No. K/P:No. K/P:No. K/P:No. K/P:

No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:

Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:

a)a)a)a)

b)b)b)b)

(t.t)(t.t)(t.t)(t.t)

Nama:Nama:Nama:Nama:

Tarikh:Tarikh:Tarikh:Tarikh:

Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:

(t.t)(t.t)(t.t)(t.t)

Nama:Nama:Nama:Nama:

Tarikh:Tarikh:Tarikh:Tarikh: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RMRMRMRM

Jawatan:Jawatan:Jawatan:Jawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6 Jld.2(9)Jld.2(9)Jld.2(9)Jld.2(9) bthbthbthbth 19191919 OgosOgosOgosOgos 2011201120112011 ---- SuratSuratSuratSurat EdaranEdaranEdaranEdaran KaedahKaedahKaedahKaedah PembekalanPembekalanPembekalanPembekalan PakaianPakaianPakaianPakaian SeragamSeragamSeragamSeragam (Kasut)(Kasut)(Kasut)(Kasut) KementerianKementerianKementerianKementerian KesihatanKesihatanKesihatanKesihatan

Malaysia.Malaysia.Malaysia.Malaysia.

SayaSayaSayaSaya jugajugajugajuga mengakumengakumengakumengaku bahawabahawabahawabahawa perbelanjaanperbelanjaanperbelanjaanperbelanjaan terhadapterhadapterhadapterhadap pembelianpembelianpembelianpembelian ________________ pasangpasangpasangpasang kasutkasutkasutkasut telahtelahtelahtelah dilaksanakandilaksanakandilaksanakandilaksanakan dengandengandengandengan sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya dandandandan sempurnasempurnasempurnasempurna dandandandan

resitresitresitresit tuntutantuntutantuntutantuntutan yangyangyangyang dikemukakandikemukakandikemukakandikemukakan adalahadalahadalahadalah sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya telahtelahtelahtelah dibayardibayardibayardibayar oleholeholeholeh sayasayasayasaya sepertisepertisepertiseperti jumlahjumlahjumlahjumlah bayaranbayaranbayaranbayaran yangyangyangyang tercatattercatattercatattercatat didididi dalamdalamdalamdalam resitresitresitresit tersebut.tersebut.tersebut.tersebut.

Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.

AdalahAdalahAdalahAdalah disahkandisahkandisahkandisahkan bahawabahawabahawabahawa perolehanperolehanperolehanperolehan telahtelahtelahtelah dilaksanakandilaksanakandilaksanakandilaksanakan dengandengandengandengan sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya dandandandan sempurnasempurnasempurnasempurna bagibagibagibagi tuntutantuntutantuntutantuntutan pegawaipegawaipegawaipegawai iniiniiniini dandandandan resitresitresitresit asalasalasalasal yangyangyangyang

dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59

BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____

Nama:Nama:Nama:Nama:

Nama Bank:Nama Bank:Nama Bank:Nama Bank:

Jawatan:Jawatan:Jawatan:Jawatan:

(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)

Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:

AdalahAdalahAdalahAdalah sayasayasayasaya dengandengandengandengan iniiniiniini mengakumengakumengakumengaku bahawabahawabahawabahawa sayasayasayasaya telahtelahtelahtelah membacamembacamembacamembaca dandandandan memahamimemahamimemahamimemahami sepenuhnyasepenuhnyasepenuhnyasepenuhnya terhadapterhadapterhadapterhadap peraturan-peraturanperaturan-peraturanperaturan-peraturanperaturan-peraturan tuntutantuntutantuntutantuntutan dandandandan kaedahkaedahkaedahkaedah

bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-(HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59( )))) bthbthbthbth 24242424 SeptemberSeptemberSeptemberSeptember 2012201220122012 ---- MemoMemoMemoMemo DalamanDalamanDalamanDalaman BayaranBayaranBayaranBayaran BalikBalikBalikBalik TuntutanTuntutanTuntutanTuntutan ElaunElaunElaunElaun JahitanJahitanJahitanJahitan PakaianPakaianPakaianPakaian SeragamSeragamSeragamSeragam dandandandan

Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;