Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 1
UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. DE ENFERMERÍA
INFORME DE APLICACIÓN:
Proceso De Atención De Enfermería A Paciente Con
Diagnostico Medico: Policontuso Grave, TEC Leve,
Heridas Contusas Cortantes De Facie Externa,
Del Servicio De Cirugía De La Clínica Americana
DOCENTE:
ALUMNA:
Eulalia Condori Taipe
CICLO V
JULIACA, MAYO DEL 2012
INDICE
Proceso de Cuidados de Enfermería
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Pág.
DEDICATORIA: 2
INDICE: 3
INTRODUCCIÓN: 3
1. VALORACIÓN: 5
I. Datos Generales: 6
1.1.Datos personales: 6
1.2.Datos Clínicos: 6
II. Motivo de Ingreso: 7
III. Situación Problemática: 7
3.1.Funciones Vitales: 7
3.2.Medidas Antropométricas: 8
3.3.Funciones Biológicas 8
IV. Tratamiento Médico: 9
V. Valoración por Patrones Funcionales 9
VI. Confrontación Bibliográfica-Diagnóstico Médico: 13
2. DIAGNÓSTICOS: 17
I. Priorización de los Diagnósticos: 23
3. PLANEAMIENTO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN: 24
4. BIBLIOGRAFÍA: 39
5. ANEXOS: 40
I. Fichas Farmacológicas: 40
INTRODUCCIÓN
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En el presente trabajo se desarrollo el Proceso de Atención de Enfermería, a paciente
varón de 36 años de edad, del servicio de CIRUGÍA, con diagnóstico médico:
POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A MODERADO, HERIDAS CONTUSAS
CORTANTES DE FACIE EXTERNA, en su primer día de hospitalización. En el
presente trabajo necesitamos hacer una valoración, mediante la recogida de todos los
datos relacionados con el paciente; después se pasa a la segunda fase que es el
diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos
del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los
diagnósticos de enfermería están reconocidos por el NANDA. Luego se hace una
planificación de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en
colaboración de la familia del paciente, con el propósito de conseguir unos propósitos
reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades
planificadas se desarrollaran durante la ejecución. El Proceso de Atención de
Enfermería es un método científico sistemático, racional, individualizado, y
continúo en la práctica de enfermería con el fin de brindar una atención de calidad y
confort al paciente.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
P.A.E
1. VALORACIÓN:
I. DATOS GENERALES
1.1 Datos Personales
Nombre del Paciente : J.L.A
Sexo : Masculino
Edad : 36 años
Fecha de Nacimiento : 20/04/1976
Lugar de Nacimiento : Huancané
Procedencia : Huancané
Estado Civil : Divorciado
Religión : Católico
Ocupación : Chofer
Raza : Mestiza
Fuente de información : Familiares y paciente
1.2 Datos Clínicos:
Servicio : Cirugía
Cama N° : 113 B
N° de HC. :
Fecha de Ingreso al Servicio : 16/05/12 a las 1:38 am. horas
Días de hospitalización en el servicio : 1 día
Días de permanencia en el hospital : 1 día
Fecha de Valoración : 16/05/12
Hora de valoración : 7:30 am.
Diagnostico Medico :
1. POLICONTUSO GRAVE
2. TEC LEVE A MODERADO
3. HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA
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II. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto de sexo masculino ingresó al servicio de emergencia de la Clínica
Americana referido del hospital de HCMM, en camilla acompañado de su madre
presentando cefalea; madre “refiere que fue un accidente de transito en donde su
hijo estaba como chofer, en donde perdio el control del timón al tratar de esquivar
al vehículo que venia por delante; por lo cual presentó pérdida de conocimiento,
acompañado de vómitos y epíxtasis en moderada cantidad”; paciente es evaluado
por medico de turno, quienes deciden su hospitalización en el servicio de cirugía
con diagnostico medico: POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A
MODERADO.
