Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac Cedex
www.ccecqa.asso.fr
Synthèse de l’accompagnement Cartographies globale et dynamiques des risques
08 juin 2016
Projet financé par l’ARS Aquitaine
Origine : projet Cadense (2 vagues) puis généralisation régionale
5 ateliers organisés en 2015 dans chaque département d’Aquitaine
30 établissements retenus pour un accompagnement sur site par le Ccecqa (5 chargés de mission mis à disposition) 2 abandons de projet ( Ehpad Gironde : changements direction; Ehpad Landes :
fusion entre 2 EMS )
Le projet
2
5
4
9
3
7
Ehpad 17
Ehpad/SSIAD 2
Hébergement temp accueil jour P. âgées 1
Samsah 1
Ssiad 1
Esat 2
FAM/Foyer de vie 1
FAM 1
IME 1
EEAP 1
Identifier rapidement tous les risques qui pourraient avoir un impact sur les personnes et l’établissement
Quantifier ces risques en termes de fréquence et de gravité pour un type de conséquences, sur une période donnée
Identifier comment les risques sont managés, analyser quels sont les risques qui nécessitent une approche différente, une attention particulière
Apporter une vision d’ensemble aux décideurs
Permettre de communiquer sur les risques et leur
maîtrise
Mettre en œuvre des actions d’amélioration
Objectifs
Le format de l’accompagnement
4
Méthodo
Analyse des données
R 1
GT
R 2
GT
R 3
GT
Actions
Amélioration
Ccecqa Ccecqa Ccecqa
2 mois idéalement, 3 mois max
Réunion institutionnelle
Votre évaluation de l’accompagnement
5
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Organisation de l'accompagnement
Format de l'accompagnement
Déroulement de l'accompagnement
Méthodologie proposée (clarté)
Méthodologie proposée (adaptation)
Qualité des outils et des documents
Disponibilté et qualité de l'accompagnement de l'intervenant Ccecqa
Réunion de suivi
Très satisfait
Satisfait
Peu satisfait
Pas satisfait
Votre évaluation de l’accompagnement
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Accompagnement répondant aux attentes
Elaboration d'une cartographie des risques en autonomie
Oui
Partiellement
Non
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Appréciation globale de l'accompagnement
Très satisfait
Satisfait
Peu satisfait
Pas satisfait
Accompagnement sur site nécessaire pour l’élaboration d’une première cartographie
Malgré l’atelier organisé, R1 indispensable
Importance des temps d’échanges entre les réunions, disponibilité de l’accompagnateur
Format efficace
Accompagnement souple adapté aux contraintes des EMS
Organisation précise, efficace, cadrante
Plus-value des échanges, du partage de connaissances et compétences avec l’accompagnateur
Plus-value des échanges entre professionnels, transversalité appréciée
Méthodologie claire, simple, efficace, réutilisable pour réitération
Journée de suivi intéressante : échanges/REX/réajustements
Supports adaptés, plus-value du cd-rom avec documents et outils prêts à utiliser
Des points forts
7
Projet chronophage nécessitant de détacher et de remplacer des professionnels
Réunion 1 trop longue
Réunion 3… trop courte !
