UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETIFacultatea de Medicin General

Cardiopatiile i sarcina

Asist. univ. Dr. Mihai Mitranmedic primar obstetric-ginecologiedoctor n tiine medicale

I.Cardiopatiile congenitaleObstetricianul trebuie s rspund la 2 ntrebri majore:*care este riscul materno-fetal ?*care este probabilitatea ca ftul s moteneasc aceeai CC ca i mamaRiscul materno-fetal-dat de: tipul bolii cele mai severe sunt lez. obstructive i cele asociate cu hipertensiune pulmonar prezena cianozei, rezerva cardiac funcional, trat. chirurgical al CC anterior sarcinii.-la mamele cianotice, avortul spontan se produce n cca. 45% din cazuri, frecvent greutate mic la natere

Riscul de transmitere ereditarvariabil n funcie de tipul boliiDezvoltarea psihosomatic ulterioar poate fi afectat

A.Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta1.Defectul septal atrial-frecvent paucisimptomatic, descoperit la nceputul sarciniiClinic: suflu sistolic parasternal stng, cu dedublare fix de zgomot 2 la pulmonar-bine tolerat n sarcin, dac nu este asociat cu alte malformaii cardiace severe i nu a dezvoltat hipertensiune pulmonar-nu este necesar profilaxia endocarditei infecioase2.Defectul septal ventricularClinic: suflu holosistolic aspru, localizat n stern i iradiat pe toat aria precordial, n spie de roatEKG: hipertrofie biventricular sau semne de HVD = unt sever-bine tolerat n sarcin, cu condiia absenei hipertensiunii pulmonare-riscul devine prohibitiv rezistena vascular pulmonar este egal cu cea sistemic-este necesar profilaxia endocarditei infecioase3.Persistena canalului arterial frecvent cunoscut din copilrie-canalul arterial conecteaz nceputul aortei descendente (istmul) cu artera pulmonar-Clinic: suflu continuu sistolo-diastolic, localizat subclavicular stng

-PCA necomplicat este bine tolerat-EKG fr modificri-trebuie nchis chirurgical nainte de sarcin-este necesar profilaxia endocarditei infecioaseB.Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga (CC cianogene)-untul este manifest de la natere, prin prezena cianozei-cianoza este dat de hipoxia sistemic i creterea hematocritului-frecvent se asociaz cu hipotrofie fetal, avort spontan, prematuritate-relativ frecvent: insuficien cardic, accidente trombo-embolice, endocardita infecioas1.Sindromul EISENMENGER-prezena unei comunicaii ntre circulaia sistemic i cea pulmonar i hipertensiune pulmonar de volum-consecina: apariia untului dreapta-stmga i a cianozeiCauza cea mai frecvent un DSV mare, nerecunoscut i netratat la timp, mai rar un PCA mare-DSV trebuie nchis ct mai devreme chirurgical, odat aprut hipertensiunea pulmonar intervenia nu se mai poate efectua (mortalitate mare, hipertensiunea persist)-risc mare de deces matern n sarcin cca 50%, cel mai mare la natere i n prima sptmn postpartum moarte subit, embolie pulmonar, embolie amniotic-mortalitate fetal cca 50%, se recomand ntreruperea sarcinii m primul trimestru

2.Tetralogia Fallotcea mai frecvent CC cianogen, care ajunge la vrsta adultasocierea stenozei pulmonare cu DSV nalt situat, aorta clare pe septul interventricular i HVDobstrucia la ejecie a VD duce la trecerea sngelui desaturat n oxigen n VS, prin DSV, trecnd apoi n circ sistemic, att din VS, ct i din VD, prin aorta clareClinic: suflu sistolic aspru, localizat n plin stern, datorat stenozei pulmonare; zgomotul 2 are componenta pulmonar mult diminuat; VD este hiperkinetic (semn Hartzer)-cianoz de la natere, se nsoete de hipocratism digitalEKG semne de HVD important: unde R ample n V1-V2 i de suprancrcare atrial dreapt (unde P de tip pulmonar, ample i nguste n DII, DIII i aVF)-tratamentul chirurgical antesarcin: nchiderea DSV i nlturarea St.P. Aceste gravide tolereaz bine sarcina-la cele neoperate, cu cianoz - untul se accentueaz n sarcin, risc de sincop i deces-se recomand ntreruperea sarcinii