III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente adulto, de sexo masculino de 36 años de edad se encuentra en el servicio
de cirugía con diagnóstico médico: POLICONTUDO GRAVE, TEC LEVE A
MODERADO, HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA;
se encuentra en posición de cubito dorsal a 30°, AMEG, REN, REh, REH,
orientado en espacio tiempo y persona, con una escala de GLASGOW 15 puntos;
paciente refiere “tener dolor de cabeza en la escala EVA “4”, me duelen las
heridas del rostro al moverme”; a la observación paciente presenta herida
escoriativa en zona parietal derecho, herida suturada en ceja izquierda y derecha
de aproximadamente 5cm cubiertos con apósitos secos, herida en la pirámide
nasal de 4 cm; ojo izquierdo inflamado, pupila del ojo derecho, fotoreactivo, piel
turgente, mucosas orales secas, lengua saburral, a la auscultación en ACP se
escucha murmullo vesicular; presencia de vía periférica en MSI perfundiendo
ClNa al 9% 1000cc a 30 gts X´; a la palpación abdomen blando depresible con
RHA presentes; genitales en regular estado de higiene sin ninguna anomalía.
Grado de dependencia II.
3.1 Funciones Vitales: (16/05/12)
PA : 120/80 mmHg
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FC. : 67X´ apical
FR. : 24X´
T°. : 36.7 axilar
3.2 Medidas antropométricas
Peso actual :79 kg
Talla : 1.65cm
IMC : 29.3
3.3 Funciones Biológicas: (16/05/12)
Sueño : Conservado
Dieta : - NPO
Sed : Aumentada
Diuresis : 500cc en 6 horas
Deposiciones : Ausentes hace 1 día
IV. DATOS DE LABORATORIO: (16/05/12)
Hemograma:
Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl
Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%
Leucocitos : 10.200 mm3 5000 –
10000 mm3
Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %
Segmentados : 83%
Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %
Linfocitos : 12%
Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %
Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl
Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Grupo Sanguíneo:
Grupo : O
RH : Positivo
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Glucosa :131 mg/dl 75 – 115 mg/dl
V. TRATAMIENTO MEDICO: 16/05/12
Dieta: NPO
ClNa al 9% 1000 a 30gts X´ EV.
Manitol 60cc C/4 horas EV.
Ranitidina 50mg C/8 horas EV.
Dexametazona 4mg C/8 horas EV.
Metamizol 2gr C/8horas EV.
Control de funciones vitales
VI. VALORACIÓN SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
(16/05/12)
PATRÓN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
Antecedentes de enfermedad e intervenciones quirúrgicas: Ninguno.
Alergias a fármacos: no tiene
Consumo de tabaco: Ocasionalmente
Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
Consumo de drogas: No
Higiene y apariencia: Regular
Medicamentos con o sin indicación medica: Ninguno
No conoce mucho sobre su enfermedad
PATRÓN DE RELACIONES –ROL SOCIAL
Ocupación: Chofer
Estado Civil: Divorciado
Con quien vive: Con su madre
Fuentes de apoyo: Propio, familia y amigos.
Recibe visita de familiares: Si
La relación con su familia es buena
PATRÓN: VALORES Y CREENCIAS
Religión: católico
Restricción religiosa: Ninguna
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Solicita visita del capellán: No
Expresa dudas de la existencia de Dios: No
Tiene sensación de vacío espiritual: Si
Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA
SITUACION Y AL ESTRÉS
Estado Emocional: Tranquilo
PATRÓN: DESCANSO SUEÑO
Horas de sueño: 6 horas
Problemas para dormir: Ninguno
No usa ningún medicamento para dormir
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:
Paciente: Despierto, Orientado en tiempo espacio y persona.
Presencia de anomalías en audición, visión, habla: Ninguno
Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”
Escala de GLASGOW 15 puntos
ESCALA DE GLASGOW
Apertura Ocular Rta. Verbal Rta. Motora
Espontanea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
4 *
3
2
1
Orientado
Confuso
Inapropiado
Sonido inesp.
