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Bipolaridad en el trastorno de personalidad lmite1Jorge Luis Maggio

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 15, N 2, noviembre de 2008, pgs. 150 a 209.

IntroduccinLa frontera entre el trastorno lmite de personalidad y el trastorno bipolar La distincin entre los trastornos de personalidad y del nimo es un asunto polmico en psiquiatra. Ha sido particularmente controvertido definir la frontera entre el trastorno de personalidad lmite y el trastorno bipolar, ms an cuando muchos autores dudan de la existencia del diagnstico "borderline" (lmite). En pacientes con inestabilidad afectiva e impulsividad, a menudo es difcil determinar si estos sntomas ocurren dentro del contexto de episodios concretos, si representan un patrn estable de funcionamiento o son una combinacin de ambos. Son difciles de clasificar los pacientes que tienen comportamientos de mala adaptacin social persistente e inestable y adems sntomas afectivos intermitentes. Puede ser problemtico hacer un diagnstico en evaluaciones transversales, porque los pacientes con ambos trastornos pueden presentar sntomas similares en un momento dado. Algunos autores sugieren que muchos pacien-

tes diagnosticados como Trastorno de Personalidad Lmite (BPD) son mejor descriptos como Trastorno Bipolar, que la clasificacin bipolar es demasiado reducida, o que el BPD debera ser considerado como una variante de los trastornos afectivos. Otros presentan evidencia que confirma al BPD como un constructo vlido. Parece haber suficiente evidencia para considerar que el Trastorno de Personalidad Lmite sea un diagnstico vlido. Para evitar errores de diagnstico en pacientes que presenten inestabilidad afectiva e impulsividad, es esencial una historia longitudinal detallada. (Chandra Magill 2004). En el pasado, la patologa lmite se ha visto como una variante de la psicosis, de la depresin o del trastorno por stress postraumtico, pero hay diferencias importantes entre todas estas condiciones y el BPD. La propuesta que el BPD cae dentro del espectro bipolar depende de la presuncin que la inestabilidad afectiva se desarrolla a travs del mismo mecanismo en ambas categoras diagnsticas. Hay diferencias mayores en la fenomenologa, historia familiar, curso longitudinal y respuesta al tratamiento entre el trastorno de personalidad lmite y el trastorno bipolar, y los hallazgos de los estudios de comorbilidad son equvocos. Por lo tanto, la evidencia existente es insuficiente para mantener el concepto que

1 Maestra en Neuropsicofarmacologa Clnica. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundacin H. A. Barcel. Facultad de Medicina. Director: Prof. Dr. Alberto Monchablon Espinoza. Padrino: Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas. Ao 2007

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el BPD cae dentro del espectro bipolar (Paris J 2004).Evolucin del concepto Borderline Diversos autores utilizan el trmino borderline (lmite) desde hace ms de un siglo para dar cuenta de un grupo de pacientes que se caracterizan bsicamente por constituir una patologa de frontera o de borde entre la neurosis y la psicosis. La primera vez que aparece el trmino borderline es en 1884. En ese ao, Hughes designa as a los estados borderline de la locura. Los define como "personas que pasaron toda su vida de uno a otro lado de la lnea". Rose los diagnosticaba cuando haba sntomas neurticos graves. Bleuler describe la esquizofrenia latente, que podra ser el anlogo de los estados fronterizos. Freud, en "El hombre de los lobos", describe un caso diagnosticado como neurosis obsesiva, pero que a la luz de las investigaciones actuales y la revisin psicopatolgica podra ser entendido como un caso de patologa fronteriza. Henry Claude hablaba de esquizomanas. Marco Merenciano introduce el trmino "psicosis mitis" para describir a este tipo de pacientes. W. Reich aporta el trmino "carcter impulsivo". F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de lo que denomina el "carcter neurtico". Stern, en 1938, es quien formaliza el trmino borderline. H. Deutche, en 1942, se ocupa de las personalidades como si. En 1947, Melita Schmideberg enfatiza la estable inestabilidad de estos pacientes.

Fenichel utiliza el trmino "esquizofrenia marginal". Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia pseudoneurtica y H. Ey, de esquizoneurosis. En 1967, Grinker habla del sndrome borderline. Kernberg habla de organizacin borderline de la personalidad. James Masterson sita el cuadro como una detencin del desarrollo, fijado en la fase del reencuentro cordial, momento bsico en la separacin individuacin infantil, segn la clasificacin evolutiva de Mahler. Gunderson (1984) explora cinco reas: 1) La adaptacin social, aparentemente sin dificultades; 2) impulsos y acciones (impulsiones, alcohol, autoagresin, promiscuidad, bulimia); 3) el rea de los afectos (depresin, ira, ansiedad y desesperacin); 4) las psicosis, que suelen ser breves y poco severas; 5) las relaciones interpersonales: no soportan estar solos, necesitan del otro en todo momento; son dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizadores. En los ltimos aos ha tomado envergadura la terminologa borderline, la cual ha aparecido en diferentes clasificaciones. Este sndrome, tambin denominado "lmite" (de la personalidad), es la gran preocupacin de la psiquiatra, la psicologa, la sociologa y dems ciencias del hombre (Stingo 1994).La Bipolaridad en el trastorno lmite de personalidad La relacin entre el trastorno de personalidad lmite y el trastorno bipolar ha sido un tema polmico desde que el trastorno de personalidad lmite se incorpor al DSM en 1980 (Stone 2006). El trastorno bipolar es esencialmente un trastorno de la fluctuacin del humor, caracterizado ms a menudo por depresin. El trastorno de personalidad lmite es

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esencialmente un trastorno hiperreactivo/impulsivo con rasgos del estado de nimo, ms otros sntomas que afectan al pensamiento y a la percepcin, el concepto de s mismo, las relaciones, etc. Involucra inestabilidad no slo del humor, sino tambin de la percepcin de s mismo, de los otros, de las relaciones, de la firmeza de la conducta, del autocontrol, etc. La perturbacin del humor, en el trastorno bipolar, es tpicamente en la dimensin depresin-mana ( hipomana). En el trastorno de personalidad lmite, sin embargo, las perturbaciones del humor involucran las dimensiones de ira y ansiedad. Se observa alta impulsividad y hostilidad. En el trastorno bipolar los comportamientos autodestructivos se deben a que el individuo se siente todo poderoso e invencible, mientras que en el trastorno de personalidad lmite los comportamientos autodestructivos son un intento de frenar el sufrimiento (Mitropoulou 2001) o, como dijo una paciente, una manera de graficar en el cuerpo el sufrimiento del alma (se cortaba luego de discutir con su pareja). El presente estudio parte de la base que el paciente borderline o lmite flucta entre dos polos: omnipotencia - desvalorizacin; idealizacin - descalificacin; la inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (la relacin del individuo con el mundo externo); la carencia de una identidad integrada, de la autoimagen o del sentido de s mismo, que es persistentemente inestable. El paciente BPD utiliza como principal mecanismo de defensa la escisin (la divisin de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos") con virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptualizaciones sobre una persona particular, as como la oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del s mismo; aumento de la ansiedad en el paciente

cuando se le sealan aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus representaciones objetales; impulsividad, con cambio brusco y repentino de amor a odio; auto y heteroagresividad (Kernberg 1984).

ObjetivoEl objeto de este estudio es discutir los puntos de contacto entre el trastorno de personalidad lmite y el trastorno bipolar y por otro lado presentar la evolucin de una muestra de pacientes con trastorno de personalidad lmite segn los criterios del DSM-IV-TR en un esquema de seguimiento por observacin no estructurado.

Material y mtodosSe seleccionaron 10 pacientes ambulatorios de Consultorios Externos del Hospital Neuropsiquitrico Dr. Braulio A. Moyano, 8 mujeres y 2 varones, que entraron en los siguientes criterios de inclusin: 1. edad mnima 18 aos; 2. consentimiento informado firmado por el paciente; 3. diagnstico principal, segn el DSM-IVTR, de trastorno de personalidad lmite. Se excluyeron a aquellos pacientes en que no se pudo reconstruir detalladamente la anamnesis, de modo de excluir la presencia eventual de episodios manacos, trastorno depresivo mayor y pacientes con anamnesis positiva para esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos mentales debidos a una condicin mdica general, retraso mental y enfermedad mdica grave no compensada. Para los fines de este estudio, se realiz un seguimiento a lo largo de un ao, con tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico.

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Las caractersticas de evolucin incluyeron la frecuencia de intentos de suicidio y actos de autoagresin, el uso de psicofrmacos y los indicadores de depresin, ansiedad, funcionamiento interpersonal y adaptacin social, como consecuencia de los factores impulsividad, ansiedad y labilidad afectiva. La evolucin se bas en el criterio clnico. Los tratamientos psicofarmacolgicos se basaron en estabilizadores del nimo (Carbamazepina y Divalproato de Sodio), solos o acompaados con antidepresivos ISRS y/o antipsicticos atpicos y/o benzodiazepinas, segn la sintomatologa. Es de hacer notar que, debido a la baja condicin socioeconmica de los pacientes, slo recibieron la medicacin que provee el hospital, que a su vez estipula un mximo en la cantidad de frmacos y dosis por quincena, por paciente. Esto hizo que pudo no haberse llegado a administrar la dosis til y el frmaco apropiado para un paciente dado. 1- FG, sexo femenino, 36 aos, casada con un polica, separada; una hija. Nunca pudo aceptar que l la haya abandonado porque ya haba formado otra pareja. Los sntomas que la encuadran dentro del Trastorno de Personalidad Lmite son: a) Esfuerzos frenticos para evitar el abandono del marido. b) Impulsividad en gastos y atracones de comida. Reiteradas interrupciones del tratamiento. c) Auto y hteroagresividad: amenazas suicidas, violencia fsica sobre la hija, no mide las consecuencias de su accionar: pertenece a una familia de policas; fue a la comisara porque detuvieron a su hermano (ex polica) y le peg al polica que estaba de custodia en la puerta de entrada porque no la dejaba pasar.