C.Leziuni congenitale obstructive-risc matern mare, trebuie tratate chirurgical naintea sarcinii1.Coarctaia de aort-obstacol localizat la nivelul istmului, dup emergena arterei subclavii stngi-asociere cu PCA, bicuspidia de valv aortic, anevreisme de poligon Willis-tratament chirurgical sau prin dilataie percutan cu balon; se poate face i n cursul sarciniiClinic: hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipotensiune la membrele inferioare, asociate cu suflu sistolic, cu maxim de intensitate interscapulo-vertebralEKG semne de HVSRisc disecia sau ruptura de aort; endocardit infecioas n valva aortic-frecvent hipotrofie fetal2.Stenoza valvei pulmonare-se descoper n copilrie, frecvent asociat n tetralogia FallotClinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 intercostal stngEKG: semne de HVD Echocord confirm leziunea i o poate cuantifica-formele uoare i medii sunt bine tolerate n sarcin, este necesar profilaxia endocarditei infecioase

Cele severe contraindic sarcina nainte de corecie3.Stenoza mitral-obstrucie la nivelul valvei mitrale, care duce la un gradient de presiune ntre AS i VS-AS se dilat progresiv i apare hipertensiunea pulmonarConsecine:*acut EPA, n caz de efort fizic excesiv, tahiaritmii supraadugate, aport de Na*cronic insuficien cardiac dreapt-este cea mai frecvent valvulopatie reumatismal ntlnit n sarcin-sarcina poate agrava profund o SM apariia FlA sau FiA paroxistice, EPA-Antesarcin tratament chirurgical intervenional (comisurotomia pe cord nchis) sau dilataie percutan-SM strns necesit meninerea normal a frecvenei cardiace (digitalice, beta-blocante, blocani de calciu), retenia hidro-salin se reduce cu diuretice-FiA n APP sau cronic necesit anticoagulare i digitalizare

4.Insuficiena mitral-apare o regurgitaie sistolic din VS n AS-bine tolerat mult timp, hipertensiunea pulmonar apare tardiv-FiA apare tradiv, cnd HAS este importantClinic: suflu holosistolic apexianEKG semne HVS, cnd IM este severEchocord metoda de elecie, certific i cuantific IM-bine tolerat n sarcin, poate apare dispnee de efortTratament: repaus, restricie hidro-salin, diuretice, vasodilatatoare la cele cu disfuncia VS-este necesar profilaxia endocarditei infecioase-corecia chirurgical nainte sau dup sarcin !5.Stenoza aortic-cauza cea mai frecvent bicuspidia congenital a valvei aortice, rar sechele de endocardit reumatismalClinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 parasternal stng, iradiat pe carotide, nsoit de freamt-evoluia este spre HVS, apoi spre insuf. VS cu dilataie cardiacEKG: HVSEchocord certific i cuantific SA i HVS consecutiv

-formele severe trebuie corectate chirurgical sau prin dilataie naintea sarcinii-necesit restricie de efort i pruden n adm diureticelor6.Insuficiena aorticCauze: congenital, reumatismal, dup endocardita infecioas, luetic, colagenozeClinic: suflu diastolic parasternal stng, asociat cu dilataia de volum a VSEKG: semne de HVSEchocord: metoda de elecie-evoluie ndelungat asimptomatic, dup apariie IVS, starea clinic se deteriorez rapid-bine tolerat n sarcin-tratamentul chirurgical poate fi amnat dup natereII. Cardiomiopatiile1.Cardiomiopatia hipertrofic-boal miocardic primitiv HVS localizat, de obicei, la septul interventricular-transmitere ereditar, autozomal dominantSe poate asocia cu obstrucie intraventricular la ejecie CMH obstructivClinic: suflu de ejecie mezosistolic, localizat parasternal stng, fr iradiere pe carotideEKG: semne de HVS i tulb de repolarizareEchocord: confirm diagnosticul