Sin respuesta
5 *
4
3
2
1
Obedece ordenes
Localiza al dolor
Retira al dolor
Decorticación (flexión)
Descerebración (extinción)
Sin respuesta
6 *
5
4
3
2
1
Puntaje total: 15 (16/05/12)
Pupilas derecha: fotoreactivo.
Rigidez de nuca: No
Paciente sedado: No
PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:
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Actividad Respiratoria:
FR: 24 X´
Presenta disnea: No
Se cansa con facilidad: No
Presencia de cianosis: No
Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular
Presenta tos: No
Reflejo de tos: Presente
Secreciones: No
Apoyo ventilatorio: No
RX de tórax: No
Actividad Circulatoria:
Frecuencia Cardiaca: 67X´
Pulso periférico: Normal
PA: 120/80 mmHg
PAM: 93
Riego periférico:
MSI: normal Tibio
MSD: normal Tibio
MII: normal Tibio
MID: normal Tibio
Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)
Línea arterial: No
Ejercicio: Capacidad Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama x
De ambulación x
Ir al baño/bañarse x
Tomar alimentos - - - -
Vestirse x
GRADO DE DEPENDENCIA: II
Aparatos de ayuda: Ninguno
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Movilidad de miembros: Conservado
Fuerza Muscular: Disminuida
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Temperatura: 36.7 °C axilar
Piel turgente
Hidratado
Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas
cubiertos con apósitos secos.
Dentadura: Incompleta.
Caries Molares inferiores y superiores.
Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
Peso: 79 kg
Talla: 1.65cm
IMC: 29.3
Cambio de peso durante los últimos días: No
Dieta: NPO
Sed: Aumentada
SNG: No
Nutrición: Parenteral
Abdomen blando depresible a la palpación
RHA: Presentes
Valoración de UPP
Escala de NORTON
Estado
físico
general
Estado
mental
Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta *
Ambulante Total Ninguna *
4
Mediano Apático Disminuida Camina con
ayuda
Ocasional 3
Regular * confuso Muy
Limitada *
Sentado Urinaria o
fecal
2
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Muy Alto Estuporoso
Comatoso
Inmovil *
Encamado
Urinaria o
fecal
1
Clasificación de Riesgo:
PUNTUACIÓN DE 5 – 9 Riesgo muy alto
PUNTUACIÓN DE 10 – 12 Riesgo alto
PUNTUACIÓN DE 13 – 14 Riesgo medio
PUNTUACIÓN MAYOR DE 14 Riesgo mínimo/no riesgo
ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)
Hemograma:
Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl
Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%
Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3
Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %
Segmentados : 83%
Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %
Linfocitos : 12%
Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %
Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl
Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Grupo Sanguíneo:
Grupo : O
RH : Positivo
Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl
PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día
Elimina flatos: Si
Diuresis: 500cc en 6 horas
Orina amarillo ámbar
Sistema de ayuda para micciones: No
Balance hídrico: +76cc en 6 horas
PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:
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Secreciones anormales en genitales: No
VII. LISTADOS DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:
Consumo de tabaco: Ocasionalmente
Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
Higiene y apariencia: Regular
No conoce mucho sobre su enfermedad
Ocupación: Chofer
Estado Civil: Divorciado
Con quien vive: Con su madre
Tiene sensación de vacío espiritual: Si
Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”
Escala de GLASGOW 15 puntos
FC: 67 X´
PA: 120/80 mmHg
PAM: 93
Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)
GRADO DE DEPENDENCIA: II
Fuerza Muscular: Disminuida
Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas
cubiertos con apósitos secos.
Dentadura: Incompleta.
Caries Molares inferiores y superiores.
Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
Peso: 79 kg
Talla: 1.65cm
IMC: 29.3
Dieta: NPO
Sed: Aumentada
Nutrición: Parenteral
ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)
Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3
Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl
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N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día
VIII. CONFRONTACIÓN BIBLIOGRÁFICA – DIAGNOSTICO
MEDICO.
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía
mecánica, como el daño que compromete la cara, cuello cabelludo cráneo y sus contenidos. Es
producido por caídas, accidentes, agresiones, lesión deportiva, etc.
