Eder Augusto Hernández Ruiz
Edad: 78 años Sexo :Masculino Residencia : Barranquilla Procedencia: Barranquilla Fuente de Información: Paciente y familiar Confiabilidad : Regular Fecha: Enero 2/12
Motivo de Consulta Fiebre
Enfermedad Actual Refieren cuadro clínico de 3 días de evolución
caracterizado por fiebre no cuantificada sin predominio horario, asociada a tos con expectoración hialina desde hace 1 mes. Niega disnea, síntomas urinarios u otra alteracion.
Patológicos: EPOC en estudio desde hace 1 mes. Niega Diabetes, HTA u otra patología.
Farmacológicos: Salbutamol 2 puff cada 8 horas desde hace 1 mes. Niega consumo de otros medicamentos.
Quirúrgicos: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Alérgicos: Niega
Tóxicos: Exfumador hace 10 años. Cigarrillo 1 paquete/ día por 7 años. IPA: 7.
Traumáticos: Niega
Transfusionales: Niega
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Niega antecedentes de importancia
Revisión por sistemas Lesiones hipocrómicas en manos con
deformidad de estas y lesiones ulcerativas en pies.
Signos vitales:TA: 140/80 mmhg FC:88 lpm FR:20 rpm Temp:38ºc
SatO2: 98% FiO2 0.21
• CCC: Normocéfalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular. “Facie leonina”.
• Cardiopulmonar: Tórax simétrico, no tirajes, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
• Abdomen: Peristalsis presente, blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no dolor a la palpación.
•Extremidades: Edema grado II en miembros inferiores, pulsos periféricos presentes.
•SNC: Consciente, orientado, fuerza 5/5. Pupilas isocóricas normorreactivas. Sensibilidad disminuida en zonas de lesión.
Piel: Reseca, descamativa. Se evidencia lesión ulcerada en ala nasal izquierda, además de ulceraciones en 2do y 3er artejo derecho, con perdida del lecho ungueal, además de placas hipocrómicas con nodulaciones pequeñas centrales en dorso y palma de manos con hipoestesia.
Fiebre de 3 días Tos con expectoración hialina de 1 mes de
evolución Lesiones hipocrómicas, hipoestesicas en
manos y ulceradas en extremidades con signos de sobreinfección
«Facie leonina»
1. Síndrome febril secundario:1.1: Infección de tejidos blandos1.2. Enfermedad de Hansen a confirmar
2. EPOC en estudio
1. Observación2. Acetaminofén 1 gramo vía oral3. Paraclínicos
Hemograma Valores
WBC 5960
GR% 83.4%
LY% 12.1%
Hb 11.7
Hcto 35.5%
Plaq 464.000
VCM 94
HCM 31
Electrolitos
Cloro 98
Potasio 3.9
Sodio 130
F. renal
Creatinina 0.78 mg/dl
BUN 16.2
Urea 34.7
Urianálisis
Color: Amarillo
Densidad: 1020
Aspecto: Turbio 2+
pH: 6.0
Albumina: 30 mg/dl
Leucocitos: 0-2 x campo
Hematíes: 12-14 x campo
Piocitos: No
Bacterias: 1+
Moco. 3+
Cristales: No
Glicemia: 109 mg/dl
Paraclínicos
Fc: 85 l/min Fr:18/min TA:120/70 SatO2:98% FiO2:21%C/P: Ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.Piel: lesiones ulceradas, eritematosas con hipoestesia en manos y pies. IDX: 5.Enfermedad de Hansen confirmar6.Hiponatremia hipoosmolar asintomática
Valoración Medicina Interna
Plan:1- Hospitalizar en sala general2- Medicamentos:
-Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas-SSN o.9% 40 cc/hr-HBPM 40 mg SC/24 hrs
3-Valoracion por Dermatología
Signos vitales: FC: 84 lpm, FR: 17 rpm, TA: 120/70 mmHg T: 37 C SatO2: 98% FiO2: 21%
Examen físico: sin cambios. A: Estable hemodinámicamente, sin SIRS. Plan: Sigue cobertura antibiótica IV. Control de
Hemograma.
Hemograma Valores
WBC 4190
GR% 82.4%
LY% 9.1%
Hb 11.9
Hcto 37.5%
Plaq 466.000
VCM 94
HCM 30.1
Diagnósticos:2. Enfermedad de Hansen3. EPOC?Fc:78 l/min Fr: 22 r/min TA: 130/70 T: 39 grados-C/P: Normal. Piel: sin cambios. A: Paciente en su 2do día de ATB IV, con pico febril
cuantificado. Plan: Se consideró salida con estudios ambulatorios,
pero por pico febril permanece hospitalizado. Se ordena toma de muestras para coloración Zielh-Nielsen.
Coloración para ácido alcohol resistente Zielh Nielsen
Muestra Resultado en 100 campos observados
Lóbulo oreja derecha No BAAR
Lóbulo oreja izquierda 1+
Codo izquierdo 1+
Fosa nasal derecha No BAAR
Fosa nasal izquierda 1+
1. Clofazimicina 50 mg VO cada 24 hrs2. Dapsona 100 mg VO cada 24 hrs 3. Rifampicina 600 mg VO dosis unica mensual