USMDG2/2019
SILA BACA KETERANGAN SEBELUM MENGISI BORANG
1. Borang hendaklah diisi dalam 3 salinan dan sertakan lampiran sekiranya berkenaan.
2. Calon perlu memilih sama ada permohonan mengikut Kriteria Kecemerlangan (KC)/Timed-Based ATAU Kriteria Kecemerlangan Istimewa (KCI).
3. Pemohon perlu mengisi pencapaian mulai Gred DG41 hingga pencapaian pada gred terkini.
4. Pemohon perlu mengisi Bahagian A, B, C, D dan E. Emelkan salinan ‘softcopy’ borang ini kepada
5. Borang permohonan dan salinan dokumen/bahan yang berkaitan dengan tugas dan aktiviti seperti yang
disenaraikan dalam Borang Butir Jaya Diri hendaklah dihantar ke Bahagian Sumber Manusia, USM.
6. Urusan memperakukan borang permohonan calon dan memberikan ulasan pada Bahagian D
oleh Ketua Jabatan akan diuruskan oleh Bahagian Sumber Manusia, USM.
Sila tanda (√) untuk kenaikan pangkat yang dipohon.
Gred Jawatan DG44 DG48 DG52 DG54Tarikh lantikanke skim DGdi USM
tt/bln/tahun tt/bln/tahun tt/bln/tahun tt/bln/tahun
Kelulusan Akademik Tertinggi:
Sila tanda (√) pada jenis kriteria permohonan yang dipilih.
Kriteria Kecemerlangan(KC)/Time-Based
A. Butiran Peribadi
1. Nama Penuh:
2. No. Kad Pengenalan: No. Staf:
3. Jawatan: Gred Sekarang: Bidang:
4. Pusat Pengajian: Kampus:
5. No Telefon Pejabat: No. Telefon Bimbit: No. Faks:
6. E-mel:
7. Tarikh Pengesahan Jawatan:
1
Kriteria Kecemerlangan Istimewa (KCI)
8. Senarai Tugas Sekarang : Sila Kemas kini Deskripsi tugas di HCMS.
B. Kelayakan Akademik, Ikhtisas dan ProfesionalSenaraikan semua kelayakan akademik, ikhtisas dan profesional anda mengikut kronologi.
Tahun Sijil/Diploma/Ijazah/Sarjana Bidang(Sila nyatakan sekiranya ada)
Institut / Maktab / Universiti
C. Pengalaman KerjaSenaraikan pengalaman kerja terdahulu dalam susunan kronologi.
Tahun Jawatan Bidang Tugas Jabatan / Unit
D. Pengkhususan:
Bidang Pengajaran Utama:
Bidang Pengajaran Lain/Tambahan:
E. Bidang Yang Diminati Untuk Penyelidikan:
2
M1 PENYELIDIKAN & PENERBITAN
1.1
Penerbitan/Penyelidikan MarkahCalon
MarkahJ/kuasa Penilai
(a) Penerbitan Berkaitan Penyelidikan
Buku/Terbitan PenyelidikanBuku Penyelidikan (setiap penerbitan)
● Antarabangsa - 12 markah● Kebangsaan - 8 markah
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
(b) Jurnal/E-Jurnal/ Prosiding Jurnal (setiap penerbitan)● Antarabangsa - 8 markah● Kebangsaan - 4 markah
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
(c) Bab dalam Buku/Terbitan Penyelidikan (bukan prosiding), setiap dokumen● Antarabangsa - 8 markah● Kebangsaan - 4 markah
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
(d) Prosiding (setiap penerbitan)● Antarabangsa - 3 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
3
(e) Media Massa (Arus Perdana)
Setiap penerbitan diberi 1 markah
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
Tarikh Markah
i.ii.
(f) Penyampaian dalam Persidangan/Seminar/Bengkel(kertas kerja atau poster setiap penyampaian)
● Antarabangsa - 3 markah● Kebangsaan - 2 markah
● Universiti - 1 markah
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Peringkat Markah
i.ii.
(g) Paten (setiap paten)● Antarabangsa - 4 markah● Kebangsaan - 3 markah
Bil Tajuk Tempat Peringkat Tahun Markah
i.ii.
1.2
Penerbitan Berkaitan Pengajaran
Senaraikan nama penulis, tahun, tajuk, penerbit dan bilangan muka surat, peratus sumbangan ( jika ada lebih daripada seorang penulis).