SEGÚN TIPO DE LESIONENCEFALICA:
A.-FOCALES: Como contusiones, laceraciones, fracturas, hematomas.
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B.- DIFUSAS: Como lesión axonal difusa, tumefacción cerebral, edema cerebral.
FISIOPATOLOGÍA
El daño al cerebro por traumatismos tiene dos formas principales: las lesiones primarias
y las lesiones secundarias. En la lesión primaria el daño inicial al encéfalo es
ocasionado por el evento traumático, lo que incluye contusiones, laceraciones o
penetración de cuerpos extraños. Las lesiones secundarias sobrevienen horas o días
después de la lesión inicial y resultan sobre todo de edema cerebral o hemorragia
continua. La lesión cerebral es diferente de la que ocurre en otras áreas corporales, ya
que está confinada a la cavidad craneal, que es un comportamiento cerrado y rígido. A
diferencia de una lesión del tobillo, en que la piel se expande con el edema, la cavidad
craneal está limitada y no permite la expansión de su contenido. Así cualquier fuente de
sangrado o edema incrementa el volumen del contenido en una cavidad de tamaño fijo,
lo cual incrementa la presión intracraneal (intracraneal pressure, ICP).
Si el incremento de la presión es suficientemente alto, causa desplazamiento
descendente o lateral del cerebro a través o contra las estructuras rígidas del cráneo.
Esto restringe el flujo sanguíneo al cerebro, y disminuye el suministro de oxigeno y la
eliminación de desechos. Las células del encéfalo se tornan anóxicas, y no pueden
metabolizar sustratos en forma apropiada, lo que ocasiona isquemia, infarto, daño
cerebral irreversible y por ultimo muerte cerebral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cefalea.
Parestesias (hormigueo).
Pérdida de sensibilidad en alguna extremidad.
Parálisis.
Cambios en el nivel de conciencia. Disfunción de pares craneales.
Cambios en el tamaño, Forma y reactividad pupilar.
Diaforesis (daño axonal difuso).
Náuseas y vómito.
Inicio de actividad convulsiva.
Salida de LCR y sangre por oído o nariz (fx de la base de cráneo).
Signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoidea o hueso temporal, en fx
basilar).
Signo de ³ojos de mapache´ (equimosis peri orbital, fx base de cráneo).
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Bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardío de
posible herniación.
Patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso
de protuberancia y bulbo).
Hipertermia (por disfunción hipotalámica o infección).
CLASIFICACION DE LA LESION DE ACUERDO A LAVALORACION CON
ESCALA DE GLASGOW
LESIONES LEVES:
Puntuación Glasgow 13 ± 15 y pérdida de conciencia inferior a 15 minutos.
LESIONES MODERADAS:
Puntuación Glasgow 9 ± 12 y pérdida de conciencia hasta 6 hrs.
Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.
LESIONES GRAVES:
Puntuación Glasgow 3-8 y pérdida de conciencia durante más de 6 hrs.
Pacientes ingresados a UCI.
TRATAMIENTO
Cualquiera sea la gravedad de la lesión una de las tareas iniciales consiste en asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias y que la ventilación sea adecuada, así como
controlar la hemorragia en cualquier sitio. Sólo cuando ésta ha sido atendida se debe
pasar al estado neurológico del paciente.
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a) Manejo de la vía aérea, intubación si el paciente presenta deficiente mecánica
respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lógico.
Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofaríngea o
laringo traqueal de aplicación tópica durante la intubación. Glasgow 8 o menos debe ser
intubado. La intubación naso traqueal es un método preferible cuando hay posibles
lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lámina
cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.
b) Fluido terapia de resucitación si hay evidencia de pérdida sanguínea es importante
estabilizar la presión arterial, se recomienda usar soluciones isotónicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por líquidos.
c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el
cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje
compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, así ayudara al proceso
de coagulación, aunque no se impide el paso de la presión que trata de salir a través de
la fractura. En lo posible utilizar gasas estériles, pues el cerebro es muy susceptible a
infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la
superficie del encéfalo. En caso de pérdida de LCR por oídos, nariz o ambos, aplicar
simplemente una compresa estéril sin apretarla, con el objeto de reducir al mínimo la
posibilidad de una contaminación adicional del LCR.
