CARCINOMA DELLA MAMMELLA
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EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA
Nuovi Casi Anno = 30.000
7-8000 < 50 anni
13-14000 50-70 anni
8-10000 > 70 anni
Tasso Incidenza Anno = 1 %o
Tasso Incidenza Cumulativo = 10 % (2% < 50 anni)
(0-79 anni)
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EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO
Fattori demografici-sociali
• popolazione occidentali ricche
• classi sociali agiate
• migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o pubere
Fattori individuali
• familiarità ad alto rischio
• elevato peso alla nascita
• menarca precoce
• nulliparità
• prima gravidanza tardiva
• mancato allattamento
• menopausa tardiva
Fattori ambientali
• radiazioni ionizzanti (età prepubere/pubere)
• terapie ormonali
• dieta ricca
• scarsa attività fisica
• alcool
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EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA
1978-81 82-85 86-89
1 a. dalla diagnosi 93 94 95
3 a. dalla diagnosi 77 81 84
5 a. dalla diagnosi 65 71 75
NEGLI ULTIMI 5 ANNI E’ STATO REGISTRATO AUMENTO DELL’INCIDENZA
E DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’
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EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA’
Aumentata attenzione della donna
Aumento di diagnosi precoce
Attivazione programmi di screening
CAUSE
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EPIDEMIOLOGIA – PROGRAMMI DI SCREENING
dal 1991 tutte le donne residenti in Piemonte in fascia di età compresa fra
i 49 e i 69 anni sono invitate ad eseguire una mammografia biennale :
-NEGATIVA FOLLOW UP (ripetizione esame dopo 2 anni)
ES. CLINICO
-POSITIVA ECOGRAFIA
AGOASPIRATO
REGIONE PIEMONTE – “PREVENZIONE SERENA”
BENIGNO : FOLLOW UP
SOSP./ MALIGNO : INTERVENTO
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DIAGNOSI
• AUTOESAME: il 60% delle donne scopre da sola di avere un tumore
• ESAME CLINICO: sensibilità < 60%
• MAMMOGRAFIA: > 85 % (sopra i 40 anni)
• ECOGRAFIA: ECO + MX = sensibilità 90%, specificità 98%
• (R.M.)
• (Galattografia)
• (Scintigrafia mammaria)
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DIAGNOSI
• AGOASPIRATO:
Citologia: benigno o maligno (no infiltrazione)
Microistologia: tipizzazione istologica – fattori prognostici
• GUIDA: clinica, ecografica, mammografica, stereotassi
VALORE PREDITTIVO POSITIVO > 99%
citologia
microistologia
macrobiopsia (Mammotome - ABBI)
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DIAGNOSI
STADIAZIONE
• Rx TORACE
• ECOGRAFIA ADDOME
• SCINTIGRAFIA OSSEA
APPROFONDIMENTI: TAC – RM - PET
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DIAGNOSI
• ESAME CLINICO
Lesione palpabileNO
SI’
NEGATIVO
caratteristiche: nodo – tumefazione – addensamento
rapporti con i tessuti circostanti
dimensioni
alterazioni cutanee: (buccia d’arancia, ulcerazione, necrosi…)
capezzolo: secrezione eventuale
stato linfonodale: (ascelle, fosse sopra- sotto claveari…)
SINTESI: NON PALPABILE
PALPABILEbenigno
sospetto (basso, medio, alto)
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DIAGNOSI
MAMMOGRAFIA 1 negativo
2 benigno
3 dubbio prob. benigno
4 dubbio prob. maligno
5 maligno
ECOGRAFIAR U
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DIAGNOSI
MAMMOGRAFIA
oltre R deve anche indicare:
• Tipo di alterazione: nodo, opacità, addensamento
asimmetria, adenosi sclerosante
microcalcificazioni
• Dimensioni e/o estensione
• Numero delle lesionisia la Mammografia che l’Ecografia devono anche segnalare l’eventuale presenza di linfonodi ascellari sospetti ( eventuale agobiopsia linfonodale)
laterale
mediale
superiore
inferiore
MAMMOGRAFIA:
Individuazione dei
quadranti
Opacità irregolare
Nodo
Opacità stellare
Microcalcificazioni
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DIAGNOSI
CITOLOGIA 1 non idoneo
2 benigno
3 dubbio prob. benigno
4 dubbio prob. maligno
5 maligno
MICROISTOLOGIAC B
Il B 5 deve anche indicare:
B 5 a = Ca in situ
B 5 b = Ca invasivo
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DIAGNOSI
• ESAME CLINICO
• ESAME MAMMOGRAFICO ed ECOGRAFICO
• ESAME CITO e/o MICROISTOLOGICO
TRIPLETTA DIAGNOSTICA
Solo a questo punto si può procedere alla programmazione del trattamento terapeutico che è sempre multidisciplinare
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DIAGNOSI
Tipo istologico
Dimensioni
Orientamento
Eventuale multicentricità multifocalità
Lesioni associate (% in situ)
Margini (distanza dalla lesione)
Grading
Recettori
Fattori prognostici
REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO
Stato linfonodale
N° tot. linfonodi
N° linf. metastatici
O metastasi
L S.
