Monitorización Fetal Intraparto
Dra. Ali-shan Chong Moreno Ginecología y Obstetricia
Universidad de Santiago de Chile
Evaluación UFP
Métodos Anteparto
RBNE
DOPPLER
PBF
TTC
Métodos Intraparto
Monitorización fetal
Técnica
Transductor externo
Tocodinamómetro 20 min de registro
Posición DLI
Guía perinatal, CEDIP, Abril 2003
Monitorización Electrónica Fetal
• FCF en situaciones de hipoxia y acidosis fetal • Capacidad reguladora del SNA y/o depresión miocárdica • En todo TP el feto esta sometido a un estrés fisiológico.
Se debe diferenciar el “estrés” del “distres fetal” Objetivos:
Evitar morbimortalidad Perinatal. (Daño neurológico y la muerte fetal) Detectar bienestar o alteración fetal. Orientar el manejo obstétrico más adecuado
-Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006
Registra los LCF y su relación con las CU.
¿Requiere Monitoreo Continuo
Según antecedentes?
Sí Monitoreo Fetal
electrónico intraparto
No Auscultación intermitente
Alterada
Normal
Problemas Maternos Cesárea previa Preeclampsia Post término RPO prolongada Inducción Diabetes Mellitus Metrorragia Enfermedades médicas
ProblemasFetales RCIU Prematuro OHA Doppler alterado Gemelares Meconio
Factores Anteparto
¿Requiere monitoreo continuo
por factores intraparto?
Aceleración Ocitócica Analgesia epidural Sangrado vaginal Fiebre materna Aparición de meconio
Factores Intraparto
Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile Diciembre 2006
Recomendaciones de MFE
Embarazos de alto riesgo
Distocias del parto
Detección de meconio en TP
Imposibilidad de AI
(obesidad -gemelaridad)
Auscultación intermitente
alterada
- Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006
Monitorización fetal electrónica intraparto (MFEI)
Intermitente
• RAM o REM
• Posterior anestesia epidural
• Aplicar aceleraciones con oxitocina
Continuo
• Prueba trabajo de parto
• MFE sospechoso
• Embarazo de alto riesgo (RCIU, PP, Post-término)
• SHE
• Diabetes
• Corioamnionitis
• Lupus
• OHA
Ventajas
Sin contraindicaciones
Fácil aplicación
Se asocia a una aparente ↓ muerte fetal intrauterina y
resultados perinatales adversos
Disminución de la tasa de convulsiones neonatales
Desventajas
Incremento de partos operatorios y cesáreas
Distancia al la madre del profesional de salud encargado
del TP
Limita la deambulación
- Guía perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecología. Universidad Católica de Chile, Diciembre 2006
¿Cómo nos enfrentamos ante un Registro de un Monitoreo Fetal
Electrónico Intraparto?
1) Identificación: Registrar el nombre y edad, hora y fecha. 2) Verificar la velocidad del trazado: 1 o 3 cm/min 3) El Análisis del MFEI requiere la evaluación de 4 variables. 4) Mediante el análisis de estos parámetros proceder a Catalogar el MFEI 1. Categoría I (Normal) 2. Categoría II (Sospechoso) 3. Categoría III(Patológico)
The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Análisis del MFEI
4 Variables
Una descripción completa de un trazado de MFE requiere una descripción cualitativa y cuantitativa de:
1. Contracciones uterinas. 2. Frecuencia cardíaca fetal. 3. Variabilidad de línea de base . 4. Presencia de aceleraciones. 5. Desaceleraciones periódicas o episódica.
The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
1. Contracciones uterinas.
Nº CU en 10 minutos, un promedio de más de 30 minutos. Ej 4/ 10
• Normal : ≤ 5 CU en 10 min • Taquisistolia : > 5 CU en 10 min Promedio en una ventana de 10 min
• Taquisistolía siempre debe ser calificado como la presencia o ausencia asociada de desaceleraciones de FCF . • Se aplica al TP espontáneo como estimulado.
• Los términos de hiperestimulación y hipercontractilidad no están definidos y deben ser abandonados.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
2. Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB)
• Promedio dela FCFB en una ventana de 10 min • Se redondean incrementos de ± 5 lpm • Se excluyen aceleraciones , desaceleraciones y períodos de variabilidad marcada • Evaluar 2 min como mínimo de un segmento en 10 min. • Cambio de línea de base : ≥ 10 min
FCFB normal: 110-160 Taquicardia : FCFB > 160 x más de 10 min Bradicardia : FCFB < 110 x más de 10 min
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Etiología
Bradicardia
Acidosis metabólica fetal
Bloqueo cardiaco congénito
Hipotensión materna
Hipotermia materna
estados infecciosos
Compromiso fetal por DPPNI.