Markah Calon
MarkahJ/kuasa Penilai
(a) BukuSetiap penerbitan diberi 10 markah.
Bil
NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
4
Bab dalam Buku Setiap penerbitan diberi 3 markah.
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
(b) Edisi TerjemahanSetiap penerbitan diberi 4 markah.
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
(c) Modul PengajaranSetiap modul diberi 5 markah.
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
ISBN Markah
i.ii.
Edisi Cetakan Segera (Fast Print Edition)Setiap edisi diberi 3 markah.
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
Markah
i.ii.
5
1.3
Geran PenyelidikanSenaraikan tajuk projek, nama penaja, jumlah peruntukan, nama semua penyelidik bersama dan tarikh/tempoh tamat penyelidikan.
MarkahCalon
MarkahJ/kuasa Penilai
(a) Antarabangsa
Ketua Projek (12 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
Penyelidik Bersama(8 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
(b) Kebangsaan
Ketua Projek (8 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
Penyelidik Bersama(5 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
(c) Universiti Ketua Projek
(4 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
Penyelidik Bersama(2 markah setiap projek)
Bil Tajuk Projek Nama Penaja
JumlahPeruntukan
Nama Penyelidik
Tarikh/TempohPenyelidikan
Markah
i.ii.
6
1.4
Penerbitan LainSenaraikan penulis, tahun, tajuk, penerbit dan peratus sumbangan.
MarkahCalon
MarkahJ/kuasa Penilai
(a) Laporan
Laporan Teknikal diberi 1 markah.
Prosedur Standard Pengoperasian (SOP) diberi 2 markah.
Bil NamaPenulis/Tahun/ Penerbit/ Bilangan Muka surat
Markah
i.ii.
JUMLAH
7
M2 PENGAJARAN & PENYELIAAN
MarkahCalon
MarkahJ/kuasa Penilai
2.1
2.2
2.3
Pengajaran Kursus Universiti/Kursus Intensif/ Kursus Jangka Pendek
Aktiviti pengajaran termasuk peperiksaan berpandukan jumlah jam mengajar pada setiap semester.
DG41 DG44 DG48 DG52 DG54
Jam Markah
Jam Markah Jam Markah Jam Markah Jam Markah
18-
21
716-
186
14-
165
8-
104
6-8
3
13-
176
11-
155
9-
134
6-7
32-5
2
12 5 10 4 8 3 5 2 - -
GredDG.
Jenis Kursus
KodKursus
Jam Semester/Sidang Markah
Penilaian Pembelajaran Pelajar 1 markah untuk setiap tugasan
Penyediaan Kertas Ujian Penyediaan Kertas Peperiksaan Akhir Pemeriksaan Tugasan/Ujian/Kertas Peperiksaan Pertemuan dengan pelajar Pengawasan Ujian/Peperiksaan Akhir Penyeliaan Ujian Berkuliah Pensyarah Baharu
Bil Kod Kursus Tugas Semester/Sidang Markahi.ii.
Pengurusan Kursus ( Kepemimpinan / Pentadbiran ) 1 markah untuk setiap tugasan
( Contoh : Ketua Peringkat Kanan (KPK), Ketua Peringkat (KP), dan lain-lain.)
Bil Tugas Kod Kursus Semester / Sidang
Markah
i. Ketua Peringkat Kananii. Ketua Peringkatiii. Penolong Ketua Peringkativ. Mentorv. Lain-lain
8
2.4
2.5
Penyeliaan Pelajar Ijazah Pertama 1 markah untuk setiap sidang
Bil Projek (Komuniti, Latihan Industri, Klinik Bahasa, Bilik Sumber, Makmal Kendiri dan lain-lain)
Kod Kursus
Semester / Sidang
Markah
i.ii.
Pengembangan Ilmu ( Peringkat Pusat Tanggungjawab )Contoh:Perkongsian Ilmu Bersama Rakan Sekerja
2 markah untuk setiap perkongsian
Bil Tajuk Tarikh Tempat Markah
i.ii.
JUMLAH
9
M3 SANJUNGAN KEPAKARAN DAN KEPEMIMPINAN
MarkahCalon
MarkahJ/kuasa Penilai
3.1
Anugerah Akademik (Pengiktirafan daripada badan berprestij yang mengiktiraf pencapaian akademik) Senaraikan nama anugerah, tahun, peringkat, nama badan dan negara.
● Antarabangsa - 12 markah● Kebangsaan - 10 markah
● Universiti - 4 markah
Bil Nama Anugerah Tahun Peringkat Nama Badan Negara Markah
i.ii.
