1
BUPATI BADUNG PROVINSI BALI
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 17 TAHUN 2015
TENTANG
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BADUNG,
Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Edaran Mentri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang
Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi
Pemerintah;
b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan
Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah
Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13
Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan
gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan
Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan
Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Badung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah
(Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan
Nusa Tenggara Timur);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);
2
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5657);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4449);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4890);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
3
11. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten Badung;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN
PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA
KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG.
BAB I
WAJIB LAPOR HARTA KEKAYAAN
Pasal 1
(1) Pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara
Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara.
(2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini.
BAB II
FORMULIR/ BLANGKO
Pasal 2
(1) Pejabat yang berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan
Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur
Sipil Negara wajib mengisi Formulir/blangko Laporan Harta
Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara.
(2) Formulir/ blangko sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
BAB III
SANKSI
Pasal 3
Bagi Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) yang
tidak menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara
Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara
dikenakan sanksi dan/atau tindakan administratif sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 4
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Badung.
Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal 24 Maret 2015
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
Diundangkan di Mangupura
pada tanggal 24 Maret 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG,
ttd.
KOMPYANG R. SWANDIKA
BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2015 NOMOR 17
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,
ttd.
Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.
Pembina
NIP. 19710901 199803 1 009
5
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015
NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA
NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN) DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG.
NO JABATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Bupati Badung;
Wakil Bupati Badung;
Sekretaris Daerah Kabupaten Badung;
Para Asisten Sekda Kabupaten Badung;
Para Staf Ahli di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
Inspektur Kabupaten Badung;
Para Kepala Badan di Kabupaten Badung;
Para Kepala Dinas di Kabupaten Badung
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung
Para Kepala Kantor di Kabupaten Badung
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Badung
Direktur dan Direksi PDAM Kabupaten Badung
Direktur dan Direksi PD Pasar Kabupaten Badung
Ketua KPU Badung
Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Badung
Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
Para Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Eselon III di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Lurah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Fungsional di Inspektorat Kabupaten Badung
Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Gaji di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung.
Petugas juru tagih/pungut pajak daerah/retribusi daerah
Pejabat/Pegawai yang bertugas pada layanan pengadaan Barang dan Jasa
secara Elektronik
Pejabat tertentu atas Permintaan KPK
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
[Type a quote from
the document or the
summary of an
interesting point.
You can position the
text box anywhere
in the document. Use
the Text Box Tools
tab to change the
formatting of the
pull quote text box.]
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG
TANGGAL : 24 MARET 2015
NOMOR : 17 TAHUN 2015
TENTANG :
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :
Tgl. Bln.
Nama : ..................................................................................................................
Nopeg/NIP/NRP/NRK : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
Eselon : ..................................................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................................................
Lembaga : ..................................................................................................................
Coret yang tidak perlu
Jika ada ( Isilah dengan HURUF Cetak daan Tinta Hitam )
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
DAN LAPORAN HARTA APATATUR SIPIL NEGARA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
Pas Foto
Berwarna
4x6
terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
LHKPN MODEL KPK-A
PENGANTARPENYELENGGARA NEGARA YANG MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-ADAFTAR ISI
I. DATA PRIBADI I.1 DATA PRIBADI I.2 RIWAAYAT JABATANII. DATA KELUARGA II.1 DATA ISTRI/SUAMI II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUANIII. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) III.2 HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI DEPOSIT, GIRO, DAN SETARA KAS LAINYA III.5. PIUTANG III.6. HUTANGIV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARAV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.1 PENGHASILAN DARI JABAATAN (PER BULAN) V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI KEAHLIAN (PER TAHUN)VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) VI.2 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PERTAHUN)VII. PENGELUARANVIII. SURAT PERNYATAANIX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAANX. SURAT KUASAXI. LAMPIRAN SURAT KUASAXII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMAA (JOINT ACCOUNT)XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH
DAFTAR ISI
LHKPN MODEL KPK-A
2
1 Nama Lengkap : ...........................................................................................................
2 Nomor KTP : ...........................................................................................................
3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat/Tgl. Lahir : ................................................ / - -
5 Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D 3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2
6 Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya : ......
