Download doc - Bhan Responsi Kasus

RESPONSI KASUS

KALA II GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP) PADA

MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM

DENGAN CUKUP ANAK

Oleh :

Markus Septian G0007100

Pembimbing :

Dr. Muh. Adriannes Bachnas , Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

KALA II GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP) PADA MULTIGRAVIDA

HAMIL ATERM DENGAN CUKUP ANAK

ABSTRAK

Sebuah kasus seorang G3P2A0, 31 tahun, gemelli, preskep-preskep

multigravida datang dengan keterangan hamil aterm, berada dalam persalinan kala

II. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 9 jam

yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 4 jam yang lalu. Lendir darah

sudah dirasakan keluar. Gerakan janin masih dirasakan.

Penatalaksanaan persalinan kehamilan kembar masih controversial dan

harus dinilai berdasarkan kasus per kasus. Dalam mengambil keputusan tentang

macam persalinan perlu mempertimbangkan presentasi kedua janin, umur

kehamilan, dan ada tidaknya komplikasi pada ibu dan atau janin. Keberhasilan

persalin per vaginam dengan presentasi kedua janin kepala-kepala dapat mencapai

70-80%.

Kata kunci : Kala II , gemelli, aterm

1

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu

persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi,

intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi

serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka

lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena

itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua

persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin

sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala

tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya

plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai

stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. 6

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. 2,3

Pada kasus ini diagnosis kehamilan kembar ( gemelli ) ditegakkan dari

pemeriksaan fisik dan Ultrasonografi ( USG ). Kehamilan dan persalinan

membawa resiko bagi janin. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada

anak kehamilan tunggal. Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu:

1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizigotik

2. kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozigotik

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Selain itu, berat badan kedua

janin pada kehamilan kembar tidak sama. Pada kembar dizigotik plasenta yang

satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandna dari sudut tempat pada

dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Pada kehamilan

kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak

sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibanding yang lain.

Kehamilan aterm (cukup bulan) adalah kehamilan dengan usia 37-42

minggu sejak HPMT (Hari Pertama Menstruasi Terakhir).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KALA II DALAM PERSALINAN

Fisiologi

Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2-

3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi

gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus

uteri, mempunyai amplitudo 40-60 mmHg, berlangsung 60-90 detik dengan

jangka waktu 2-4 menit, dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg.

Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan

pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa

mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air

besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai

kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Pada primigravida kala II

berlangsung kira-kira satu setengah jam dan pada multigravida setengah jam. 7,8

Pimpinan Persalinan Kala II

Pada permulaan kala II umumnya kepala janin telah masuk dalam ruang

panggul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri. Bila belum

pecah, harus dipecahkan. His datang lebih sering dan lebih kuat, lalu timbullah

his mengedan. Penolong harus telah siap untuk memimpin persalinan.

Ada 2 cara ibu mengedan:

a. Letak berbaring merangkul kedua pahanya dengan kedua lengan sampai

batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada. Mulut

dikatup.

b. Dengan sikap seperti di atas, tetapi badan miring ke arah punggung janin

berada dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah atas. 8

Secara umum, pimpinan persalinan dalam kala II dapat dilakukan sebagai berikut:

3

Ibu dipimpin mengejan saat ibu terus-menerus ingin mengejan, perineum

teregang, anus terbuka, dan tampak bagian mukosa anus, kepala bayi

mulai crowning (kepala bayi tampak di vulva dengan diameter 3-4 cm)

Lakukan episiotomi medialis/mediolateralis bila diperlukan. Episiotomi

dilakukan pada primipara atau multipara bila dinding introitus vagina

kaku. Sebelumnya lakukan anestesi lokal infiltrasi di tempat episiotomi

menggunakan lidokain 1% 3-4 ml. Saat perineum sudah sangat tipis atau

diameter pembukaan vulva 4-5 cm bertepatan dengan his, lakukan

episiotomi dengan cara jari II dan III tangan kiri dirapatkan, dimasukkan

antara kepala janin dan dinding vagina menghadap ke penolong. Pegang

gunting episiotomi dengan tangan kanan, masukkan secara terbuka

dengan perlindungan jari II dan III

Saat his, ibu diminta menarik napas dalam dan menutup mulut rapat-rapat

kemudian mengejan pada perut dengan kekuatan penuh

Lahirkan kepala bayi dengan cara menahan perineum menggunakan ibu

jari dan jari II-III tangan kanan yang ditutup kain duk steril/DTT dan

menekan ke arah kranial. Tangan kiri menahan defleksi maksimal kepala

bayi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut akan lahir

dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Bersihkan lendir di mulut dan

hidung bayi

Biarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar. Bila perlu, bantu

putaran paksi luar

Bila ada lilitan tali pusat pada leher bayi:

