Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Estomatología
Titulo:
Tratamiento ortodóntico en un paciente con un diente supernumerario
Integrantes:
Santi Santos R. 2008-0040
Natalia Fornovi 2008-1392
Dahianna Ventura 2008- 1681
Ilbania Martínez 2008- 0867
Francis Guzmán 2008-0182
Docente Asesor:
Dra. Nelly Aracena
Grupo: 072
Clínica PUCMM, tanda matutina
4 de octubre del 2010, Santiago de los Caballeros
INTRODUCCIÓN
Ante la presencia de un diente supernumerario, correspondiente a una de las
alteraciones del desarrollo que acompañan al hombre desde hace ya mucho tiempo, se
exige un tratamiento multidisciplinario, donde deben interactuar ortodoncistas,
odontopediatras y cirujanos orales. Los dientes supernumerarios son un exceso en el
número de dientes; los denominados suplementarios son los que pueden asemejarse
morfológicamente al diente adyacente, y los que no se asemejan, son los llamados
rudimentarios. Entre los lugares más frecuentes donde se pueden encontrar, destacan:
los incisivos centrales superiores, los incisivos laterales superiores y el área de los
premolares. La presencia de estos aún es desconocida, pero sí es una realidad que
representa un factor importante que altera la erupción normal de los dientes
permanentes.
En este caso clínico, se ha analizado con detalle la presencia de un diente
supernumerario suplementario en el incisivo lateral superior derecho permanente (diente
#12), cuyo tratamiento exige decidir cuál de los dos incisivos laterales permanentes
conviene extraer, puesto que no solamente se debe tomar en cuenta la estructura
coronaria sino también la radicular. Una opción puede ser la relacionada con el diámetro
mesio-distal de la corona para mostrar diferencias cuantitativas. La estética, teniendo en
cuenta la presencia de caries, condición de la gíngiva, posición y presencia de desgaste
en la pieza dentaria, es otro de los factores que debe de tomarse en cuenta al respecto.
En general, la presencia de dientes supernumerarios se confirma radiográficamente,
pero debe formularse un diagnóstico de sospecha ante determinados fallos de erupción o
desplazamientos característicos de ciertos dientes.
La intervención quirúrgica en estos casos es necesaria y exige consideraciones
especiales, ya que el caso presenta diferentes variables a las de una exodoncia común,
como son: la ubicación de la pieza dentaria, la recesión gingival y la edad del paciente.
El objetivo de este caso clínico, es la elección del diente a extraer y posteriormente la
colocación de la aparatología ortodóntica, necesaria para darle la posición ideal y
estética al diente no extraído, en su base ósea. En este caso, se colocará una placa de
hawley para mantener la posición de los dientes, una vez terminado el tratamiento
activo de ortodoncia, y para corregir la maloclusión. Además, a la placa de hawley se le
confeccionará ganchos circunferenciales para sujetar completamente la placa y un
gancho en S, que por su capacidad de generar fuerza a la pieza dentaria, puede lograr su
movimiento y desplazamiento.
Marco teórico
Dientes supernumerarios
Dientes Supernumerarios, llamados así a los dientes que salen de más o en exceso al
número de dientes primarios y permanentes. La presencia de dientes supernumerarios se
le conoce con el nombre de hiperdoncia. Son dientes que no son normales y que
presentan un factor importante que altera a la erupción normal de los permanentes.
La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han
postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia. La etiología de los dientes
supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de
explicarlo entre las que destacan:
• Por el tipo de dentición que presenta la especie humana (difiodonta, heterodonta) y
las variaciones sufridas en la evolución filogenética. Difiodonta por tener dos tipos de
denticiones y heterodonta por poseer distinta morfología en cada grupo dentario.
• Los supernumerarios pueden aparecer de forma espontánea en una generación,
aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos; la herencia
probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X. Otras teorías afirman que
la causa de los supernumerarios pueden ser factores medioambientales.
Dientes supernumerarios más comunes
Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son:
1. Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens).
2. Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar (más pequeños que el
tercer molar y de forma redondeada o cónica).
3. Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual
de los molares superiores).
4. Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en
posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer. El diagnóstico
generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.
5. Incisivos laterales superiores.
6. Cuarto molar inferior.
7. Premolares superiores.
Los lugares más frecuentes
Aunque las piezas supernumerarias, se pueden encontrar en cualquier región del arco
dental, existen lugares donde ocurren con mayor frecuencia. Uno de los lugares más
comunes se localiza entre los incisivos centrales superiores. En esta posición, a la pieza
o diente supernumerario se le llama Mesiodens, por estar muy próximo a la línea media
del maxilar superior (en medio), constituye un típico ejemplo. Otros lugares comunes se
encuentran en la región de los incisivos centrales, laterales y en el área de los
Premolares.
