GIANCARLO IANNELLO
DIRETTORE SOCIOSANITARIO
AZIENDA SOCIOSANITARIA TERRITORIALE OVEST MILANO
LA RIFORMA DEL SSR
Le sfide alla base della Legge 23/2015
OBIETTIVO
Confermare un modello che si è
dimostrato valido e adeguare l’offerta a
una domanda che cambia
La qualità di un sistema sanitario non è un
concetto astratto, ma deriva dalla capacità di
leggere i bisogni, di coglierne l’evoluzione e le
priorità e utilizzare le risorse esistenti, sempre
limitate, per dare le risposte assistenziali più
adeguate ed erogarle nel modo più efficiente.
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27 ARTICOLI PER AGGIORNARE
IL SISTEMA E ARRIVARE ALL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
Legge regionale n. 23, 11 agosto 2015
• superamento della dicotomia Sanitario-
sociosanitario
• nuovo assetto organizzativo: ATS e ASST
Assessorato Regionale unico al Welfare
n. 8 ATS (da 15 Asl )
n. 27 ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali)
Agenzia di Vigilanza e Controllo
Agenzia per la promozione sistema lombardo.
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Agenzie di Tutela della Salute – ATS
Alcune FUNZIONI
Programmazione
Garantiscono i Lea tramite i soggetti erogatori in
integrazione con le prestazioni sociali di competenza
degli enti locali.
Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e
sociosanitarie dalle strutture accreditate.
Governo del percorso di presa in carico della persona in
tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali.
Governo e promozione educazione alla salute,
prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione.
Governo delle cure primarie.
Vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d’offerta
sanitarie, sociosanitarie e sociali.
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A.S.S.T. : Obiettivo presa in carico della persona con organizzazione a rete
L’Asst garantisce la continuità di presa in
carico della persona nel proprio contesto di
vita anche attraverso articolazioni
organizzative a rete e modelli integrati tra
ospedale e territorio.
Si ribadisce il ruolo della famiglia, delle reti sociali, e degli enti del terzo settore.
E’ previsto un raccordo con il sistema delle cure primarie.
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SISTEMA DI RETI
L’accesso alle cure palliative è garantito attraverso
• Reti Integrate di soggetti erogatori accreditati:
a. Rete Regionale di cure palliative RRCP
b. Rete Locale di cure palliative RLCP
• La RRCP è l’aggregazione funzionale ed integrata delle
diverse RLCP.
• La Rete Locale di Cure Palliative è l’insieme funzionale dei
nodi erogativi e degli organismi di volontariato coinvolti nel
percorso assistenziale di Cure Palliative e che operano nel
territorio di una o più ASST.
• Per il coordinamento della RLCP, ciascuna ATS in
collaborazione con le ASST individua uno o più Dipartimenti
Aziendali o Interaziendali di Cure Palliative in relazione al
bacino di utenza e alle peculiarità geografiche; per quanto
concerne i Dipartimenti Interaziendali di cure palliative viene
identificata la ASST capofila.
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COMPITI
Rete Locale Cure Palliative
• identifica precocemente il bisogno di Cure Palliative;
• promuove e adotta PDTA specifici;
• promuove e adotta le procedure necessarie al funzionamento
della Rete;
• favorisce una presa in carico proattiva del malato in
dimissione dalle Unità di offerta del Sistema sanitario per acuti,
sub acuti e del territorio,
• rappresenta un momento di sintesi clinica assistenziale e organizzativa tra ospedale e territorio;
• garantisce l’erogazione congiunta di attività e prestazioni
sanitarie, sociosanitarie ed assistenziali
• promuove e facilita l’attività del volontariato
• promuove l’umanizzazione delle cure
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I NODI DELLA RETE
• Assistenza in hospice
complesso integrato di prestazioni mediche specialistiche,
infermieristiche, riabilitative, psicologiche, accertamenti
diagnostici, assistenza farmaceutica, preparati di nutrizione
artificiale, prestazioni sociali, tutelari, alberghiere, di sostegno spirituale e di assistenza al lutto, attraverso ricovero, anche in
regime diurno (Day Hospice) o assistenza ambulatoriale
• Assistenza Domiciliare
complesso integrato di cure, erogate da soggetti accreditati per le Cure Palliative attraverso équipe multiprofessionali e
multidisciplinari dedicate (prestazioni professionali di tipo
medico, infermieristico, riabilitativo, psicologico, da aiuto
infermieristico-OSS, assistenza tutelare e sostegno spirituale)
• Assistenza ospedaliera
consulenza palliativa multiprofessionale medico specialistica e
infermieristica nei diversi regimi di assistenza (ospedalizzazione in
regime diurno, assistenza ambulatoriale e assistenza residenziale, ove erogata)
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LA CRONICITA’
L’allungamento della vita è uno dei più
straordinari risultati dei progressi sanitari che
presuppone tuttavia un cambio radicale di
prospettiva.
