BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : Nn. D
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Aru Indah No. 22E, Lubuk Begalung
MR : 924793
2.2 Anamnesis
Seorang pasien perempuan, berusia 19 tahun dating ke poliklinik telinga
hidung dan tenggorok RSUP Dr. M. djamil Padang pada tanggal 2 Oktober 2015
dengan:
Keluhan Utama
Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien sering mengorek telinga dengan cotton bud karena merasa
gatal di telinga.
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri.
Tidak ada riwayat telinga berair.
Tidak ada riwayat trauma telinga.
Tidak ada batuk dan pilek.
Nyeri dan bengkak di belakang telinga tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada riwayat telinga berair sebelumnya.
Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang mahasiswi yang masih tinggal bersama keluarganya dan belum
berpenghasilan.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis Koperatif
Tekanan darah : 120/80
Frekuensi nadi : 75 x per menit
Frekuensi napas : 18 x per menit
Suhu tubuh : 37,8ºC
Pemeriksaan sistemik
Kepala : Tidak ditemukan kelainan.
Mata : Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Toraks: Jantung : Tidak ditemukan kelainan
Paru : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Ada
Nyeri Tekan Tidak ada Ada
Dinding liang
telinga
Cukup Lapang (N) Ya Sempit
Sempit Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Ya
Edema Tidak ada Ya
Massa Tidak ada Tidak ada
Serumen Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Kekuningan Kekuningan
Jumlah Sedikit Sedikit
Jenis Basah Basah
Membran Timpani
Utuh Warna Putih Sulit dinilai
Refleks cahaya (+) arah jam 5 Sulit dinilai
Bulging Tidak ada Sulit dinilai
Retraksi Tidak ada Sulit dinilai
Atrofi Tidak ada Sulit dinilai
Perforasi Jumlah perforasi Tidak ada Sulit dinilai
Jenis Tidak ada Sulit dinilai
Kuadran Tidak ada Sulit dinilai
Pinggir Tidak ada Sulit dinilai
Gambar
Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Ada
Nyeri ketok Tidak ada Ada
Tes garputala
512 Hz
Rinne (+) (-)
Swabach Sama dengan
pemeriksa
Memanjang
Weber Lateralisasi ke kiri
Kesimpulan Tuli Konduktif
Audiometri Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Hidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan
kongenital
Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sinus Paranasal
Inspeksi
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kavum nasi Cukup lapang (N) Ya Ya-
Sempit - -
Lapang Ya Ya
Sekret Lokasi - -
Jenis - -
Jumlah - -
Bau Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema Tidak Tidak
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Septum Cukup lurus/
deviasi
Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Peforasi - -
Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh
vasokonstriktor
- -
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit
Lapang
Mukosa Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema - -
Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak
Muara tuba
eustachius
Tertutup sekret
Massa Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Tidak ada
Uvula Edema Tidak ada Tidak ada
Bifida Tidak ada Tidak ada
Palatum mole
arkus faring
Simetris/ tidak Simetris Simetris
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/ eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara/kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan
dengan pilar
Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies/ radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Gigi geligi baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Laringoskopi indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis Bentuk Tenang Tenang
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Pinggir rata/ tidak Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Aritenoid Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Simetris Simetris
Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Plika vokalis Warna Putih Putih
Gerakan Simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret ada / tidak Tidak ada Tidak ada
Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.
RESUME
Anamnesis
Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.
Pasien sering mengorek telinga telinga dengan cotton bud karena merasa gatal
di telinga.
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat penurunan Pendengaran pada telinga kiri.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Suhu tubuh pasien 37,8ºC (demam).
Status Lokalis
Telinga
Aurikula sinistra ditemukan tanda radang, nyeri tekan tragus (+), nyeri tarik (+).
Liang telinga sempit, hiperemis (+), edem (+), membran timpani sulit dinilai, mastoid
tenang, serumen sedikit berwarna kekuningan.
Rhinoskopi Anterior
Kavum nasi dekstra dan sinistra
Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, sekret (-), massa (-)
Tenggorokan
Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripti tidak melebar, detritus (-),
warna merah muda.
Diagnosis
Otitis eksterna sirkumskripta aurikula sinistra.
Terapi
Sistemik
Asam mefenamat 2x500 mg selama 5 hari.
Topikal
Benoson- N dengan tampon telinga dilepas setelah 3 hari.
Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Nasehat
Hindarkan kontak air pada telinga kiri, kontrol kembali setelah 3 hari untuk melepas
tampon dan memantau perkembangan penyakit.
Recommended