„Burnout“: Prävalenz und diagnostische Probleme
Prof. Dr. Frank Jacobi
Psychologische Hochschule Berlin und TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie
und Psychotherapie)
7. Hessischer PsychotherapeutentagFrankfurt, 12.-13.4.2013
„Weiche“ psychische Diagnosen: Kein Problem, wenn klar nachvollziehbar definiert und reliabel erfasst!
Psychische Störungen gehören zum normalen Leben dazu…
Warum können wir keine robusten Angaben zur Prävalenz von „Burnout“liefern?
Rolle von Burnout in der Debatte um die Zunahme psychischer Diagnosen
DEGS: Prävalenz von Burnout-Diagnosen in der Bevölkerung
Versorgungs-Aspekte
Überblick
Besonderheiten psychischer Störungen
Übertreibung vs.Bagatellisierung??? Psychische Störungen umfassen ein breites Spektrum an
Leidenszuständen und sind meist extreme Ausprägung an sich normalen Erlebens (z.B. übersteigerte Angst oder Traurigkeit)
Diese sind prinzipiell auch für Nicht-Betroffene nachvollziehbar (d.h. ein Gleichsetzen psychischer Störungen mit „verrückt“ ist in der Regel irreführend)
Psychische Störungen führen bereits bei leichter bis moderater Ausprägung zu Partizipationsstörungen (ICF) –möglicherweise verstärkt in moderner Arbeitswelt
Besonderheiten psychischer Störungen
Psychische Störungen sind besonders kostenträchtig, weil viele Betroffene im (re-) produktiven Alter (bei unter 35jährigen ist 12-Monats-Prävalenz >30%, zum Vergleich: KHK, Diabetes, Krebs jeweils <1%)
Diagnostisch muss weitgehend auf subjektiv-verbale Indikatoren sowie Beobachtung des offenen Verhaltens zurückgegriffen werden.
Fortlaufende Weiterentwicklung der international gebräuchlichen Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-IV)
Besonderheiten psychischer Störungen
„XY ist geistesgestört“
vs.
„XY erfüllt die Kriterien einer psychischen Störung“
Dies hat zunächst einmal nichts mit „Unnormal-Sein“ zu tun! (vgl. DSM-5 Debatte)
Diagnosen sind Konstrukte
Beispielfrage: Was bedeutet Beispielfrage: Was bedeutet „„Jeder 10. ist depressiv?Jeder 10. ist depressiv?““
Populationsbezogenheit
Allgemeinbevölkerung vs. Behandelte (Setting)
Region
Spezielle Gruppen
Alter, Geschlecht
Exakte Falldefinition
dimensional vs. kategorial
Syndrom vs. Diagnose (Welche? Wie spezifisch? Umgang mit Komorbidität?)
Wie erhoben? (z.B. screening vs. Interview)
Zeitfenster?
„Weiche“ psychische Diagnosen:
Kein Problem, wenn klar nachvollziebar
definiert und reliabel erfasst!
What is mental illness?Psychische Störungen vs. Befindlichkeit
Ziel der Klassifikationssysteme ist,
Gesundheitsstörungen („mit Krankheitswert“)
zu definieren
Gleichwohl ist „angeschlagene psychische Gesundheit“ eine anthropologische Konstante
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Zentrale Ergebnisse: Psychische Störungen sind…
häufig! 165 Millionen (38%) Betroffene in EU
stark beeinträchtigend! Großer Anteil an gesamterKrankheitslast
teuer! Große direkte und indirekte Kosten (800 Milliarden Euro; soviel wie für Diabetes, Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungenzusammen)
www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/sizeandburden.html
Mental and behavioural dis. (F00-F99)
Mental retardation (F10.2) Hyperkinetic disorder/ADHD (F90.x) Conduct disorders (F91.x) Autism/pervasive developmental dis. (F84.x) Substance use disorders (alcohol, opiate and
cannabis dependence (F10.2, F11.2, F12.2) Dementias (F00-F03) Schizophrenia, psychotic disorders (F2x) Mood disorders (Depression and Bipolar
