8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
1/18
F
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Fatimah Tamrin S.Kep.Ns
2 NIP 19730918 199603 2 0033 Pangkat/G!."#ang Penata Tk. I III/$
% &a'atan Kasi Kepera(atan
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Unsur Utama
I. P-NN K-S-TN
1. e!aksanakan Pengka+ian Kepera(atan 'er#pa Pengka+ian se$erhana pa$a In$ii$#
2. engana!isis $ata #nt#k mer#m#skan $iagnasa Kepera(atan se$erhana pa$a in$ii$#
3. eren4anakan Tin$akan Kepera(atan Se$erhana Pa$a In$ii$#
%. me!aksanakan tin$akan kepera(atan
a. kepera(atan $asar
15 kategri I
25 kategri II
35 Kategri III
35 Kategri I
'. kepera(atan Kmp!eks
15 kategri I
25 kategri II
35 Kategri III
6. e!aksanankan -a!#asi Kepera(atan ,asar
II. -"T*GS S-GI P-NG- P-KSN K-P-"TN
$. Ket#a tim Pera(atan
III. -KSNKN T*GS &G ,N SIG
a. me!aksanakan T#gas +aga sre
'. me!aksanakan T#gas +aga ma!am
'. me!aksanakan T#gas +aga n 4a!!
I. P-N*N&NG P-NN K-P-"TN
1. en+a$i anggta rganisasi prpesi Pera(at
Tingkat Prpinsi /Ka'#paten Kta
3. em'im'ing $a!am 'i$ang kepera(atan $ike!as /!ahan praktek
a. Penga(as
'. Penga(as ke!i!ing
4. Kepa!a r#angan
a. Peng#r#s akti:'. nggta akti:
2. en+a$i anggta kmite/ s#' kmite kepera(atan
a. Ket#a
'. aki! ket#a
4. Sektretaris
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
2/18
Internasina!/nasina! setiap ka!i se'agai
a. Pemrasarana .
'. $eratr /naras#m'er/pem'ahas
&*
Pejabat Penilai,
Fatimah Tamrin S.Kep.Ns
19730918 199603 2 003
PT
%. eni!ai meng#+i $i ke!as /!ahan praktek kepa$a
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
3/18
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama >>>>>>>>>>>>.>>..
2 NIP >>>>>>>>>>>>..3 Pangkat/G!."#ang >>>>>>>>>>>>..
% &a'atan >>>>>>>>>>>>..
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
AKTARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
apran 100 12 '!n
,iagnsa 100 12 '!n
"en4ana 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
apran 100 12 '!n
semester 100 12 '!n
kegiatan 100 12 '!n
semester 100 12 '!n
kegiatan 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
semester 100 12 '!nsemester 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
4/18
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!nka!i 100 12 '!n
Palopo, …………………………
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
……………………………….……..
………………………………..
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
5/18
BIAYA
0.007
0.00)
0.002
0.003
0.00)
0.007
0.003
0.00%
0.006
0.008
0.003
0.03
0.0)
0.02
0.2)0.17)
0.)
0.)
0.7)
0.01%
0.01%
0.01%
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
6/18
0.01%
0.01%
0.01%
3
21
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
7/18
F
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Fatimah Tamrin S.Kep.Ns
2 NIP 19730918 199603 2 003
3 Pangkat/G!."#ang Penata Tk. I III/$
% &a'atan Kasi Kepera(atan
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Unsur Utama
I. P-NN K-S-TN
1. e!aksanakan Pengka+ian Kepera(atan 'er#pa Pengka+ian an+#tan p$ In$ii$#
2. engana!isis $ata #nt#k mer#m#skan $iagnasa Kepera(atan kmp!eks pa$a in$ii$#
3. eren4anakan Tin$akan Kepera(atan kmp!eks Pa$a In$ii$#
%. me!aksanakan tin$akan kepera(atan
a. kepera(atan $asar15 kategri II
25 kategri III
35 Kategri I
'. kepera(atan Kmp!eks
15 kategri I
25 kategri II
35 Kategri III
%5 Kategr I
6. e!aksanankan -a!#asi Kepera(atan kmp!eks
II. -"T*GS S-GI P-NG- P-KSN K-P-"TN
$. Ket#a tim Pera(atan
III. -KSNKN T*GS &G ,N SIG
a. me!aksanakan T#gas +aga sre
'. me!aksanakan T#gas +aga ma!am
'. me!aksanakan T#gas +aga n 4a!!
I. P-N*N&NG P-NN K-P-"TN
1. en+a$i anggta rganisasi prpesi Pera(at
Tingkat Prpinsi /Ka'#paten Kta
3. em'im'ing $a!am 'i$ang kepera(atan $ike!as /!ahan praktek
a. Penga(as
'. Penga(as ke!i!ing
4. Kepa!a r#angan
a. Peng#r#s akti:'. nggta akti:
2. en+a$i anggta kmite/ s#' kmite kepera(atan
a. Ket#a
'. aki! ket#a
4. Sektretaris
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
8/18
Internasina!/nasina! setiap ka!i se'agai
a. Pemrasarana .
'. $eratr /naras#m'er/pem'ahas
Pejabat Penilai,
Fatimah Tamrin S.Kep.Ns
19730918 199603 2 003
PA
%. eni!ai meng#+i $i ke!as /!ahan praktek kepa$a
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
9/18
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama >>>>>>>>>>.>>>>>>>.