- tali pusat kendor: longgarkan dan bebaskan tali pusat dengan bantuan

jari penolong

- tali pusat ketat: jepit tali pusat dengan klem di dua tempat dan tali pusat

dipotong di antara 2 klem tersebut dengan gunting tali pusat

Lahirkan bahu bayi dengan cara tetap memegang kepala bayi secara

biparietal dan menarik cunam ke belakang untuk melahirkan bahu depan

dahulu, kemudian ke arah depan untuk melahirkan bahu belakang

4

Lahirkan badan bayi dengan cara tetap memegang kepala bayi secara

biparietal, melakukan tarikan searah lengkung panggul sampai lahir

seluruh badan bayi. Bila terasa berat dapat dibantu dengan dorongan

ringan pada fundus uteri oleh asisten atau dengan cara mengait ketiak bayi

dan menariknya secara perlahan

Letakkan bayi pada kain duk steril di atas perut ibu

Lakukan resusitasi bayi baru lahir bila diperlukan dan tentukan nilai

APGAR

Sesegera mungkin lakukan pembersihan mulut/jalan napas

Jepit tali pusat dengan klem Kohler I berjarak 5 cm dari perut bayi, tali

pusat dikosongkan dari darah dengan diurut ke arah plasenta kemudian

dijepit dengan klem Kohler II, jarak 1-2 cm dari klem Kohler I ke arah

plasenta. Tali pusat digunting di antara 2 klem Kohler. Ikat tali pusat

dengan benang 2 kali berlawanan arah. Tali pusat dibalut dengan kasa

steril yang dibasahi antiseptik ringan. 7

Tabel 1. Nilai APGAR (Appearance, Pulse rate, Grimace, Activity, Respiration) 7

0 1 2

Warna kulit Pucat Badan merah,ekstremitas biru

Seluruh tubuh kemerah-merahan

Frekuensi nadi Tidak ada < 100 > 100

Reaksi rangsangan Tidak ada Sedikit gerakan mimik

Batuk/bersin

Aktivitas Tidak ada Ekstremitas sedikit fleksi

Gerakan aktif

Usaha napas Tidak ada Lemah/tidak teratur

Baik, menangis

Ekspresi Kristeller

Mendorong fundus uteri sewaktu ibu mengedan; tujuannya membantu tenaga

ibu untuk melahirkan kepala. Cara ini kurang dibenarkan, jika mau dilakukan

juga hanya boleh 2-3 kali saja. Bahayanya adalah ruptur uteri, atonia uteri,

trauma organ-organ dalam perut, dan solusio plasenta. 8

5

Perasat Ritgen

Bila perineum meregang dan menipis, maka tangan kiri penolong menekan

bagian belakang kepala janin ke arah anus, tangan kanan di perineum. Dengan

ujung-ujung jari tangan kanan yang melalui kulit perineum dicoba mengait

dagu janin dan ditekan ke arah simfisis pelan-pelan. Dengan pimpinan yang

baik dan sabar, maka lahirlah kepala dengan ubun-ubun kecil (subocciput) di

bawah simfisis sebagai hipomochlion secara berturut-turut kelihatan: bregma

(ubun-ubun besar), dahi, muka, dan dagu. Perhatikan apakah tali pusat melilit

leher, kalau ada, lepaskan. Kepala akan mengadakan putaran restitusi ke arah

di mana punggung janin berada. Lahirkanlah bahu depan dengan menarik

kepala ke arah anus (bawah); lalu bahu belakang dengan menarik pelan-pelan

ke arah simfisis (atas). Melahirkan badan, bokong, dan kaki lebih mudah,

yaitu dengan mengait kedua ketiak janin. 8

B. KEHAMILAN KEMBAR

Definisi

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Gemelli : kehamilan dengan dua janin

Faktor predisposisi / etiologi

Faktor distribusi ( bangsa, hereditas, paritas, umur ) hanya berpengaruh

sedikit, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang

berasal dari dua telur. Hampir tidak berbeda makna diantara populasi. 2,3

Kehamilan berasal dari lebih satu telur ( umumnya dua telur ) biasanya

terjadi pada : 2,3

- pemakaian obat – obatan induksi ovulasi ( chlomiphen, hormon

gonadotropin ) menyebabkan terjadinya pematangan lebih dari satu

folikel dalam setiap siklus

- prosedur fertilisasi in vitro, dimana beberapa embrio yang dibuah

diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik

maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu

6

Kehamilan berasal dari satu telur terjadi pada :

Akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal

pertumbuhan embrio intrauterine, mempengaruhi segmentasi selanjutnya

pada berbagai tingkatan. 3

Jenis kehamilan kembar

1. Kehamilan kembar monozigotik 3

- Terjadi dari satu telur. Disebut juga kembar identik, homolog, atau

uniovuler.