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d) Inmovilización cervical si se sospecha de una posible lesión cervical aplicando un
collarín.
e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.
f) Colocar al paciente en posición adecuada, si está inconsciente colocarlo en decúbito
lateral, la sangre y la mucosidad escurrirán libremente si el paciente vomita o se puede
colocar sonda naso gástrico siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en
el paciente con red.
Proceso de Cuidados de Enfermería
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2. DIAGMNOSTICO DE ENFERMERIA ANALISIS DE DATOS
SIGNIFICATIVOS:
DX: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.
DEFINICION: Riesgo de la disminución de la circulación tisular cerebral
CODIGO: 00201
DOMINIO 4: Actividad reposo
CLASE 4: Respuesta cardiovascular pulmonar
PAGINA: 142
FACTOR RELACIONADO: A traumatismo cerebral, PA: 120/80 mmHg.
DX: Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del dolor
EVA “4”.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Dolor agudo
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración
inferior a 6meses.
CODIGO: 000132
DOMINIO 12: Confort
CLASE1: Confort físico
PAGINA: 349
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Por informe verbal del dolor, ceño
fruncido, escala del dolor EVA “4”.
FACTOR RELACIONADO: Agente lesivo físicos secundario a traumatismo encéfalo
craneano.
DX: Riesgo de infección relacionado RA procedimientos invasivos catéter
periférico
Proceso de Cuidados de Enfermería
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ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de infección
DEFINICION: Aumento de riesgo de ser invadido por microrganismos patógeno
riesgo de infección.
CODIGO: 00004
DOMINIO 11: seguridad protección.
CLASE 1: Infección
PÁGINA: 303
FACTOR RELACIONADO: Procedimientos invasivos catéter periférico.
DX: Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Déficit de auto cuidado /baño
DEFINICION: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
misma las actividades de baño/ higiene.
DOMINIO 4: Actividad reposo
CLASE 5: Auto cuidado
CODIGO: 00108
Página: 152
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para lavarse, grado de
dependencia II.
FACTOR RELACIONADO: Dolor, debilidad y barreras ambientales, secundario
TEC.
DX: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/A lesión cerebral E/V
por Cefalea.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal.
DEFINICIÓN: Compromiso de los mecanismos de la dinámica de liquido intracraneal
que normalmente compensan el incremento de volumen intracraneal, resultando en
repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal, en respuesta a una
variedad de estímulos nocivos o no.
DOMINIO9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Proceso de Cuidados de Enfermería
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CLASE2: Estrés neurocomportamental
CÓDIGO: 00049
CARACTERÍSTICAS: Cefalea
FACTOR RELACIONADO: lesión cerebral
DX: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las
Necesidades.
DEFINICION: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
DOMINIO 2: Nutrición.
CLASE 1: Ingestión.
CODIGO: 00001
Página: 76
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: IMC: 29.3,
FACTOR RELACIONADO: Aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas.
DX: Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo del nivel de glucemia inestable.
DEFINICION: Riesgo de variación de los limites normales de los niveles de glucosa
en sangre.
DOMINIO 2: Nutrición.
CLASE 4: Metabolismo.
CODIGO: 00179
Página: 81
FACTOR RELACIONADO: Aumento de peso, glucosa: 131 mg/dl.
DX:
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO:
DEFINICION:
DOMINIO 4:
CLASE 5:
Proceso de Cuidados de Enfermería
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CODIGO:
Página:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
FACTOR RELACIONADO:
ENUNCIADODE LOS DIAGNOSTICO:
1. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
2. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del
dolor EVA “4”.
3. Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.
4. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.
5. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV
por cefalea.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
7. Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
Proceso de Cuidados de Enfermería
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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV
por cefalea.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
3. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del
dolor EVA “4”.