Nécessité de plus de présence sur site :
Finalisation du PA (R3)
Aide à la mise en œuvre des AA
Temps préparatoire complexe et important (synthèse des risques)
Méthodologie claire grâce aux explications de l’accompagnateur
Déplacements sur Bordeaux lourds et chronophages (atelier, journée de suivi et journée de clôture de projet)
Des suggestions pour certains outils : simplification du registre des risques, 1 colonne supplémentaire dans le PA pour faire du lien avec la catégorie de risques
Quelques limites…
8
Très bon déroulement des accompagnements
Investissement très important des pilotes de projet pas toujours formés en GDR/Q
Groupes de travail dynamiques, impliqués et intéressés
Professionnalisme des participants
Bonne appropriation de la méthode et des outils par les EMS
Echanges riches avec tous les participants
Réelle volonté de progresser et de s’inscrire dans une démarche pérenne
Une étape importante pour faire avancer la culture de sécurité
Notre vision de l’accompagnement
9
Synthèse des résultats Cartographies globale et dynamique des risques
08 juin 2016
Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac Cedex
www.ccecqa.asso.fr
25 EMS ont terminé l’élaboration de leur cartographie des risques et sont dans la mise en œuvre de leurs AA
2 EMS sont en cours de finalisation et de rédaction des plans d’actions
1 EMS poursuit le projet mais avec report du calendrier
Avancement des EMS
12
Nommer un pilote de projet
Elaborer une synthèse des données internes (analyse a posteriori)
Organiser une réunion de lancement de début de projet
Constituer un groupe de travail pluriprofessionnel (GT)
Rechercher l’implication de l’ensemble des professionnels (questionnaire sur les risques)
Rechercher l’implication des usagers et familles/entourage
Les pré-requis nécessaires
13
Bonne mobilisation et représentativité des professionnels composant le GT
Le GT
14
Echanges et écoute entre professionnels Transversalité Favoriser le pilotage de projet par un professionnel « transversal » Présence systématique de tous les membres du GT (sauf maladie)
Mobilisation difficile des médecins coordonnateurs (1 Ehpad sur 3 ) Mobilisation difficile des professionnels de nuit (Moins d’1 EMS sur 2) Prises de parole complexes devant directeur (EI, difficultés coordination/comm, management)
6 à 13 participants par groupe
9 en moyenne
Réalisée par tous les EMS pour informer et impliquer l’ensemble des professionnels
Utilisation et adaptation par les EMS du diaporama synthétique mis à disposition par le Ccecqa
Remise et récupération du questionnaire sur les risques en fin de réunion afin de favoriser le taux de répondants
La réunion de lancement de projet
15
26 questionnaires exploitables
Taux moyen de répondants : 75 % [extrême-bas : 35 % ; extrême-haut : 97 %]
Synthèse des risques prioritaires identifiés par les professionnels :
INCENDIE : 15 EMS CHUTES : 13 EMS RPS : 8 EMS FUGUES : 7 EMS EPIDEMIES / R. INFECTIEUX : 7 EMS
Moins d’1 EMS sur 3 a impliqué familles et usagers dans le projet… Historique de l’EMS
Sollicitations souvent laissées sans réponse
Pathologies des usagers
Modalités d’implication (parfois multiples) sur une base exploitable de 8 EMS :
Familles
Usagers
L’implication des usagers et des familles/entourage/RL
16
Envoi d’un courrier avec questionnaire : 6 EMS Réunion dédiée : 1 EMS Réunion institutionnelle : 1 EMS CVS : 1 EMS
Questionnaire : 5 EMS Réunion dédiée : 1 EMS Réunion institutionnelle : 1 EMS CVS : 1 EMS
Résultats implication usagers/familles/entourage/RL
17
Risques communs
chutes
incendie
manque de personnel
panne appel malade
démobilisation des professionnels
vols/perte
épidémie
Risques ID par usagers
panne ascenseurs
fausses routes
tempête
eau chaude
transport
solitude
Risques ID par familles
fugues
médicaments
Participation faible des familles et des usagers si questionnaire (sauf pour 1 EMS, 26 usagers répondants avec aide au remplissage du questionnaire par l’animatrice et le personnel socio-éducatif) Participation encourageante des usagers lors d’une réunion dédiée (Ehpad) : plus d’1 résident sur 3 et seulement 2 familles
Synthétiser dans un document les données disponibles et exploitables des EMS pour apporter des éléments de preuves quantitatifs et qualitatifs au moment de la cotation
Travail incontournable pour éviter une cotation aléatoire, basée sur des représentations
Exhaustivité et qualité des documents très variable
La synthèse des données : l’analyse a posteriori
18
Travail chronophage pour les EMS Données dispersées et non utilisées
Permet de faire le point sur les documents manquants ou non réactualisés Facilite la cotation des risques Permet de limiter les digressions du GT
Les documents utilisés
Type de documents Nbre Type de documents Nbre
Questionnaire remis aux prof. 26 Evaluations externes 19
Maintenance/Sécurité 25 Données financières 19
Historique de l’établissement 24 DUERP 18
Projet d’établissement 24 Risque infectieux 18
Bilan social 24 Gardes / Astreintes 17
Sinistralité 23 Etudes sur Q / GDR 17
SSEI 23 Registre des plaintes 16
Contrats/conventions 20 Projet associatif 13
Evaluations internes 19 Implication usagers/familles 8 19
26 EMS : questionnaires aux professionnels
