Borang PERCUMA

ADUN :

BORANG PERMOHONAN

TABUNG SIMPANAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK

NO. 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH PERAK

TEL: 05-2552929 FAKS: 05-2531701 LAMAN WEB: http://www.yayasanperak.com.my

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA PENUH ANAK : _________________________________________________

NO. MY KID : ____________________ WARGANEGARA : ___________________

(RUJUK SUDUT KANAN ATAS SIJIL LAHIR)

BANGSA : ______________ AGAMA : _____________JANTINA : ______________

TARIKH LAHIR : _______________ TEMPAT LAHIR : _______________________

ALAMAT RUMAH : ____________________________________________________

___________________________________________________________________

NO. AKAUN SSPN (WAJIB KEPILKAN SALINAN JIKA ADA): ________________________

B. BUTIR-BUTIR KELUARGA

(UNTUK BAPA/IBU YANG MENJADI PENDEPOSIT)

NAMA PENUH BAPA/IBU *: ___________________________________________

NO. MY KAD BAPA/IBU * : _______________________________

PEKERJAAN BAPA/IBU * : _______________________________

PENDAPATAN (ISIRUMAH) : __________________ SEBULAN (BAPA & IBU)

TEL.BIMBIT: ______________ TEL.PEJ.: ___________ TEL.RUMAH:___________

C. PERAKUAN

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka saya bersetuju sumbangan tabung pendidikan ini ditarik balik.

TANDATANGAN : ______________________ TARIKH : _______________

NAMA BAPA/IBU * : ______________________________________________

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Sila sertakan Borang Permohonan Pembukaan Akaun Skim Simpanan

Pendidikan Nasional (SSPN) yang boleh didapati di MAYBANK,

AGRO BANK, BANK ISLAM, BANK RAKYAT dan RHB BANK

D. SOKONGAN & PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI

(ADUN) KAWASAN BERKENAAN

Tandatangan : …………………………………………………………… No. Pejabat : …..……………………………

Nama &

Cop Jawatan : …………………………………………………………… No. Faks : …………………………………

SYARAT-SYARAT 1. Tabung Simpanan Pendidikan Negeri Perak merupakan insentif pendidikan dan

pelajaran yang diberikan dalam bentuk simpanan pendidikan untuk masa

hadapan anak-

anak kelahiran Negeri Perak.

2. Pemohon (Anak) mestilah warganegara Malaysia dan anak kelahiran Negeri Perak.

3. Ibu atau bapa mestilah dilahirkan di Perak dan menetap secara berterusan di

Negeri Perak.

4. Pendapatan (isirumah) di bawah RM3,000 sebulan (mulai 1 Januari 2013).

5. Kelahiran anak di Negeri Perak mulai pada 1/1/2010 selepas jam

12.00 tengah malam.

6. Kerajaan Negeri Perak menyumbang RM200 bagi setiap kelahiran dalam bentuk

Skim Simpanan Pendidikan Nasional (SSPN) yang boleh dikeluarkan selepas

umur 18 tahun ke atas.

7. Sila sertakan salinan SIJIL KELAHIRAN atau MYKID, KAD PENGENALAN (MY

KAD) IBU atau BAPA yang lahir di Perak dan PENYATA PENDAPATAN

(isirumah) yang disahkan oleh majikan. Sekiranya bekerja sendiri, sila dapatkan

pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung/Penghulu Mukim kawasan

masing-masing.

8. Sila sertakan bersama BORANG PERMOHONAN PEMBUKAAN AKAUN SKIM

SIMPANAN PENDIDIKAN NASIONAL (SSPN) yang siap diisi dan boleh didapati

di RHB BANK, AGRO BANK, BANK ISLAM, BANK RAKYAT dan MAYBANK.

9. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK disertakan dokumen

yang diperlukan akan DITOLAK. (mulai 1 JUN 2013)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

KELULUSAN PENGERUSI / PENGURUS BESAR YAYASAN PERAK

Nama & : _________________________ Tandatangan : __________

& Cop

Jawatan : _________________________ Tarikh : __________

Status Permohonan : LULUS / TOLAK / KIV