Suspect Peritonitis
Status Mahasiswa Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Bandar Lampung
Disusun Oleh : 1. Widhi Astuti ( 0918011087)
2. Satya Adi Nugaha (0918011077)
Identitas Pasien
Nama : Tn. Skd
Umur : 45 tahun
Pekerjaaa : Petani
Alamat : Data Rajan Tanggamus
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa : Lampung
Agama : Islam
No MR : -
Anamnesis
Diambil dari auoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 27 maret 2013 Jam 14. 00 wib
- Keluhan Utama : Perut kembung tidak bisa buang air besar dan buang angin sejak 7 hari yang lalu
- Keluhan tambahan : Nyeri perut pada bagian pinggir kanan dan terasa panas pada seluruh perut serta tidak bisa duduk
Riwayat Penyakit
OS mengaku pada hari kamis tanggal 21 maret 2013 pukul 08.00 WIB jatuh dalam posisi terduduk dari pohon kelapa dari ketinggian 6m. Benturan pada bagian perut disangkal, lalu dibawa ke Sangkal putung pada hari kamis karena OS tidak bisa berdiri atau duduk.
OS mengaku tidak bisa buang air besar, buang angin, dan buang air kecil sejak OS terjatuh. Riwayat pingsan, demam, mual, dan muntah disangkal.
Terakhir buang air besar adalah pada hari Rabu tanggal 20 Maret 2013 .
Pemasangan kateter dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 23 Maret 2013 dan pemasangan NGT dilaksanakan pada hari senin tanggal 24 Maret 2013.
Urin yang sudah dikeluarkan dari hari Sabtu hingga Kamis sekitar 5 l. Pada NGT bag tampak hanya cairan putih bercampur dengan masa hitam seperti feces
Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga dengan kedaan yang sama seperti ini
Riwayat Masa lampau Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit
darah tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, kencing manis dan penyakit pembuluh darah disangkal,
Trauma terdahulu : Riwayat trauma disangkal
Operasi : Riwayat operasi disangkal
Sistem saraf : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem gstrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem genitalia : Tidak ada kelainan Sistem muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos MentisKeadaan gizi : Cukup Baik Kulit : Sawo Matang
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/ 90 mmHg Heart Rate : 104 x/ menit Respiratory Rate : 36 x/ menit Temperature : 37 0C
Kepala dan Muka
- Bentuk dan Ukuran : Normochephal dan simetris
- Mata : Konjuctiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/- Reflek cahaya : Normal +/+Pupil : Isokhor
Telinga : auricula simetris, Meatus akustikus eksterna lapang +/+, Membran timpani intake +/+.serumen -/-, benjolan -/-, lesi di kulit -/-, nyeri tekan pada tragus -/-, dan nyeri tekan dibelakang telinga -/-
Hidung : Mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, septum deviasi (-), nyeri tekan (-)
Tenggorokan : Uvula ditengah, tonsil -/-, arcus faring simetris, mucosa faring hiperemis -/-
Mulut : Sianosis (-), mukosa lidah putih keruh, ulkus aptosa (-)
Gigi : Caries (-), plak (+)
Leher
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
JVP : Dalam batas normal, tidak ada peningkatan 5 cm H2O
DadaParu –paru : - Inspeksi : Takipnea, pernapasan
Kusmaul (cepat dan dalam), bentuk dada corong (pectus excavatum)
- Palpasi : deviasi mediastinum (-), KGB normal, Nyeri dada (-),
- Perkusi : Suara Sonor (+), terdengar timpani pada ICS V
- Auskultasi : Vasikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : asimetris dada (-), pulsasi apeks kordis (+), trikuspidalis (-), pulmonal (-), aorta (-)
Palpasi : arteri karotis (+), apeks kordis teraba di ICS IV
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV Batas jantung kiri : ICS IV Batas Jantung atas : ICS IIPinggang Jantung : ICS IV
- Aukultasi : Bunyi peristaltik terdengar pada ICS IV
Abdomen :
Inspeksi : Perut cembung, tegang, Palpasi : Nyeri Tekan (+) hanya
pada bagian tepi sebelah kanan , defens muskular (+)
Perkusi :Hipertimpani Auskultasi : Bising Usus (-), Bruits
pembuluh darah (+)
Regio Lumbal / Flank Area Inspeksi : Ada jejas dibagian
pinggang kana n belakang Palpasi : Nyeri dibagian kanan,
dipingir Perkusi :Nyeri ketuk sudut
costo angular vertebrae (-) Auskultasi : Bunyi bruit (-).
Ekstremitas
Superior : Edema (-), sianosis (-) Inferior : Edema (-), sianosis
(-)
Genitalia l : Tidak dilakukan
Perianal
Inspeksi : Tidak ada bekas luka,hemoroid (-)
Palapasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : (-)Auskultasi : (-)
Rectal Tourche : Mukosa rektum halus, darah (-), feces (+) , lendir (-), Prostat (+)
neuromuskular
Mobilitas aktif Kekuatan otot baik Sensabilitas : Normothesi Reflek fisiologis : Reflek patela,
reflek bisep, reflek trisep,reflek achiles tidak dilakukan karena pasien tidak dapat duduk
Reflek Patologis : Tidak dilakukan
Status Lokalis
Regio abdomen kembung , nyeri tekan sebelah pinggir kanan.