Compresión de cabeza fetal
Procidencia del cordón
Tacto vaginal
Taquicardia
Fiebre materna
Arritmias cardiacas
Fcos : Atropina, terbutalina
Generalmente no se asocia con compromiso fetal, excepto si se asocia a variabilidad disminuida o
desaceleraciones tardías
1 min
10 min
FCFB : 140 Normal
Juanita Perez Cachupilco: 27 años, 04/06/2010; 12:00hrs
3. Variabilidad de la línea de base
• Fluctuaciones irregulares de la FCFB en cuanto a amplitud y frecuencia en 2 ciclos/min
• Se determina en una ventana de 10 min. • Excluir aceleraciones y desaceleraciones (Nivel mayor - nivel
menor de fluctuación) • Importante Indicador de la función cardiovascular e indemnidad
del SNA fetal
• Mínima: < 5 lpm
• Moderada: 5-25 lpm
• Marcada: > 25 lpm
• Ausente : Amplitud de rango indetectable,
no se observa variación de la línea de base.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Es la "variable" más importante del monitoreo. Refleja la indemnidad del SNA fetal o
eventualmente su compromiso.
• Acidemia (Cetoacidosis diabetica materna) • Anencefalia • Fcos depresores del SNC (narcóticos, barbitúricos, anestésicos
generales, fenotiazidas) • Sulfato de mg, Meperidina • Sueño fetal • Bloqueo cardiaco completo
Variabilidad mínima
< 5 lpm
• Signo de bienestar fetal
Variabilidad moderada
5-10 lpm
• Significado aún no claro
Variabilidad marcada
> 25 lpm
Disminución de la variabilidad es el signo aislado más confiable de compromiso fetal
Etiologías
Variabiliadad mínima (< 5 lpm)
Variabiliadad Ausente
Variabiliadad Marcada ( > 25 lpm)
Variabiliadad Moderada ( 5- 25 lpm)
Patrón específico de la FCF → ondulatorio claramente visible, “suave”, en la FCF basal con una frecuencia del ciclo de 3-5 /min que persiste durante 20 minutos. Se asocia a fetos anémicos severos con insuficiencia
cardiaca y a hipoxia fetal grave Tiene importancia clínica en Fetos de madres Rh (-) Sensib.
Patrón sinusoidal de la FCF
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
4. Aceleraciones
Incremento brusco de la FCFB sobre la línea de base
Según EG
≥ 32 sem ≥ 15 lpm.
≥ 15 seg. < 2 min
< 32 sem ≥ 10 lpm.
≥ 10 seg.
Aceleración prolongada:
Entre 2-10 min
> 10 min, cambio línea de
base
Etiología : CU - MF – TV
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Antepartum Assessment / Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005).
Reflejan indemnidad de los mecanismos
neurohormonales de control cardiovascular
Casi siempre son un signo que confirma ausencia de
acidemia fetal
Ausencia de aceleraciones no siempre son un signo desfavorable salvo que
existan otras anormalidades.
Aceleraciones
5. Desaceleraciones
• Disminución de la FCFB ≤15 lpm , ≥ 15 seg
• Su presencia es siempre indicador de anormalidad,
excepto las desaceleraciones precoces.
a) Precoces b) Tardías c) Variables
Desaceleraciones
• Desaceleraciones Recurrentes : Ocurren con ≥ 50% de las CU en 20 minutos
• Deceleraciones Intermitentes : Ocurren con < 50% de las CU en 20 minutos
• La magnitud se cuantifica por la profundidad del punto más bajo
• La duración desde el inicio hasta el final de la desaceleración
Desaceleración prolongada
Entre 2 y 10 min
≥ 10 min, cambio de línea
de base
Desaceleraciones Precoces
• Usualmente simétrica
• Ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ≥ a 30 seg)
• Se inicia junto con el comienzo de la contracción uterina.
• El mayor descenso ocurre con el acme de la CU
• Se relacionan con: Dilatación cervical, CU, descenso de la presentación
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253
Mecanismo: Compresión de polo cefálico → Estimulación duramadre → Reflejo vagal
Desaceleraciones Precoces
Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253
• Usualmente simétrica • Se inicia después del acmé de la CU • Ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ≥ a 30 seg) • Tienen un desfase de tiempo. • Etiología: hipotensión materna, excesiva DU, disfunción placentaria, etc.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Desaceleraciones Tardías
Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253
Desaceleraciones Tardías
Mecanismo → Hipoperfusión Placentaria
• Son variables en su forma y relación con las contracciones
• Instalación abrupta < 30 seg.
• Se calcula desde el comienzo hasta el pto más bajo de la desaceleración.
• ≥15 lpm , duración entre 15 seg y 2 min
• Desaceleraciones significativas : ↓ < 70 latidos /min ≥ 60 seg.