-simptomatologia se agraveaz frecvent n sarcin, dar prognosticul fetal nu este afectat-formele asimptomatice nu necesit tratament n sarcin-n CMH obstructiv obligatoriu profilaxia endocarditei infecioase2.Cardiomiopatia dilatativ-boal miocardic primitiv, care afecteaz mai ales VS, caract prin dilataie ventricular progresiv, disfuncie sistolic i fenomene de IC-scade debitul cardiac, staz pulmonar i sistemicConsecine: dispnee de efort, ortopnee, astenie, staz jugular i hepaticClinic: cardiomegalie, galop, tahicardie sinusal, FiA, sufluri de regurgitaie mitral i tricuspidianRiscuri: tulb severe de ritm ventricular, embolia pulmonar sau sistemic, insuf cardiac, moarte subitEKG: frecvent BRS majorSarcina este o contraindicaie absolut !3.Cardiopatia ischemic (boala coronarian)-rar la femeile de vrst fertilCauza ateroscleroza coronarianFactori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumatul, DZ, COC, disgravidia de ultim trimestru, cu valori tensionale mari-vrsta mamei sub 20 ani la prima sarcin i ciclurile menstruale neregulate factori de risc specifici gravidelor

Clinic: dureri epigastrice sau toracice anterioare, se pot confunda cu cele din esofagita de reflux sau distensia abdominalEKG: normal n afara durerii toracice-n timpul durerii: subdenivelri de ST, n cel puin 2 derivaii, care se remit la oprirea efortului sau adm de NTG angin instabiln IMA: durere stenocardic de peste 30 min, cu supradenivelri de ST, creteri ale creatinkinazei MB i totale, TGO, TGP i LDHIMA n ultimul trimestru i n travaliu mortalitate matern mareIMA vechi fr IC nu afecteaz negativ sarcina i travaliul-trebuie s treac minim un an de la IM pn s rmn gravidAntesarcin: coronarografie, echocord, corecia stenozelor critice prin angioplastie sau by-pass aorto-coronarian-o fracie de ejecie peste 40% - compatibil cu o sarcin normal i travaliuTratamentPrima linie: beta-blocantele i blocanii de calciu-anticoagulante-tromboliza cu orice trombolitic este contraindicat n IMA la gravide (risc de decolare de placent)-de obicei se recurge la cezarian, mai puin n IMA vechi fr angin pectoral sechelar

III. Tulburrile de ritm i de conducere*Sarcina predispune la tulburri de ritm ! Frecvent extrasistole atriale i ventriculare, fr semnificaie prognostic, cnd survin pe un cord normalCea mai frecvent aritmie susinut n sarcin TPSV-reconversia: Verapamil iv. Episoade recurente: Verapamil oral, beta-blocante, digoxinFlutterul atrial. Fibrilaia atrial rare-frecvent apar asociate cu valvulopatiile reumatismaleTahicardia ventricular. Fibrilaia ventricular grave, rare n sarcin, de obicei n legtur cu o boal cardiac organic-necesit cardioversie rapid-antiaritmicele de clas III (Amiodarona) nu pot fi folositeBlocul atrio-ventricular complet congenital, mai rar secundar (IMA, endocardit, miocardit)-inseria unui pace-maker endocavitar permanent sarcina i naterea sunt fr complicaiiAritmiile pe cord normal-psihoterapie sau beta-blocante n doze mici

Medicaia cardiovascular n sarcin

**