d) Inestabilidad afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad). e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa. g) Ideacin paranoide transitoria. 2-GA, sexo femenino, 45 aos, viuda, un hijo. Vive en pareja, en casa de l. A pesar de que ambos son libres para poder hacerlo, ya que l es soltero, decidieron no casarse. Presenta sntomas hipocondracos e histrinicos. Es seductora. Vive a expensas de los ingresos de su pareja. Pasa gran parte del da pensando en su hijo, que est casado y vive en Crdoba y se niega a responder a sus llamados, ya que tiene una relacin conflictiva con ella. Sntomas que llevan al diagnstico de Trastorno de Personalidad Lmite: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas, con idealizacin y desvalorizacin. b) Impulsividad: gastos, sexo ocasional. c) Intentos de suicidio. d) Sentimientos crnicos de vaco. e) Ira inapropiada; frecuentes discusiones con su pareja. f) Ideacin paranoide transitoria. 3-EM, sexo femenino, 47 aos, separada, sin hijos (tuvo un aborto provocado a los 17 aos y nunca ms pudo quedar embarazada). Vivi durante su infancia y adolescencia en casa de sus tos, que no tenan hijos. Fue abusada en varias ocasiones por el hermano de uno de los amantes de la madre, cuando era pequea. Recuerda con emocin esos encuentros, "llenos de ternura...". Adicta a alprazolam. Al comenzar el tratamiento con divalproato de sodio, tuvo una pesadilla muy "grfica": una pareja estaba discutiendo y una nia se interpuso, la acuchillaron y cada trozo tom un cuchillito y se abalanz sobre la paciente, que estaba de espectadora. Luego de relatar el sueo, se decidi a hablar del abor-

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to. Lo justifica manifestando que no tena otra salida, ya que, como los tos eran tan rgidos, la hubieran expulsado del hogar y no quera volver a casa de la madre, con quien se llevaba muy mal. Segn refiere, cuando se quedaba a dormir en casa de ella, compartan la misma habitacin y EM presenciaba las relaciones sexuales de la madre con sus amantes del momento. Sntomas compatibles con trastorno lmite de personalidad: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteracin de la autoimagen, en forma persistentemente inestable. c) Impulsividad: gastos, sexo, abuso de sustancias (alcohol y benzodiazepinas). d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades para controlarla; agresiva de palabra y de hecho con su pareja. Se irrita y acta en funcin de las causas "justas"; "no soporto que me mientan...". 4- SR, sexo masculino, 36 aos, soltero, sin hijos. Fue abusado en la niez, de lo que tiene vagos recuerdos y no quiere hablar. Se ha prostituido con varones, de lo que tampoco quiere hablar. Vive solo. Dice sentirse atrado por las mujeres, a las que seduce permanentemente, pero ni bien logra comenzar una relacin empiezan las discusiones. En los ltimos tiempos, a pesar de haber bajado su nivel de impulsividad, con lo que ha logrado sostener su ltimo empleo, las discusiones con sus compaeras de trabajo le impiden lograr un mayor acercamiento. Sntomas que sugieren Trastorno de Personalidad Lmite: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. Nunca logra sostener una pareja.

b) Alteracin de la identidad persistentemente inestable. c) Impulsividad en sexo, abuso de sustancias, atracones de comida. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Dificultades para controlar la ira, que es inapropiada e intensa. g) Ideacin paranoide transitoria. 5-SM, sexo femenino, 42 aos, soltera, una hija. Es adoptada. Vive en casa de sus padres adoptivos con su hija. Permanente tensin familiar, sobre todo con el padre. Discuten permanentemente. No logra sostener ningn trabajo. Tampoco el tratamiento. Sntomas que hacen al diagnstico de Trastorno de Personalidad Lmite: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteraciones de la identidad. c) Impulsividad, abandono de varias carreras y trabajos, gastos, atracones de comida. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa. 6-GS, sexo femenino, 32 aos, soltera, sin hijos. Vive con sus padres y hermanos. Violencia familiar de palabra y de hecho. Histrinica. Utiliza la mentira como herramienta habitual. Se muestra como una vctima de su entorno familiar. El hermano, que est siendo asistido en el hospital Borda por un cuadro similar, aclara permanentemente los dichos de su hermana y pone al descubierto que ha mentido en su relato. Reinici los estudios secundarios, comenz una relacin con uno de los profesores y como resultado de esto, l perdi el trabajo y ella dej de estudiar. Sntomas que la encuadran en el Trastorno de Personalidad Lmite:

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a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Impulsividad: gastos, sexo. c) Inestabilidad afectiva. d) Ira inapropiada. Violencia familiar. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ideacin paranoide transitoria. 7-ZI, sexo femenino, 32 aos, casada, 4 hijos. Abusada sexualmente desde los 5 a los 13 aos por el padrastro, hasta que tom un cuchillo y le advirti que si volva a acercarse lo matara. Hizo abandono de su casa y trabaj dos aos como empleada domstica. No lo soport porque la trataban muy bien, "esa era una familia!". Abundantes manejos psicopticos. Est en pareja desde hace 13 aos con quien tuvo sus hijos. Manifiesta que hace tiempo que no mantienen relaciones sexuales, ya que ella no siente deseos. Tiene una hermana que es HIV positivo, adicta a la cocana. Un hermano preso. El marido, segn la paciente, aos antes de conocerla se prostitua, tambin es adicto y la paciente dice que, cuando l quiere drogarse, ella le consigue la "merca" de la mejor calidad, porque si va a drogarse, que sea con la "buena". Cuando miran televisin, entre los dos se toman una botella de licor de chocolate; como de chica no le regalaban nada, ahora se da sus gustos... Tambin toman cerveza, pero no aclara la cantidad. Se jacta de ser una buena madre y que sus hijos estn en un lugar de preferencia respecto de los dems, pero, para el da de la madre, les dijo que no quera regalos. Ellos hicieron dibujos alusivos y cuando se los entregaron, ella se los rompi "en la cara!". Sntomas para el diagnstico: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteraciones de la identidad sexual y del sentido de s misma, persistentemente inestable.

c) Impulsividad potencialmente daina para s misma: irritabilidad y discusiones sin medir las consecuencias, abuso de sustancia (alcohol). d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades para controlarla. g) Ideacin paranoide transitoria. 8-NM, sexo masculino, 24 aos, soltero, sin hijos. Vive en forma alternante en casa de los padres y algunos das por semana en casa de la pareja del momento. Consulta por celotipia. Las mujeres con las que se relaciona siempre tienen alrededor de 10 aos ms que l. Los celos lo enceguecen y comienzan las discusiones que terminan desgastando la pareja. En este sentido repite la conducta del padre, que acosa a la mujer y considera que todas son "fciles y no se puede confiar en ninguna". Es fsicoculturista. Trata de seducir a cuanta mujer se le cruza. Trabaja como chofer de ambulancia. Est contento con su actividad. Manifiesta que le encanta ayudar a los dems. En otro tramo del relato relata que conduce desde su adolescencia y disfruta manejar zigzagueando por la ciudad Sntomas que hacen al diagnstico: a) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteracin de la identidad, de la autoimagen. c) Impulsividad: Conduccin temeraria. No mide las consecuencias derivadas de su accionar. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades para controlarse. 9-AG, sexo femenino, 50 aos, viuda, una hija.

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Vive actualmente en casa de los padres. Es enfermera. Trabaja de noche. Es diabtica y obesa. Tiene atracones de comida. Estaba separada del marido porque era alcohlico. Igual seguan manteniendo sexo en casa de l, quien se suicid ahorcndose el da de la madre. Luego de su muerte, la hija manifest que el padre le haba anunciado que lo hara, y le hizo prometer que no iba a contarlo y que, adems, abusaba de ella cuando estaba ebrio. Sntomas compatibles con el diagnstico: a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteracin de la autoimagen. c) Impulsividad: gastos, atracones de comida. d) Conducta suicida, ya que siendo enfermera y diabtica, sabe a qu se expone con los atracones y an as, contina. e) Inestabilidad afectiva. f) Ira inapropiada e intensa. 10-PV, sexo femenino, 30 aos, soltera, sin hijos. Vive con la madre y los hermanos solteros. Impulsiva. Obsesionada por la silueta. Pasa gran parte del da tomando mate. Violencia familiar. Lo que gana en su trabajo lo invierte en ropa y cigarrillos y en su casa a veces ayuda en los quehaceres domsticos. El novio es adicto a la cocana y no trabaja. La madre le advirti que si no llega a la casa antes de medianoche, le trabar la puerta de entrada desde adentro para que no entre y se tendr que quedar afuera hasta la maana siguiente, ya que, como viven varios en una casa tan pequea, cuando ella llega se despiertan todos. Niega adicciones fuera del mate y el cigarrillo. Fue abusada por un amigo de su hermano mayor. Sntomas compatibles con el diagnstico:

a) Relaciones interpersonales inestables e intensas. b) Alteracin de la autoimagen, acusada y persistentemente inestable. c) Impulsividad: gastos, sexo. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crnicos de vaco. f) Ira inapropiada e intensa. g) Ideacin paranoide transitoria.

Resultados1-FG Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 2000 mg por da. Paroxetina 20 mg por da. Evolucin: No realiz psicoterapia y tom la medicacin en forma irregular, con lapsos de hasta 30 das de interrupcin del tratamiento. A pesar de ello, adquiri mayor control de su agresividad, alejndose de la zona de conflictos en lugar de presentar pelea. Contina en tratamiento. 2-GA Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 2000 mg por da Tioridazina 50 mg por da Evolucin: Disminuy su impulsividad y las quejas hipocondracas. Contina en tratamiento. 3-EM Medicacin al final del estudio: Carbamazepina 1200 mg por da Clonazepam 5 mg por da Fluoxetina 20 mg por da Evolucin: Present una reaccin alrgica mculoppulopruriginosa al Divalproato que requiri cambio del estabilizador del nimo. Super el abuso de sustancias. Disminuy su impulsividad y adquiri un mayor control de su agresividad. Sigue en tratamiento.