Antepartum Assessment. Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 250
Desaceleraciones Variables
Mecanismo → Compresión del Cordón Umbilical
Desaceleraciones Variables
Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253
Interpretación del monitoreo fetal
• “Trazado normal” • Altamente predictivo de la condición ácido-
base normal del feto en el momento de la observación
• No requiere de una acción específica
Categoría 1
• Los trazados de FCF no son predictivos de la condición anormal ácido-base fetal
• No tenemos pruebas suficientes para clasificar estas en la Categoría I o Categoría III
• Requieren de evaluación y vigilancia permanente
Categoría 2
• “Anormal” • Los trazados son predictivos de la situación
anormal del estado ácido-base del feto • Requiere una pronta evaluación
Categoría 3
Se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 minutos. Mínimo 10 minutos de registro de buena calidad.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Interpretación del MFEI
The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
El trazado debe incluir las de las siguientes características
• FCFB: 110-160 lpm
• Variabilidad de la línea de base : Moderada
• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
• Desaceleraciones precoces: Presentes o ausentes
• Aceleraciones: Presentes o ausentes
Interpretación del MFEI
The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
Trazados que no clasifiquen en categoría I ni III FCFB • Bradicardia no se acompaña de ausencia de variabilidad • Taquicardia Variabilidad de la linea de base • Variabilidad mínima • Ausencia de variabilidad no acompañada de desaceleraciones
recurrentes • Variabilidad marcada
Aceleraciones • Ausencia o aceleraciones inducidas después de una estimulación
fetal Desaceleraciones periódicas o episódicas • Desaceleraciones variables recurrentes, acompañada de una
variabilidad moderada o mínima. • Desaceleración prolongada ≥ 2 min < 10 min. • Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada • Desaceleraciones variables con otras características como un
retorno lento a la línea de base, “overshoots” o “shoulders”
Interpretación del MFEI
The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008
El trazado debe incluir
a) Ausencia de variabilidad y cualquiera de las
siguientes:
• Desaceleraciones tardías recurrentes.
• Desaceleraciones variables recurrentes
• Bradicardia
b) Patrón sinusoidal
Interpretación del MFEI
FCFB: 140-150 lpm: Normal
Variabilidad: Moderada
Aceleraciones: Presentes
Desaceleraciones: Ausentes
Monitoreo fetal : Categoría I
Monitoreo fetal : Categoría II
Monitoreo fetal: Categoría III
¿Requiere
Monitoreo Continuo
Según antecedentes?
Si Monitoreo Fetal intraparto
No Auscultación intermitente
Alterada
Normal
¿Requiere monitoreo continuo por factores
intraparto?
Monitorización Interpretación Conducta
Medidas de manejo
Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003
• Evaluación de paciente : • TV
• Descartar y corregir hipotensión materna, hiperestimulación secundaria a Taquisistolías o compresión de cordón.
• DLI • Hidratación intensiva: sólo en caso de hipotensión
secundaria a anestesia o a hemorragia • Suspensión oxitócicos • Oxígeno por mascarilla. • Reevaluar en 1 hr. Si persiste redefinir vía de parto
Categoría II
Medidas de Manejo
Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003
• Evaluación de la paciente (Tacto vaginal)
• DLI
• Suspender oxitócico
• Hidratación intensiva sólo en caso de hipotensión secundaria a anestesia o a hemorragia
• Oxígeno por mascarilla
• Tocólisis de urgencia
Categoría III
Métodos de Resucitación Intrauterina ante un MFEI alterado
Beneficios •↑ Sat O2F en 5-10% (oximetria de pulso) • ↑ La Sat O2F a nivel cerebral •↑ Aceleraciones y variabilidad (RCIU-AEG) (RBNE) •↓ Desaceleraciones tardías y ↓ FCF en taquicardia
Desventajas ↑ Radicales libres tanto maternos como fetales
Se limita a períodos breves e indispensables del TP, hasta mejorar el MFEI Recomendación : 10 lt/min
Efectividad de la hiperoxigenación materna y tocolisis aguda en MFEI alterado. REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(4): 247 - 252
Tocólisis de Urgencia
2) Tocolisis de Urgencia • Durante las CU : < 7% SatO2F y se mantiene hasta 2 min post CU • Taquisistolías : <18% , secundarias a: a) Oxitocina (se revierte con suspensión) b) Misoprostol c) Espontaneas Iniciar tocolisis en todo MEFI alterado independiente si el monitoreo muestra o no
Taquisistolías • Nitroglicerina (50-100 ug en bolo) por su facil administración yu vida corta. • Aquí ocupamos Fenoterol
Finalidad es la relajación intrauterina
Recupera su estado de oxemia basal
Mejora las alteraciones de MFEI
• Sulfato de Mg: 25% 5ml • Oxitocina : 5UI 1 ml • Fenoterol: 0,5 mg / 10 ml • Labetalol: 100mg / 20 ml
Ampollas
Dosis Fenoterol para tocolisis de Urgencia
Dosis : Fenoterol 1 cc + 9 cc SF (en una jeringa de 10 cc). Pasar en 15 a 20 min. Generalmente, produce taquicardia materna (limite 120 lpm maternos)