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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Realizzato con il contributo educazionale di

La gestione del paziente a rischio cardiovascolare

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• Oggi, circa 300 milioni di persone vivono in aree ad alto rischio di malattie cardiovascolari: ci sono circa 972 milioni di ipertesi nel mondo globale

• Nel 2020, circa 600 milioni di persone saranno ad alto rischio per eventi cardiovascolari maggiori: ci saranno circa 1 miliardo e mezzo di ipertesi

World WHO Report and Lancet Aug 2007

Trend dei fattori di rischio CV nelle diverse aree del mondo

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Derived from Andersson O. et al, BMJ 1998;317(18):167-71

Normotesi Ipertesi

Valori PA iniziali (mmHg) 145/95 185/114

Valori PA finali (mmHg) - 145/89

CHD 10.3 20.8

Stroke 1.8 4.5

Neoplasie 10.8 8.9

Mortalità totale 29.2 37.4

Valutazione della sopravvivenza nell’ipertensione trattata: studi di follow-up dopo due decadi

L’ipertensione offre una via per ridurre l’incidenza di malattie CV

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n=1.831 n=3.739 n=3.374 n=15.904 n=13.297 n=2.081

Stratificazione della PA secondo le Linee Guida ESH/ESC 2003 di pazienti ipertesi italiani inseriti nei survey clinici e di popolazione

4,5

9,2 8,3

39,0

32,6

5,1

0

10

20

30

40

50

Pati

ents

(%

)

Optimal Normal High- Normal Stage 1 Stage 2- 3 ISH

Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8

(n=52.715)

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Sopravvivenza cumulativa* libera da malattie CV in base alla categoria di pressione arteriosa secondo

la classificazione JNC VII

Lizshka HA, et al. Ann Fam Med 2005;3:294-299* non aggiustata

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Sovrapposizione dei fattori di rischio cardiovascolare

Diabete

ColesteroloAlto

Fumo

Obesità

Pressione Alta

* Lo schema non è in scala; serve soltanto per illustrare la sovrapposizione dei fattori di rischio

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Il rischio di infarto miocardico acuto è associato all’esposizione a molteplici fattori di rischio

Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–52

INTERHEART

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Gestione dei molteplici fattori di rischio

in modo indipendente (Silo Approach)

Identificazione e gestione dei fattori di rischio CVD

in modo integrato (Global Approach)

Iper

ten

sio

ne

Iper

cole

ster

ole

mia

Dia

bet

e

Prospettiva tradizionale delle

CVD

Prospettiva tradizionale delle

CVD

Prospettiva nuova del rischio di

CVD

Prospettiva nuova del rischio di

CVD

etàsesso

fumo

DiabeteMellito

Iper-colestero-

lemia

Dannod’organo

Ipertensione

Nuovi bersagli e obiettivi per

la terapia

Nuovi bersagli e obiettivi per

la terapia

Riduzione del rischio globale

di CVD

Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007

Strategie moderne per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD)

Linee Guida integrate per la riduzione globale

dei CVD

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Razionale per un intervento multifattoriale

0

5

10

15

20

2525.0%

Nessun trattamento

17.5%

PA

12.3%

PA+TC

9.2%

PA+TC+ASA

-30%

-30%

-25%

-65%

Volpe M, 2006

Page 10: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

La gestione di molteplici fattori di rischio

• Uomo di 60 anniUomo di 60 anni• Non-fumatoreNon-fumatore• No diabeteNo diabete• PA: 160/90 mmHgPA: 160/90 mmHg• Colesterolo LDL: 4.4 mmol/L (170 mg/dL)Colesterolo LDL: 4.4 mmol/L (170 mg/dL)• Colesterolo HDL: 1.03 mmol/L (40 mg/dL)Colesterolo HDL: 1.03 mmol/L (40 mg/dL)

• Rischio CV a 10 anni: 27%

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Eventi cardiovascolari previsti senza terapia farmacologica

“Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te”

Page 12: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Eventi cardiovascolari prevenuti con la terapia farmacologica

“Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te”

Page 13: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Eventi prevenuti con la terapia antipertensiva

Eventi prevenuti con l’aggiunta di statine

“Probabilità di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te”

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2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Definizione dei pazienti a rischio alto e molto alto

• PA 180mmHg sistolica e/o 110mmHg diastolica • PA sistolica > 160mmHg con PA diastolica bassa (< 70 mmHg)• Diabete mellito• Sindrome metabolica• Più di 3 fattori di rischio cardiovascolare • Uno o più dei seguenti danni subclinici d’organo:

– Ipertrofia ventricolare sinistra con esame elettrocardiografico (soprattutto con strain) o ecocardiografico (soprattutto concentrico)

– Evidenza ultrasonografica di ispessimento o placca nella parete dell’arteria carotidea

– Aumento della rigidità arteriosa– Aumento moderato della creatinina sierica – Ridotto filtrato glomerulare stimato o ridotta clearance della creatinina– Microalbuminuria o proteinuria

• Malattia cardiovascolare o renale conclamata

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

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Inizio della terapia antipertensiva

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

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Box 8 Position statement: Obiettivi del trattamento

• Nei pazienti ipertesi, l’obiettivo primario del trattamento è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare a lungo termine.

• Questo obiettivo richiede il trattamento degli elevati valori pressori nonché di tutti i fattori di rischio reversibili.

• La PA dovrebbe essere ridotta sotto 140/90 mmHg (sistolica/diastolica), ed eventualmente a valori inferiori in tutti i pazienti ipertesi, se tollerati.

• La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato, come quelli con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria).

• Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere PAS <140mmHg o addirittura <130mmHg. Ulteriori difficoltà si incontreranno negli anziani, nei diabetici e, in generale, nei pazienti con danno cardiovascolare.

• Per raggiungere gli obiettivi, la terapia antipertensiva dovrebbe avere inizio prima dell’insorgere di danno cardiovascolare.

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

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Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensivi

• I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”.riduzione pressoria “per se”.

• Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici tiazidici, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, sartani e beta-bloccanti) sono indicati per iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione.

• I beta-bloccanti, specialmente in associazione con un diuretico tiazidico, non dovrebbero essere usati nei pazienti con la sindrome metabolica o nei pazienti a rischio di diabete.

• Poiché nella maggioranza dei pazienti è necessario impiegare più di un farmaco, è spesso inutile definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. Comunque, esistono tante condizioni nelle quali alcuni farmaci sono preferibili rispetto ad altri, sia come terapia iniziale che come elemento della terapia di combinazione.

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

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Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensivi

• La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattoriassociazione, sarà influenzata da numerosi fattori:– L’esperienza precedente favorevole o sfavorevole di ogni singolo

paziente con un determinato farmaco. – Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV in relazione al profilo di

rischio globale del paziente individuale. – La presenza del danno d’organo subclinico, di patologie CV, di

insufficienza renale o di diabete, che richiedono trattamento con altre classe di farmaci.

– La presenza di altre patologie concomitanti che potrebbero limitare l’uso di particolari classi di farmaci antipertensivi.

– La possibilità di interazioni con farmaci usati per altr condizioni. – Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della

struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente.tollerabilità e protezione del paziente.

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

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• Ci sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per l’inizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva:– Diuretici tiazidici– Beta-bloccanti– Calcio-antagonisti– ACE-inibitori– Sartani

Sono veramente intercambiabili?