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4- SR Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 1500 mg por da Clonazepam 0,5 mg por da Paroxetina 20 mg por da Evolucin: Disminucin de la impulsividad y de la angustia. Puede sostener un trabajo por primera vez en su vida (hace 6 meses que se encuentra trabajando y fue efectivizado), y est ahorrando dinero para poder mudarse de la Villa de Emergencia en que vive. 5-SM Actualmente sin medicacin. Contina con psicoterapia solamente. Gran resistencia a la toma de psicofrmacos. Comenz el tratamiento y observ mejora de sus sntomas, pero como no quiere parecerse a su madre, a quien considera una adicta a los psicofrmacos, interrumpi la consulta para el control psicofarmacolgico. 6-GS Interrumpi el estudio a los siete meses de iniciado porque se mud al interior. Hasta entonces, recibi la siguiente medicacin: Carbamazepina 1200 mg por da Risperidona 2 mg por da Clonazepam 4 mg por da Paroxetina 20 mg por da Durante el tiempo que dur su tratamiento evidenci una mejora sustancial en el control de la impulsividad, la irritabilidad y la angustia. 7-ZI Medicacin al final del estudio: Carbamazepina 400 mg por da Diazepam 20 mg por da Evolucin: Despus de 4 meses de negarse a tomar medicacin, debido a cefaleas intensas realiz interconsulta con el Neurlogo quien le recomend la medicacin que termin aceptando, negndose sistemticamente a aumentar la dosis del estabilizador del

nimo, porque no quera estar "empastillada". A lo largo del estudio, lo nico que ha logrado ha sido "refinar" sus manejos psicopticos. 8-NM Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 2000 mg por da Clonazepam 1,5 mg por da Evolucin: Ms tranquilo. Buena relacin con su pareja. Consigui entrar en la empresa de Emergencias que quera, aunque oculta el tratamiento que realiza por temor a que lo despidan. Contina con el control psicofarmacolgico. 9-AG Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 2000 mg por da Diazepam 20 mg por da Paroxetina 40 mg por da Evolucin: Ms tranquila. Buena relacin familiar y laboral. Disminuy la angustia. Contina con control psicofarmacolgico y psicoterapia individual. 10-PV Medicacin al final del estudio: Divalproato de Sodio 2000 mg por da Risperidona 6 mg por da Clonazepam 2 mg por da Levomepromazina 25 mg por da Evolucin: Disminuy la angustia. Buena relacin familiar y de pareja. Disminuy la impulsividad. Pudo sostener su trabajo. Desaparecieron las ideas de perjuicio. De los diez pacientes, tres realizaron tomas en forma irregular (FG, SM y GS); una tuvo una reaccin adversa que requiri cambio del estabilizador del nimo (EM); cuatro recibieron tratamiento sin llegar a la dosis plena, discriminadas como sigue: tres fueron reacias a aceptar la indicacin de medicacin, y cuando aceptaron, se negaron a aumentar la dosis (SM, GS y ZI); dos de ellas interrumpieron el tratamiento(SM y GS) y la cuarta,

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debido a la somnolencia diurna, tuvo que bajar la dosis a la mitad (GA). Fue evidente la mejora de los sntomas derivados de la impulsividad, la irritabilidad y la labilidad afectiva en los pacientes que aceptaron la medicacin en las dosis y tiempo establecidos.

DiscusinEl trastorno de personalidad lmite se caracteriza por un patrn persistente de inestabilidad en la regulacin del afecto, el control de los impulsos, las relaciones interpersonales y la imagen de s mismo. Los signos clnicos del trastorno incluyen disregulacin emocional, agresin impulsiva, auto lesiones repetidas, y tendencias suicidas crnicas, que hacen que estos pacientes utilicen con frecuencia los recursos de salud mental. Los factores causales se conocen slo parcialmente, pero los factores genticos y los sucesos adversos durante la niez, tales como abuso fsico y sexual, contribuyen al desarrollo del trastorno. La terapia conductual dialctica y los programas psicodinmicos de hospital de da son tratamientos efectivos para pacientes fuera de control, y la frmacoterapia puede reducir la depresin, la ansiedad y la agresin impulsiva. Se necesita ms investigacin para comprender y manejar esta condicin clnica discapacitante. Las estrategias actuales estn centrndose en el apuntalamiento neurobiolgico del trastorno y el desarrollo y la difusin de tratamientos mejores y ms efectivos para los clnicos (Lieb 2004).Etiopatogenia Factores biolgicosHallazgos de laboratorio

El colesterol srico disminuido ha sido asociado con las conductas agresivas impulsivas.

New y col. (1999) concibieron un estudio para explorar la relacin entre los niveles de colesterol srico y las medidas de agresin impulsiva en pacientes con trastornos de personalidad. Se incluyeron cuarenta y dos pacientes con trastorno de personalidad (14 trastornos de personalidad lmite, 28 de otros trastornos de personalidad). Se midi el colesterol srico en ayunas y se observ que los pacientes BPD tenan colesterol srico significativamente ms bajo que los pacientes con otros trastornos de personalidad. Tambin se vio una relacin entre gnero y diagnstico con pacientes masculinos con niveles de colesterol ms bajos. Este estudio sugiere que puede haber una relacin entre BPD y bajo colesterol srico. Los anticuerpos tiroideos circulantes son ms frecuentes en pacientes con trastornos del humor que en la poblacin general, pero faltan datos clnicos longitudinales que establezcan una relacin entre el estado anticuerpo tiroideo y el curso de los sndromes psiquitricos. Adems, se le ha brindado escasa atencin a las hormonas tiroideas y autoinmunidad en el trastorno de personalidad lmite. Geracioti y col. (2003) informaron un caso de un paciente con clsico trastorno de personalidad lmite cuya fluctuacin del humor y, especialmente, los sntomas psicticos fueron vinculados directamente a ttulos de anticuerpos antitiroglobulina determinados en serie durante un perodo de internacin de 275 das. Durante un perodo de 4 semanas de ttulos relativamente bajos de anticuerpos antitiroideos, durante tratamiento ciego con carbamazepina, se vieron grados menores de psicosis y depresin que lo que se observ durante dos pocas con autoanticuerpos elevados. Las correlaciones significativamente positivas entre la depresin y autoanticuerpos tiroideos en todo el perodo del estudio de internacin fueron similares a las que tambin se obser-

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van entre los niveles de cortisol libre urinario y depresin; la correlacin positiva entre los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina y sntomas psicticos fue ms marcada. Aunque esta paciente tena ndices bioqumicos de hipotiroidismo primario, evidenci slo aumento marginal de triiodotironina (T3) y ninguna respuesta clnica aparente a la administracin sostenida de levotiroxina (T4); tampoco se asociaron significativamente los ttulos de anticuerpos antitiroideos con los cambios en las concentraciones de T3, T4 libre, u hormona tiroideoestimulante. Ella se deterior clnicamente durante un estudio con fluoxetina durante 50 das. Los datos actuales demuestran una correlacin longitudinal significativa entre los ttulos fluctuantes de anticuerpos antitiroideos y los sntomas de la psicopatologa lmite en la paciente estudiada. Neurotransmisores Para distinguir las asociaciones de estado o rasgo dependientes entre la funcin serotonrgica y la conducta suicida, Verkes y col. (1997) midieron los valores serotonrgicos plaquetarios repetidamente, durante un ao de seguimiento, en 106 pacientes que haban intentado recientemente suicidio por al menos una segunda vez. Fueron razones de exclusin un diagnstico de depresin mayor (Eje I) del DSM-III-R o el uso de antidepresivos. Una constante de afinidad ms alta (KD) de la unin de paroxetina plaquetaria se relacion con un riesgo ms alto de recurrencia a corto plazo de un intento de suicidio, sugiriendo una relacin de estado. Nivel ms elevado de serotonina plaquetaria en la lnea de base fue un predictor significativo de un intento de suicidio recurrente dentro del ao de seguimiento, sugiriendo una relacin de rasgo. Estas asociaciones se mantuvieron equitativamente en el subgrupo de 73 pacientes con BPD. Ni el Bmax de paroxetina ni la activi-

dad de la MAO plaquetaria correlacionaron con suicidio. La asociacin observada entre los indicadores de la recaptacin de la serotonina plaquetaria y la conducta suicida sugieren una dependencia de estado y de rasgo entre suicidio y disfuncin serotonrgica central. Verkes y col. (1998) examinaron la relacin entre conducta suicida e impulsividad y, ms generalmente, BPD en una mano e indicadores plaquetarios de la funcin serotonrgica central, en la otra. Despus de un intento de suicidio se obtuvieron los valores serotonrgicos plaquetarios de 144 pacientes con al menos un intento previo. Fueron razones de exclusin un diagnstico de depresin mayor (Eje I) segn el DSM-III-R y el uso de antidepresivos. La actividad de la MAO plaquetaria fue negativamente correlacionada con las caractersticas de personalidad "conducta multi-impulsiva" y "desinhibicin". De conformidad, la actividad de la MAO plaquetaria fue tambin menor en pacientes con intentos de suicidio menos planeados. La serotonina plaquetaria y la reincidencia se correlacionaron positivamente con BPD, en particular los sentimientos crnicos de vaco. La serotonina plaquetaria fue menor en los pacientes con abuso de alcohol. El nmero mximo de sitios de unin (Bmax) para la unin de paroxetina se correlacion positivamente con "bsqueda de sensaciones". Estos hallazgos respaldan la hiptesis que la participacin serotonrgica en la conducta suicida impulsiva es mediada por la relacin entre la funcin serotonrgica e impulsividad como rasgo de personalidad. Los sentimientos crnicos de vaco, relacionados con la conducta suicida recurrente, aparecen tambin relacionados con los valores serotonrgicos. Los datos clnicos y preclnicos sugieren la posibilidad de un rol facilitador para la no-

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repinefrina en la conducta impulsivo agresiva. Mientras los estudios clnicos se han centrado en las supuestas medidas centrales de actividad de norepinefrina, pocos estudios han sido publicados usando medidas perifricas. Coccaro y col. (2003) estudiaron la relacin entre el metabolito de la norepinefrina libre, 3-metoxy-4-hidroxifenilglicol (pMHPG), y la agresin impulsiva en sujetos con trastorno de personalidad. Los sujetos fueron 30 varones con trastorno de personalidad en los que se obtuvieron las concentraciones basales de MHPG libre en plasma. Se obtuvo una correlacin significativa inversa entre Historia de Vida de Agresin y pMHPG en estos sujetos. Las correlaciones con otras medidas de comportamiento no fueron estadsticamente significativas. PMHPG fue significativamente ms baja entre los sujetos con trastorno de personalidad lmite pero no significativamente ms baja despus de controlar las puntuaciones de agresin en la Historia de Vida de Agresin. Estos datos sugieren que pMHPG se correlaciona inversamente con la historia de vida de agresin en los sujetos con trastorno de personalidad y que la norepinefrina central y/o perifrica puede jugar un rol en modular la conducta agresiva en estos sujetos.Estudios neuroendocrinos

Se ha informado funcin serotonrgica reducida y elevada testosterona en poblaciones agresivas. Dolan y col. (2000) llevaron a cabo un estudio con el propsito de investigar la relacin entre impulsividad, agresin, funcin serotonrgica y testosterona en delincuentes varones con trastornos de personalidad. Para ello fueron evaluados sesenta delincuentes varones con trastornos de personalidad segn el DSM-III-R y 27 controles sanos, en las categoras impulsividad y agresin, la estimulacin con d-fenfluramina y concentracio-

nes hormonales plasmticas. Los individuos no psicpatas y aquellos con trastornos de personalidad esquizoide aumentaron la funcin serotonrgica (respuesta de prolactina a dfenfluramina). Se encontr reducida funcin serotonrgica en delincuentes con trastornos de personalidad lmite segn el DSM-III-R y en aquellos con historia de auto agresiones repetidas o abuso de alcohol. La funcin serotonrgica se correlacion inversamente con ms intensidad con impulsividad que con agresin. La testosterona plasmtica se correlacion positivamente con los actos agresivos. Los individuos bsicamente psicpatas tuvieron concentraciones ms bajas de cortisol inicial y ms altas de testosterona que los controles. El objetivo principal de los estudios que examinan los determinantes biolgicos del comportamiento agresivo ha sido la asociacin entre baja funcin serotonrgica y agresin impulsiva en estudios de la concentracin en lquido cefalorraqudeo del metabolito de la serotonina 5-hidroxindolactico. En contraste, la testosterona ha sido implicada bsicamente en comportamiento agresivo ms que impulsivo. La conducta impulsiva en BPD se asocia a ndices disminuidos de la funcin serotonrgica central, independiente del comportamiento suicida, depresin o trastorno por uso de alcohol. Muchos de estos estudios se han realizado con hombres en marcos especiales. Los estudios con mujeres con BPD, que constituyen la mayora de los pacientes BPD, generalmente se conducen en marcos comunitarios e informan hallazgos contradictorios. Soloff y col. (2003) estudiaron diferencias de sexo en conducta impulsiva y la respuesta de la prolactina a D,L-fenfluramina (FEN) en sujetos BPD en un marco comunitario. Un estudio se condujo con 64 sujetos BPD (20 hombres, 44 mujeres) y 57 fcontroles (36 hom-

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bres y 21 mujeres). Los sujetos BPD hombres, pero no mujeres, tuvieron respuestas de prolactina significativamente disminuidas comparadas con los controles. Tanto la impulsividad como la agresin predijeron respuestas a la prolactina. La impulsividad y la agresin se relacionaron inversamente a las respuestas de delta-prolactina y el pico de prolactina entre los hombres pero no en mujeres. Las diferencias sexuales en la funcin serotonrgica central pueden contribuir a las variaciones en la impulsividad en BPD. Varios estudios han reportado anormalidades en la funcin de la serotonina en el Trastorno de Personalidad Lmite (BPD). Hay, sin embargo, problemas con las investigaciones farmacolgicas usadas en estos estudios ya que la fenfluramina y m-CPP no son slo agentes serotonrgicos sino tambin inducen la liberacin de catecolaminas, particularmente dopamina. Por lo tanto, Hansenne y col. (2002) examinaron si los sujetos BPD evidencian una respuesta categrica de la prolactina a flesinoxan, un agonista altamente potente y selectivo 5-HT1A. La prueba de estimulacin con flesinoxan se llev a cabo en 20 pacientes internados y 20 controles sanos agrupados por sexo y no por edad. Teniendo en cuenta que 16 pacientes con trastorno lmite de personalidad internados tenan comorbilidad con depresin mayor, tambin se incluy un grupo de 20 pacientes internados depresivos agrupados por sexo pero no por edad. Los pacientes internados BPD exhibieron respuestas categricas a la prolactina comparados con los controles, mientras que los pacientes internados depresivos no difirieron de los controles. Ms an, las respuestas a la prolactina fueron ms bajas entre los pacientes BPD que entre los pacientes internados depresivos. Entre los pacientes internados BPD, las respuestas de la prolactina a flesinoxan fueron

ms bajas en pacientes con historia de intentos de suicidio (N = 8) que en aquellos con historia negativa. Como conclusin, los resultados evidencian mayor participacin de la funcin serotonrgica en BPD y son consecuentes con estudios previos que vinculan baja actividad serotonrgica con impulsividad. Ms particularmente, los datos sugieren que el trastorno de personalidad lmite se caracteriza por sensibilidad ms baja del receptor 5-HT1A. Por otra parte, los datos confirman la participacin de la actividad 5-HT1A en la conducta suicida. Sin embargo, esta conclusin es limitada porque no fueron evaluadas otras respuestas hormonales como ACTH y cortisol y porque el trastorno de personalidad lmite fue evaluado por un cuestionario autoadministrado y no por una entrevista clnica estructurada. Rinne y col. (2003) intentaron probar si la fluvoxamina afecta el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal en pacientes mujeres con trastorno de personalidad lmite, con y sin historia de abuso infantil sostenido. Se da especial atencin a la presencia de comorbilidad con trastorno depresivo mayor y trastorno por stress postraumtico. El eje HPA de 30 pacientes con BPD con (n=17) y sin (n=13) una historia de abuso infantil sostenido fue expuesto a una prueba combinada de dexametasona y hormona liberadora de corticotrofina (DEX/CRH) antes y despus de 6 (n=14) y 12 (n=16) semanas de tratamiento con fluvoxamina (150 mg/da). Ambos tratamientos con fluvoxamina de 6 y 12 semanas se asociaron a una significativa y fuerte reduccin de la respuesta de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) y cortisol a la prueba de DEX/CRH. La magnitud de la reduccin fue dependiente de la presencia de abuso infantil sostenido, pero no de la presencia de comorbilidad con depresin mayor o PTSD:

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los pacientes con una historia de abuso infantil sostenido evidenciaron la ms fuerte reduccin en ACTH y cortisol. En conclusin, el tratamiento con fluvoxamina reduce la hipersensibilidad del eje HPA en pacientes BPD con una historia de abuso infantil sostenido. Este efecto es probable que se presente en las primeras 6 semanas de tratamiento. El trastorno de personalidad lmite se caracteriza por un patrn de inestabilidad en la regulacin del afecto, el control del impulso, las relaciones interpersonales y la propia imagen. En estudios previos, Lieb y col. (2004) utilizaron mini-computadoras porttiles para evaluar la severidad de los estados recurrentes de distress emocional y disociacin durante condiciones ambulatorias. En este estudio, usaron este enfoque para la evaluacin del eje hipotalmico-hipfiso-adrenal en pacientes con trastorno lmite de personalidad. Estudiaron 23 pacientes mujeres no medicadas con trastorno de personalidad lmite y 24 controles sanos. Se recogi cortisol salival de los participantes durante condiciones ambulatorias en respuesta a notificaciones provistas por mini-computadoras portables durante 3 das consecutivos cada 2 horas por 14 horas luego de despertar. Adems, el cortisol en respuesta al despertar se determin en cuatro intervalos de15 minutos los das 1 y 2. Despus de la ltima recoleccin de cortisol del segundo da, se administr 0,5 mg de dexamethasona con el objeto de lograr la supresin de cortisol el da 3 (dosis baja del test de supresin de dexametasona (DST). Los pacientes con trastorno lmite de personalidad mostraron niveles salivales de cortisol significativamente ms altos que los controles sanos segn lo demostrado por el cortisol total ms alto en respuesta al despertar y niveles de cortisol total diario ms altos. Hubo significativamente ms nosupresores de cortisol en el DST de baja do-

sis en el grupo de pacientes cuando se lo compar con el grupo control. La evaluacin ambulatoria de cortisol salival es una aproximacin adecuada para estudiar los parmetros bsicos del Eje HPA en pacientes con trastorno lmite de personalidad. La actividad adrenal incrementada y sensibilidad feedback disminuida del Eje HPA puede caracterizar a este trastorno de personalidad. Estudios posteriores revelarn las razones del aumento de la actividad adrenal en estos pacientes. Hallazgos divergentes del funcionamiento del eje hipotlamo hipfiso adrenal (HPA) en BPD pueden ser causados por un grado diferente de comorbilidad con PTSD, en el que las alteraciones en el eje se conocen bien. Lange y col. (2005) investigaron las alteraciones en el eje HPA en pacientes BPD con y sin comorbilidad con PTSD comparados con controles sanos. Considerando hallazgos previos, se tuvo en cuenta la depresin mayor como una variable que puede confundir. Aparte de la evaluacin clnica, se llev a cabo la prueba de supresin con dexametasona (DST) 0,5mg en 21 mujeres con BPD y en 23 controles sanos. Doce pacientes BPD sufran comorbilidad PTSD. La supresin relativa (%) no difiri entre controles sanos y el grupo BPD total, pero las pacientes BPD con comorbilidad PTSD evidenciaron supresin aumentada comparada con aquellas sin comorbilidad. La depresin mayor no se asoci con supresin. Los resultados no indicaron una disfuncin del eje HPA en BPD. Sin embargo, la comorbilidad PTSD parece estar asociada con una hipersupresin relativa en la prueba DST con 0,5mg.Neuroimgenes

Se piensa que la neurotrasmisin de serotonina est alterada en pacientes que exhiben conductas impulsivas. Sin embargo hasta hace

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poco no haba sido posible probar esta hiptesis en cerebros de seres humanos vivos. En un estudio realizado por Leyton y col. (2001) se propuso el atrapamiento unidireccional del precursor anlogo de serotonina {alfa}-[11C] metil-L-triptofano como un ndice de la capacidad de sntesis de serotonina. El trazador {alfa}-[11C] metil-L-triptofano es un anlogo sinttico del precursor de serotonina L-triptofano. El grupo metilo evita que el trazador se incorpore a protena. Los estudios autorradiogrficos indican que el {alfa}-[11C] metilL-triptofano es captado por las neuronas serotonrgicas, en donde es atrapado en el pool de precursores de la sntesis de serotonina y/ o metabolizado en {alfa}-metilserotonina. Se ha propuesto que el nivel de este atrapamiento irreversible de {alfa}-[11C] metil-L-triptofano provee un ndice de la capacidad de sntesis de serotonina. Los pacientes con trastorno de personalidad lmite se caracterizan por conductas agresivas impulsivas, autoagresiones repetidas, conductas suicidas, labilidad afectiva y relaciones perturbadas y caticas. A travs de categoras diagnsticas, estas conductas se asociaron con ndices de baja neurotransmisin serotonrgica: bajas concentraciones de cido 5-hidroxiindolactico, respuestas de prolactina planas a agonistas serotonrgicos y alteraciones de los marcadores en plaquetas y en plasma. Se ha informado que la deplecin aguda de triptofano aumenta las conductas impulsiva y agresiva. Juntos, estos estudios proveen la hiptesis que los tonos bajos de serotonina juegan un rol etiolgico en la patofisiologa de la conducta desinhibicin/impulsividad. Los autores midieron el atrapamiento cerebral regional de {alfa}-[11C] metil-L-triptofano con la tomografa de emisin de positrones (PET) en sujetos libres de medicacin con trastorno de personalidad lmite (N=13) y un grupo sano,