Clasificación
Según, excluyendo, la presencia de odontomas, Rusell, los clasificó:
1. Simples: 68%
— Cónicos: son los que presentan sólo una cúspide y generalmente son únicos. 64% de
los pacientes con mesiodens. Generalmente presenta estructura similar a un diente con
formación radicular completa o parcial.
— Tuberculado: presentan más de una cúspide. 36% de los pacientes con mesiodens.
Generalmente su ubican en palatino de los dientes anterosuperiores.
2. Múltiples: 32%
— Asociado a Síndrome.
— Suplementario: Duplicación de un diente en su serie normal, generalmente asociado
a la dentición permanente.
Cuando los dientes extras han sido diagnosticados y clasificados, se debe evaluar su
necesidad de tratamiento. Algunos requieren intervención quirúrgica, mientras otros no.
Además es importante establecer cuando se debe realizar la intervención.
Según su forma:
Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se
denominan dientes suplementarios, eumórficos. Por el contrario, si los supernumerarios
presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan
dientes rudimentarios, heteromórficos.
Según su número:
Las anomalías en número, como por ejemplo la hiperdoncia, son las desviaciones más
comunes en la dentición permanente. Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente
o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los
casos de fisura labio-palatina.
Existen tres tipos de hiperdoncia:
1. Hiperdoncia simple: cuando existe un sólo diente supernumerario
2. Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias. Su
presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de las series,
anterior y premolar, y no se asocian a ningún síndrome.
3. Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de
Gardner, querubismo, síndrome de Fabry, síndrome Hallemann-Strieff.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos los dientes supernumerarios son asintomáticos y son
comúnmente descubiertos en un examen radiográfico de rutina. El diagnóstico
temprano de esta anomalía es necesario para evitar el desarrollo de consecuencias más
serias. Los supernumerarios pueden ser diagnosticados radiográfica y clínicamente por
la presencia de signos que sugieren condiciones patológicas. La cuarta parte de los
supernumerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos.
Son signos de dientes supernumerarios:
- Dientes retenidos o retraso en la erupción
- Erupciones ectópicas
- Malposición dentaria y problemas oclusales
- Diastemas
- Desplazamiento dental
- Problemas estéticos
- Problemas funcionales
- Quistes derivados del folículo del supernumerario
- Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el
supernumerario
- Rizólisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión
sobre las raíces de los dientes adyacentes
- Pérdida de vitalidad dental.
Para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de
diagnóstico, las cuales son: inspección, palpación y radiología. El visualizar el
supernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores facilita el
diagnóstico. En ocasiones mediante la palpación se puede notar una protuberancia en la
zona del supernumerario.
Las radiografías son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico. El examen
complementario radiográfico debe ser riguroso y exhaustivo, otorgándole gran
importancia a la interpretación que realice el radiólogo maxilofacial.
Algunos estudios han evaluado la necesidad de una o más radiografías. Las más
utilizadas son: radiografía céntrica periapical, excéntrica periapical, panorámica y
transversal.
La decisión de la radiografía requerida siempre pasará por la necesidad del clínico, pero
siempre deberían existir al menos dos radiografías con distinta angulación. Con estas
placas se puede identificar la posición, la forma y las características generales de la
estructura.
Intervención quirúrgica
Existe información variable en cuanto a cuál es el mejor momento de intervención
quirúrgica. Existen dos situaciones para evaluar el momento de la extracción quirúrgica
de un supernumerario: la primera de ellas muestra la prontitud de la extracción del
diente según las complicaciones mediatas e inmediatas del mismo (dolor,
complicaciones ortodónticas, etc.); la segunda está dada por la ausencia de tales
complicaciones, de modo que considerar el estado del desarrollo radicular de los dientes
permanentes y del supernumerario es importante, previo a la toma de decisiones.
La erupción del diente retenido se vería complicada cuando este ya se encuentre con
formación radicular completa, de forma que la intervención quirúrgica previa sería
necesaria. Así, luego de la remoción del diente supernumerario mientras más
incompleta es la formación radicular del diente no erupcionado, existe mayor
posibilidad que erupcione espontáneamente.
Algunos autores son partidarios del manejo conservador. Lo cierto es que la remoción
quirúrgica inmediata se indicara cuando exista alguna asociación patológica o estética
que sea originada por el diente supernumerario.