7 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8 NPWP : ............................................................................................................
9 Alamat Pekerjaan
Jalan : ................................................................. Nomor : ..........................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................. Propinsi : .. ........................................................................
No. Telepon : ................................................................. Negara : ..................... Kode Pos
No. Fax : ................................................................. Email : ..........................................................................
10 Alamat Rumah
Jalan : ............................................................................................. RT/RW : /
Desa/Kelurahan *) : ................................................................. Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten/Kota*) : ................................................................. Propinsi : ..........................................................................
No. Telepon : ................................................................. Negara : ................................... Kode Pos
No. HP : ................................................................. Email : ..........................................................................
No. Fax : .................................................................
Keterangan 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar
2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.
3. Dilampirkan salinaan foto copy NPWP. Coret yang tidak perlu
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA PRIBADI
LHKPN Model KPK-A
3
A A
Atas Nama : .................................................................................................. Atas Nama : ....................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................. Jabatan : ....................................................................................................
Bidang : .................................................................................................. Bidang : Eksekutiff/Legislatif/Yudikatif/BUMN-D
Lembaga : .................................................................................................. Lembaga : ....................................................................................................
Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah
Unit Kerja : ................................................................................................. Unit Kerja : ....................................................................................................
............, .................. .............., ............................. ..........., .........................
( .............................. )
Jabatan : ................. Jabatan : .......................................... Jabatan : ................. Jabatan : ....................................
................... ............................................ ................... ......................................
Alamat Kantor : .......................................... Alamat Kantor : ....................................
............................................ ......................................
No. Telepon : .......................................... No. Telepon : ....................................
............................................ ......................................
4
Lembar untuk KPK Lembar untuk penyelenggara Negara
*) Coret yang tidak perlu
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900
TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)
Yang menerima
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900
V-1.06.2010 V-1.06.2010
Yang menerima
( .................................... )
*) Coret yang tidak perlu
( .............................. ) ( ................................. )
TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)
............, ..................
Yang menerima Yang menerima
1 2 3 4
Keterangan :
*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
5 6
Periode Jabatan
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan
2
1
5
6
3
4
7
LHKPN MODEL KPK-A
5
Terhitung Mulai Tanggal
( Tgl - Bln - Thn )
Sampai Dengan
( Tgl - Bln - Thn )
1 5
............................. Jl. ........................................................... No. ............................
............................. RT. RW
....................................... ........................................... ............................. Kelurahan / Desa**) ..................................................
Foto ............................. Kecamatan ................................................................
Kab. / Kota **) ...........................................................
............................. Provinsi .....................................................................2 x 3 ............................. Negara .....................................................................
............................. Kode Pos
............................. No. Telepon ..................................................................
............................. Jl. ........................................................... No. ............................
............................. RT. RW
....................................... ........................................... ............................. Kelurahan / Desa**) ...................................................
Foto ............................. Kecamatan .................................................................
Kab. / Kota **) ............................................................
............................. Provinsi .....................................................................
2 x 3 ............................. Negara .................................................................................................. Kode Pos
............................. No. Telepon ..................................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***)Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan
**) Coret yang tidak perlu.
LHKPN MODEL KPK-A
6
6
II. DATA KELUARGA *)
II. 1. DATA ISTRI/SUAMI **)Jumlah : .......... Orang ***)
2 4
Tempat / Tanggal Nikah( Tgl - Bln - Thn ) Pekerjaandan Foto
Nama Istri / SuamiNO
3
Tempat / Tanggal Lahir( Tgl - Bln - Thn ) Alamat Rumah
1........................................................................ Jl. ........................................................... No. .................................................................................................... RT. RW
....................................... ........................................................................ .................................................
Foto ........................................................................ ...............................................................
........................................................................ ..........................................................
........................................................................ Provinsi ....................................................................2 x 3 ........................................................................ ....................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ...............................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................ Jl. ........................................................... No. .........................
........................................................................ RT. RW
....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ................................................
Foto ........................................................................ ..............................................................
........................................................................ .........................................................
........................................................................ Provinsi ...................................................................