de comparacin (N=11). La impulsividad fue evaluada utilizando una medida de laboratorio de desinhibicin conductual. Comparados con los individuos sanos, los hombres con trastorno de personalidad lmite tuvieron significativamente menor atrapamiento de {alfa}-[11C] metil-L-triptofano en sitios crticoestriatales, incluyendo en girus medial frontal, girus cingulado anterior, girus temporal superior y cuerpo estriado. En las mujeres con trastorno de personalidad lmite, se vio atrapamiento significativamente menor de {alfa}-[11C] metilL-triptofano en menos regiones, pero tanto en hombres como en mujeres, las correlaciones negativas con las puntuaciones de impulsividad se identificaron en el girus medial frontal, girus cingulado anterior, girus temporal y estriado. Esto los llev a concluir que la baja capacidad de sntesis de serotonina en las vas crticoestriatales puede contribuir al desarrollo de las conductas impulsivas en personas con trastorno de personalidad lmite. Goyer y col. (1994) realizaron un estudio utilizando tomografa de emisin de positrones para examinar los niveles metablicos de glucosa en 17 pacientes con diagnstico de trastorno de personalidad segn el DSM IIIR. En el grupo de los 17 pacientes con trastorno de personalidad, haba una correlacin inversa significativa entre historia de vida de dificultades agresivo impulsivas y glucosa regional en la corteza frontal del plano transaxial aproximadamente 40 mm arriba de la lnea cantomeatal. Los grupos diagnstico incluyeron antisocial (N=6), lmite (N=6), dependiente (N=2) y narcisista (N=3). La glucosa regional en los seis pacientes antisociales y en los seis pacientes lmite se compar con un grupo control de 43 sujetos. En el grupo de trastorno de personalidad lmite, hubo una disminucin significativa en el metabolismo de la corteza frontal en el plano transaxial aproxi-

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madamente 81 mm por encima de la lnea cantomeatal y un aumento significativo en el plano transaxial aproximadamente 53 mm por encima de la lnea cantomeatal. Basados en los hallazgos de trastornos neuronales inducidos por stress en animales y volmenes ms pequeos de hipocampo en humanos con trastorno por stress post traumtico, Driessen y col. (2000) elaboraron la hiptesis que los pacientes con BPD que a menudo son vctimas de trauma temprano, tienen volmenes ms pequeos del hipocampo y de la amgdala. Se guiaron por el supuesto que los volmenes de estas regiones cerebrales se correlacionan negativamente con experiencias traumticas y con dficit neuropsicolgicos. Estudiaron 21 pacientes mujeres con BPD y un grupo similar de controles sanos. Llevaron a cabo evaluaciones clnicas y medidas volumtricas con imgenes de resonancia magntica de hipocampo, amgdala, lbulos temporales y prosencfalo. Las pruebas neuropsicolgicas incluyeron escalas en las que los trastornos en BPD se informaron previamente. Los pacientes con BPD tuvieron volmenes de hipocampo 16% menores y volmenes de la amgdala 8% menores que los controles sanos. Los resultados para ambos hemisferios fueron bastante idnticos. En mujeres pacientes con BPD, encontraron reduccin de los volmenes del hipocampo (y tal vez de la amgdala), pero la asociacin de la reduccin del volumen y las experiencias traumticas permanecieron sin aclarar. Se ha informado la reduccin del volumen hipocampal en pacientes BPD y se supone que est asociado con las experiencias traumticas infantiles. Brambilla y col. (2004) extendieron esta investigacin para explorar regiones cerebrales adicionales y otros correlatos clnicos potenciales de cambios cerebrales estructurales en BPD. Se evaluaron 10

sujetos BPD no medicados y 20 controles sanos por comorbilidades en curso y pasadas del Eje I y II e historias de abuso infantil. Todos tenan estudios de RMN. Comparados con los controles sanos, los sujetos BPD tenan volmenes hipocampales derecho e izquierdo significativamente menores, la mayora acentuado en los sujetos con abuso infantil y volmenes del putamen derecho e izquierdo significativamente aumentados, especialmente en sujetos con trastorno por abuso de sustancias. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para los volmenes del caudado, la amgdala, los lbulos temporales, la corteza prefrontal dorsolateral y los volmenes cerebrales totales. Este estudio repiti los hallazgos anteriores de disminucin de los volmenes hipocampales en sujetos con BPD. Adems, se encontraron volmenes del putamen aumentados, un hallazgo que no haba sido informado anteriormente. Las experiencias traumticas tempranas pueden jugar un rol en la atrofia hipocampal, mientras que los trastornos por abuso de sustancia pueden contribuir al aumento del putamen. La patologa cerebral frontolmbica dual ha sido propuesta como correlato posible de impulsividad y comportamiento agresivo. Un estudio previo inform prdida de volumen del hipocampo y de la amgdala en pacientes con trastorno de personalidad lmite. Tebartz van Elst y col. (2003) midieron los volmenes cerebrales lmbico y prefrontal para probar la hiptesis que la patologa cerebral frontolmbica podra estar asociada con el trastorno de personalidad lmite. A tal fin se estudiaron ocho pacientes del sexo femenino con trastorno de personalidad lmite no medicados y ocho controles sanos. Se midi los volmenes del hipocampo, amgdala y corteza rbitofrontal, prefrontal dorsolateral y cngulo anterior en los pacientes, usando volumetra por imagen con

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resonancia magntica y se compararon con los obtenidos en los controles. Encontraron significativa reduccin de los volmenes de hipocampo y amgdala en los trastornos de personalidad lmite. Hubo una significativa reduccin del 24% de la corteza rbitofrontal izquierdo y una reduccin del 26% de la corteza del cngulo anterior derecho en el trastorno de personalidad lmite. Slo los volmenes rbitofrontales izquierdos correlacionaron significativamente con los volmenes de la amgdala. Mientras la prdida de volumen de una simple estructura cerebral como el hipocampo es un hallazgo completamente inespecfico en neuropsiquiatra, los patrones de prdida de volumen de la amgdala, el hipocampo y la corteza rbitofrontal izquierdo y cngulo anterior derecho podran diferenciar al trastorno de personalidad lmite de otras condiciones neuropsiquitricas. Los estados de nimo intensos y rpidamente cambiantes son una caracterstica principal del BPD; sin embargo, ha habido slo unos pocos estudios que hayan investigado el procesamiento afectivo en BPD, y en particular no se ha identificado ningn correlato neurofuncional de procesamiento emocional anormal. Herpertz y col. (2001) llevaron a cabo un estudio con seis pacientes mujeres con BPD sin trastorno psiquitrico mayor adicional y seis mujeres controles de la misma edad a quienes les realizaron resonancia magntica funcional (fMRI) para medir los cambios hemodinmicos cerebrales regionales siguiendo a la actividad cerebral al inspeccionar 12 diapositivas aversivas emocionalmente estandarizadas comparadas con 12 diapositivas neutrales, que se presentaron al azar. El hallazgo principal fue que los sujetos BPD pero no los controles se caracterizaban por un elevado nivel de oxigenacin sangunea dependiente de la seal de la fMRI en la amg-

dala bilateral. Adems, se vio la activacin de la corteza prefrontal medial e inferolateral en los pacientes BPD. Ambos grupos evidenciaron activacin en la corteza tmporo-occipital incluyendo el gyrus fusiforme en los sujetos BPD pero no en los controles. Esto llev a suponer que la activacin aumentada de la amgdala en BPD refleja las emociones intensas y que se apaciguan lentamente observadas comnmente en respuesta an a bajos niveles de stressores. La corteza perceptual de los sujetos lmite se puede modular a travs de la amgdala que lleva a atencin aumentada a estmulos ambientales emocionalmente relacionados. Las anormalidades estructurales en las regiones prefrontal y gyrus cinculado, importantes en el procesamiento afectivo, control de los impulsos y cognicin pueden contribuir a la psicopatologa del BPD. Los estudios previos con MRI que examinaron volumen han informado que, comparado con controles sanos, los pacientes BPD tienen disminucin en el cngulo anterior derecho, ninguna diferencia en la corteza prefrontal dorsolateral y hallazgos mixtos en la corteza prefrontal. Hazlett y col. (2005) extendieron esta investigacin examinando el volumen de la materia gris y blanca de las reas de Brodman frontal y gyrus cingulado en un gran grupo de pacientes y controles sanos. Se realizaron RMN en 50 pacientes BPD [n=13 con diagnstico comrbido de BPD y Trastorno de Personalidad Esquizotpica (SPD) y n=37 sin SPD] y 50 controles sanos, y se evalu el volumen de materia gris/blanca en las reas de Brodman del gyrus cingulado y del lbulo frontal. Se condujeron las comparaciones entre los BPD normales y el subgrupo BPD. Comparado con los controles, los pacientes BPD evidenciaron volumen de materia gris reducido en las reas de Brodman 24 y 31 del cingulado. Los