25 EMS : analyse des risques exploitable
Permet de positionner la catégorie du risque en fonction De son origine (interne / externe)
De sa principale conséquence redoutée (humaine / financière / matérielle / juridique)
27 cartographies globales analysées
La cartographie globale des risques
21
Sensation de perte de temps pour l’EMS, la cartographie globale ne concourant pas à la hiérarchisation des risques
Permet l’appropriation de la notion de risque, une réflexion sur la catégorie de risques et la prise de conscience de ce qu’elle recouvre Permet de réaliser qu’il existe un nombre important de catégories de risques internes et externes
[ 10 ; 22 ] [ 2 ; 17 ] [ 10 ; 16 ] [ 1 ; 6 ] [1 ; 15 ] [ 1 ; 12 ]
INTERNE EXTERNE HUMAINE MATÉRIELLE FINANCIÈRE JURIDIQUE
19 9 13 4 7 8
Origine Conséquence
[ extrême-bas ;
extrême-haut ]
Moyenne
En moyenne :
5 catégories [1 à 12 ] ont une origine à la fois interne et externe
8 catégories [ 1 à 14 ] sont positionnées sur des conséquences multiples
23 EMS redoutent prioritairement une conséquence humaine si le risque survient
1 EMS redoute plus les répercussions financières qu’humaines
2 EMS redoutent autant les répercussions financières qu’humaines
La cartographie globale des risques
22
Cotation globale des catégories de risques pour rendre le projet moins chronophage (éviter la cotation de tous les risques spécifiques)
Identification rapide des catégories de risques situées dans la zone inacceptable du risque
Difficulté de cotation pour les EMS (sur ou sous cotation) et de prise en compte des éléments internes permettant de l’objectiver
Témoignage Ehpad du Séqué Bayonne….
Le registre des risques et la cartographie intermédiaire
23
Résultats catégories de risques
24
R naturels
RL partenaires
RL réglementation
RL évolution financement
RL SI
RL contrats/conv
R professionnels
R techniques
RL sécurité des biens /pers
RL GRH
RL organisation trav
RL gestion et trésorerie
RL droits des usagers
RL soins
RL PEC et ACC
R STRAT / manag
RL QVT / climat
RL Manag Q/GDR
RL plaintes
RL évaluations
RL perte clientèle usagers
RL image
RL éthique
RL DD
5 catégories de risques situées dans la zone inacceptable (zone rouge) : R professionnels RL sécurité des biens/pers RL PEC/Acc RL soins RL orga du travail
4 catégories de risques situées dans la zone acceptable du risque (zone verte) : RL évaluations RL contrats RL gestion/trésorerie RL naturels
Les catégories dominantes
Résultats catégories de risques
25
Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone acceptable du risque :
7 catégories [ de 1 à 13 ]
Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone modérée du risque :
11 catégories [ de 6 à 15 ]
Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone inacceptable du risque :
6 catégories [ de 1 à 11 ]
Les principaux risques prioritaires des EMS accompagnés
26
RPS 18 EMS
gestes et postures 18 EMS
chutes des résidents 16 EMS
risque routier 12 EMS
violence 8 EMS
interruptions de tâches 8 EMS
manque de reconnaissance 8 EMS
médicament (administration) 8 EMS
R infectieux 8 EMS
RBPP 8 EMS
chutes professionnels 8 EMS
défaut dans la coordination 7 EMS
incendie 7 EMS
fugue 7 EMS
Les risques priorisés par les EMS
27
RPS 14 7
Gestes et postures 14 7
Chutes 13 7 et 9
Evaluation des pratiques prof 9 15 et 18
Droit des usagers/bienttt/PAP 8 13
Médicament 8 14
Travail équipe/coordination 7 11
SSEI 7 18
Risque routier 6 7 et 9
Interruptions de tâches 6 11
Violence 4 15
Négligence/malttt 4 15 et 13
Vulnérabilité/addictions 4 15
En moyenne, 4 risques spécifiques priorisés par les EMS [ 2 à 7 ]
526 actions d’amélioration identifiées par les EMQ avec un nombre d’actions pouvant aller jusqu’à 52 pour 1 EMS
Nb Cat
Croisement Risques prioritaires / priorisés/ Questionnaires
28
Cohérence entre les risques priorisés et les risques prioritaires et les réponses des usagers/familles/entourage sauf pour :
R Incendie
RL Fugues
R infectieux
Les actions d’amélioration des principaux risques priorisés
30
RPS Gestes et postures Chutes Droits des usagers / Bientraitance/PAP Sécurisation du circuit du médicament Travail en équipe / Coordination
Les RPS
31
Formations
Travail en réseau
Accompagnement des prof
Communication
Evaluation des facteurs de risques
Indicateurs
Formations : prévention RPS Accompagnement du personnel ; mise en place de temps de parole (psychologue, cadre) Création d’1 GT ; mise en place de GAP ; formation d’un référent RPS Elaboration d’un questionnaire (INRS – RPS-DU) pour identification des facteurs de risques Identification et suivi des indicateurs spécifiques Formations maladies Alzheimer et maladies apparentées Révision des fiches de postes (rôles/missions) Vigilance sur la communication interne (données économiques) Régulation d’équipe
Annulation RV si sécurité insuffisante (Samsah) Travail sur l’accueil des professionnels Remplacement systématique des absents Séances de relaxation avec kiné Adhésion au réseau de santé mentale Mise en place de réunions, de cahiers de transmissions entre collègues Création d’une salle de repos Amélioration du travail en équipe, de la coordination Limitation des glissements et des interruptions de tâches Valorisation des pratiques professionnelles (pièce de théâtre) ………………………..