Indicación para la remoción quirúrgica
1. Erupción del incisivo central es alterada o inhibida.
2. Desplazamiento evidente de los incisivos centrales.
3. Asociación de patologías al diente supernumerario.
4. Tratamiento ortodóntico de dientes asociados a dientes supernumerarios.
5. En casos de injerto óseo en paladar fisurado u otras patologías.
6. En situaciones en que el reborde es indicado para implante.
7. Cuando existe erupción espontánea del diente supernumerario.
Complicaciones y pronóstico
Mantener un diente supernumerario en boca puede significar la aparición de patologías
mayores, como aumento de volumen y dolor, alteraciones en la sensibilidad por
compresión de nervios, retención del diente permanente, y otros. La exodoncia de este
se decidirá en base a la planificación del caso, con un equipo multidisciplinario
(ortodoncista, odontopediatra, radiólogo y cirujano) a fin de definir criterios y escoger la
mejor alternativa junto al paciente y su familia.
El pronóstico de estos pacientes una vez retirado el diente supernumerario es bueno, ya
que se elimina el factor desencadenante de las complicaciones. No obstante, futuros
tratamientos ortodónticos deberían ser considerados. Así, el promedio de erupción de
dientes incluídos post exodoncia del supernumerario es 11 meses aproximadamente.
En lo referido al tiempo quirúrgico, algunos de los factores que podrían influenciarla
serían la cantidad y tipo de supernumerarios, distancia al diente permanente no
erupcionado y la localización del mismo (estructuras anatómicas adyacentes), además
de las complicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico.
El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos
estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones. En ciertos casos, la
extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos, es necesario, un tratamiento
ortodóntico.
Tratamiento
El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto
real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de
tratamiento integral. El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado
individualmente.
La extracción precoz de un supernumerario, antes de los 10-12 años, no debe realizarse
para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando.
Aunque la extracción precoz no es recomendada a menos que el supernumerario esté
produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya
evidencia de formación de un quiste. También, es considerado que la extracción precoz
de los supernumerarios no afecta al desarrollo radicular, ni a la fuerza eruptiva de los
dientes adyacentes.
El tiempo ideal para la exodoncia de supernumerarios en la región anterior es
aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales
están en desarrollo, pero no completamente formadas. Es importante monitorizar el
espacio y la oclusión durante este periodo. Una cirugía temprana puede causar daño al
brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa.
Aparatología para dientes supernumerarios
Posterior a la exodoncia de un supernumerario, se deberá colocar la aparatología
ortodóntica necesaria, para devolverle la posición ideal y estética al diente seleccionado,
en su base ósea. En este caso, donde se pretende llevar a su posición ideal al incisivo
lateral superior permanente, ubicado en el paladar, detrás del supernumerario extraído,
se debe colocar una placa de hawley, aparatología removible, construído con alambre
de acero inoxidable, calibre 0,8 mm; consta de dos ansas verticales a nivel de los
caninos, una porción horizontal que corre a nivel del tercio medio de los incisivos y dos
partes extremas, que son las retenciones en acrílico.
El aparato de hawley incluye en este caso específico:
-Placa base acrílica o cuerpo
-Ganchos circunferenciales
-Gancho en S.
Indicaciones de la placa de hawley:
Pasivo: como placa de contención luego de realizar movimientos dentarios.
Activo: para corregir vestibularización de piezas anteriores.
Procedimientos
Diseño:
Trazar una línea que pase por el centro del tercio medio de la cara vestibular de los
incisivos cuando es pasivo, y en el límite con el tercio incisal cuando es activo.
Continuar el diseño hasta la mitad del canino en donde se inicia el ansa vertical,
sobrepasando entre 3 y 5 mm el margen gingival. Realizar una semicircunferencia y
descender por distal del canino para ingresar a la zona lingual (20mm). Terminar
diseñando los dobleces retentivos.
Consideraciones sobre el diseño:
-Para que pueda producirse el movimiento correcto de los dientes, los componentes
activos del aparato deberían producir la fuerza en la dirección deseada, mientras que el
anclaje proviene de la placa acrílica que permanece inmóvil.
-La placa acrílica debería encajar bien en la mucosa palatina y ocupar los espacios
interdentales. La placa debería poseer el grosor apropiado para soportar la fuerza y
alejar los componentes retentivos y los resortes.
-El anclaje del aparato se obtiene a partir de los tejidos palatinos y de los dientes
mediante los ganchos.
-El límite posterior del aparato maxilar debería encontrarse anterior a la unión entre el
paladar duro y el paladar blando. También debería ser fino e integrarse sutilmente con la
mucosa palatina
Confección:
Cortar una porción del alambre equivalente a la circunferencia del arco de distal de la
última molar derecha a la izquierda. Conformar la porción anterior del arco con los
dedos y realizar los demás dobleces siguiendo el diseño con ayuda del alicate # 139.