Disorders) (F32, F33, F30, F31) Anxiety disorders (e.g. Panic disorder, Generalized
Anxiety disorder, Phobias) (F40x, F41x) Obsessive-compulsive disorders (F42) Trauma- and stress-related disorders (F43.1) Somatoform disorders (F45) Sleep disorders (i.e. insomnia) (F51x, G47) Eating disorders (F50.0, F50.1, F50.2, F50.3) Personality disorders (F60.2, F60.3)
Neurological disorders (G00-G99)
Neuromuscular disorders (Muscular Dystrophies, Acquired Neuropathies, Autoimmune Disorders of muscle and of the neuromuscular junction)
• Parkinson’s Disease (G22x)• Alzheimer’s dementia (G30x)• Multiple Sclerosis (G35x)• Epilepsy (G40x) Migraine (G43x), other headaches (G44x)• Stroke (G45x)• Traumatic brain injury (TBI) (GS00-S09) Brain Tumors (malignant, benign, of unknown
origin) (C70, C71, C72; D32, D33; D42, D43)
ECNP and European Brain Council (EBC) Project 2011
Insgesamt 31 psychische und 62 neurologische Diagnosen (gruppiert in insgesamt 19 diagnostischen Gruppen)
Aggregierte Schätzung:38% Gesamtprävalenz
Einbezogene Diagnosen Epidemiologische Perspektive
Psychische Störungen gehören zum normalen Leben dazu…
…also auch in der Arbeitswelt,
…ebenso wie körperliche Erkrankungen auch.
Dies bedeutet aber nicht, dass wir eine „psychisch kranke Gesellschaft“ sind!
Hat „Burnout“ Störungswert?
Oder sollte eine solche „Diagnose“vermieden werden (unnötig oder gar gefährlich)?
Abgesehen von solchen Fragen: Wie häufig ist „Burnout“ eigentlich?
Warum können wir keine robusten
Angaben zur Prävalenz von „Burnout“
liefern?
Keine „richtige“ Diagnose sensu ICD-10 – dies bedeutet aber nicht, dass das Phänomen nicht existiert!
Überlappung inbes. mit Diagnose Depression – dies ist problematisch! (Begriffsverwirrung, wissenschaftliche Probleme, Verhinderung adäquater Diagnostik)
Starker (Erwerbs-) Arbeits-Bezug – auch dies behindert sachliche Diskussion! (Interessengeleitete Instrumentalisierung, Debatte um Anerkennung als Berufskrankheit)
„Burnout“: Diagnostische Probleme (1)
Arbeitsweltbezogenes Syndrom – Problem: „total workload“(auch jenseits Arbeit) und individuelle Variation (z.B. Resilienz)vernachlässigt
Kardinalsymptome Erschöpfung und Leistungsminderung –Probleme: unspezifisch, subjektiv vs. objektiv
Psychische Veränderungen / Stadien – Problem (aller Prozessmodelle): postulierte Abfolge wirklich nötig? (hier: Over-Comitment, Distanzierung, Zynismus)
„Burnout“: Diagnostische Probleme (2)
Keine Klarheit über Operationalisierung und Erfassungsinstrumente – Maslach Burnout Inventory (diverse Versionen und Übersetzungen) vs. Olbi vs. Copenhagen etc….
Keine anerkannten Falldefinitionen (cut-offs) und Überinterpretation von Mittelwertsunterschieden –Vernachlässigung a) klinischer Signifikanz und b) qualitativen Sprüngen („point of no return“: psychphysiologischeRegulationsstörung)
Überinterpretation von einzelnen Items (z.B. in Umfragen) –rein psychometrischer Effekt: 30% bejahen einzelnes Item, aber aggregiert erfüllen nur 3% Syndromkriterien
„Burnout“: Diagnostische Probleme (3)
Impliziert „caseness“ automatisch Behandlungsbedarf?
Muss Behandlungsbedürftigkeit automatisch mit F-Diagnose belegt werden?
Diese Fragen gelten auch für „etablierte“ psychische Störungen (und andere Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit)!
„Burnout“: Diagnostische Probleme (4)
Rolle von „Burnout“ im Rahmen der
Zunahme psychischer Erkennens- und
Behandlungsraten?