2 x 3 ........................................................................ ........................................................................................................................................... Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ...............................................................
........................................................................
........................................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
5
NONama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Rumahdan Foto ( Tgl - Bln - Thn )
Tempat / Tanggal Nikah( Tgl - Bln - Thn )
42 3
Kelurahan / Desa**)
Kab. / Kota **)
II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
Jumlah : ............... Orang**)
7
LHKPN MODEL KPK-A
Kecamatan
Pria / Wanita ***)
Kandung / Tiri / Angkat ***)
Pria / Wanita ***)
Kandung / Tiri / Angkat ***)
Negara
***) Coret yang tidak perlu
Kecamatan
Negara
Kab. / Kota **)
1........................................................................ Jl. ........................................................... No. .................................................................................................... RT. RW
....................................... ........................................................................ ...................................................
Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................
........................................................................ Kab. / Kota **) ............................................................
........................................................................ Provinsi .....................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara .....................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ..................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................ Jl. ........................................................... No. ............................
........................................................................ RT. RW
....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ...................................................
Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................
........................................................................ Kab. / Kota **) .............................................................
........................................................................ Provinsi ......................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara ......................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ..................................................................
........................................................................
........................................................................
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) coret yang tidak perlu.
**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
Kandung / Tiri / Angkat ***)
Pria / Wanita ***)
Kandung / Tiri / Angkat ***)
2 3 4 5
Pria / Wanita ***)
NONama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah
Alamat Rumahdan Foto ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
Kelurahan / Desa**)
Jumlah : ............... Orang**)II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
LHKPN MODEL KPK-A
8
Luas Tanah / Harga NJOP Saat Pelaporan
Luas Bangunan / (NJOP per M2 x Luas Tanah
No. Surat Tanah Bangunan
1 3 7 8
Jalan ........................................... Tanah
RT/RW / T = ............... (M2) Rp. ............... Rp ...................................
Kel / Desa .......................................
Kec. ...............................................
Kab. / Kota .................................. Bangunan
Propinsi ....................................... B = ........... (M2) Rp. ............... Rp ...................................
Negara ........................................... No. Surat Tanah
Kode Pos ...........................
Jalan ........................................... Tanah
RT/RW / T = .............. (M2) Rp. ............... Rp ...................................
Kel / Desa ......................................
Kec. ...............................................
Kab. / Kota .................................. Bangunan
Propinsi ...................................... B = ........... (M2) Rp. ............... Rp ...................................
Negara ........................................... No. Surat Tanah
Kode Pos ...........................
Keterangan : 1) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 2) Asal usul Kekayaan :
1 Lampirkan Salinan foto copy surat bukti kepemilikan Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada 1 Yang bersangkutan 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
masing-masing lokasi tanah). 2 Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah.
2 Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan 3 Anak 7. Hasil sendiri, Warisan dan
kebutuhan 4 Lainnya Hibah.
3) Coret yang tidak perlu
Dari
................... s.d
Subtotal / Total *) Rp ...............................
................... s.d
Lokasi / AlamatNO. Perolehan
2 4 5 6
Atas Nama / Asal Usul
Kekayaan 2)
9
..................
Dari
s.d
Dari
s.d
Tahun
PerolehanKeluarga 1)
Hubungan
...................
LHKPN MODEL KPK-A
III. HARTA KEKAYAAN
III.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya
1 7 8
Rp. ......................... Rp ....................................
Rp. ......................... Rp ....................................
Rp. ......................... Rp ....................................
Rp. ......................... Rp ....................................
Keterangan :
1. Lampirkan salinan foto copy surat kepemilikan ( BPKB dan 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul kekayaan :
STNK ) Negara
2. Lembaran ini dapat diperbaanyaak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan
2. Isteri / Suami. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah
3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah
4. Lainnya. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu.
Subtotal / Total *) Rp ...................................
LHKPN MODEL KPK-A
10
III.2. HARTA BERGERAK
III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
NO.