Marcar el alambre antes de cada doblez. El arco sólo debe contactar con los dientes
anteriores y en la embrazadura entre canino y premolar, debe estar separado 1 mm de
los tejidos blandos. Los dobleces retentivos pueden ser en “U”, con ayuda del alicate
#139 o en zig-zag con el alicate #200.
Placa base acrílica:
La placa base acrílica es una estructura de acrílico que cubre la mucosa palatina maxilar
y/o lingual de los dientes de la arcada y cuyo límite posterior se extiende hasta distal del
último molar erupcionado.
Gancho Circunferencial
Los ganchos circunferenciales se colocan en el área gingival del diente. Su indicación es
en molares permanentes, nunca en temporales y se utilizan para que la placa se sujete
correctamente. Tiene forma de medio círculo y viene desde palatino o lingual hasta
vestibular recorriendo la cara vestibular por el tercio gingival.
Gancho en S:
El diseño de los resortes debe de asegurar la elasticidad idónea y el campo de aplicación
al tiempo que mantiene la resistencia. Son elementos activos que permiten realizar
movimientos vestíbulo-linguales o mesio-distales sobre un solo diente o sobre un grupo
de dientes. El diseño y su colocación determinan la dirección y sentido en el que se
aplica la fuerza.
-El brazo activo del resorte debe permanecer en contacto con la superficie del diente que
debe moverse.
-El área de aplicación de la fuerza debería encontrarse cerca del margen gingival o
cervical para minimizar la inclinación.
-El grosor del alambre debe ser de 0.7 mm para posibilitar la flexiblidad del resorte.
-Activación lenta, cerca de los márgenes gingivales, sin causar traumatismos a los
tejidos orales.
-No debe existir ningún obstáculo ni limitación en la trayectoria del movimiento de los
dientes.
Hay que tener en cuenta que la fuerza que ejerce un resorte es directamente
proporcional al diámetro del alambre, e inversamente proporcional a la longitud, por
tanto, a más espiras (más alambre incorporado) mayor flexibilidad. Además, la
dimensión mesio-distal del gancho en S, debe de ser mayor a la dimensión del diente,
para mayor control en el deslizamiento del diente.
El resorte de protrusión confeccionado al arco de hawley, es aquel que, apoyado sobre
la cara palatina del/los dientes indicados, provocan su movimiento hacia vestibular. El
empleado en este caso es uno de asa abierta en forma de S. Otro podría ser, en forma de
T, que posee las mismas funciones.
El tipo de movimiento generado depende de las distintas activaciones que se pueden
realizar en estos resortes, pero hay que tener en cuenta, que siempre se ha de disponer
el suficiente espacio mesio-distal, para el movimiento del/ los dientes aplicados.
También existen resortes de asa cerrada o continua, que tienen forma de “8” aplanado y
aunque son más difíciles de activar, permiten un mejor control de dientes de difícil
anatomía lingual, como en el caso de los caninos.
Otra opción para la corrección de dicho caso, es la colocación de brackets, que son
elementos metálicos o cerámicos que van soldados a bandas o pegados directamente
sobre el diente, los cuales sirven para soportar el elemento activo que es el arco y
movimientos dentarios.
Con la colocación de brackets, se busca un tratamiento efectivo y estético, atribuyéndole
que posee la capacidad de provocar cambios inmediatos y con excelentes resultados.
Finalmente, dicha aparatología no fue escogida como tratamiento del caso clínico del
diente supernumerario, debido a la falta de conocimientos teóricos y prácticos de los
estudiantes del nivel de básica I.
Caso clínico
Datos del paciente
El paciente Yeimy Gabriel Fabián Peña, de sexo masculino, con 12 años de edad, quien
reside en la urbanización Fernando Valerio, calle 6, casa 17, Santiago de los
Caballeros, Rep.Dom. Estudiante de séptimo grado de nivel básico y de grupo social
clase media-baja.
Motivo de la consulta
La madre refirió “quiero que le saquen ese diente del cielo de la boca”.
Historia clínica
El paciente presenta algunas alteraciones físicas, como son: el ATM alterado con
escalón o zig-zagueo. También existe alteración del paladar, al presentar el diente
incisivo lateral superior derecho permanente palatinizado; alteración del paradencio con
gingivitis grave generalizada.
Exámenes complementarios
-Radiografía panorámica
-Radiografía de corte tomográfico
-Modelo de estudio
-Análisis sanguíneo (hemograma).