- Insidens 30% dari seluruh kehamilan kembar

- Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran antropologiknya sama, rupa

mirip, sidik jari dan telapak angan sama. Mungkin satu kidal karena

area dominant korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya

- Plasenta dan selaput janin : tergantung pada saat terjadinya segmentasi

2. Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik 3

- Terjadi dari dua telur atau lebih yang dibuahi. Disebut juga kembar

fraternal, heterolog, binovular / multiovular

- Insidens ( 2 telur ) 60% dari seluruh kehamilan kembar

- Anak – anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik

fisik umumnya berbeda

- Plasenta dan selaput janin : masing – masing janin memiliki korion

dan amionya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah atau tumbuh

menjadi satu

Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi

janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran

bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai

kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering

ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi

7

kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya

presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan

bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. 5

Klinik

- Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia

kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada

kehamilan kembar.

- Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar

bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit

defisiensi lain.

- Frekuensi preeklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering

pada kehamilan kembar. Hal ini dikarenakan adanya keregangan uterus

yang berlebihan sehingga menyebabkan iskemia uteri.

- Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak

nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan

vulva. 5

Diagnosis

Kehamilan kembar perlu dipikirkan bila didapatkan hal – hal berikut : 3,4

a.Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

b. Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang

c.Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas

d. Banyak bagian terkecil teraba

e.Teraba 3 bagian besar janin

f. Teraba 2 balotemen

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : 3

a.Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu / dua punggung

b. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

8

c.USG

d. Rontgen foto abdomen

Diagnosis banding : 3,4

- Hidramnion

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar. USG dapat menentukan

apakah pada hidramnion ada kehamila kembar atau tidak

- Kehamilan dengan miomauteri atau kistoma ovarii

Masalah pada kehamilan kembar 3

1. Resiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia

2. Resiko atonia uteri, hidramnion

3. Resiko plasenta previa, solusio plasenta, ketuban pecah dini

4. Resiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuahn sampai kematian janin

5. Resiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia

6. Resiko perdarahan paca persalinan

7. Meningkatkan mortalitas / risiko materna atau perinatal

Penanganan selama kehamilan

1. Pembesaran perut apat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan

terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas

2. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus

sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus

prematurus

3. Koreksi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein /

mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada osigeniasi janin,

terlebih pada kehamilan kembar 3,4

4. Perlunya dilakukan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia,

partus prematurus dan anemia, melalui pemeriksaan antenatal yang lebih

sering

5. Istirahat-baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik 5

9

Penanganan dalam persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur

disediakan. Golongan dan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah

diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya

memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur,

maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan

untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala

bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan

vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam

letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan

perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan

meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian

bawah janin masuk ke dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai

ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak

pertama.

Bila janin kedua dalam keadaan letak lintang, denyut jantung tidak

teratur, terjadi prolapsus funikuli atau solusio plasenta, atau bila persalinan

spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan

tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.

Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak

berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin

dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala

dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin

pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa dan lain

sebagainya. 5

Masalah yang mungin terjadi pada saat persalinan bayi kembar 3

10

1. Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang

( terjadi posisi interlocking )

2. Mungkin terjadi prolaps tali pusat ( risiko tinggi karena bayi kecil )

3. Mungkin ada plasenta previa

4. Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali

pusat janin.

C. HAMIL ATERM

Kehamilan atau gestasi adalah kondisi mengandung satu atau lebih embrio,

yaitu individu yang baru berkembang, dalam uterus. Kehamilan diawali oleh

konsepsi, yaitu proses fertilisasi atau pembuahan telur oleh sebuah sel sperma,

dan berlangsung terus sampai kelahiran sang anak. Kehamilan pada manusia

berlangsung rata-rata 266 hari (38 minggu) dari konsepsi, atau 40 minggu dari

permulaan siklus menstruasi terakhir. 1

WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok, yaitu:

1. Pre term : kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)

2. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu

lengkap (259 hari sampai 293 hari).

