BORANG PEN. (T) 5

BORANG PERMOHONANPENCEN TERBITAN KERANA KEMATIAN SELEPAS BERSARA

BAGI ANGGOTA PENTADBIRAN DAN ADUN( Untuk disediakan dalam 4 salinan )

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI *BALU/DUDA/PENJAGA *Potong jika tidak berkenaan

1. Nama Penuh :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Tarikh Lahir :

4. Maklumat Perhubungan

4(a) Alamat Tetap :

4(b) Alamat Surat Menyurat :

4(c) Telefon No. (R) : __________________ (Bimbit) : ___________________ (Faks) : _____________

4(d) E-Mel :

5. Maklumat Bank

5(a) Nama Bank :

5(b) No. Akaun Bank :

ARAHAN : Sertakan dua (2) salinan dokumen-dokumen berikut yang disahkan benar :-1) Sijil Kematian,2) Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran3) Sijil Perkahwinan / Surat Cerai4) Sijil Pengambilan Anak Angkat(jika berkenaan) Salinan Disahkan oleh5) Surat Pengesahan daripada Ketua Institusi Pengajian Tinggi, Jabatan Pendaftaran Negara6) Pengesahan mengenai anak cacat anggota(jika berkenaan)7) Salinan Muka Surat hadapan Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan butir- butir pemilik dan nombor akaun bank.

Gambar serta kedua-dua cap ibu jari seperti berikut adalah kepunyaan saya.

(Cap Ibu Jari Kiri ) (Cap Ibu Jari Kanan)

- 1 -

GambarBerukuran

Pasport

BORANG PEN. (T) 5

BAHAGIAN B : MAKLUMAT ANAK-ANAK

1. Butir-butir mengenai anak/anak-anak yang berumur di bawah 21 tahun pada tarikh kematian pesara dan belum berkahwin :-

NAMA NO. K.P/ TARIKH TARIKH MENCAPAI HUBUNGAN SIJIL BERANAK LAHIR UMUR 21 TAHUN

2. Butir-butir mengenai anak/anak-anak yang cacat otak atau hilangupaya jasmani secara kekal dan tidak berupaya menanggung dirinya sendiri (tiada had umur ) :-

NAMA TARIKH LAHIR NO. HUBUNGAN K/PENGENALAN

3. Butir-butir mengenai anak/anak-anak yang sudah mencapai umur 21 tahun dan belum berkahwin yang sedang menuntut di Pusat Pengajian Tinggi menuju ke ijazah pertama :-

NAMA TARIKH LAHIR & TARIKH MENCAPAI HUBUNGAN NO. K.PENGENALAN UMUR 21 TAHUN

- 2 -

BORANG PEN. (T) 5

BAHAGIAN C : PENGAKUAN

1. BALU / DUDA

Saya, _________________________________________ pemegang Kad Pengenalan bernombor

_________________________________, dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa :-

*(Po tong jika tidak berkenaan)

*a. Saya ialah *balu/duda gemulah ________________________________________yang sah dan berhak menerima pencen terbitan,

b. Saya tidak pernah berkahwin sejak kematian gemulah,

c. Pencen terbitan yang dibayar kepada saya akan terhenti apabila saya berkahwin semula,

d. Adalah menjadi tanggungjawab saya untuk memberitahu Setiausaha Dewan UndanganNegeri / Bahagian Kabinet dan Dasar, Jabatan Ketua Menteri apabila saya tidak berhaklagi menerima bayaran tersebut mengikut syarat-syarat kelulusan yang terdahulu.

Tarikh : …............................................. ….............…................................... Tandatangan

2. PENJAGA (JIKA ANAK-ANAK DIPELIHARA OLEH PENJAGA)

Saya, _________________________________________ pemegang Kad Pengenalan bernombor

_________________________________, dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa

saya ialah penjaga kepada *anak/anak-anak berikut :-

*(Potong jika tidak berkenaan)

*a. Yang berumur di bawah 21 tahun dan belum berkahwin,

b. Yang sudah mencapai umur 21 tahun tetapi sedang mendapatkan didikan di Institusi Pengajian Tinggi menuju ke Ijazah pertama dan belum berkahwin,

c. Yang cacat otak/hilangupaya jasmani secara kekal dan tidak berupaya menanggung dirinya sendiri ( tidak kira umur ), dipelihara serta nafkahnya ditanggung sepenuhnya oleh saya.

Tarikh : …............................................. .............…................................... Tandatangan

- 3 -

BORANG PEN. (T) 5

BAHAGIAN D : PENGESAHAN

ARAHAN : Seseorang yang membuat pengesahan hendaklah mengenali balu/duda dan terdiridaripada salah seorang Kadi, Imam, Ketua Gereja, Ketua Kampung, Ketua Anak Negeri,Ketua Daerah, Guru Besar, Pegawai Daerah, Ketua Balai Polis, Majistret, PesuruhjayaSumpah dan Jaksa Pendamai.

Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya :-

i. Gemulah ___________________________ mempunyai _________ orang isteri yang namanya seperti berikut :-

NAMA NO. KAD TARIKH *MASIH HIDUP/ PENGENALAN PERKAHWINAN MENINGGAL DUNIA/

BERCERAI

ii. *Balu/duda gemulah tersebut belum berkahwin sejak kematian gemulah,

iii. *Balu/duda sudah berkahwin semula pada _______________, DAN

iv. Maklumat-maklumat yang dinyatakan Bahagian B, di atas adalah betul.

*(Potong jika tidak berkenaan)

Tarikh : ….......................................... ….…........................................Tandatangan

Nama Penuh : _______________________

No. Kad Pengenalan : ______________________

Jawatan/Pekerjaan : ______________________

Alamat : ______________________

______________________

Cop Rasmi :

- 4 -

BORANG PEN. (T) 5

BAHAGIAN E : DIISI OLEH BAHAGIAN AKAUN, DUNS/ BAHAGIAN PENGURUSAN DAN KEWANGAN, JABATAN KETUA MENTERI

1. Nama Gemulah :

2. Tarikh Bersara :

3. Tarikh Kematian :

4. Pencen Terakhir Diterima :

5. Jumlah Pencen terbitan yang boleh dibayar menurut Perenggan 8, Jadual Enakmen Bil. 3 Tahun1981, ialah :-

Pencen Terbitan disusutkan kepada 70% kerana melebihi 12 tahun 6 bulan

6. Pencen Terbitan sebanyak ________________ ( Ringgit Malaysia : __________________________

__________________________________________________________________________________ )

hendaklah dibahagi-bahagi mengikut nisbah berikut :-

Nama Penerima Nisbah Amaun Pencen (RM)

Disahkan Oleh :

....................................................................Tarikh : Bahagian Akaun DUNS/ Bahagian

Pengurusan dan Kewangan, Jabatan Ketua Menteri

BAHAGIAN F : KELULUSAN

Kelulusan ini tertakluk kepada semua potongan, jika ada.

Pencen terbitan bulanan sebanyak RM _____________________________________

(Ringgit Malaysia )

....….........................................................

Setiausaha Kerajaan Negeri

Tarikh : Nama : ….........................................................................

Nota : Pencen terbitan diluluskan berdasarkan kelulusan pencen bulanan yang diterima oleh Gemulah

…..................................................... surat rujukan JPAN ….................................

- 5 -