Psychische Störungen haben an Bedeutung gewonnen (ohne dass dies notwendigerweise einer realen Zunahme entspricht)
Höhere Aufmerksamkeit wegen Krankheitsstatistiken
Höhere Aufmerksamkeit wegen epidemiologischer Befunde
Psychische Störungen im Arbeitskontext besonders relevant
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Die Entwicklung der AU-Tage aufgrund psychischer Diagnosen bedeutet keine „Kostenexplosion“!
Die scheinbar dramatische Entwicklung häufigerer Krankschreibungen aufgrund psychischer Störungen (links) in Deutschland entspricht der Vergrößerung des Anteils an allen AU-Tagen (rechts; aktuell ca. 10-15%)
Die Entwicklung der Frühberentungen und der Anteil psychischer Diagnosen
Auch hier Verdoppelung des Anteils psychischer Diagnosen (1995: 19%, 2010: 39%) bei insgesamt absolutem Rückgang der Erwerbsminderungsrenten in Deutschland (1995: 295.000, 2010: 181.000)
1995 201020052000
Zunahme psychosozialer Belastungen moderner Gesellschaften?
Gesellschaft Arbeitswelt
Individualisierung/
Singualisierung, Anonymität
Mehrfachbelastungen/
Zeitmangel
Werte-/Autoritätskrise
Bildungsexpansion
Migration
Entpersönlichte
Kommunikation, neue Medien
Schwinden traditioneller
Unterstützungssysteme (z.B.
Familienstruktur)
Zunehmende Kluft zwischen
biologischer und sozialer
Reifung
Globalisierung/Wettbewerb
Dienstleistungs-/Informationszeitalter
Vermehrte „Emotionsarbeit“ bei
personenbezogenen Dienstleistungen,
erhöhte Anforderungen an Servicequalität
Arbeitsverdichtung
„Freiheit und Leistungsdruck“
Erosion der Normalarbeit/
diskontinuierliche Erwerbskarrieren
Flexibilität/Präsentismus, permanente
Erreichbarkeit
Arbeitsplatzunsicherheit („hire and
fire“), Zeit-/Leiharbeit
„Gratifikationskrisen“
„Diktatur der Ökonomie“
Instabilität
Mobilität
Keine/zu viel Arbeit
Demografie
(modifiziert nach Weber, 2007)
„Noch nie war die Welt so stressig wie heute“„Noch nie war die Welt so stressig wie heute“
Versachlichung kommt oft nicht an:
Bspl. DAK-Report 2013: 5% Fälle bzw. 15% Anteil an Gesamt-Fehltagen; „ständige Erreichbarkeit“ trifft nur für relativ wenige zu und ist für diese auch nur für wenige ein echter Belastungsfaktor
Headlines:
„Psychische Leiden erreichen neuen Höchststand!“„Lassen Sie das Handy ausgeschaltet!“
Aber auch Botschaft „Burnout ist kein Massenphänomen“ wurde berichtet…
Medienhype
Versachlichung kommt oft nicht an:
Bspl. Stress-Report (baua):
1.als belastend nehmen Erwerbstätige „Termin- und Leistungsdruck“ (34%), „Arbeitsunterbrechungen und Störungen“ (26%), „Multitasking“ (17%) und „Monotonie“ (9%) wahr; 4% befürchten Entlassung in nächsten sechs Monaten
2.Ressourcen am Arbeitsplatz: „gute Zusammenarbeit“ (88%), „am Arbeitsplatz Teil einer Gemeinschaft“ (80%), „erhalte Hilfe und Unterstützung von Kollegen“ (80%)
Wirkt doch eigentlich nicht alarmierend, wird aber medial reißerisch aufbereitet („Neue Studien belegen: Wir Deutschen sind gestresst“; „Macht Arbeit psychisch krank?“)
Medienhype
„Burnout“ hat zur vermehrten (vermutlich korrekten bzw. immer noch zu niedrigen) Diagnoseraten beigetragen
erhöhte Awareness psychischer Störungen, Akzeptanz (z.B. bei somatisch orientierten Ärzten, Arbeitgebern, Betroffenen mit Vorurteilen)
Auswüchse (z.B. Medienhype, unseriöse Behandlungsangebote)
„unsachlicher Diskurs“ vs. „gar kein Diskurs“
als Spezifikationsmerkmal (z.B. Z-Codierung in der ICD) prinzipiell gut brauchbar (Optimierung von Prävention und Intervention, Entwicklung störungsspezifische Behandlungsmodule) – aber Definition und Diagnostik müssten noch entscheidend verbessert werden
Popularität von „Burnout“: Effekte
Haben psychische Erkrankungen tatsächlich zugenommen –
oder werden sie nur häufiger diagnostiziert?