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti

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Effetti della riduzione PA sugli eventi cardiovascolri maggiori

MIDAS/NICS/VHAS 37/1358 39/1353STOP2/CCBs 637/2213 636/2196NORDIL 453/5471 466/5410INSIGHT 397/3164 383/3157ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048ELSA 33/1157 27/1177Ca-ant. senza CONVINCE 5498/28618 3983/22341

CONVINCE 365/8297 364/8179Tutti i Ca-antagonisti 5863/36951 4347/30520

UKPDS 78/358 107/400STOP/ACEIs 637/2213 586/2205CAPPP 401/5493 438/5492ALLHAT/Lis 3941/15255 2514/9054ANBP2 429/3039 394/3044Tutti gli ACE-I 5486/26358 4039/20195

LIFE 588/4588 508/4605SCOPE 268/2460 242/2477Tutti i sartani 856/7048 750/7082

ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067Tutti i trial 7627/53279 10728/67295

3.6% (2.4) 2p=0.14

0 1 2 3Nuovi farmaci migliore Vecchi farmaci migliori

Odds ratio(95% CIs)Trial

Numero di eventi / pazienti

NuoviVecchi

Differenza(SD)

2.6% (3.6) 2p=0.59

1.4% (4.8) 2p=0.69

3.4% (2.3) 2p=0.15

-14.3% (5.5) 2p=0.004

Staessen JA, et al. J Hypertens 2003;21(6):1055-76

Page 21: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Ferrucci A, 2007

Medicina Basata sulle Evidenze

Pressionearteriosa

Eventicardiovascolari

5-10 anni0 anni

Page 22: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

PressioneArteriosa

Dannod’Organo

EventiCardiovascolari

Medicina Guidata dalla Pratica Clinica

5-10 anni0 anni 1-5 anni

Ferrucci A, 2007

Page 23: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Diuretici

Beta-bloccanti

Ca-antagonisti

ACE-inibitori

Rid

uzi

on

e M

VS

(%

)

-20

-16

-12

-8

-4

0

Meta-analisi di trial randomizzati e controllatisulla regressione dell’IVS nell’ipertensione essenziale

Meta-analisi di trial randomizzati e controllatisulla regressione dell’IVS nell’ipertensione essenziale

Sartani p <0.05 p <0.05

p <0.01 p <0.01

Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115:41-46

p <0.05 p <0.05

80 trial, n=3767 pazienti

Page 24: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Effetto dei sartani sulla progressionedalla microalbuminuria alla nefropatia

Strippoli G, et al. Br Med J 2004; 329: 828-38

Page 25: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Healey JS, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45(11):1832-9

Page 26: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

PressioneArteriosa

Dannod’organo

EventiCardiovascolari

Ferrucci A, 2007

+Profilo

metabolico

Page 27: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Nuova incidenza di diabete nei trial clinici con farmaci antipertensivi:

una meta-analisi a rete

Elliott WJ, et al. Lancet 2007;369(9557):201-7

Page 28: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti

• Danno d’organo subclinico– IVS: ACEI, CA, Sartani– Aterosclerosi asintomatica: CA,

ACEI– Microalbuminuria: ACEI, Sartani– Disfunzione renale: ACEI, Sartani

• Evento clinico– Ictus: qualsiasi farmaco– IMA: BB, ACEI, Sartani – Angina pectoris: BB, CA– HF: diuretici, BB, ACEI, Sartani,

agenti antialdosteronici

• Fibrillazione atriale– Ricorrente: ACEI, Sartani – Permanente: BB, CA non-

diidropiridinici

• ESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dell’ansa

• Arteriopatia periferica: CA

• Condizione– ISH (anziani): diuretici, CA– Sindrome metabolica: ACEI,

Sartani, CA– Diabete mellito: ACEI, Sartani – Gravidanza: CA, metildopa, BB– Razza nera: diuretici, CA

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007;25:1105–1187

Page 29: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

I sartani sono veramente intercambiabili?

Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007;25:1105–1187

• Ci sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per l’inizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva:– Diuretici tiazidici– Beta-bloccanti– Calcio-antagonisti– ACE-inibitori– Sartani

Page 30: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Riduzione media della PAS e PAD con la DOSE MASSIMA TESTATA di ogni sartano

Ram CVS. J Clin Hypertens 2004

-14,9-16,0

-15,4

-12,1

-10,2

-14,6

-11,5

-9,4

-20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

I rbesartan 300 mg/ die Olmesartan 40 mg/ die Telmisartan 80 mg/ die Valsartan 160 mg/ die

BP

reduc

tion

(m

mH

g)