Kode
Jenis 1)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 2)
No. Polisi / Merek / Model /
Tahun Pembuatan
5
Tahun Perolehaan Nilai Perolehaan Nilai Jual Saat Pelaaporan
2 3 4
Asal Usul
Kekayaan 3)
6
Jumlah /
Satuan
1 3 5 8 10
.................. ........................ ...................... ............................. ............... /
Rp. ...........................
.................. ........................ ...................... ............................. ............... /
Rp. ...........................
.................. ....................... ...................... ............................. ............... /
Rp. ...........................
.................. ........................ ...................... ............................. ............... /
Rp. ...........................
Keterangan : 3) Hubungan Keluarga dengan 4) Asal usul Kekayaan :
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. penyelenggara Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
1. Yang bersangkutan 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2) Status Lahan : 2. Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah.
1. Milik 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
2. Sewa 4. Lainya
3. Garapan *) Coret yang tidak perlu.
4. Lainnya
11
LHKPN MODEL KPK-A
dari
S. D
dari
Tahun Perolehan
9
dari
S. D
Nilai Saat PelaporanTempat usaha 2)
6
Atas Nama /
Kode jenis 1) : 1. Peternakan 2. Perikanan 3. Perkebunan 4. Pertanian 5. Kehutanan 6. Pertambangan 7. Usaha Lainnya
dari
S. D
S. D
Status Lahaan /
Hubungan Keluarga 3)
7
Asal Usul
Kekayaan 4)
III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINYA *)
NO. Kode Jenis 1)
2
Nama Jenis
4
Lokasi / Negara
Kode Jenis 1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang - barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainya
1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang Antik 4.2. Barang Elektronik
1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platinaa Perhiasan 4.4. Benda Bergerak Lainya
1.5. Logam Mulia Lainnya
Nama Harta Jumlah /
Kekayaan Satuan
1 3 6 8 9
................................. ............/ ...........................
............. Rp ....................... Rp .......................................
................................. ............/ ...........................
............. Rp ....................... Rp .......................................
................................. ............/ ...........................
............. Rp ....................... Rp .......................................
Keterangan : 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul Kekayaan :
Negara :
1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan
2. Isteri / Suami 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah
4. Lainya 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah
*) Coret yang tidak perlu.
NO.
12
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINYA
LHKPN MODEL KPK-A
- Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Dari
S.d
Dari
S.d
Dari
S.d
Subtotal / Totaal *) Rp .......................................
Kone
JenisTahun Perolehaan
7
Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
4
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 2)
5
Asal usul
Kekayaan 3)
2
Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. saham 3. Surat Berharga LainnyaJumlah Nama No. Kode
Lembaran Perusahan / Penempatan% Kepemilikan Kustodian
1 3 8 9 10 11
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ..................... ................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ..................... .................... .....................
US $ ...................................
Rp. ....................................US $ ...................................
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.berharga ( Akta pendirian / perubahan ). 2. Bank Kustodian/Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah
3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara1. Yang Bersangkutan 5) Isilah salah Satu ( Rp. / US $ )2. Isteri / Suami *) Coret yang tidak perlu3. Anak4. Lainya
LHKPN MODEL KPK-A
13
Dari
s.d
s.d
III.3. SURAT BERHARGA
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)Kode
Jenis 1)Lokasi Penyimpanan
Negara Tempat 2)
Atas Nama /Hubungan Keluarga 3)
5
NO. Tahun Investasi
7
Asal UsulKekayaan 4)
62
s.d
s.d
Subtotal / Total *)
4
Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainya
Nama Bank /
Lembaga
Penyimpanan1 3 7 9 10
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
Rp. ....................................
US $ ...................................Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan :
*) Lembaran ini dapat diperbaanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
**) Coret yang tidak perlu. 2. Bank /Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah
7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah
3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara :
1. Yang Bersangkutan
2. Isteri / Suami 5) Isilah Salah Satu ( Rp / US. $ )
3. Anak
4. Lainya
14
LHKPN MODEL KPK-A
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
NO.
Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul
Saldo Saat Pelaporan 5)Jenis 1)Negara Tempat 2)
Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4)
Tahun Buka
Rekening Nomor Rekening
s.d
Subtotal / Total *)
6 8
s.d
s.d
s.d
Dari2 4 5
Bentuk Agunan Nilai Piutang
yang diterima saat Pelaporan 2)
1 2 6 7
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp. ..........................