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pacientes BPD sin comorbilidad esquizotpica tuvieron prdida aislada del volumen de materia gris en 24, pero no en 31. No hubo diferencias de grupo en todo el volumen del cingulado o el lbulo frontal. Los hallazgos de la reduccin cingulada en los pacientes con BPD y esquizotpicos se parecen a las observaciones recientes con los mismos mtodos en pacientes con esquizofrenia. El patrn del volumen reducido de materia gris en el cingulado anterior y posterior en pacientes BPD, particularmente aquellos con comorbilidad con trastorno de personalidad esquizotpica es consecuente con los dficit afectivo y de atencin observados en estos trastornos de personalidad. En los ltimos aos comenz a desarrollarse la investigacin por neuroimgenes en los trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad pueden pensarse como modelos disfuncionales en los mbitos cognitivo, afectivo, control de los impulsos e interpersonal. Estos mbitos de disfuncin se han vinculado a circuitos neuronales especficos. Los desarrollos en tcnicas de imgenes de cerebro han permitido a los investigadores examinar la integridad neuronal de estos circuitos en individuos con trastornos de personalidad. McCloskey y col. (2005) revisaron la literatura de neuroimgenes del BPD, del trastorno de personalidad antisocial (incluyendo psicopata) y del trastorno de personalidad esquizotpico. Los estudios funcional y estructural proveen sustento para la disfuncin de los circuitos fronto-lmbico en BPD y trastorno antisocial, mientras el lbulo temporal y el compromiso estriatal-talmico basal es evidente en el trastorno esquizotpico. El BPD es un trastorno comn asociado con desregulacin emocional y otros sntomas que han sido planteados como relacionados a disfuncin de las reas cerebrales lmbicas

incluyendo el hipocampo y la amgdala. Schmahl y col. (2003) midieron los volmenes de hipocampo y amgdala en BPD. Los volmenes hipocampal y de amgdala se midieron con imgenes de resonancia magntica (MRI) en 10 pacientes con BPD y 23 sujetos control. Los pacientes con BPD tuvieron un 21,9% menor que el volumen medio de la amgdala y un 13,1% menor volumen hipocampal, comparado con controles. Estos hallazgos son consecuentes con la hiptesis que las alteraciones en el hipocampo y amgdala se asocian con BPD. Se han informado sutiles anormalidades estructurales prefrontales y lmbicas en el trastorno de personalidad lmite. Con el objeto de validar posteriormente los hallazgos informados previamente y para describir ms precisamente la naturaleza del cambio estructural Rusch y col. (2003) llevaron a cabo un estudio morfomtrico (voxel-based) (VBM) en pacientes con BPD. Se investigaron veinte pacientes mujeres con BPD y 21 mujeres sanas de control. Se adquirieron equipos de alta resolucin 3-D y se analizaron siguiendo un protocolo optimizado de VBM en el marco de un mapeo paramtrico estadstico (SPM99). Se encontr prdida de volumen de materia gris en la amgdala izquierda. Ninguna otra diferencia se encontr en el volumen de materia gris o blanca en el cerebro. Los hallazgos sostienen la hiptesis que las anormalidades temporolmbicas juegan un rol en la patofisiologa del BPD. No se observaron alteraciones estructurales prefrontales en BPD en este estudio. La hipoperfusin prefrontal y la disminucin de la captacin de glucosa en la corteza prefrontal (PFC) se encuentran en delincuentes criminales violentos, asesinos y pacientes psiquitricos agresivos. Estas anormalidades pueden ser independientes del diagnstico y

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asociadas con agresin impulsiva como una caracterstica de personalidad. La agresin impulsiva es una caracterstica clnica del BPD donde se asocia con conducta hteroagresiva y suicida. Soloff y col. (2003) condujeron estudios de PET en 13 mujeres no deprimidas, impulsivas con BPD y 9 controles sanos para buscar anormalidades en el metabolismo de la glucosa en reas del PFC asociadas con regulacin de la conducta impulsiva. Se encontraron significativas reducciones en la captacin de glucosa en sujetos BPD relacionado con controles sanos, bilateralmente en la corteza orbital frontal medial, incluyendo las reas de Brodmann 9, 10 y 11. No hubo reas significativas de captacin aumentada en sujetos BPD comparados con los controles. La disminuida captacin de glucosa en la corteza rbitofrontal medial puede estar asociada con disminucin de la regulacin de la conducta impulsiva en BPD. Se ha puesto en evidencia que los pacientes con trastornos de personalidad impulsivo agresiva tienen el metabolismo de glucosa relativo disminuido en la corteza rbito frontal y el girus cingulado anterior comparado con los sujetos normales. Adems, los pacientes con agresin impulsiva tienen una atenuacin de los sntomas con el tratamiento con ISRS. Los objetivos del estudio realizado por New y col. (2004) fueron intentar reproducir el hallazgo de mejora en la agresin impulsiva en BPD con ISRS e investigar las reas corticales especficas modificadas por la medicacin, que podra ser la base de la mejora clnica observada usando (18)F-deoxiglucosa-PET. Diez pacientes impulsivo agresivos con BPD fueron estudiados con Tomografa por Emisin de Positrones con (118)F-deoxiglucosa en la lnea de base y despus de recibir fluoxetina 20mg/da por 12 semanas. Se realizaron Resonancias Magnticas anatmicas que se

agregaron al PET y se obtuvieron valores metablicos relativos en 39 reas de Brodmann. Las reas 11 y 12 de Brodmann en la corteza rbito frontal evidenciaron aumentos significativos en los valores metablicos relativos. Estos cambios son consecuentes con un efecto normalizador de fluoxetina en el metabolismo de la corteza prefrontal en el trastorno impulsivo agresivo. El trastorno de personalidad lmite es un trastorno psiquitrico comn, que se vincula en muchos casos a estresores tempranos; sin embargo, el impacto de los sucesos traumticos en la etiologa de BPD todava no es claro. Schmahl y col. (2004) condujeron un estudio piloto para medir los correlatos neuronales de recuerdo de memorias traumticas en mujeres con y sin BPD. Veinte mujeres con una historia de abuso fsico o sexual infantil se sometieron a la medida del flujo sanguneo cerebral con tomografa de emisin de positrones (PET) mientras escuchaban descripciones neutrales y sucesos de abuso traumtico personal. Se compar el flujo sanguneo cerebral durante la exposicin a lectura neutral y traumtica entre mujeres con y sin BPD. Las memorias del trauma se asociaron con aumentos del flujo sanguneo en la corteza dorsolateral prefrontal derecha (reas de Brodmann [44 y 45]) y con disminucin del flujo sanguneo en la corteza dorsolateral prefrontal izquierda (reas de Brodmann 44 y 45) en mujeres sin BPD. Tambin hubo flujo sanguneo aumentado en el cingulado anterior derecho (rea de Brodmann 24) y corteza rbitofrontal izquierda (rea de Brodmann 11) en mujeres sin BPD. Las mujeres con BPD fracasaron en activar el girus cingulado anterior y la corteza rbitofrontal. Tambin, no se vieron cambios en el flujo sanguneo en el giro dorsolateral prefrontal en mujeres con BPD. Por lo tanto, la disfuncin dorsolateral y de la

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corteza prefrontal medial, incluyendo el cingulado anterior, parece que se correlaciona con el recuerdo de memorias traumticas en mujeres con BPD. Estas reas cerebrales podran mediar los sntomas relacionados con el trauma, como la disociacin o la inestabilidad afectiva, en pacientes con BPD.Electrofisiologa

La disregulacin afectiva y la disociacin son corrientemente tomadas como las caractersticas esenciales del trastorno de personalidad lmite. La disregulacin afectiva se supone correlacionada con el funcionamiento aumentado de la amgdala y la disociacin est vinculada al procesamiento inhibido sobre la amgdala y la descarga adrenal amortiguada, de acuerdo al modelo de desconexin corticolmbico de disociacin de Sierra y Berrios [Biological Psychiatry 44 (1998) 898]. EbnerPriemer y col. (2005) evaluaron la respuesta de sobresalto, que es principalmente mediada por la amgdala, para investigar la relacin entre la disregulacin y la disociacin. Formularon la hiptesis que los pacientes con trastorno de personalidad lmite manifestaran respuestas aumentadas a los tonos de sobresalto, pero que stas seran reducidas por la presencia de experiencias de estado disociativo. Veintin pacientes con trastorno lmite de personalidad de sexo femenino no medicadas y 21 controles sanos tambin de sexo femenino escucharon 15 tonos de sobresalto (95-dB, 500-ms 1000-Hz) mientras se medan el ritmo cardaco, la conductancia drmica y se les efectuaba electromiograma del orbicularis oculi. El anlisis evidenci que el grupo con trastorno de personalidad lmite tena una respuesta de sobresalto significativamente ms alta en el electromiograma comparado con los controles. Adems, las experiencias disociativas influan significativamente la res-

puesta de sobresalto. Los pacientes con escasas experiencias disociativas revelaron respuestas de sobresalto aumentadas mientras pacientes con experiencias disociativas importantes evidenciaron respuestas reducidas. Los datos respaldan la disregulacin en el trastorno de personalidad lmite as como el modelo de desconexin corticolmibico de disociacin, al menos para el EMG. Se ha descubierto que la respuesta de sobresalto est aumentada en condiciones que se acompaan de emociones intensas, altos niveles de ansiedad en particular. Herpertz y Koetting (2005) evaluaron el componente autnomo y de conducta del reflejo de sobresalto en una muestra de 28 pacientes no medicados con BPD, comparados con 28 controles. Se midieron las amplitudes de la respuesta electrotrmica y al sobresalto as como tambin la habituacin en respuesta a 15 explosiones de ruido blanco (100-db, 40-ms). En contraste con la hiptesis de los investigadores, el estudio no revel ni amplitudes aumentadas de las respuestas de sobresalto autonmicas y electromiogrficas ni diferencias en la habituacin comparado con los controles sanos. En suma, los datos indican respuesta normal a estmulos atemorizantes incondicionados en BPD. Akiskal y col. (1985) evaluaron las latencias REM de 24 pacientes ambulatorios lmite no esquizotpicos, que no estaban en medio de un episodio depresivo mayor. Estuvieron en el rango de las de los 30 pacientes con depresin mayor primaria pero fueron significativamente ms cortas que aquellas de 16 pacientes con trastornos de personalidad no lmite y 14 controles no psiquitricos. Adems, la mayor parte de los sujetos lmite tenan diagnstico de trastorno afectivo de toda la vida, como distimia, ciclotimia y trastorno bipolar II y de un espectro de los trastornos de ansie-

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dad y somatizacin. Los autores concluyeron que los criterios vigentes para trastorno lmite identifican una amplia red de trastornos temperamentales con fuerte colorido afectivo ms que una entidad nosolgica unitaria.Factores constitucionalesEl espectro bipolar