L’invecchiamento della popolazione
comporta inevitabilmente un aumento della
componente dei pazienti cronici rispetto a quelli acuti
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LOMBARDIA POPOLAZIONE DI 10 MILIONI DI PERSONE
• gli ultra sessantacinquenni sono già il 21,1%:
un cittadino su cinque.
• L’indice di dipendenza (rapporto tra
popolazione attiva e non attiva) è del 32,7%.
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IL TREND
La Legge 23/15 ha l’ambizione di incidere sulla riduzione della spesa per la cronicità
La metà della spesa complessiva viene
assorbita da tre sole patologie:
• cardiopatie (23%)
• neoplasie (19,1%)
• diabete (9,3%)
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LA PRESA IN CARICO GLOBALE ATTRAVERSO
L’INTEGRAZIONE FRA OSPEDALE, TERRITORIO, ENTI GESTORI E TERZO SETTORE
• Dgr. 4662/15 – Presa in carico della Cronicità
• Dgr. 5954/16 – Regole di sistema 2017 (case
menager: sviluppo del ruolo dell’infermiere)
• Dgr. 5916/16 – Rete cure palliative
• Dgr. 6164/17 – Pazienti Cronici e fragili
• Dgr. 6551/17 – Rete d’offerta per la presa in
carico di pazienti cronici e fragili
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Tipologia Pazienti Domanda Bisogni
Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi
patologie psichiatriche
Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o
Residenziale
Integrazione Ospedale, Servizi Sociosanitari (RSA,
ADI, RIA,..)
Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado
moderato
Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali
(frequent users)
Coordinamento e promozione del percorso
di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up
(più visite ed esami all'anno)
Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve
Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali
integrati
Percorsi ambulatoriali riservati/di favore.
Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica
Soggetti non cronici
Non utilizzatori
Prime visite/accessi ambulatoriali veri
Potenziali utenti
Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili
sul territorio
PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ
• Obiettivi specifici: Realizzare l’integrazione dei
servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali per una
risposta ottimale e personalizzata ai bisogni del
paziente anche durante la fase post-acuta e
riabilitativa
• Pazienti fragili: richiedono una valutazione
multidimensionale del bisogno e interventi da parte
di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di
cura, oltre che la presenza di un familiare o di un
altro care giver
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• Malattie croniche complesse: rappresentano l’ultima fase
evolutiva della malattia, nella quale confluiscono varie condizioni morbose, si tratta di situazioni di complessità tale da
richiedere spesso cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o
in reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione)
seguite da lunghe fasi riabilitative e dal follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con necessità di
integrazione con interventi sociosanitari (ADI, ecc.) o socio-
assistenziali (Servizio Assistenza Domiciliare comunale), oppure
cure palliative domiciliari e ricovero in hospice per i casi terminali.
• Il ruolo dell’associazionismo: integrazione efficace tra soggetti
del Terzo settore e i nuovi modelli d’offerta territoriale
sostenendo la creazione di alleanze e sinergie tra soggetti pubblici e privati, incluso il mondo del volontariato e delle
associazioni, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, o
per supportare i processi di erogazione o altre attività.