3.2
Ulasan Artikel dalam Jurnal Akademik / Penilai Kertas Kerja / Ulasan BukuSenaraikan editor (jika berkenaan), tahun/tempoh, tajuk dan nama jurnal/penerbit.
● Antarabangsa - 4 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Editor Tahun/Tempoh Peringkat Tajuk Nama Jurnal/Penerbit
Markah
i.ii.
Penilai Teknikal (setiap pelantikan) / Penilai Geran Penyelidikan (setiap pelantikan)Nyatakan maklumat berkaitan dengan lengkap.
● Antarabangsa - 4 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Editor Editor Tajuk Peringkat Nama Jurnal/Penerbit Markah
i.ii.
Ahli Panel Diskusi / ForumNyatakan maklumat berkaitan dengan lengkap.
● Antarabangsa - 4 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Editor Editor Tajuk Peringkat Nama Jurnal/Penerbit Markah
i.ii.
10
Penyampai Ceramah/Fasilitator Bengkel/Diskusi dan lain-lain dalam bidang kepakaran.Nyatakan maklumat berkaitan dengan lengkap.
Antarabangsa - 4 markah Kebangsaan - 3 markah Universiti - 2 markah
Bil Tahun Tajuk Peringkat Penganjur Tempat Markah
i.ii.
3.3
Ahli Lembaga Sidang Pengarang (setiap pelantikan)Nyatakan jawatan, nama jurnal dan tempoh keahlian.
● Antarabangsa - 8 markah untuk pangkalan data ISI dan 6 markah untuk bukan ISI tetapi diindekskan dan diulas dalam pangkalan data antarabangsa, dan 4 markah untuk yang lain-lain.
● Kebangsaan - 3 markah
Bil Jawatan Nama Jurnal Peringkat Tempoh Keahlian
Markah
i.ii.
.
3.4
Pengucap Utama(Persidangan / Seminar / Simposium dan forum akademik lain yang sepertinya)Senaraikan nama penulis, tahun, tajuk, penganjur dan tempat.
● Antarabangsa - 8 markah● Kebangsaan - 5 markah
Bil Nama Penulis
Tahun Tajuk Peringkat
Penganjur Tempat Markah
i.ii.
3.5
Anugerah untuk InovasiSenaraikan penulis, tahun, tajuk, penganjur dan tempat.
● Antarabangsa - 8 markah● Kebangsaan - 5 markah
Bil Nama Penulis
Tahun Tajuk Peringkat
Penganjur Tempat Markah
i.ii.
11
3.6
Ahli dalam Pertubuhan Profesional/AkademikSenaraikan jawatan, tahun dan nama badan/pertubuhan.Ahli Exco (setiap pelantikan)
● Antarabangsa - 4 markah● Kebangsaan - 3 markah
Bil Jawatan Tahun Peirngkat Nama Badan/Pertubuhan Markah
i.ii.
Ahli Biasa (setiap persatuan)● Antarabangsa - 2 markah● Kebangsaan - 1 markah
Bil Jawatan Tahun Peringkat Nama Badan/Pertubuhan Markah
i.ii.
.
Ahli Jawatankuasa (Persidangan / Seminar / Bengkel)● Antarabangsa - 2 markah● Kebangsaan - 1 markah
Bil Jawatan Tahun Peringkat Nama Badan/Pertubuhan Markah
i.ii.
JUMLAH
12
M4 PERUNDINGAN
MarkahCalon
MarkahJ/kuasaPenilai
4.1 Nyatakan kerja perundingan yang memanfaatkan Universiti dan Pusat pengajian. Senaraikan tajuk projek, penaja, nilai projek, penyelidik utama dan tempoh perundingan.
(a) Perundingan dengan Ganjaran Kewangan(Universiti/ Pusat Pengajian/ Peribadi)
JururundingAkademik● Antarabangsa - 5 markah● Kebangsaan - 3 markah
Bil Jawatan Nama /Nilai Projek
Tahun Peringkat Nama Badan/Pertubuhan
Markah
i.ii.
Perkhidmatan● Antarabangsa - 5 markah● Kebangsaan - 3 markah
Bil Jawatan Nama /Nilai Projek
Tahun Peringkat
Nama Badan/Pertubuhan
Markah
i.ii.