US. $ ........................
Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu
Tanggal Jatuh Tempo
( Tgl - Bln - Thn )
5
Subtotal / Total *)
NO. Nama Debitur
3
Bentuk
Piutang 1)
Tanggal Transaksi
( Tgl - Bln - Thn )
4
LHKPN MODEL KPK-A
15
III.5. PIUTANG
Bentuk Harta Kekayaan Nilai Hutang
yang dijaminkan / saat Pelaporan 2)
No. Kartu Kredit 1 2 6 7
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp. ..........................
US. $ ........................
Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu
16
LHKPN MODEL KPK-A
III.6. HUTANG
NO. Nama Kreditur
Bentuk Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo
Hutang 1) ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
3 4 5
Subtotal / Total *)
1 3
Tgl. Bln. Thn.
US. $ ..........................................................
Rp. ............................................................
US. $ ..........................................................
Rp. ............................................................
US. $ ..........................................................
III. 6 HUTANG ( - )
III.5. PIUTANG
LHKPN MODEL KPK-A
III. 3 SURAT BERHARGA
2
III. 1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN )
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN
TOTAL HARTA
( Rp. / US. $ )NAMA HARTA KEKAYAANNOMOR
TANGGAL PELAPORAN
17
Rp. ............................................................
US. $ ..........................................................
SUBTOTAL HARTA Rp. ............................................................
US. $ ..........................................................
III. 4 UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINYARp. ............................................................
US. $ ..........................................................
III. 2 HARTA BERGERAKRp. ............................................................
US. $ ..........................................................
Rp. ............................................................
1 3 4 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)
Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................
Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................
Rp ..................... Rp .......................... Rp ............................. Rp .........................................
Rp .........................................
1 5
Rp. .......................................
1 5
Rp. ........................................
Rp. ........................................
Rp. ........................................
Keterangan *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan**) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalaam mata uang rupiaah (Rp)
Total Rp. ........................................
3
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................
2
No. Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
18
LHKPN MODEL KPK-A
Total
Total
Nama Lembaga / Perusahan
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN ( PER BULAN ) **)
Gaji Tunjangan Jabatan Potongan - potongan Penghasilan BersihNO.
Jenis PenghasilanNama Harta Kekayaan yang Menimbulkan
Penghasilan ( III.1. s/d III.5. )
..................................................
3
2
V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI ( PER TAHUN ) **)
..................................................
..................................................
No.
4
Rp ...................................................
Rp ...................................................
Honorarium /Tunjangan Lain
5
Rp ..................................................
Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunandan Jabataan Lain
Jenis Penghasilan 1) 1. Sewa 2. Bunga Bank Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
1. .....................................................................
2. .....................................................................
2. .....................................................................
1. .....................................................................
Total Penghasilan Bersih
V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) **)
2
Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan
Rp. ......................................
Rp. .......................................
Rp. .......................................
1. .....................................................................
2. .....................................................................
2. .....................................................................
1. .....................................................................
1. .....................................................................
2. .....................................................................
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Honorarium
Tunjangan Lain
1 3 4 5 6 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)
Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................
Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................
Rp. .................................... Rp. ................................... Rp. .......................... Rp. ........................... Rp. ....................................
NO. Total Penghasilan Bersih
1 4
Rp. ...................................
Rp. ...................................
Rp. ...................................
Keterangan :
*). Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
**). Coret yang tidak perlu
***). Penghasilan dalam mataa uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah ( Rp. )
............................................
NO.
VI. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)
VI. 1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN ( PER BULAN ) ***)
Nama Lembaga / Perusahan
LHKPN MODEL KPK-A
19
2
Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan bersih
1. .................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................
Total
Jenis Penghasilan 1)
3
Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan
2
............................................
............................................
Total
VI. 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) ***)
Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
NO. Nama Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
1 2 4
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. ....................................... Rp. .....................................
3. ....................................... 6. ....................................... US. $ ...................................
Rp. .....................................US. $ ...................................