Segn Akiskal, hasta hace poco se crea que no ms del 1% de la poblacin general tena trastorno bipolar. Los datos transatlnticos emergentes estn comenzando a proveer evidencia convergente de una prevalencia mayor de hasta al menos 5%. Estados manacos, aun aquellos con sntomas incongruentes del humor, as como mana mixta (disfrica), ahora se incluyen formalmente tanto en el ICD-10 como en el DSM-IV. Los estados mixtos ocurren con un promedio del 40% de los pacientes bipolares en toda la vida; la evidencia actual aporta una definicin ms amplia de los estados mixtos que consiste en mana con dos o ms sntomas depresivos concomitantes. El aumento mayor en los ndices de frecuencia, sin embargo, se justifica por expresiones clnicas leves de bipolaridad situada entre los extremos del trastorno bipolar completamente desarrollado en el que la persona tiene al menos un episodio manaco, bipolar I, y trastorno depresivo mayor unipolar estrictamente definido sin historia personal o familiar de perodos excitados. El bipolar II es el prototipo de estas condiciones intermedias con depresiones mayores e historia de episodios espontneos hipomanacos; la evidencia actual indica que la mayora de las hipomanas siguen un curso recurrente y que su duracin usual es de 1 a 3 das, cayendo debajo de los cuatro das arbitrarios de corte requeridos por el DSM-IV. Las depresiones con hipomana asociada a antidepresivos, a

veces referidas a bipolar III, tambin aparecen, sobre la base de investigacin internacional extensiva olvidadas por el ICD-10 y el DSM-IV, de pertenecer al espectro clnico de los trastornos bipolares. Ms ampliamente definido, el espectro bipolar en estudios conducidos durante la dcada pasada justifica el 30 al 55% de todas las depresiones mayores. El ciclado rpido, definido como alteracin de depresin y excitacin, al menos cuatro por ao, ms a menudo emerge de una base bipolar II que de una bipolar I; dicho ciclado en general no parece ser un subtipo clnico distinto, sino una complicacin transitoria en 20% en el curso a largo plazo del trastorno bipolar. Las depresiones mayores superpuestas a oscilaciones ciclotmicas representan una variante ms severa de bipolar II, a menudo confundidas con trastornos de personalidad lmite o de otra ndole en el grupo dramtico. Ms an, las caractersticas depresivas atpicas con signos vegetativos inversos, estados de ansiedad, as como comorbilidad con abuso de alcohol y de sustancias, son comunes en estos y otros pacientes bipolares. El reconocimiento apropiado del espectro clnico completo de bipolaridad detrs de dichas "mscaras" tiene implicancias importantes para la investigacin y prctica psiquitricas. Las condiciones que requieren investigacin adicional incluyen: 1) episodios depresivos mayores en los que los rasgos hipertmicos - caractersticas hipomanacas de toda la vida sin episodios hipomanacos discretos - dominan las fases intermrbida o premrbida; y 2) estados mixtos depresivos consistentes en pocos sntomas hipomanacos, por ejemplo, aceleracin del pensamiento e impulsos sexuales, durante episodios depresivos mayores, incluidos en el esquema de Kraepelin de estados mixtos, pero excluidos por el DSM-IV. Esto no agota todas las entidades clnicas potenciales para la

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inclusin posible en el espectro clnico de los trastornos de personalidad: la presente revisin no consider las condiciones psiquitricas cclica, estacional, irritable disfrico o descontrol de los impulsos, explosivo intermitentemente o agitado para los que la conexin bipolar est menos establecida. El concepto de espectro bipolar como es usado aqu denota expresiones clnicas superpuestas, sin implicar necesariamente homogeneidad gentica subyacente. En el curso de la enfermedad del mismo paciente, a menudo se observan las manifestaciones variadas descriptas antes, sean categoras diagnsticas formales o aquellas que han permanecido afuera de la nosologa oficial (Akiskal 2000). Para Perugi y Akiskal (2002) el espectro bipolar representa el fenotipo ms comn de la bipolaridad. Numerosos estudios indican que en el marco clnico este espectro confuso podra ser tan comn, s no ms comn que los trastornos de depresin mayor. La proporcin de pacientes depresivos que se pueden clasificar como bipolar II se aumenta si se reconsidera el umbral de 4 das propuesto por el DSM-IV. La duracin modal para episodios hipomanacos es de 2 das; hipomana breve muy recurrente es tan corta como 1 da y cuando se complica con depresin mayor, se debera clasificar como una variante de bipolar II. Otra variante de este modelo bipolar II est representado por episodios de depresin mayor superpuestos en caractersticas de temperamento ciclotmico o hipertmico. La literatura es unnime en sostener la idea que los pacientes depresivos que experimentan hipomana durante el tratamiento antidepresivo pertenecen al espectro bipolar II. Los as llamados trastornos del humor inducidos por alcohol o sustancias pueden tener mucho en comn con trastornos del espectro

bipolar II, en particular cuando el humor oscila ms all de la desintoxicacin. Finalmente, muchos pacientes dentro del espectro bipolar II, especialmente cuando la recurrencia es alta y el perodo interepisdico no est libre de manifestaciones afectivas, pueden tener criterios para trastornos de personalidad. Esto es particularmente verdadero para los pacientes ciclotmicos bipolar II, que a menudo se los clasifica mal como trastorno de personalidad lmite debido a su extrema inestabilidad del humor. La labilidad del humor subumbral de una naturaleza ciclotmica parece ser el hilo comn que vincula el confuso espectro bipolar. Proponen que sto representa el endofenotipo que probablemente sea informativo en investigaciones genticas. La labilidad del humor puede ser considerada como la caracterstica nuclear del espectro bipolar II y ha sido validado como un predictor sensible y especfico del resultado bipolar II en las depresiones mayores. En un estilo ms hipottico, la disposicin temperamental ciclotmico-ansioso-sensible podra representar la caracterstica mediadora subyacente en el modelo complejo de los trastornos de ansiedad, humor y del impulso que los pacientes con espectro bipolar II despliegan a travs de sus vidas. Las conclusiones precedentes, basadas en la experiencia clnica y la bsqueda literaria, desafan varias convenciones en el sistema de clasificacin formal (por ej., ICD-10 y DSM-IV). Los autores proponen que la ampliacin de los trastornos clsicos bipolar II con la inclusin de un espectro de condiciones que abarque una disposicin ciclotmico-ansioso-sensible, con reactividad del humor y susceptibilidad interpersonal, y que se extienda a los trastornos del humor, ansiedad, control de los impulsos y de la alimentacin, realzar la prctica clnica y los empeos en investigacin. Hacen falta estudios

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prospectivos con la sofisticacin metodolgica necesaria para clarificar ms la relacin de las variables de temperamento y desarrollo supuestas en los modelos sindrmicos complejos descriptos aqu. Los autores creen que considerando estos constructos como entidades relacionadas con una ditesis temperamental comn har que los pacientes sean ms accesibles al tratamiento farmacolgico y teraputico dirigido a sus atributos temperamentales comunes. Los autores proponen que el uso del trmino "espectro" es diferente a un simple continuo de casos subumbral y umbral. Las dimensiones temperamentales subyacentes postuladas por los autores definen la disposicin hacia la confusa bipolaridad y su variacin y disregulacin, trastornos de ansiedad y descontrol, y trastornos de la alimentacin, mental y del comportamiento, mucho ms all que trastornos de la afectividad en sentido estricto. Segn Akiskal (1994), dependiendo de la poblacin estudiada, entre medio y dos tercios de los trastornos lmite parecen representar expresiones subafectivas, principalmente en la frontera del trastorno bipolar. "Zona fronteriza" puede ser realmente una mejor calificacin de este gran terreno temperamentalmente inestable con una prevalencia del 4 - 6 % (comparado con el 1% del trastorno bipolar clsico). Los temperamentos incluyen los tipos distmico, irritable y ciclotmico los que, respectivamente, coexisten con "depresin doble", trastornos bipolar mixto y bipolar II; otros se ajustan a un temperamento ansioso-inestable en un continuo con trastornos disfrico histeroide y depresivo atpico. La fronteriza "inestabilidad estable" en estos pacientes aparece secundariamente a una disregulacin temperamental afectiva, que se ha exacerbado por un arrebato emocional prolonga-

do durante una fase de maduracin dificultosa en la biografa de un paciente dado. Para Akiskal (2003) los trastornos bipolares, al igual que los trastornos de ansiedad, representan excelentes oportunidades para conceptualizar el vnculo entre los trastornos mentales y los atributos temperamentales. El temperamento se refiere a las caractersticas estables del comportamiento con fuerte colorido afectivo. Las evidencias actuales sugieren que la bipolaridad yace a lo largo de un continuum desde el temperamento extremo a la enfermedad afectiva. Menos trabajos se han guiado en el continuum entre temperamentos normal y extremo, pero los datos en existencia sugieren que la mayora de las caractersticas temperamentales se distribuyen en forma continua. Aunque el vnculo entre trastorno temperamental y mental se remonta a los tempranos das de la medicina psicolgica en el perodo griego; en el presente no es parte del cuerpo ortodoxo de las ciencias psicolgica y psiquitrica. No obstante, muchas autoridades han supuesto un continuum entre ciclotimia y enfermedad manaco-depresiva. El psiquiatra alemn Kretschmer lo expres ms elocuentemente cuando declar que "las psicosis endgenas no son sino formas exageradas de temperamento normal". El especialista ingls Miller (1930) de la Royal Soc. of Medicine, lo puso ms concisamente: "El trmino psicosis manaco-depresiva puede ser correcto para ser usado en hospitales mentales... el trmino ciclotimia, por otra parte... incluye todas las manifestaciones ms suaves y lleva al sndrome al mbito de la vida cotidiana". Dentro de este marco terico, el autor propone que los temperamentos afectivos juegan un rol fundamental en la predisposicin al trastorno afectivo y a la psicosis afectiva. Los que se oponen a esta visin se preguntan por qu las caractersticas "normales"

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o "supernormales" debieran subyacer a una aberracin mental mayor. La pregunta podra ser ms significativamente examinada desde la posicin inversa. Akiskal sugiere que los temperamentos afectivos representan la expresin fenotpica ms dominante de los genes que subyacen al trastorno bipolar: el trastorno en s mismo es una aberracin y existe simplemente porque los genes mismos, que probablemente se ajusten a modelos oligognicos, son tiles para fines evolutivos y, en principio, se demostraran en otras especies. Si este modelo es correcto, entonces las caractersticas adaptativas deben ser ms comunes entre las formas "atenuadas" de la enfermedad (ej. bipolar II vs. bipolar I), o entre los parientes biolgicos "clnicamente bien" que llevan alguno pero no todos los genes del probando mentalmente enfermo. Se puede formular una hiptesis etolgica que sugiere que el temperamento ansioso e inquietante favorece un rol altruista y que un temperamento fbico en promocin de dependencia favorecera el vnculo matrimonial, el temperamento depresivo o melanclico promueve una orientacin al trabajo, un temperamento ciclotmico est involucrado en la exploracin y la creatividad, y el temperamento hipertmico en territorialidad y direccin. El temperamento hipertmico se caracteriza por rasgos exuberantes, enrgicos, presuntuosos. Obviamente, dichas caractersticas estn relacionadas con territorialidad y direccin. El temperamento ansioso generalizado representa una disposicin de personalidad exagerada hacia la preocupacin. Se puede considerar una "ansiedad altruista" que favorezca, hipotticamente, la supervivencia de un fenotipo en un ejemplo de seleccin intensa. El temperamento ciclotmico: "enamorarse" es una caracterstica mayor de estos indi-

viduos. Esto es obviamente de gran significado etolgico, porque al final la evolucin darwiniana resuelve a travs del comportamiento sexual la transmisin de caractersticas deseables. Hemos supuesto que la persecucin incansable y exaltada de oportunidades romnticas en ciclotimia favorece dicho mecanismo. Su disposicin creadora en poesa, msica, pintura o diseo de modas, adems, puede haberse desarrollado para favorecer tal funcin sexual primordial. Las caractersticas depresivas, entre otras funciones, favoreceran la susceptibilidad de sufrimiento de otros miembros de la especie, mientras que el temperamento ansioso generalizado favorecera preocupaciones altruistas; dichas caractersticas incrementan la supervivencia familiar y, como consecuencia, el propio genoma. Las caractersticas ciclotmicas, con sus caprichos, hara al sujeto ms difcil alcanzar el amor, que asegure que se pueda encontrar el cnyuge ms vigoroso, que asegurara la supervivencia mejor de la progenie que emerja de dichas uniones. Como dicho anteriormente, las caractersticas hipertmicas conferiran claras ventajas en exploracin, territorio, direccin y apareamiento. Estas son algunas de las posibilidades de las ricas y complejas caractersticas temperamentales dentro del marco evolutivo. En lnea con esta formulacin, nuevos datos de la investigacin del autor han puesto en evidencia que las caractersticas ciclotmica e hipertmica son positivas y la depresiva y la ansiosa son negativas correlacionadas con la bsqueda de novedades. Como contraste, evitacin de daos es correlacionada positivamente con la depresin y la ansiedad pero tambin con la ciclotimia y negativamente con la hipertimia. Los datos sustentan las funciones