Interpretación radiográfica
Dentro de las pocas diferencias radiográficas notables están: el diente supernumerario
tiene un tamaño más pequeño en su dimensión mesio-distal en comparación con el
palatinizado. Radicularmente, la pieza en palatino presenta una longitud más larga, en
cambio, la raíz del supernumerario es más corta y su ápice no está completamente
formado.
Análisis de modelo de estudio
Dentro del análisis del modelo de estudio se puede observar la dentición permanente,
por tanto, no aplica para relación molar; con arcada de tipo parabólica. No aplica para la
relación canina porque los caninos superiores permanentes están en proceso de
erupción. Presenta un overjet (sobremordida horizontal) de 4mm y un overbite
(sobremordida vertical) de 3mm. La línea media dentaria y esqueletal inferior desviada
hacia izquierda y no presenta ninguna alteración en la mordida.
Diagnóstico
Presencia de dos dientes número 12, uno en su posición ideal y el otro palatinizado,
donde uno de estos es un supernumerario suplementario. Para tener un diagnóstico
certero de cuál de ambos dientes es el supernumerario, se realizó un análisis
radiográfico, de palpación e inspección, el cual no presenta síntomas ni signos de alguna
enfermedad.
Características
Diente supernumerario Diente palatinizado
Está en la posición ideal No está en la posición ideal
No coincide morfológicamente con su
contraparte que es el # 22
Coincide morfológicamente con su
contraparte el # 22
Presenta recesión gingival No presenta recesión gingival
Ápice incompleto Ápice completo
Desgaste incisal No presenta desgate incisal
Acorde con las características antes mencionadas, cabe destacar que el factor
determinante para la elección de cual diente debe ser extraído, fue la recesión gingival
del diente supernumerario y su forma que no coincidía con la de su contraparte (diente
#22).
Pronóstico
El tratamiento ortodóntico realizado con una placa de Hawley y gancho en S como
resorte, presta un pronóstico reservado, ya que requiere de 8 a a12 meses de duración y
supervisión para llevar el diente palatinizado a su posición ideal.
Plan de tratamiento
Cita 1: diagnóstico ortodóntico e impresión
Cita 2: detartraje, profilaxis, aplicación de flúor e instrucciones de higiene. Fué referido
a integral para exodoncia quirúrgica del diente supernumerario #12.
Cita 3: diagnóstico general y restauración clase I con resina del diente #16.
Cita 4: recubrimiento indirecto con IRM del diente #26.
Cita 5: restauración clase I con resina de los dientes #36, #46 y 26.
Cita 6: cementación y colocación de Aparatología. Paciente de alta.
Evolución del tratamiento
Este caso requiere seguimiento, por lo cual se citará al paciente cada 15 días por los
siguientes 8 a 12 meses, para asegurarse de que hay evolución del tratamiento, y así,
poder ajustar el gancho en S, hasta un determinado momento en el que el mismo no
funcione como resorte y tenga que cambiarse por uno de mayor longitud.
Conclusión
Los dientes supernumerarios son una alteración del desarrollo de los maxilares poco
frecuente, que puede presentarse en cualquier lugar de los maxilares y afectar a
cualquier diente; pueden estar asociados a un síndrome, o pueden encontrarse en
pacientes no-sindrómicos.
En presencia de dos dientes #12, uno en su posición ideal (distal al #11 y mesial al #13)
y otro palatinizado, a sabiendas de que el primero mencionado es el supernumerario, se
valoró la morfología dentaria, tanto coronario como radicular para la elección de la
pieza dentaria a extraer, el cual fue el supernumerario suplementario, ya que presenta
recesión gingival y no es estético.
Cabe mencionar, que luego de la exodoncia del diente supernumerario, el paciente
presentó mordida cruzada en anterior, por tanto, el aparato indicado fue el arco de
Hawley con un gancho en S, para así desplazar el diente palatinizado a su posición
ideal. El pronóstico de este caso es de largo plazo, debido a que requiere de 8 a 12
meses de duración y supervisión para notar un avance significativo.
Bibliografía
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ortodónticos de los dientes supernumerarios. 3era ed, pág. 354.
2- Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología oral y maxilofacial
contemporánea: Alteraciones del desarrollo de la región oral. 2da ed. Cáp.1,
pág.4.
3- Presilla M. Extracción asimétrica en el tratamiento de ortodoncia: Caso clínico.
Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art2.asp
4- Viasis. Atlas de ortodoncia: principios y aplicaciones clínicas. Págs. 101-149.
1993.
5- Ustrell JM, Duran J. Ortodoncia: aparatología ortodóntica. 2da ed. Págs. 157-
168. 2002.