4. 5Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
5. 4Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
7. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.
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Proceso de Cuidados de Enfermería
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3. PLANEAMIENTO, EJECCUCIÓN Y EVALUACIÓN:
PROBLEMA
PLANIFICACION EJECUCION
EVALUACION OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
M T N
Riesgo de
perfusión
tisular
cerebral
ineficaz.
Relacionado
a
traumatismo
cerebral
Objetivo:
Paciente
presentara
función
cerebral
adecuada
durante
estancia
hospitalaria.
RE:
-Paciente
presentara
Valorar el patrón actividad
promoción d ppcd (estado
de conciencia y reacción
pupilar)
-Control de funciones
vitales frecuencia
respiratoria FC. PA. C2hrs,
sat o2.
La valoración de este patrón determina las mejores
respuestas de la apertura ocular, las respuestas moty
verbales (de 1- 5 cada categoría) valorar la tendencia y
probabilidad de aumento de la PIC y es eficaz para
comprobar la localización, la amplitud y la evolución.
-Normalmente la autorregulación mantiene el flujo de
sangre cerebral constante puede producirse hipovolemia,
hipotensión, asociado a traumatismos múltiples en caso
de lesión cerebral, puede aparecer cambio de frecuencia
a menudo bradicardia la irregularidad puede indicar la
localización de un traumatismo cerebral aumentado.
Objetivo
alcanzado;
paciente presenta
funciones dentro
de los parámetros
normales, con una
escala de
GLASGOW 15
puntos.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 27
grado de
conciencia
normal.
-Paciente
presentara
funciones
vitales dentro
de los
parámetros
normales.
-Evaluar pupilas observar
tamaño forma y sensibilidad
a la luz.
-Controlar estado
neurológico: escala de
Glasgow durante las
primeras 48 horas.
-Comprobar la presencia y
ausencia de reflejos
(parpadear, toser, nauseas,
babinski) durante el turno.
-La regulación pupilar esta regulada por el nervio
craneal oculomotor y son útiles para comprobar si el
tronco encefálico esta intacto, la uniformidad del
tamaño pupilar se determina por equilibrio entre
inervación simpática y parasimpática.
-Determinar la apertura ocular, respuesta verbal, motora
determina la capacidad de estimulación, nivel de
conciencia, verbal comprueba la idoneidad del habla y
contenido de la conciencia. Si se produce una lesión
mínima en la corteza cerebral, el paciente puede exitarse
con estímulos verbales, pero puede mostrarse
somnoliento y no cooperador motora.
-La alteración de los reflejos indica una lesión en el
mesoencéfalo o el tronco encefálico. La pérdida de
reflejo de parpadear indica lesión en la protuberancia y
el bulbo raquídeo, la presencia de reflejos de babinski
indica una lesión a lo largo de las vías piramidales del
cerebro.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 28
-Evaluar cabecera
gradualmente a 30, según
tolere o este indicado
durante el turno.
-Administrar liquido
isotónico EV cloruro de
sodio a 15gts X´.
-Administrar oxigeno
condicional a sat o2 para
saturación de oxigeno
mayor de 94%.
Valorar
aga
-Mantener la cabecera elevada a 30 grados, esto es dado
a que mejora el retorno venoso cerebral sin
comprometer la hemodinámica, reduce la congestión
cerebral y el edema o el riesgo de aumento de la ICP.
-Administrar líquido para mantener el volumen
intravascular normal, el gasto cardiaco para mantener la
perfusión cerebral y disminuir el riesgo cerebral e
incremento de la presión.
-La administración de oxigeno reduce la hipoxemia que
aumentara la vasodilatación cerebral y el volumen de
sangre elevado, ICP.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 29
PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI
ON OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
Riesgo de
infección RA
procedimient
os invasivos
y vía
periférica.
Paciente disminuirá
riesgo de infección
durante estancia
hospitalaria.
R/E
-Paciente
presentara nivel de
leucocitos no
mayor de
10000mm3
-paciente
presentara zona de
venopunción libre
de signos de
infección
-paciente referirá
las medidas
-Valorar signos y síntomas de infección
en el turno.