3. Post term : 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)

11

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 2 April 2011 jam 22.11 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. H

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Gembong, Sukoharjo

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 11 tahun

HPMT : 24 Juni 2010

HPL : 31 Maret 2011

UK : 40 minggu

Tanggal Masuk : 2 April 2011

No.CM : 01058063

Berat badan : 78 Kg

Tinggi Badan : 150 cm

2. Keluhan Utama

Ingin melahirkan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G3P2A0, 31 tahun, kiriman dari Puskesmas Kebak

Kramat 1 dengan keterangan hamil aterm, in partu, gemelli preskep-

preskep. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng-kenceng teratur

dirasakan sejak 9 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak

4 jam yang lalu. Lendir darah sudah dirasakan keluar. Gerakan janin

masih dirasakan.

12

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

I. Laki-laki, 10 tahun, BBL : 2900 gram, lahir spontan

II. Laki-laki, 2 tahun, BBL : 3100 gram, lahir spontan

III. Sekarang

Kesimpulan : riwayat obstetri baik.

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid

13

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 20 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

(+) suntik

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+/+)

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

14

Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki

Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (+) ,air ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

15

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin,

memanjang, janin I : punggung di kiri, janin II :

punggung di kanan, preskep-preskep, kepala janin I

masuk panggul > 2/3 bagian, TBJ I : 2100 gram, TBJ

II : 2600 gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.

Pemeriksaan Leopold

I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II

II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I

IV : kepala janin I masuk panggul > 2/3 bagian

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup

pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) I 13-12-12/13-13-13/12-12-13/reguler

II 12-11-12/ 13-12-13/11-11-12/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio tidak teraba, Ø lengkap, pendataran lengkap,

preskep, kepala janin I turun di H III, UUK arah jam 12,

KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+).

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba < 1/3 bagian

16

spina ischiadica menonjol tidak prominen

arcus pubis > 900

kesan : panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 16 Agustus 2007

Hb : 11,3 gr/dl GDS : 83 mg/dL

Hct : 34,1 % Ureum : 19 mg/dL

Eritrosit : 3,74 x 106/uL Creatinin : 0,6 mg/dL

Leukosit : 8,4 x 103/uL Na : 137 mmol/L

Trombosit : 149 x 103/uL K : 4,0 mmol/L

Golongan Darah : A Cl : 109 mmol/L

PT : 15,1” Albumin : 3,6

APTT : 34,1” SGOT : 29 U/L

HbS Ag : negatif SGPT : 17 U/L

D. KESIMPULAN

Seorang G3P2A0, 31 tahun, UK 40 minggu, riwayat obstetri baik, riwayat

fertilitas baik, teraba janin ganda, intra uterin memanjang, preskep-preskep,

kepala janin I turun di Hodge III.

E. DIAGNOSA AWAL

Gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm pada kala II

persalinan dengan cukup anak.

F. PROGNOSA

Dubia

17

G. TERAPI

Pimpin persalinan

Siapkan resusitasi bayi

Evaluasi tanggal 2 April 2011 pukul 22.45

Lahir bayi I : secara spontan, laki-laki, 2100 g, PB : 45 cm

LK/LD : 32/27, anus (+), AS : 8-9-10

Identifikasi janin II

VT : janin II, preskep

Pukul 22.52

Lahir bayi II : secara spontan, laki-laki 2600 gr, PB: 48 cm

LK/LD : 35/32, anus (+), AS: 8-9-10

Pukul 23.00

Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram, tipe monoplasenta.

Plasenta I : ukuran 30x20x2 cm PTP : 50 cm

Lama persalinan : Perdarahan :

Kala I : 5 jam Kala II : 80 cc

KalaII : 30 menit Kala III : 50 cc

Kala III: 8 menit Kala IV : 10 cc

Total : 5 Jam 38 menit Total : 140 cc

Evaluasi 2 jam post partum

Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi cukup

Tanda vital : T : 120/70

N: 88x/menit

Rr: 20x/menit

T : 36,7OC

Mata : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

18

Thorax : Cor : dalam batas normal

Pulmo: dalam batas normal

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari dari bawah pusat,

kontraksi baik

Genital : Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

Dx : Kala II, gemelli, preskep-preskep pada

multigravida hamil aterm dengan cukup anak.