Fazit zur vermehrten Bedeutung
Änderung im Diagnoseverhalten ist
kein Artefakt!
DEGS: Eine aktuelle deutsche Gesundheitsstudie
DEGS1-MH: 12 Jahre nach erstem gesamtdeutschen Gesundheitssurveymit „Mental Health“-Modul
incl. 65+
incl. kognitive Leistungsfähigkeit
Längsschnitt 1: Wieder-UntersuchungTeilstichprobe BGS98
Längsschnitt 2: Aufbau Kohorte/Monitoring
Aktuell Beginn der Auswertungsphase
Die neue Studie zur Gesundheit erwachsener in Deutschland (DEGS1; Nachfolge Bundesgesundheitssurvey)
und das Modul „Psychische Störungen“
DEGS1 enthält eine Reihe von allgemeinen Indikatoren mit Relevanz für psychische Gesundheit. Diese ermöglichen aber keine Aussage über psychische Störungen.
Die diagnostische Beurteilung psychischer Störungen erfordert zeitaufwändige, methodisch komplexe, klinisch –diagnostische Untersuchungsverfahren.
Deshalb wurde für DEGS ein eigenständiges Modul „psychische Störung/Gesundheit“ (DEGS1-MH) durchgeführt. Dieses ergänzt - in Form einer eigenständigen Untersuchung - den DEGS1 Kernsurvey.
ModulDEGS1-MH
DEGS1(Kernsurvey)
Diagnosen psychischer Störungen in DEGS1-MH (nach DSM-IVTR mit korrepondierenden ICD- (10 Code)
• Körperlich-/substanzbedingte psychische Störungen (F06.x)
• Mißbrauch und Abhängigkeit von Substanzen
• Nikotin (F17.2x)• Alkohol (F10.1/2)• Medikamente (F11/13/15.1/2)
• Psychotische Störungen (F2x.x)• Angststörungen
• Panikstörung (F41.0, F40.01)• Agoraphobie (F40.00)• Generalisierte Angststörung (F41.1)• Soziale Angststörung (F40.1)• Spezifische Phobien (F40.2x)
• Zwangsstörungen (F42.x)
• Posttraumatische Belastungsstörung F43.1)• Affektive Störungen
• Unipolare depressive Störungen• Major Depression
•Einzelne Episode (F32.x)•Wiederkehrende Episoden (F33.x)•Dysthymie (F34.1)
• Bipolare Störungen I und II• Hypomanie (F30/31.0)• Manie (F30.1/2, F31.1-9)
• Essstörungen (F50.x)• Somatoforme Störungen
• Somatisierung (F45.0)• Schmerzstörung (F45.4)
Diagnosen erfordern Vorliegen aller Dauer-, Intensitäts-, Merkmals-, Schwere- und differentialdiagnostischen Kriterien sowie Leiden/Einschränkung/Behinderung in sozialen Rollen
„Burnout“ in DEGS (RKI; U. Hapke, U. Maske et. al)
Unklare Definition von Syndrom, Fallkriterium und Stichproben (führt zu Schätzungsschwankungen um Faktor 10)
Sich wandelnde Diagnosepraxis im klinischen Alltag in Abhängigkeit von neuen Erkenntnissen, aber auch von „Stimmungsbildern“
Knapp 5% der Erwachsenen berichten (2008-2011), jemals „Burnout“ diagnostiziert bekommen zu haben
Außerdem: Grundsätzliche Frage, ob auch Risikofaktoren und Vorstadien in den Rang einer Diagnose gehoben werden sollen (vgl. DSM-5 Debatte, z.B. MCI)
Zusammenfassung Häufigkeit & diagnostische Probleme von „Burnout“
Versorgungs-Aspekte
Es gibt eher „Passungsprobleme“ als „absolute Gründe“ für Krankschreibungen
Verhaltensprävention und Verhältnisprävention müssen sich ergänzen!