*) Isilah saalaah satu ( Rp. / US. $ )
20
TOTAL PENGELUARAN
LHKPN MODEL KPK-A
5 Rekreasi
8 Pengeluaran Lainya
6 PPh Pribadi
7 Pajak Lainnya
2 Transportasi
3 Pendidikan
4 Kesehatan
Jenis Pengeluaran
3
VII. PENGELUARAN *)
Konsumsi Rumah Tangga1
LHKPN MODEL KPK-A
Yang bertanda tangan di bawah ini --------------------------------------------------------------------------------------------------
: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................: ............................................................................................................................................
: ________________________________________________________________________________
1
2
3
MateraiRp. 6000,-
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu.
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan kewaajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/ Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme. Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku_________________________
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara
Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara **), dengan ini saya menyatakan :
21
Alamat
Menyatakan bahwa
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
Nama Tempat/Tgl. LahirPekerjaanNo. KTP/PasportNPWP
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun
Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan
tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.
................, ..................20....Yang Menyatakan,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................................Jabatan : .....................................................................................................................................No. KTP/Passport : .....................................................................................................................................NPWP : .....................................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................................
( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
22
......................., .........................20......
Pemberi Kuasa,
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.
Materai
RP. 6000,-
..............................................................
LHKPN MODEL KPK-A
sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap dan / atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun
pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal
1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................................Jabatan : .....................................................................................................................................No. KTP/Passport : .....................................................................................................................................NPWP : .....................................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................................
( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
a.
b.
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
23LHKPN MODEL KPK-A
X. SURAT KUASA *)
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan / atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun ( baik asli maupun fotokopi )
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerluka kuasa Khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan
Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................, .........................20......
Pemberi Kuasa,
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
RP. 6000,-..............................................................
Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :Keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :- Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan /atau perusahaanMengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :
Materai
NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /
LAIN-LAIN
1 2 3 4
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan surat Kuasa tertingga ....................
Mangupura, .....................20..
Pemberi Kuasa,
Materai
Rp. 6000,-
.................................................
*) Frorm I Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
24
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGANNO.
LHKPN MODEL KPK-A
LHKPN MODEL KPK-A
Yang bertanda tangan di bawah ini : __________________________________________________________________________
Nama ** : ..............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Nomor KTP/Passport : ..............................................................................................
NPWP : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Menyatakan bahwa : ________________________________________________________________________________________
Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) Untuk : ____________________________________________________
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : __________________
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank ;
- lembaga /pihak/profesi yang dengan efek: instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahan
b. Mengetahui dan memperoleh setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : ____________________________
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : ______________________________________________________________
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; intansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahan
.........................................................................................................................****)___________________________________
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. ___________________________
Mangupura, ....................20..
yang memberikan persetujuan,
Materai
*) Surat persetujun ini dapat di perbanyak sesuai kebutuhan Rp.6000,-
**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu
****) Nama Penyelenggara Negara.
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah ...............................................................
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA( JOINT ACCOUNT *)
25
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama
Jenis dan Jumlah Harta Nilai Perolehan
Alamat Pada Keterangan /
1 2 3 4 5 8
... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................
... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................
... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................
... ................................... ......................... ........................ ....................... ...............................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.
Hubungan dengan Penyelenggara Negara
1. Orang tua / mertua
2. Saudara Kandung atau saudara istri/suaami
3. Anak kandung / tiri
4. Orang Lain
Keterangan :
Lampirkan dokumen pendukung
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai
dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu
ttd.
26
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-...............................................................
6 7
Penjelasan
Mangupura, ................20..
NO.Kekayaan (Rp)
Pemberi/Penerima**)- Hibah/Warisan/ hadiah**)
Nama Waktu Itu
Nopeg/NIP?NRP/NRK **)
BUPATI BADUNG,
ANAK AGUNG GDE AGUNG
LHKPN MODEL KPK-A
Nama Jelas
Hubungan dengan
Penyelenggara
Negara *)
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH*)
Nama
Jabatan / Lembaga
: .............................................................................................
: .............................................................................................