Page 31: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Se non si riesce ad ottenerel’obiettivo pressorio

Monoterapia versus terapia di associazione nell’ipertensione

Lieve incremento pressorio

Rischio CV basso/moderato

Obiettivo pressorio convenzionale

Monoterapia a basso dosaggio

Raggiungere il dosaggio pieno

Marcato incremento pressorio

Rischio CV elevato o molto elevato

Obiettivo pressorio più basso

Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio

Modifica del farmacoa basso dosaggio

Raggiungere il dosaggio

pieno dell’associiazione

Aggiungere un terzo farmaco a basso

dosaggio

Monoterapia a dosaggio pieno

Associare tra loro2-3 farmaci a dosaggio pieno

Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno

Scegliere tra

Se non si riesce ad ottenerel’obiettivo pressorio

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007;25:1105–1187

Page 32: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Con quale frequenza impiega una terapia di combinazione per la gestione clinica dei suoi

pazienti ipertesi?

12,5%

31,3%

36,2%

20,0%

10-20% 20-40% 40-50% >50%

Volpe M, Ferrucci A, et al. Int J Clin Pract 2009

Question num. 15/15

Un indagine eseguito in Internet con 15 domande fatte a n=203 cardiologi che lavoravano negli ambulatori nel periodo Aprile-Maggio del 2007; chiedendo abitudini cliniche, priorità, percezioni e conoscenza dell’ipertensione e la prevenzione dell’ictus.

Page 33: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Greathouse M. Chronic Heart Failure 2002;8:313-320.

Le riduzioni pressorie assolute (PAD) ottenute dal trattamento con Olmesartan in monoterapia si dimostrano paragonabili a quelle registrate dalla combinazione

di sartani di più vecchia generazione e idroclorotiazide.

Riduzione media dei valori pressori diastolici da seduto (SeDBP) raggiunta con l’aggiunta di Idroclorotiazide (HCTZ) 12.5 mg/die alla monoterapia con 4 diversi sartani e con Olmesartan in monoterapia.

Dati derivanti da una meta-analisi di 43 trial controllati e randomizzati comprendenti una popolazione di 11.281 pazienti.

Page 34: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Greathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani:

riduzione PA sistolica

-27,1

-23,1

-18,8

-23,9

-16,5

-22,4

-20,1

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Rid

uzio

ne P

A s

isto

lica

(mm

Hg)

irbesartan HTCZ 300/ 25 telmisartan HTCZ 40/ 12,5 telmisartan HTCZ 80/ 12,6 valsartan HTCZ 80/ 12,5

valsartan HTCZ 160/ 25 olmesartan 20/ 12,5 olmesartan 20/ 25

Page 35: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani:

riduzione PA diastolica

Greathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

-14,4

-12,6

-14,9

-11,8

-15,3-16,4

-20,0

-25

-20

-15

-10

-5

0

Rid

uzio

ne P

A d

iast

olic

a (m

mH

g)

irbesartan HTCZ 300/ 25 telmisartan HTCZ 40/ 12,5 telmisartan HTCZ 80/ 12,6valsartan HTCZ 80/ 12,5 valsartan HTCZ 160/ 25 olmesartan 20/ 12,5olmesartan 20/ 25

Page 36: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Monitoraggio 24h: Review

Page 37: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Completare la protezione cardiovascolare e renale:

Le azioni dei sartani oltre il controllo della PAIPERTENSIONE

DisfunzioneEndoteliale

Diabete e Sindrome Metabolica di Nuova

Insorgenza

Protezione Cardiovascolare e Renale

Peggioramento della Proteinuria

e Disfunzione Renale

Modifiche cardiache e strutturali

Effetti PA-dipendenti

Effetii mediati dall’AII

Effetii mediati dall’AII

Modificato da Volpe M, et al. J Human Hypertens 2005;19(5):331-9

Page 38: BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Inizio e obiettivi della terapia antipertensiva sono basati sul rischio

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Modificato da J Hypertens 2007;25:1105–1187


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