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evolutivas planteadas de los temperamentos afectivos. Estos datos tienen incidencia importante en el tratamiento de los trastornos del humor, particularmente el tratamiento de los trastornos bipolares. Debido a que las expresiones atenuadas de la enfermedad pueden persistir entre episodios mayores, el tratamiento agresivo con estabilizadores del nimo puede comprender funcionamiento adaptativo y lo que es nico al paciente como persona. Excepto en las fases agudas de la enfermedad, el nfasis en el tratamiento debera ser ms sobre el funcionamiento que sobre la completa estabilizacin del nimo. Tambin hay consecuencias psicoteraputicas. El temperamento ansioso generalizado se puede beneficiar con la meditacin, el temperamento fbico con abordajes cognitivo conductual, los individuos distmicos con terapia laboral y el ciclotmico requerira ritmoterapia y puesta de lmites. Los individuos hipertmicos estn orientados hacia la accin ms que psicolgicamente y tpicamente evitan a los psicoterapeutas y a los psiquiatras. Estn ms interesados en recorrer el mundo a que "se le d clase" sobre la conveniencia de algn cambio conductual en la poca del conflicto mayor. El abordaje de dichos individuos en psicoterapia est entre los desafos mayores de nuestro campo. Siguiendo con su objetivo de demostrar que el Trastorno de Personalidad Lmite es un diagnstico excesivamente utilizado, Akiskal (1985) realiz el siguiente estudio, publicado en 1985: Cien pacientes ambulatorios diagnosticados como trastorno lmite fueron seguidos entre 6 y 36 meses y examinados con perspectiva fenomenolgica y de historia familiar. En la evaluacin, 66 reunieron criterios para depresin recurrente, trastornos distmico, ciclotmico o bipolar II y 16 para trastorno es-

quizotpico. Otros subgrupos incluyeron trastornos socioptico, de somatizacin, pnicoagorafobia, dficit de atencin, epilptico y de identificacin. Comparados con los controles de personalidad no lmite, los trastornos lmite tuvieron un riesgo significativamente elevado para depresin afectiva mayor pero no para depresin esquizofrnica durante el seguimiento. Historia de abuso de sustancia, biografas tempestuosas e inestabilidad en el entorno familiar temprano fueron comunes para todos los subgrupos diagnsticos. En la historia familiar, los trastornos lmite fueron la mayora como los controles bipolares y difirieron significativamente de los controles esquizofrnico, unipolar y de personalidad. Se concluye que, a pesar de la superposicin considerable con los trastornos subafectivos, el uso corriente adjetivo de esta rbrica no identifica un sndrome psicopatolgico especfico. Para Akiskal (2003) existe una considerable superposicin entre el trastorno lmite de personalidad y los trastornos afectivos basados en estudios metodolgicamente vlidos. En general se admite que la naturaleza de la enfermedad afectiva en pacientes lmite es mejor descripta como "atpica". El asunto de la relacin entre trastornos lmite y afectivo es describir la naturaleza de la "atipicidad". El impulso del argumento de Akiskal en este informe es que la atipicidad de la disregulacin afectiva en los pacientes a los que se los ha diagnosticado "lmite" puede ser delineada ms precisamente en trminos de trastornos ciclotmico y bipolar II. Hay beneficios en retornar al idioma temperamental afectivo ms natural de describir las fases premrbida, intermrbida y postmrbida de los trastornos afectivos mayores. En este contexto, los temperamentos afectivos representan el sustrato en el que se desarrollan los episodios ms floridos. Usando la ana-

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loga de los terremotos, ha comparado el terreno predispuesto y la inestabilidad afectiva en dos tipos de depresin. En muchos pacientes con enfermedad afectiva, el terreno temperamental no es visiblemente patolgico sino que remite a un defecto vulnerable que se puede desestabilizar peridicamente, entrando en erupcin en patologa extrema que podra llevar a la autodestruccin. En este tipo afectivo ms clsico, el paciente est relativamente normal, o an supernormal o hipertmico, funcionando bien entre episodios. En otros pacientes, el terreno temperamental se caracteriza por mayor inestabilidad e intermitente o casi continuos "miniterremotos" emocionales; estos pacientes parecen "protegidos", aunque no totalmente, de episodios mayores melanclicos. El paciente con este segundo tipo de disregulacin temperamental sufre de desequilibrio emocional intermitente prolongado y agitacin sin tener necesariamente episodios de sndromes afectivos verdaderos. Estos son entonces considerados como casos "atpicos" o "lmite" en los que el terreno es tan patolgicamente inestable que puede ser difcil distinguir los episodios superpuestos que son una acentuacin de la patologa bsica. A lo largo de su trabajo, Akiskal ha intentado demostrar que el terreno temperamental entre la depresin y la mana-depresin est atravesado por un espectro de trastornos bipolares sutiles con un curso extremadamente variable. Los cambios en el humor son recurrentes, bifsicos y abruptos y pueden ser estacionales y a veces exacerbados por antidepresivos. El trmino "explosivo" capta lo brusco de los cambios del humor, cada fase dura horas, das y a veces, semanas. Estos pacientes estn rara vez eutmicos. Sus cambios de humor a menudo siguen un modelo circadiano (por ej. despertar convencidos de la inutilidad de la existencia), pero tambin pueden

ser reactivos a altercados interpersonales, a menudo bastante triviales por naturaleza, pero cargados emocionalmente por el paciente. An cuando provocados por dichas situaciones, los ataques emocionales resultantes son ms parecidos a avalanchas que a reacciones comprensibles proporcionales a la situacin provocadora. Se debe inferir una propensin endgena a una extrema reactividad emocional en estos pacientes. Dadas dichas tempestades emocionales, no es de extraar que la mayora de los ciclotmicos acumulen una coleccin extrema de perturbaciones sociales en su juventud: repetido fracaso sentimental, promiscuidad episdica, despilfarro financiero, antecedentes laborales o escolares accidentados, aficin por el arte, inestabilidad geogrfica, abuso de sustancias y participacin en varios cultos escatolgicos. Dicha inestabilidad apareci en forma secundaria a oscilaciones del humor bifsicas prolongadas por debajo del umbral del trastorno bipolar verdadero. La inestabilidad en la biografa de los ciclotmicos es especialmente acentuada en aquellos con caractersticas predominantemente irritables. Estos individuos son habitualmente disfricos, propensos a la ira, hipercrticos y quejosos, con una propensin a bromas malintencionadas. Fcilmente ofenderan a sus parejas, llevando a comportamiento abusivo verbal cuando slo minutos u horas antes hubieran jurado amor "eterno". Otras veces, las crisis interpersonales se intensifican debido a sus malos gestos y comportamiento inoportuno. En resumen, el temperamento malhumorado del ciclotmico irritable proporciona la base inestable de la que resultan las tempestades interpersonales. Las depresiones que se desarrollan a partir de una base ciclotmica a menudo se caracterizan por perodos disfricos hipomana-

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cos, y probablemente son mal diagnosticados como trastornos de personalidad. Su alta carga familiar para trastorno afectivo (incluyendo bipolar) respalda su inclusin como una variante ms inestable de bipolar II que pueden ser mejor caracterizadas como "depresiones ciclotmicas". La disposicin ciclotmico-susceptible parece representar el comn denominador en el complejo modelo sindrmico de trastornos de ansiedad, del humor y del impulso. La depresin atpica, la personalidad lmite, la ciclotimia y bipolar II representan manifestaciones superpuestas de una ditesis psicolgica subyacente. A menos que sus vulnerabilidades temperamentales se comprendan apropiadamente, la comorbilidad y las presentaciones clnicas variables de estos pacientes lmite pueden desconcertar a los clnicos. Como resultado de ello, algunos investigadores prefieren caracterizar estas vulnerabilidades en lneas de sociopata y trastornos de personalidad relacionados. Dicha caracterizacin, para Akiskal, omite el ncleo de emocionalidad de los pacientes lmite que puede ser observado en pacientes y su familia biolgica. Propone que la susceptibilidad interpersonal, la reactividad del humor y la labilidad estn ms relacionadas con el origen de la psicopatologa lmite y sus comorbilidades. Es su intensa reactividad innata y, en cierto punto, adquirida durante el desarrollo, la que crea sus relaciones turbulentas y, en realidad, su biografa entera. La tragedia de los pacientes lmite es que su instinto impulsivo, que los dirige al teatro de las interacciones humanas, asociado a su afectividad negativa, acenta y por ello valida su sensacin de ser rechazados emocionalmente, maltratados y abusados; los ms desafortunados son realmente abusados por los

familiares psicopticos (normalmente un padrastro). Concluye que la reconceptualizacin afectiva de la patologa lmite puede reducir sustancialmente la contratransferencia de los terapeutas porque ahora el paciente es visto como afectivamente enfermo, ms que "defecto del carcter". El tratamiento se debera emprender con los requisitos, competencia y confianza de un trastorno mental serio. El riesgo de suicidio, una consecuencia potencialmente fatal de la intensa disregulacin afectiva, debera ser conceptualizado y manejado clnicamente tan rigurosamente como en