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG
TANGGAL : 24 MARET 2015
NOMOR : 17 TAHUN 2015
TENTANG :
INSTANSI PEMERINTAH Lembar Ke 1 : Untuk Pimpinan
.....................................
SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APAARATUR SIPIL NEGARA
1. Nama Lengkap : ........................................ NPWP : ................................
2. Nomor KTP : ........................................
3. Jenis Kelamin : ........................................
4. Tempat/Tgl Lahir : ........................................
5. Agama : ........................................
6. Status Perkawinan : ........................................
7. NIP : ........................................
8. Pangkat : ........................................ Mulai tanggal .................................
9. Jabatan : ........................................ Mulai tanggal .................................
10. Unit Kerja : ................................................................................................................
11. Alamat : :
- Kantor : .................................................................................................................................................. Kode Pos
- Rumah : .................................................................................................................................................. Kode Pos
12. No. Telepon : .........................................................................
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. -
I.3. SURAT BERHARGA Rp. -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -
SUB TOTAL HARTA
I.6. HUTANG (-) Rp.
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp.
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. -
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -
TOTAL PENGHASILAN Rp.
(4)=(1+2+3)
II.5 PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.....................
II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.....................
TOTAL PENGELUARAN (5) Rp.
PENGHASIALAN BERSIH Rp.
(4) - (5)PERNYATAAN
Mangupura, 09 Maret 2015
Yang Melaporkan
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA
APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur
Sipil Negara (LHKASN) ini di buat dengan data yang
sebenarnya dan dalam keadaan sadar.NIP
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
TAHUN 2015
DATA PRIBADI
Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
I.3. SURAT BERHARGA
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)
I.6. HUTANG
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.4.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.
PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR
Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak
bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,
perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga
Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.
Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim,
-3-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................
No. KTP : ..................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................
Pangkat/Jabatan : ..................
Alamat : ..................
NPWP : ..................
Menyatakan bahwa :
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya sesuai dengan
kewajiban daan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara sebagaimana diamanatkaan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya
tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan
Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari aada perubaahan-perubahan (Baik penambahan maupun pengurangan)
harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai
dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani daalaam keadaan sadar, tanpa tekanan
maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.........., ................................. 2015
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6000
NIP
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BERGERAK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- -
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. ALAT Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- -
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainya)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- -
-4-
NJOP Saat Pelaporan (Rp)No. Jenis HartaLuas Tanah/
Luas BangunanAtas Nama
Harga Perolehan
(Rp)
JUMLAH
No. Jenis Alat TransportasiNo. Polisi/Merek/Model/Tahun
Pembuatan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nilai Jual Saat Pelaporan
(Rp)
JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
JUMLAH
No. Jenis HartaAtas Nama /
Hubungan KeluargaJumlah / Satuan Harga Perolehan (Rp)
Nilai Juar Saat Pelaporan
(Rp)
I.3. SURAT BERHARGA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TAABUNGAN, DAN KAS LAINYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- -
I.5. PIUTANG
(1) (2) (3) (4) (5)
-
No. Jenis Surat BerhargaAtas Nama /
Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar /
% Kepemilikan
No. Jenis KasAtas Nama /
Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nilai Jual Saat Pelaporan
(Rp)
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)
Nama Perusahan
JUMLAH
-5-
JUMLAH
No.Atas Nama /
Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
JUMLAH
I.6. HUTANG
(1) (2) (3) (4) (5)
-
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAAN DARI JABATAN
(2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
-
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan
(1) (2) (3) (4)
1
2
-
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINYA
No Jenis Penghasilan Lembaga
(1) (2) (3)
1
2
-
JUMLAH
JUMLAH
(1)
JUMLAH
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)No.
Atas Nama /
Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening
-6-
Penghasilan Bersih
JUMLAH
Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-PotonganGaji Pokok
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Alamat Pemberian Hibah Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
-
III. DATA KELUARGA
c
III.1. DATA ISTRI/SUAMI
(2) (3) (4) (5)
III.2. DATA ANAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ttd.
JUMLAH
-7-
BUPATI BADUNG,
ANAK AGUNG GDE AGUNG
Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir
(1)
No Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah