CANCRO CANCRO DELLA DELLA
MAMMELLAMAMMELLA
AnatomiaLa parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna:
le ghiandole mammarie
Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)
Vascolarizzazione arteriosa Art. mammaria interna
Art. mammaria esterna
Art. scapolare inferiore
Art. acromiotoracica
Art. intercostali
Vascolarizzazione venosa
Le vene superficiali drenano in:
V. giugulare esterna
V. cefalica
V. sottocutanee addominali
Le vene profonde drenano in:
V. mammarie interne ed esterne
V. epigastriche superiori
V. toraco-epigastriche
Drenaggio linfatico
Plesso superficiale
Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo.
Plesso profondo
Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella.
Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i m. pettorali (grande e piccolo), facendo tappa nei Ln. interpettorali di Rotter.
Cancro della mammella
Tumore più frequente nella donna.
Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte
In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne
1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.
Fattori di rischio
GRANDE IMPORTANZA
DISCRETA IMPORTANZA
MODESTA IMPORTANZA
Razza bianca
Familiarità (sorelle)
Stato nubile
1a gravidanza dopo i 30 anni
Età > 40 anni
Mancato allattamento
Nulliparità
Iperestrogenismo
Iperprolattinemia
Mastopatia fibrocistica
Adenofibroma
Ereditarietà (oncogeni)
Ecc.
Obesità
Diabete
Menarca precoce
Menopausa tardiva
Ecc.
Inquadramento
Tumori maligni della mammella
Epiteliali
Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma)
Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico)
Inclassificabili
Carcinoma duttale (91%)
Carcinoma lobulare (5%)
Malattia di Paget (2.5%)
Altri o misti (1.5%)
NON invasivi
Invasivi
Tumori epiteliali maligni (carcinomi)
Diffusione
Contiguità
Via linfatica (Es. cavo ascellare)
Via ematica (Es. scheletro: tumori dell’“esagono”)
Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)
Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario
Sintomatologia
Forma: piccolo nodulo rotondeggiante
Volume: dipende dall’autopalpazione!!
Superficie: irregolare*
Consistenza: duro-lignea*
Mobilità: spesso assente*
Inizialmente NON dolente*
La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”*
*(d.d. patologie benigne)
Diagnosi
Anamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!)
Mammografia (sempre!!)
Ecografia
Agoaspirato
Biopsia chirurgica
P.E.T.; Scintigrafia
(Duttogalattografia)
Es. obbiettivo: Ispezione
Es. obbiettivo: Palpazione
Es. ecotomografico
MammografiaEsame
istologico
Agobiopsia
Immagine mammografica di un nodulo
Immagine ecografica di un nodulo mammario
Stadiazione
La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)
T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi
T3= tumore superiore ai 5 cm
T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi
N0= linfonodi non palpabili
N1= linfonodi palpabili ma non aderenti
N2= linfonodi palpabili e aderenti
N3= linfonodi anche in altre sedi
M0= non presenza di metastasi viscerali
M1= presenza di metastasi viscerali
Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli:
LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)
REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna
A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)
Fattori prognostici negativi
Età > 40 anni
Tumore > 3 cm
Sede centrale, QSI, QII
Invasione della cute o della parete toracica
Invasione di > 3 linfonodi
Infiltrazione capsula linfonodale
Carcinoma duttale o lobulare infiltrante
Invasione linfatica e/o venosa peritumorale
Alta espressione HER-2 neu; P53
Rapida cinetica cellulare
Assente recettività ormonale
Aneuploidia
Terapia
CHIRURGICA
Mastectomia radicale sec. Halsted
Mastectomia radicale modificata sec. Patey
Mastectomia radicale modificata sec. Madden
Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.)
Adenomammectomia sottocutanea
Settoriectomia; Tumorectomia
Ricostruzione plastica della mammella dopo mastectomia
Mastectomia radicale sec. Halsted
Completa asportazione della mammella, con asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale e svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi).
Tecnica eseguita raramente. Si adotta questo tipo di intervento quando il tumore ha già infiltrato i muscoli pettorali, spesso in associazione a cicli di chemio-radioterapia neoadiuvante.
Mastectomia radicale modificata sec. Patey
Completa asportazione della mammella, con asportazione del m. piccolo pettorale per permettere un migliore svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi) e dei linfonodi interpettorali (di Rotter), risparmiando il m. grande pettorale.
Tecnica chirurgica non più eseguita, essendosi dimostrato che l’asportazione del m. piccolo pettorale non modifica la prognosi. Sostituita dalla mastectomia sec. Madden.
Mastectomia radicale modificata sec. Madden
Asportazione, in un unico blocco, della mammella con la cute e la fascia del m. grande pettorale con svuotamento del cavo ascellare. Sono risparmiati i muscoli grande e piccolo pettorale.
Indicazioni: Ca. duttali infiltranti o intraduttali plurifocali; recidive locali dopo chirurgia conservativa; casi non responder dopo tp. neoadiuvante; calcificazioni patologiche plurifocali.
Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.)
Intervento caratterizzato da un’ampia escissione di tessuto ghiandolare mammario che comprende la sovrastante porzione di cute ed eventualmente in profondità la fascia del m. grande pettorale, con svuotamento del cavo ascellare.
La quadrantectomia è l’intervento di scelta nei carcinomi duttali infiltranti T1 e T2.
Adenomammectomia sottocutanea
L’intervento consiste nell’asportare tutto il tessuto ghiandolare mammario conservando cute, areola, capezzolo, seguito da ricostruzione protesica mammaria.
L’intervento è eseguito dai chirurghi plastici nelle mastopatie fibroso-cistiche dolorose e recidive.
Raramente viene eseguito in caso di Ca. duttali in situ o di focolai plurisettoriali di microcalcificazioni in donne ad alto rischio per il cancro mammario.
Settoriectomia - Tumorectomia
Rappresentano la punta eccessiva della terapia chirurgica conservativa e consistono nell’asportazione della lesione con due o un centimetro di tessuto sano circostante.
Questi interventi dovrebbe essere integrati da Radioterapia postoperatoria, con dose di rinforzo sulla cicatrice.
Indicazioni non univoche. Alcuni chirurghi eseguono questi interventi in caso di Ca. duttale in situ.
NON CHIRURGICA
Radioterapia
Chemioterapia (polichemioterapia)
Endocrinoterapia
Terapie neoadiuvanti
E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari.
La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua.
In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.
Radioterapia
Chemioterapia (polichemioterapia)
E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza.
Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…).
Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.
Endocrinoterapia
Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).
L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici.
La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.
Terapie neoadiuvanti
Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia.
L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione).
Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).
Sopravvivenza a 10 anni
Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%
Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%
Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%
Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%
TUMORI DELLA MAMMELLA NEL MASCHIO
0.2 % di tutti i tumori del sesso maschile
1% di tutti i carcinomi mammari
CANCRO DELLA MAMMELLA
Test di autovalutazioneQuali lesioni della mammella possono andare incontro a degenerazione neoplastica?
In quali categorie e fasce di età e più frequente il cancro mammario?
Come si esegue la palpazione mammaria?
Quali informazioni fornisce la palpazione?
Quali sono gli esami strumentali da proporre in caso di neoformazione mammaria?
In cosa differiscono le mastectomie radicali modificate di Patey e Madden dalla mastectomia radicale sec. Halstead?
Quali sono le indicazioni alla QUART?
Quali sono le indicazioni alla tumorectomia ed alla settoriectomia?
Quali sono le indicazioni alla terapia chirurgica in una neoplasia di stadio IV?