QVT
Evaluation, amélioration et valorisation des PP
Gestes et postures
32
Formations
Transmissions
Accompagnement des prof
Communication
Travail en équipe
Organisation du travail
Formation obligatoire pour l’ensemble des agents Achat de matériel adapté + procédure de suivi et de renouvellement du matériel Étude de différents appareils de manutention ; ergonomie de l’équipement Analyse approfondie des causes et conséquences des AT ; REX Utilisation des lèves malades Rajouter dans les fiches de postes le matériel à disposition Démarche de prévention des risques HAPA Application des recommandations ergonome SIMETRA Travail en binôme pour évaluation de la pénibilité des actes, des situations Identification des résidents nécessitant le lève-malade Travail individuel et collectif sur les bonnes pratiques avec
intervention de l’ergonome Mise en place d’un réveil musculaire (kiné) Politique de recrutement : revoir la formation des candidats Procédure d’accueil des nouveaux : diagnostic autour de gestes et postures Amélioration de la communication et des transmissions avec les ASH Installation d’un espalier Coussins lombaires, disques e transfert Élaboration d’affichettes sur les lieux à risque rappelant la conduite à tenir adaptée Réaménagement des postes de repassage ……………………………..
Gym
Matériel (achat, renouvellement)
Chutes
33
Campagnes de sensibilisation Usa/Prof/Méd
Transmissions
Sécurisation/réfection/amén.locaux espaces verts
Repérage des usagers à risque
Organisation du travail
Chaussures Éclairage Sécurisation des escaliers ; nez de marches à contraster Campagnes de sensibilisation professionnels Revoir les déclarations de chutes : que doit-on signaler ? Analyse approfondie des causes ; identification et traçabilité des conséquences Réflexion sur l’encombrement des chambres Changements horaires de soins après évaluation Identification des horaires à fort risque de chutes Sensibilisation des résidents : activité physique adaptée, ateliers Réfection des sols Sécurisation des accès Entretien des zones avec mousses
Repérage des résidents à risque Resensibilisation des prof.aux techniques de manutention Révision des protocoles et horaires de nettoyage ; bio nettoyage Affichage systématique, signalisation Ports des EPI Réalisation d’une EPP Identification de résidents responsables de la propreté Aménagement d’un parcours psychomoteur Sensibilisation des médecins traitants sur les TTT médicamenteux Dénutrition ………………………
EPP
Analyse approfondie des causes
Circuit du médicament
34
Prescriptions
Signalement
Sécurisation des locaux
Formation Interruptions
de tâches
Audit : médecins qui n’utilisent pas le logiciel Formation des médecins à l’utilisation du logiciel Mettre en place la commission gériatrique Travailler sur la pertinence des prescriptions Recenser et diminuer les erreurs dans le circuit du médicament Traçabilité de l’administration des médicaments Alerter les professionnels si changement de traitement Elaboration d’un protocole en cas d’urgence Elaboration d’un protocole de prépa, distrib et aide à la prise Personnalisation des gobelets (gouttes) Formation des éducateurs pour avoir des notions sur les TTT Réalisation d’interdiag Achat d’un broyeur avec sachets à usage unique Traçabilité appels IDE pendant la préparation des
médicaments Revoir situations d’urgence : dérangement IDE Revoir plannings IDE Revoir collaboration AS/AMP/IDE Photo des résidents sur la fiche de distribution Code couleur H/F Ecriture du nom en lettres capitales Revoir organisation architecturale et conditions de travail IDE Sécuriser l’accès à la pharmacie et aux médicaments Travailler sur la liste des médicaments Travailler les protocoles obligatoires Mettre en place des CREX Améliorer le SSEI ……………..