Jururunding BersamaAkademik● Antarabangsa - 3 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Jawatan Nama /Nilai Projek
Tahun Peringkat
Nama Badan/Pertubuhan
Markah
i.ii.
Perkhidmatan● Antarabangsa - 3 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Jawatan Nama /Nilai Projek
Tahun
Peringkat Nama Badan/Pertubuhan
Markah
i.ii.
13
(b) Pengkomersilan Hasil Penyelidikan (setiap produk)
5 markah setiap produk
Bil Produk Nilai Produk Tahun Markah
i.ii.
(c) Perundingan tanpa Ganjaran Kewangan (dengan surat pelantikan / laporan perudingan)
● Antarabangsa - 3 markah● Kebangsaan - 2 markah
Bil Jawatan Nama /Nilai Projek
Tahun Peringkat
Nama Badan/Pertubuhan
Markah
i.ii.
JUMLAH
14
M5 KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI /KHIDMAT MASYARAKAT
MarkahCalon
MarkahJ/kuasaPenilai
5.1
(a)
KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI
Pentadbiran (setiap pelantikan)Senaraikan jawatan dan tempoh pelantikan.
● Dekan / Pengarah - 6 markah● Timbalan Dekan / Timbalan
Pengarah/ Penyelaras Unit /Warden - 4 markah
● Pengerusi Rancangan / Penolong Warden / Felo / Pengurus Program - 2 markah
Bil Jawatan Pusat Tanggungjawab Tahun Markah
i.ii.
(b) Jawatankuasa UniversitiNyatakan ahli biasa atau ahli jawatankuasa, nama jawatankuasa dan tempoh/tahun pelantikan. Calon mestilah menjadi ahli melalui pelantikan bukan menjadi ahli kerana jawatan yang disandang. Setiap pelantikan diberi 1 markah.
Bil Jawatan Jawatankuasa Tahun Markah
i.ii.
(c) Jawatankuasa Pusat PengajianNyatakan ahli biasa atau ahli jawatankuasa, nama jawatankuasa dan tempoh/tahun pelantikan. Calon mestilah menjadi ahli melalui pelantikan bukan menjadi ahli kerana jawatan yang disandang. Setiap pelantikan diberi 1 markah.
Bil Jawatan Jawatankuasa Tahun Markah
i.ii.
15
(d) Wakil Universiti (Sukan dan Aktiviti Bukan Akademik)Setiap aktiviti diberi 1 markah. Senaraikan aktiviti, tempat dan tarikh.
Bil Aktiviti Tempat Tarikh Markah
i.ii.
5.2
(a)
KHIDMAT KEPADA MASYARAKAT
Penyertaan dalam aktiviti berdasarkan peringkat yang berikut. Senaraikan aktiviti, tempat dan tarikh.
AntarabangsaSetiap aktiviti diberi 4 markah.
Bil Aktiviti Penganjur Tempat
Tarikh Markah
i.ii.
(b) KebangsaanSetiap aktiviti diberi 3 markah.
Bil Aktiviti Penganjur Tempat
Tarikh Markah
i.ii.
(c) NegeriSetiap aktiviti diberi 2 markah.
Bil Aktiviti Penganjur Tempat
Tarikh Markah
i.ii.
16
(d) Daerah/ Kampung / InstitusiSetiap aktiviti diberi 1 markah (Contoh: PIBG,JKKK,RELA)
Bil Aktiviti Penganjur Tempat
Tarikh Markah
i.ii.
JUMLAH
17
JUMLAH KESELURUHAN
KATEGORI
Jumlah Markah
Calon Jawatankuasa Penilai
M1 PENYELIDIKAN DAN PENERBITAN
M2 PENGAJARAN DAN PENYELIAAN
M3 SANJUNGAN KEPAKARAN DAN KEPEMIMPINAN
M4 PERUNDINGAN
M5 KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI & MASYARAKAT
JUMLAH KESELURUHAN
Saya mengakui bahawa semua maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar. Pihak Universiti berhak menolak atau menarik balik permohonan ini sekiranya maklumat yang diberikan didapati tidak benar.
Tandatangan : _________________________________________
Nama : _______________________________________
Pusat Tanggungjawab : _______________________________________
Tarikh : _______________________________________
18
D. Ulasan Ketua Jabatan
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Penilaian Ketua Jabatan (Bulatkan angka yang berkenaan).
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang USMDG2/2019 adalah benar.
Tandatangan dan Cap Rasmi Ketua Jabatan: ...........................................................................
Tarikh : ...........................................................
19