7/24/2019 BORANG KEBENARAN PEMBEDAHAN
1/2
BORANG KEBENARAN PEMBEDAHAN
(Diisi oleh ibu bapa / penjaga)
1. Nama murid (HURUF BESAR) :
2. No. Kad Pengenalan : .3. No. Surat Beranak : .4. Tarikh Lahir
: .
Saya . ibu baa ! en"aga keada murid
ter#ebut di ata# memberi kebenaran keada tuan doktor untuk
men"alankan embedahan
$operation% dalam ma#a ke&ema#an ketika murid ter#ebut
tinggal di '#rama S(' )ato* +a"i
(u#ta,a- Batu Kikir.
IBU BAPA / PENJAGA
Tandatangan : .
Nama : .....
'lamat : .
No. Tele,on : ............$%
: ............$P%
Tarikh : .
SAKSI
Tandatangan : .
Nama : .
'lamat : .
No. Tele,on :.$%
: $P%
Tarikh : .