-Realizar el lavado de manos antes y
después de cada procedimiento y antes
de atender al paciente.
-Realizar CFV, en especial la T°,
observar la existencia de escalofríos,
diaforesis y cambios en el estado mental
en cada turno
-Administrar antibióticos según
indicación medica.
-La identificación precoz del
desarrollo de una infección permite
intervenir rápidamente y evitar
futuras complicaciones.
-El lavado de manos disminuye la
tención superficial de la piel y
facilita la eliminación de residuos y
bacterias mediante la fricción.
-Puede indicar el desarrollo el
desarrollo de una infección, que
precisara una mayor evaluación e
intervención.
- Sustancia producida por un ser
vivo o sintetizada artificialmente
que destruye o frena el desarrollo
de otras células; se utiliza en
medicina para eliminar las
infecciones provocadas por
M
M
M
T
T
T
N
N
N
Objetivo
parcialmente
alcanzado;
paciente
presenta
leucocitos de
10.200mm3,
presenta zona
de
venopunción
libre de
infección, y
colabora con
medidas
preventivas
sobre
infección.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 30
preventivas de
infección.
-Realizar curación de herida del rostro
diario.
-Limpiar y cambiar esparadrapos de
zona de venopunción, Cambiar el
equipo de venoclisis, volutrol y cambiar
catéter periférico C/72 horas.
-Administrar el antibiótico lento y
diluido en el turno.
-Verificar signos de flebitis en la
venopunción (color, rubor, edema y
dolor) en cada turno.
bacterias y hongos.
-Esto ayudara a la cicatrización
eficaz de la herida.
-Previene la transmisión de agentes
infecciosos y su proliferación ya
que es una puerta de entrada hacia
el huésped. Previene también la
flebitis (inflamación de una vena,
acompañada a menudo por un
trombo) u otra complicación.
-Puede provocar vértigo dolor de
cabeza e insuficiencia renal motivo
por el cual sebe administrar en
30´aproximadamente y diluido en
50cc de agua estéril.
-Son indicadores de una posible
infección, que nos ayudaran a
intervenir correctamente y/o evitar
27/
09/
11
M
M
T
T
29/
09/
11
N
N
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 31
valorarr datos de laboratorio
(leucocitos) durante el turno.
-Educar al paciente y a la familia sobre
medidas preventivas de infección
durante el turno.
complicaciones.
-Para identificar el aumento de
leucocitos ya que estos se elevan al
presentar una infección.
-Para obtener la colaboración del
paciente y hacer que aplique las
medidas preventivas después de
salir del hospital y así evitar alguna
infección.
M
M
T
T
N
N
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 32
PROBLEMA
PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI
ON
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
M T N
Disminución
de la capacidad
adaptativa
intracraneana
RA lesión
cerebral EV por
cefalea.
OBJETIVO:
R/E:
Paciente
disminuirá
cefalea en el
turno.
-Valorar el nivel de conciencia y
controlar el estado neurológico
durante el turno.
-observar signos dealarma k
evidencie Controlar PIC y calcular
la PPC durante el turno.
-Elevar 30-45° la cabecera de 35
de la cama del paciente durante el
turno.
-Administrar manitol 60cc C/4
horas.
-Para evaluar la respuesta del
paciente e intervenir
oportunamente.
-Para evaluar la suficiencia de la
perfusión sanguínea cerebral y
detectar la respuesta del paciente al
tratamiento.
-Para facilitar la reducción del
edema cerebral.
-Es un diurético osmótico que
produce una inhibición osmótica
del transporte de agua en el túbulo
proximal y disminuye el gradiente
de absorción pasiva del sodio en la
rama ascendente del asa de Henle.
M
M
M
T
T
T
N
N
N
Objetivo no
alcanzado
paciente
presenta
cefalea.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 33
Administrar Dexametazona 4mg
C/8 horas.
-Proporcionar al paciente medidas
de confort durante el turno.
