BEN/UBAP/004
borang warna hijau UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA
Hang Tuah jaya
76100 Durian, Tunggal, Melaka
Tel : 06-331 6117/6118/6120 Faks : 03-331 6296
Email : [email protected]
BORANG TUNTUTAN BAYARAN / PENOLAKAN YURAN
Nama : ____________________________________________________
No. K/P : ____________________________________________________
No. Matrik : __________________ No. Telefon : ________________
Kursus : __________________ Fakulti : ________________
Tahun Pengajian (Semasa) : __________________ Semester (Semasa) : ________________
Emel : __________________
Tujuan Tuntutan (sila tandakan (/) di petak yang berkenaan) :
MUET (Sila kemukakan resit asal bayaran MUET)
YURAN ASRAMA (Sila kemukakan surat permohonan tinggal luar jika ada)
TERLEBIH BAYAR YURAN (Sila kemukakan resit asal bayaran yuran)
TAMAT PENGAJIAN/EXTEND/TANGGUH/TARIK DIRI (sila nyatakan) _________________
LAIN- LAIN (sila nyatakan) __________________________________________________
Maklumat Akaun Bank (sila pastikan maklumat yang diberikan adalah tepat):
Nama Bank : _____________________________
No. Akaun : _____________________________
Tandatangan : Tarikh :
------------------------- ----------------------------
Recommended