N° linfonodi
mts
isolate (emboliche)
micrometastasi
massive
Requisito necessario del pezzo di exeresi: ORIENTATO – NON SEZIONATO
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TRATTAMENTO
• CHIRURGIA e/o TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE
• RADIOTERAPIA (post-operatoria e/o intraoperatoria)
• TERAPIA MEDICA ADIUVANTE (chemio-ormono terapia)
Discussione multidisciplinare della tempistica e della modalità di trattamento
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
CHIRURGIA DEMOLITIVA
(CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA)
MAMMELLA
NO DISSEZIONE ASCELLARE (NO D.A.)
LINFONODO SENTINELLA (L.S.)
DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE (D.A.)
ASCELLA
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA DEMOLITIVA = MASTECTOMIA
Halsted : mammella + grande pettorale + piccolo pettorale
Patey : mammella + piccolo pettorale
Madden: mammella
Adenomammectomia exeresi della sola ghiandola risparmiando
cute e complesso areola e capezzolo sottocutanea(AMS):
(AMSPI) : mastectomia skin spearing = exeresi della sola ghiandola
risparmiando la cute ma non il complesso areola e capezzolo
Mastect. nipple-sparing: evoluzione recente della mastectomia che prevede
conservazione dell’areola e del capezzolo con
l’irradiazione di questo complesso (studio in atto)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
IMMEDIATA: ricostruzione definitiva contemporanea alla mastectomia-
UNICO INTERVENTO
DIFFERITA: posizionamento espansore contemporaneo alla mastectomia
2-3 INTERVENTI
In relazione ai tempi di intervento:
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
ETEROLOGA: impiego di protesi
AUTOLOGA : lembo di cute/cute + muscolo (toraco-dorsale/ retto-addominale)
In relazione al materiale usato:
MISTA : protesi + lembo
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
STANDARD = RICOSTRUZIONE PROTESICA DIFFERITA
3 TEMPI
1° TEMPO – mastectomia + posizionamento espansore
3° TEMPO – rimodellamento mammella controlaterale
2° TEMPO – sostituzione espansore e protesi definitiva
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
QUART
TUMORECTOMIA
RESEZIONE
AMPIA
LIMITATA
LIMITATA = BIOPSIA
ALLARGATA
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
La chirurgia conservativa deve essere effettuata sempre
quando è possibile asportare una porzione di ghiandola
mammaria comprendente il tumore assicurando
l’integrità dei margini
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PROBLEMA:
non esiste consenso unanime sulla definizione di integrità dei margini:
•1 cm? 5 mm? 2 mm?
•rapporto col tipo di tumore?
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
INDICAZIONI ALLA MASTECTOMIA
1- Rapporto dimensioni tumore/mammella tale da impedire la chirurgia conservativa
2- Tumori multipli (multifocali multicentrici)
3- Posizione del tumore (reg. areolare) - relativa
4- Impossibilità di effettuare radioterapia
CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden
corretta non corretta
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T1c N0T1c N0 CHIRURGIA DEMOLITIVA:
Mastectomia sec. Madden +
posizionamento espansore
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CHIRURGIA CONSERVATIVA : QUART
non corretta corretta
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T1c N0 CHIRURGIA CONSERVATIVA:
Resezione ampia
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CHIRURGIA CONSERVATIVA:
Resezione limitata
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1- Astensione
2- Exeresi solo linfonodo sentinella
3- Dissezione ascellare radicale (D.A.)
