan waki l
presiden, calon anggota dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan
daerah, dan dewan perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon
kepala daerah dan waki l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka w a k t u 5 (lima) t a h u n ;
6. Bersedia bekerja penuh wak tu ;
7. Mengundurkan d i r i dar i j abatan pol i t ik , j aba tan d i pemerintahan,
dan/atau d i badan usaha m i l i k negara/badan usaha m i l i k daerah apabila
terp i l ih ;
8. Tidak berada dalam satu ika tan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemi lu .
9. Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan
pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha
m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila te rp i l ih ; dan
10. Bebas dar i penyalahgunaan narkot ika .
11. Tidak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i penyelenggara
Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu,
Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan i n i d ibuat dengan sebenarnya u n t u k d igunakan
sebagai b u k t i pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemil ihan
Kecamatan *). Apabila d ikemudian har i t e rbukt i
pernyataan saya i n i t idak benar, saya bersedia mener ima segala t indakan
dar i Bawaslu.
D ibuat di : Ban tu l
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Catatan:
*/ Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.