.
Incrementa también la filtración
glomerular.
-Es un glucocorticoide para
diversos trastornos inflamatorios.
- Puesto que el dolor a la posición
aumenta la PIC.
M
2
T
10-6
N
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 34
PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACION
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
Déficit de auto
cuidado /baño
relacionado
dolor, debilidad
y barreras
ambientales,
secundario a
TEC.
Evidenciado
por incapacidad
para lavarse,
grado de
dependencia II.
OBJETIVO:
Paciente
presentara estado
de higiene
óptima durante el
turno.
R/E:
Paciente
presentara piel
libre de malos
olores.
Paciente
presentara ropa
personal de cama
limpios.
.
-Valorar: el grado de dependencia,
baño, higiene del paciente durante
el turno.
-Ayudar realizar la higiene: baño
esponja, lavado de dientes, higiene
perineal, cortado de uñas, durante
el turno.
-Para identificar las necesidades
biológicas del paciente, porque las
series de acciones de limpieza que
se realiza en el cuerpo, tiene como
resultado el bienestar físico.
La limpieza del cuerpo contribuye
a conservar sana la piel, ya que
forman la primera línea de defensa
contra agentes nocivos; el lavado
de dientes previene el mal aliento y
la proliferación de sarro, el corte
de las uñas es muy importante ya
que el polvo y los
microorganismos son alojados
debajo de la uñas.
M
M
T
T
N
N
Objetivo
alcanzado;
paciente
presenta piel
libre de malos
olores, ropa
personal limpia.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 35
Educar al paciente sobre la
importancia del baño diario durante
el turno.
Se educa al pacinte para que pueda
conocer la importancia del baño
diario y los beneficios que trae a
nuestro organismo.
M
T
N
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 36
PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC.
EVALUACION OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
Dolor agudo RA
agente lesivo
físico,
secundario a
Traumatismo
Encéfalo
Craneano
evidenciado por
informe verbal
del dolor
Paciente presentar
alivio de dolor durante
turno
R/E:
Paciente evidenciara
conducta de
tranquilidad.
-Paciente evidenciara
facies de alivio y
sosiego.
-Valorar las
características del dolor:
ubicación intensidad y
frecuencia durante el
turno.
-Valorar manifestaciones
no verbales del dolor en
el turno.
-Administrar metamizól
2gr C/8 horas
-Ayuda a determinar la elección de
las intervenciones y proporciona la
base para comparar y evaluar el
tratamiento.
-El factor más importante en la
valoración es el comentario del
paciente y poder actuar al nivel de la
intensidad del dolor.
-Es un analgésico antipirético que
ayuda a disminuir el dolor, actúa
inhibiendo la síntesis de
prostaglandina responsables de los
cambios vasculares y celulares en el
tejido inflamado, disminuyendo el
umbral de dolor.
M
M
M
T
T
2
T
N
N
10-6
N
.Objetivo
parcialmente
alcanzado, paciente
refiere disminución
dolor después de la
administración del
analgésico en una
escala de 2.
Proceso de Cuidados de Enfermería
E.A.P. ENFERMERIA Página 37
-Proporcionar
oportunidades para
hablar, escuchar los
problemas durante el
turno.
-Enseñar el usom
dedistras: imaginación
guiada, relajación y
distracción en el turno.
-Realizar masajes y
fricción en la espalda
para facilitar la
relajación durante el
turno.
-La expresión verbal de las
inquietudes puede ayudar a
disminuir los fact0ores de estrés
presentes en la patología durante su
hospitalización. Proporciona una
oportunidad para ofrecer
información y corregir la
información errónea.
-El tratamiento no farmacológico del
dolor es una función esencial de
enfermería, al ayudar al paciente a la
lograr periodos sin dolor.
- Ayuda a aliviar el dolor reducir el
espasmo/ la tensión muscular y
favorece la oxigenación hística.
M
M
T
T
N
N
Proceso de Cuidados de Enfermería
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Proceso de Cuidados de Enfermería
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