DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
PUSKESMAS KEBOMAS
NO INDEKS :
1301.201….I. IDENTITAS PASIEN
NAMA :…………………................. UMUR/TGL LAHIR :……………………….ALAMAT : ……………………………. PEKERJAAN :……………………….NAMA K.K :……………………………... NO TLP/HP :……………………………Status Pasien :
□UMUM □ BPJS NON PBI □ BPJS PBI □ SPM □ JAMKESDAStatus datang :ο Datang sendiri ο Lain-lain……………..Transportasi : □ mobil □ becak □ Lainnya……………………..Diagnosa Rujukan :…………………………………………………Jam diperiksa Dokter :………………………………………………....Alasan dating : □ Penyakit □KDRT □KLL □KK
II. JENIS PELAYANANJenis Kasus □Bedah : □Trauma □Non Trauma
□Non Bedah : □Interna □Pediatric □Obsgin □Lain-lainIII. ANAMNESISRiwayat Alergi Obat:…………………………………………..Keluhan Utama :……………………………………………………………………………RPS :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….RPD : ……………………………………………………………………………RPK : …………………………………………………………………………….
No TGL Pengobatan / Diagnosa Ket / Paraf
TRIAGETIDAK GAWAT GAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
PUSKESMAS KEBOMAS No. Indeks:…………………1301.201
KARTU RAWAT JALAN
Nama :…………………………………………..(Lk/Pr) Umur/Tgl lahir:……………
Nama KK :………………………………………….............. No telp/HP :………………
Alamat :……………………………………………………
Tgl Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan ParafKeluhan Utama:
RPD RPS Riwayat Alergi
KU :Tensi : / mmHgTemp : °C/Nadi: x/mntRR :St Lokalis-Kepala-Leher-Dada : -Paru -Jantung-Abdomen-UrogenitalEkstremitas : -Atas -Bawah
Keluhan Utama:
RPD RPS Riwayat Alergi
KU :Tensi : / mmHgTemp : °C/Nadi: x/mntRR :St Lokalis-Kepala-Leher-Dada : -Paru -Jantung-Abdomen-UrogenitalEkstremitas : -Atas -Bawah