Matériel
Identitovigilance
Protocoles
Organisation travail
Evaluation
Droits des usagers / Bientraitance / PAP
35
Formations
Signalement
Outils (PAP…)
Simulation Evaluation et
amélioration des PP
Création d’1 groupe de travail bienTTT / groupe sur les droits des usagers Création/réactu de l’outil d’éval des capacités restantes de l’usager Mise en œuvre de techniques alternatives de prise en soin Actions de formation sur thématique droits des usagers Actions de formations sur bienTTT/Maltraitance PEC individuelle des choix dans les soins (pharmacien, copie des prescriptions usagers, sieste…) Accompagnement individuel à la vie sociale (élections, prêtre, médiation animale..) Respect de l’espace privé Chambre des négligences Révision des déroulés de la journée et les temps forts de
l’accompagnement des résidents Révision de la comm entre prof. : « oser dire » et signaler… Mettre en place les référents PAP Mettre en place des référents bienTTT Travailler le volet animation Développer des temps de mise en situation pour évaluer et corriger les pratiques Mettre en place des jeux de rôles SSEI CREX Approfondir le plan de soins ….
PEC et techniques alternatives
CREX
Groupes de travail
Communication
Travail en équipe / Coordination
36
Transmissions et qualité des écrits
Management
Documents internes
Pénibilité
Restructuration des temps de transmissions, de réunions Travailler sur les documents internes de positionnement (fiches de postes, livret d’accueil…) Mise en place de temps dédiés sur les pratiques professionnelles Audit social Mettre en place des bilans professionnels Mettre en place un cahier d’incidents du CHSCT Former les salariés au logiciel métier Former les salariés aux écrits professionnels Rappeler les devoirs des salariés Travail sur la coordination de l’équipe de direction et la répartition des tâches (Dir – Med co - IDEC)
Organisation d’une réunion hebdomadaire de coordination Mise en place de la fonction d’IDEC Réalisation d’un outil de communication pour améliorer la communication dans l’équipe Reprendre les bonnes pratiques sur les différents temps d’accompagnement du résident Utilisation de l’outil SAED Développer les occasions sociales pour améliorer le travail en équipe ………….
EPP Communication
QVT RBPP Bilans
pro
La cartographie dynamique des risques
37
Représentation graphique des risques priorisés par l’EMS avec visualisation de la criticité initiale et de la criticité résiduelle du risque (proportionnalité des flèches)
Difficulté d’estimation de l’efficacité des actions d’amélioration permettant d’impacter sur la gravité et/ou la fréquence du risque
38
La valorisation d’un risque maîtrisé
Enjeux importants :
Démontrer l’engagement des EMS dans une démarche d’amélioration continue Communiquer sur les risques dont vous avez réussi à améliorer la maîtrise
4 EMS ont finalisé l’outil à ce jour
Thématiques retenues : Risque incendie La démarche de PAP R éthique L’accompagnement des troubles du comportement du résident
39
• Fiche
• Outil de communication sur les résultats de l’évaluation des risques
• Vision d’ensemble du projet et des principales actions d’amélioration
• Permettra de voir rapidement l’évolution lors de la prochaine réitération
… En cours de relecture …
La fiche de synthèse
40
Conclusion
27 cartographies des risques réalisées : 526 actions d’amélioration identifiées
Bonne prise de conscience des relations entre les risques
Difficultés rencontrées dans la cotation des risques avec sous-utilisation des documents de preuves ou manque d’opérationnalité
Méthodologie et outils proposés largement utilisés
Nombreuses actions d’amélioration retenues… Parfois trop !
Elaboration d’un programme de GDR nécessaire
Plans d’actions cohérents avec l’analyse des risques effectuée
Démarche montrant les liens entre les risques pour les résidents, les professionnels et la structure
Une étape importante pour faire avancer la culture de sécurité