(Aber immer bedenken: Krankheit kann man auch nicht „weggestalten“)
Risikokonstellationen in der Arbeitswelt
Psychotherapie ist Behandlungsoption erster Wahl in nationalen und internationalen Leitlinien, aber kommt häufig nicht zur Anwendung
Unterstützung/Ermutigung Betroffener, sich in Behandlung zu begeben
(Entstigmatisierung)
Strukturen für schnelleren und breiteren Zugang schaffen
auch bei Berentung im Vorfeld vermehrt nutzen
verstärkt auch klinisch-psychologische Interventionen im Rahmen
„zuwendungsorientierter Medizin“ (niederschwelliger) einsetzen
Behandlung psychischer Störungen
Insbesondere ambulante Psychotherapie hat oft keinen Bezug zu spezifischen Arbeitsproblemen (bis hin zu Berührungsängsten)
mehr Arbeitspsychologie und mehr case-management-Kompetenzen
in die Psychotherapie! (z.B. spezieller Baustein in Ausbildung,
Arbeitspsychologen in psychotherapeutische
Behandlungseinrichtungen)
Behandlung psychischer Störungen Vulnerabilitäts-Stress-Modelle als integrative Perspektive
Zentrale Komponenten:
Vulnerabilität/ Diathese
Stress/Exposition
Resilienz/Belastbarkeit
Coping/Bewältigung
Jede Zeit hat ihre vulnerablen Individuen, die in bestimmten Konstellationen auf bestimmten
Stress mit bestimmten psychischen Störungen reagieren (erkannt oder unerkannt)
Psychotherapie und sonstige Heilmaßnahmen können hier nur begrenzt Einfluss nehmen!
Problem in erster Linie der Arbeitswelt (und weniger der Gesundheitsversorgung)
Ansatzpunkte:
1.Psychoedukation („Nachhilfe“) zu Stressreduktion und Krankheitslehre
2.Arbeitsplatzspezifische Prävention
3.(stepped care) Versorgungsbausteine und -Ketten (incl. Entwicklung störungsspezifischer Behandlung von arbeitsplatzverursachten Störungen)
Positionspapier DGPPN (Berger et al., 2012)
• Arbeitsschutz modernisieren (Thema psychische Fehlbelastungen/Fehlbeanspruchung verstärkt einbeziehen)
• Gefährdungsbeurteilung hinsichtlich psychischer Fehlbelastung muss einforderbar werden, und zwar auch individualisiert (nicht nur für „Normbeschäftigten“)
• Arbeitsplatzanalyse in Relation zu Beeinträchtigungsanalysen bewerten• Restrukturierungen besser begleiten, damit sie nicht zu Verwerfungen werden• „Inklusion“ erweitern (Linden: „leidensgerechte Arbeitsplätze“; betr. kollektive Risikoübernahme)• Arbeitgeber und Beschäftigtenvertreter müssen aus (politischer) Rolle heraustreten und
Expertenrolle einnehmen (gemeinsam Lösungen finden)• Anreizsysteme für Versorger: Beteiligung an Wiedereingliederung/Gesundschreibung fördern,
Kurzzeitinterventionen ermöglichen• Clevere Unternehmen weichen den Regelversorgungs-Problemen aus indem sie selbst
entsprechende Strukturen schaffen und organisieren• Transparentes Risikomanagement kann funktionieren, z.B. EU-Sozialpartnervereinbarung (Bspl.
Dänemark)• (Selbst-) Besinnung, Sinnfindung besser als „Glück“ Priorisierung von Bedürfnissen• Gesundheitskompetenz des Einzelnen / Eigenanteile sind zentraler Ansatzpunkt• Spezielle „stepped care“ Angebote, z.B. EAP, tagklinische Konzepte• Mehr längsschnittliche Forschung mit klar differenzierten Outcomes und Einbezug von persönlichen
Merkmalen und „total workload“• etc…
Lösungsansätze könnten auf verschiedensten Ebenen evaluiert und umgesetzt werden… „Burnout“:
Prävalenz und diagnostische Probleme
Prof. Dr. Frank Jacobi
Psychologische Hochschule Berlin und TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie
und Psychotherapie)
7. Hessischer PsychotherapeutentagFrankfurt, 12.-13.4.2013