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RETE CURE PALLIATIVE
• La Rete di Cure Palliative si rivolge alla persona
affetta da malattie croniche complesse: “ …
rappresentano l’ultima fase evolutiva della
malattia, nella quale confluiscono varie condizioni
morbose che, pur provenendo da branche
specialistiche diverse, sono assimilabili tra loro in
termini di bisogni assistenziali e di cura, essendo
caratterizzate dalla necessità di forte integrazione
tra area sanitaria e sociosanitaria”.
• Le cure palliative si rivolgono, con intensità
differenziata, a persone in fase avanzata di
malattia oncologica e non oncologica.
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PRESA IN CARICO
DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA
IN CURE PALLIATIVE
1. segnalazione e accesso alla Rete delle Cure Palliative a
seguito di:
A. dimissione protetta dalla struttura di ricovero
B. proposta di un medico specialista
C. proposta del MMG/PLS
D. accesso diretto da parte del paziente o del caregiver
E. segnalazione dei servizi sociali
2. colloquio di valutazione della segnalazione
di norma effettuato presso la sede della strutture
residenziale/UCPDom accreditata, con i familiari e, qualora
ritenuto possibile, con il malato, per l’individuazione del più
appropriato setting assistenziale e la verifica della sussistenza dei
criteri di eleggibilità definiti nella DGR n. 4610/2012
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PRESA IN CARICO
DEL PAZIENTE DI CURE PALLIATIVE
Sono individuati all’interno dell’equipe:
• Care Manager: la figura con funzione di
coordinamento di natura gestionale-organizzativa
sulle attività assistenziali di uno o più pazienti
• Case Manager: la figura con funzione di
coordinamento del percorso individuale del malato
e del suo nucleo familiare e di referente della
continuità del percorso stesso
• Referente clinico: medico palliativista di riferimento
per ogni malato assistito, responsabile del
programma diagnostico-terapeutico del paziente e
punto di riferimento del malato e del suo nucleo
familiare
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RETE D’OFFERTA PER LA PRESA IN CARICO PAZIENTE CRONICO E FRAGILE
• Il nuovo modello è volto ad accompagnare il
paziente durante tutto il percorso di cura attraverso
la molteplicità di attività e sevizi offerti
• Il gestore della presa in carico è la figura
individuata per garantire la massima coordinazione
e integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari
attori ed è il titolare della presa in carico
• Il gestore deve garantire l’attivazione, la
coordinazione e l’integrazione tra i diversi nodi della
rete necessari per dare attuazione agli interventi
previsti nel PAI.
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ASST OVEST MILANESE
LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE
• Rete Cure Palliative (riorganizzazione dell’attività secondo le
indicazioni della dgr 5918/16)
• Progettazione Centrale dei Servizi (nuova modalità di presa in carico del paziente cronico e fragile, identificazione di un
case manager, stesura di PDTA aziendali)
• Presidio Ospedaliero Territoriale (finanziamenti regionali ,
gestione integrata di posti letto a bassa e media intensità clinico-assistenziale destinati a pazienti con problemi non solo
sanitari ma anche sociali, utilizzando la competenza e la
professionalità dei medici ospedalieri, dei MMG, degli
infermieri, etc.)
• Gestione del paziente fragile e continuità assistenziale
(sperimentazione a Magenta, protocollo aziendale per le
dimissioni protette, rapporto con i MMG)
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• Conferenza di partecipazione (coinvolgimento delle
associazioni del territorio in progetti condivisi per una migliore
presa in carico)
• Riorganizzazione dei servizi territoriali (attuazione del POAS
aziendale, sviluppo e attenzione all’area della fragilità, ulteriore implementazione della valutazione multidimensionale,
integrazione con i servizi comunali e MMG)
• Progetto «Infermiere di Comunità» (proposta formativa aziendale in collaborazione con l’Università)
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• Riorganizzazione dell’area Materno – Infantile (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo settore con
particolare attenzione alle famiglie fragili e alla cronicità
pediatrica, collaborazione con i PDF)
• Riorganizzazione dell’area Salute Mentale e Dipendenze (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo
settore con particolare attenzione al disagio in adolescenza,
ai pazienti in doppia diagnosi, collaborazione con i PDF e MMG)
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Le associazioni rendono l’uomo più forte
e mettono in risalto
le doti delle singole persone
(I. Calvino)
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