Laboratorium Rutin
Tgl 25 Maret 2013Haemoglobin : 10,4 gr/dl ( 12-16 gr/
dl )Leukosit : 8200 ribu ( 5-10 ribu )Eritrosit : 3, 69 juta ( 4-6 juta)Trombosit :181.000 ribu (150-4463 ribu)Hematokrit : 32, 7 % (37-48 %)Golongan darah : O rhesus +Kimia darah : 104 ( 70-120mg/dl )Ureum : 55, 6 mg/dl ( 25-50 mg/dl)Creatinin : 1,27 mg/dl (0,9-1,5 mg/dl)
Check Lab tgl 26 Maret 2013 Haemoglobin : 13,1 mg/dl Eritrosit : 6.400 ribu Trombosit : 192.000 ribu Hematokrit :40,9 mg/dl
Check Lab di RSAM tanggal 26 Maret 2013 Haemoglobin : 10,9 mg/dl LED : 79mm/jam ( 0-10 mm/jam ) Leukosit : 10.900 /ul Basophil : 0 Batang :0 Eusinofil :0 Segmen : 87 % Limfosit : 10 Monosit : 3 Waktu perdarahan : 2 menit Waktu pembekuan : 10 menit
Kimia darah pada tanggal 26 maret 2013 Ureum : 96 mg/dl ( 10-40 mg/dl ) Creatinin : 1,1 mg/dl ( 0,7-1,3
mg /dl) LED :79 mm/jam ( 0-10 mm/jam ) GDS : 120 Natrium : 143 Kalium : 45 Kalsium : 85 Chlorida : 106
Urin Rutin : belum dilakukan Feces Rutin : belum dilakukan
Diagnosa banding : Peritonitis ed causa trauma ... Cauda equina syandrom
Penatalaksanaan
Dekompresi : dengan pemasangan kateter, NGT, puasa
kolostomi
Observasi ( watchfull waiting ) Monitoring vital sign ketat terutama
pada tekanan darah IVFD RL gtt XX / menit ( maintenance
cairan ) Injeksi ranitidin Injeksi ceftriaxon Injeksi ketorolak Rencana terapi operatif
Pemeriksaan anjuran
Foto Rontgen thoraks Foto Rontgen abdominal Foto rontgen vertebrae AP + lateralUSG abdomen CT scan abdomen Foto kolon dengan barium/ kontras
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia et malam Quo ad fungtum : Dubia et
malam Quo ad sanatonam : Dubia et malam
Penjelasan
Laju endap darah ( Erythrocyte sedimentation rate, ESR)
Adalah laju sel darah merah menetap dalam darah yang belum membeku dengan satuan mililiter / jam. LED merupakan uji yang tidak spesfik. Laju dapat meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis , kerusakan jaringan (nekrosis), reumatoid, penyakit kolagen dan malignansi.
Faktor yang meningkatkan LED – kehamilan ( trimester kedua dan ketiga) ; obat, keberadaan kolesterol, fibrinogen, dan globulin
Obat : Dextran, metildopa, penisilamin, prokainamid, teofilin, kontrasepsi oral, vitamin A.
Rasio nitrogen urea darah/kreatinin serum
Urea dihasilkan sebagai produk akhir metabolisme protein dan diekskresikan melalui ginjal. Peningkatan kadar nitrogen urea darah ( Blood Urea nitrogen ) dapat mengindikasikan terjadinya dehidrasi, gagal prarenal, atau gagal ginjal, penurunan perfusi ginjal, penyakit glomerulus, destruksi jaringan otot, asupan tinggi protein uropati obstruktif
Nyeri abdomen
Nyeri abdomen merupakan sensasi subyektif tidak menyenangkan yang terasa di setiap regio abdomen. Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak dan / atau durasi pendek. Nyeri alih ( referred pain ) adalah presepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari tempat nyeri
Level nyeri abdomen secara umum berhubungan dengan asalnya, bagian atas – foregut, bagian tengah – midgut, bagian bawah – handgut
Secara umum nyeri kolik (viseral) disebabkan oleh peregangan atau kontraksi organ berongga ( misalnya kandung empedu, ureter, dan ileum ).
Secara umum nyeri konsan yang terlokalisasi (somatik ) disebabkan oleh iritasi peritoneum dan mengindikasikan adanya inflamasi / infeksi ( misalnya pankreatitis, kolesistitis, apendisitis)
Nyeri punggung yang berhubungan mengarahkan pada kelainan retroperitoneum ( aneurisma aorta, pankreatitis, ulkus duodenum, posterior pielonefritis).
Nyeri sakral atau perineal yang berhubungan mengarahkan pada kelainan pelvis ( kista, ovarium, Penyakit peradangan pelvis), abses pelvis.
Secara umum nyeri yang sangat hebat mengindikasikan iskemia atau peritonitis umum
Nyeri tanpa tanda – tanda fisik mengaraj kepada iskemia tanpa perforasi
Penyebab nyeri alih : pneumonia ( lobus kanan bawah ), infark miocard, kelainan akar saraf lumbal .