7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri
1/3
CARA KLAIM KESEHATAN AXA-MANDIRI
PROSEDUR
(Indonesia) Langkah 1: Lengkapi formulir pengajuan klaim
Lengkapi formulir pengajuan klaim yang sesuai dengan klaim apa yang akan diajukan.
Semua detail yang berhubungan dengan pemegang polis, seperti: nomor ID/nomor paspor,
nomor polis/nomor anggota, nama pemegang polis, dsb, harus diisi lengkap.
Langkah 2: Sertakan dokumen asli, rekam medis tagihan
erdasarkan klaim yang diajukan, jika klaim tersebut berhubungan dengan ra!at inap atau
pera!atan medis, sertakan semua resep asli bersama dengan tagihan/kuitansi, rekam medis
asli atau fotokopi (dikeluarkan oleh dokter yang bersangkutan), dan dokumen"dokumen
pendukung lainnya.
Langkah !: Sertakan semua dokumen "ang diminta #ersama dengan formulir
pengajuan klaim
#etika formulir pengajuan klaim sudah diisi lengkap dan semua dokumen yang dibutuhkan
sudah lengkap, serahkan pada $% &'& andiri inan*ial Ser+i*es melalui pos atau email
ke :
$ustomer $are $entre
&'& %o!er lt.
-l. $rof. Dr. Satrio #a+. , #uningan 0ity-akarta 1234, Indonesia
%el: 561 1 7448 9
a: 561 1 7448 944
%ead Offi&e
&'& %o!er lt. 2
-l. $rof. Dr. Satrio #a+. , #uningan 0ity
-akarta 1234, Indonesia
%el: 561 1 7448
a: 561 1 7448 844
PERS'(R()(*
(Indonesia)
. ormulir #laim #esehatan (diisi oleh %ertanggung yang dira!at atau bila usianya di
ba!ah tahun, maka formulir dilengkapi oleh $emegang $olis).
1. $ernyataan Dokter untuk #laim #esehatan (diisi oleh dokter yang mera!at
%ertanggung).
7. ;asabah mengembalikan ke"1 formulir yang telah diisi tersebut besertakelengkapannya yaitu :
https://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#prosedurhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#persyaratanhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#persyaratanhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#prosedur7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri
2/3
#uitansi dan bukti pembayaran pera!atan rumah sakit (asli/fotokopi legalisir).
$erin*ian nama dan harga obat"obatan yang diberikan selama pera!atan (asli/fotokopi
legalisir).
$erin*ian nama / jenis dan harga alat"alat medis yang dipakai selama pera!atan
(asli/fotokopi legalisir).
$erin*ian nama/jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, '"ray, dan lain"lain
pemeriksaan yang dilakukan selama pera!atan (asli/fotokopi legalisir).
$erin*ian jenis dan biaya lain"lain yang terdapat dalam kuitansi sehingga jumlah
keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang ter*antum dalam kuitansi yang
diserahkan kepada $% &'& andiri inan*ial Ser+i*es (asli/fotokopi legalisir).
7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri
3/3