Tx :

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metil ergometrin 3 x 1 gr

Sulfas ferosus 1 x 1 gr

Vit. C 2 x 1 gr

H. FOLLOW UP

Tanggal 3 April 2011

Keadaan umum : baik, CM

Tanda vital : T = 120/80 mmHg Rr = 20x/menit

N = 80x/menit Suhu = 36,5 0C

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)


Pulmo : dalam batas normal

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,

kontraksi baik

Genital : Perdarahan (-), lochia (+)

Diagnosa : Kala II, gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil

aterm dengan cukup anak

Terapi :




Vit. C 2 x 1 gr

19









kontraksi baik




Terapi :




Vit. C 2 x 1 gr









kontraksi baik




20

Terapi :




Vit. C 2 x 1 gr

21

BAB IV

ANALISA KASUS

A. Analisa Status

Pada pembuatan status ini dijumpai beberapa kekurangan diantaranya

perlunya anamnesis yang lebih lanjut mengenai keteraturan ibu melakukan

pemeriksaan kehamilan (ANC), dan tentang adanya anak kembar dalam

keluarga.

B. Analisis Kasus Diagnosis

Pada kasus ini ditegakkan diagnosa Kala II, Gemelli, preskep-preskep pada

multigravida hamil aterm dalam persalinan kala II dengan cukup anak.

1. Kala II ditegakkan dari pemeriksaan kontraksi uterus yang didapatkan HIS

(+) 2-3 x/10 menit, durasi 25-40 detik, intensitas kuat. VT dimana

didapatkan vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio

tidak teraba, Ø lengkap, pendataran lengkap, preskep, kepala janin I turun di

H III, UUK arah jam 12, KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+).

2. Gemelli

Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila didapatkan

kehamilan dengan dua janin

Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari :

Pemeriksaan fisik :

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin, memanjang,

janin I : punggung di kiri, janin II : punggung di kanan, preskep-preskep,

kepala janin I masuk panggul > 2/3 bagian, TBJ I : 2100 gram, TBJ II : 2600

gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.

Pemeriksaan Leopold

I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II

II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi

22

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I

IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah

uterus

Auskultasi : DJJ (+) I 13-12-12/13-13-13/12-12-13/reguler

II 12-11-12/ 13-12-13/11-11-12/reguler

Faktor predisposisi terjadinya gemelli pada kasus ini masih belum jelas.

3. Hamil Aterm

Suatu kehamilan disebut hamil aterm apabila kehamilan telah berlangsung

mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap (259 hari

sampai 293 hari) sejak Hari Pertama Menstruasi Terakhir (HPMT).

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan dari :

Anamnesa : Didapatkan keterangan

HPMT : 24 Juni 2010

HPL : 31 Maret 2011

UK : 40 minggu

C. Analisa Kasus Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kasus dengan diagnosis gemelli (preskep-preskep), pada

multigravida hamil aterm dalam persalinan kala II persalinan yang berlangsung

1 jam adalah persalinan spontan pervaginam. Pemilihan persalinan per vaginam

sudah cukup tepat dikarenakan presentasi kedua janin adalah kepala-kepala,

kepala janin I sudah turun di H III.

23

BAB V SARAN

1. Perawatan prenatal yang baik untuk

mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan

bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x

seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

2. Memberikan informasi ke puskesmas atau bidan yang mengirim dengan

keterangan jika sudah ada kehamilan aterm dengan tanda-tanda kegawatan

baik pada ibu maupun janin, maka dianjurkan untuk segera mengkonsulkan

ke rumah sakit agar angka kematian ibu dan anak bisa menurun.

3. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,

karena akan merangsang partus prematurus.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Campbell, Neil A., Jane B. Reece, Lawrence G. Mitchell. 2004. Biologi Jilid

III. Edisi Kelima. Editor : Amalia Safitri. Penerbit Erlangga, Jakarta. pp:

162, 164-5

2. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &

Lange, 1998 : 881-903.

3. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery,

2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.

4. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder

Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.

5. Hanafiah Jusuf, Wibowo B. 2008. Kehamilan Kembar. Dalam Wiknjosastro

H, Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Pertama. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 386-97.

6. Keman Kusnarman. 2008. Fisiologi dan mekanisme persalinan normal.

Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Pertama.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. p.297.

7. Mansjoer A., Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan. 2005.

Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi ketiga. Editor : Arif Mansjoer, dkk.

Media Aesculapius, Jakarta. pp: 253-4, 258, 259-63

8. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Editor: Delfi Lutan. EGC, Jakarta,

1998: 95, 104-5.

25