2 NIP >>>>>>>>>>>>>>>>>..
3 Pangkat/G!."#ang >>>>>>>>>>>>..
% &a'atan >>>>>>>>>>>>.
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
AKTARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
apran 100 12 '!n
,iagnsa 100 12 '!n
"en4ana 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
Tin$akan 100 12 '!n
apran 100 12 '!n
semester 100 12 '!n
kegiatan 100 12 '!n
semester 100 12 '!n
kegiatan 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
semester 100 12 '!nsemester 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
tah#n 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
10/18
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
per rang /+am 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!n
ka!i 100 12 '!nka!i 100 12 '!n
Palopo, ……………………..
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
………………………….………………….
……………………………………………..
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
11/18
BIAYA
0.007
0.00)
0.002
0.003
0.00)
0.007
0.003
0.00%
0.006
0.008
0.003
0.03
0.0)
0.02
0.2)0.17)
0.)
0.)
0.7)
0.01%
0.01%
0.01%
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
12/18
0.01%
0.01%
0.01%
3
21
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
13/18
F
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Fatimah Thamrin S.Kep.Ns
2 NIP 19730918 199603 2 003
3 Pangkat/G!."#ang Penata Tk. I III/$% &a'atan Kasi Kepera(atan
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Unsur Utama
I. P-NN K-S-TN
1. e!aksanakan Pengka+ian Kepera(atan 'er#pa Pengka+ian an+#tan p$ In$ii$#
2. engana!isis $ata #nt#k mer#m#skan $iagnasa Kepera(atan kmp!eks pa$a in$ii$#
3. eren4anakan Tin$akan Kepera(atan kmp!eks Pa$a In$ii$#
%. me!aksanakan tin$akan kepera(atan
a. kepera(atan $asar
15 kategri II 25 kategri III
35 Kategri I
'. kepera(atan Kmp!eks
15 kategri I
25 kategri II
35 Kategri III
%5 Kategr I
6. e!aksanankan -a!#asi Kepera(atan kmp!eks
II. -"T*GS S-GI P-NG- P-KSN K-P-"TN
$. Ket#a tim Pera(atan
III. -KSNKN T*GS &G ,N SIG
a. me!aksanakan T#gas +aga sre
'. me!aksanakan T#gas +aga ma!am
'. me!aksanakan T#gas +aga n 4a!!
I. P-N*N&NG P-NN K-P-"TN
1. en+a$i anggta rganisasi prpesi Pera(at
Tingkat Prpinsi /Ka'#paten Kta
3. em'im'ing $a!am 'i$ang kepera(atan $ike!as /!ahan praktek
a. Penga(as'. Penga(as ke!i!ing
4. Kepa!a r#angan
a. Peng#r#s akti:
'. nggta akti:2. en+a$i anggta kmite/ s#' kmite kepera(atan
a. Ket#a
'. aki! ket#a
4. Sektretaris
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
14/18
Internasina!/nasina! setiap ka!i se'agai
a. Pemrasarana .
'. $eratr /naras#m'er/pem'ahas
&*
Pejabat Penilai,
Fatimah Thamrin S.Kep.Ns
19730918 199603 2 003
PA
a. ;a!n pera(at kesehatan /'i$an
'. ;a!n , III Kepera(atan /Ke'i$anan/Kesehatan
4. ;a!n S 1
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
15/18
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama =hanis rassang
2 NIP >>>>>>>>>>>>..
3 Pangkat/G!."#ang III/% &a'atan >>>>>>>>>>>>.
) *nit Ker+a "S*, Sa(eriga$ing
AKTARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1.988 28% apran 100 12 '!n
1.%2 28% ,iagnsa 100 12 '!n
2.9% 1%70 "en4ana 100 12 '!n
0
0.8)2 28% Tin$akan 100 12 '!n0 Tin$akan 100 12 '!n
0 Tin$akan 100 12 '!n
0 Tin$akan 100 12 '!n
0 Tin$akan 100 12 '!n
0 Tin$akan 100 12 '!n
0 Tin$akan 100 12 '!n
0 apran 100 12 '!n
0 semester 100 12 '!n0 kegiatan 100 12 '!n
0 semester 100 12 '!n
0 kegiatan 100 12 '!n
0 ka!i 100 12 '!n
0 ka!i 100 12 '!n
0 ka!i 100 12 '!n
0 semester 100 12 '!n
0 semester 100 12 '!n
0 tah#n 100 12 '!n
0 tah#n 100 12 '!n
0 tah#n 100 12 '!n
0 per rang /+am 100 12 '!n
0 per rang /+am 100 12 '!n
0 per rang /+am 100 12 '!n
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
16/18
0 per rang /+am 100 12 '!n
0 per rang /+am 100 12 '!n
0 per rang /+am 100 12 '!n
0
0 ka!i 100 12 '!n
0 ka!i 100 12 '!n
0 ka!i 100 12 '!n
7.2
Palopo, ……………………..
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
yohanis rassang
………………………………..
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
17/18
BIAYA
0.007
0.00)
0.002
0.0030.00)
0.007
0.003
0.00%
0.006
0.008
0.003
0.7)0.%
0.7)
0.1
0.03
0.0)
0.02
0.)
0.17)
0.)
0.)
0.7)
0.01%
0.01%
0.01%
8/19/2019 Blanko Skp Pt Dan Pa
18/18
0.01%
0.01%
0.01%
3
2
1
SKP.2014