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
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ASTENSIONE : nei carcinomi in situ
Ca. lobulare in situ (CLIS)
Ca. duttale in situ (CDIS/DIN)
LIN
< 5 cm.
basso/medio grado
non microinvasione
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
ma :
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EXERESI LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
Ca. in situ
Ca. infiltrante
lobulare pleomorfo
> 5 cm.
duttale alto grado
sospetta microinvasione
T < 3 cm.
T non multicentrici
assenza di adenopatia clinicamente sospetta
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DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
Ca. infiltrante T > 3 cm.
T multiplo
Linfonodi clinicamente sospetti e/o
con agoaspirato positivo (L5)
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BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
DEFINIZIONE:
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi)
che riceve linfa dal tumore
VALORE PREDITTIVO POSITIVO = 97%
VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 95%
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BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
INDICAZIONI:
T < 2.5-3 cm
LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI
NO TUMORI MULTICENTRICI
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TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE
-TRACCIANTE RADIOATTIVO: 99m Tc (0.2 mCi)
% di identificazione 60-94%
-COLORANTE VITALE: patent blue (2-4 cc)
% di identificazione 60-94%
- PUNTO di INOCULO: subdermico
peritumorale
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
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CONFRONTO TRA LE TECNICHE
-RADIOISOTOPO
-COLORANTE VITALE
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
VANTAGGI SVANTAGGI
> identificazione aumento costi
strumentazione dedicata
inoculazione 12-24 h prima dell’intervento
necessità della Medicina Nucleare
costo quasi inesistente
nessuna strumentazione
inoculazione 10 m’ prima dell’intervento
< identificazione
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MOTIVAZIONI
D.A. nei T < 2.5-3 cm
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
elevata % di complicanze (30%)
bassa probabilità di interessamento linfonodale (30%)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
N.B.:
La tecnica del linfonodo sentinella rappresenta un’alternativa alla D.A. che deve essere eseguita solo in Centri qualificati che abbiano acquisito sufficiente esperienza specifica, trattino un elevato numero di casi e che mantengano un costante monitoraggio della propria attività, previa chiara informazione alla paziente su rischi, benefici, incertezze
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TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA
INDICAZIONI:
DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA – MAMMELLA RESIDUA: SEMPRE
DOPO MASTECTOMIA – PARETE TORACICA: infiltrazione cute
Ca. infiammatorio
margini infiltrati
IRRADIAZIONE STAZIONI LINFONODALI: > 4 linfonodi interessati
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TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA
NOVITA’:
•DOSI RIDOTTE SULLA MAMMELLA in tumori a basso rischio di recidiva
•IORT: radioterapia intraoperatoria
•BRACHITERAPIA: infissione di fili di Iridio 192
riduzione tempi
riduzione effetti collaterali
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TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
riduzione tempi
riduzione effetti collaterali
INDICAZIONI:
DIMENSIONI: T > 2 cm.
GRADING: G 3
RECETTORI ORMONALI: NEGATIVI
STATO LINFONODALE: POSITIVO
(FATTORI PROGNOSTICI): ?
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TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
•Ca. infiammatori
•Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume
permetterebbe una chirurgia conservativa
INDICAZIONI:
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TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA
INDICAZIONI:
SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI
DISCUTIBILE
Età > 30 anni
Recettori positivi
G 1
T < 1 cm.
rischio minimo (< 10%)
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TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA
PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI
ANTIESTROGENI: TAMOXIFENE (Nolvadex)
TOREMIFENE (Fareston)
INIBITORI AROMATASI: LETROZOLO (Arimidex)
FORMESTANE
ANASTROZOLO (Faslodex)
EXEMESTANE (Aromasin)
LHRH-ANALOGHI: LEUPRORELINA (Decapeptyl)
TRIPTORELINA (Enantone)
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TRATTAMENTO – TIMING
STANDARD
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA