Mammotome: il ruolo del TSRM
Catanzaro 3 Ottobre 2015
Pantò Nicoletta*TSRM Dott. presso l’U.O. Radiologia A.O.U. “Mater Domini” Catanzaro
Nel 2014 in Italia sono stati diagnosticati 48.000 nuovi casi di carcinomi della mammella femminile. È la neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre (29%) è un tumore mammario. La fascia d’età maggiormente interessata è quella dai 0-49anni (41%),a seguire la fascia d’età 50-69 (35%), in fine quella più anziana ≥70 anni (21%).
Circa il 5-7% dei carcinomi mammari risulta essere legato a fattori ereditari, un quarto dei quali alla mutazione dei geni BRCA-1 e BRCA -2.
I successi in campo diagnostico e la diffusione di campagne di prevenzione, hanno consentito di individuare lesioni mammarie sospette, dalle
dimensioni sempre più esigue. Da ciò la necessità di implementare tecniche che consentano di localizzare lesioni di dubbio significato anche quando esse si presentino in uno stadio
pre-clinico.
CARCINOMA MAMMARIO
Le pazienti che si rivolgono alla nostra U.O. vengono sottoposte, previa lettura e sottoscrizione del
consenso informato, a:
Visita senologica
Mammografia
Ed eventualmente a seguire,
esame ecografico
VACUUM BIOPSY
Qualora la mammografia evidenzi la presenza di lesioni sospette, dovute a:
Piccole opacità a contorni sfumati Distorsioni parenchimali Microcalcificazioni isolate
Al fine di stabilire la loro natura benigna o maligna viene impiegata, nel caso in cui non hanno o sono di difficile riscontro ecografico, la biopsia con aspirazione forzata (Vacuum Biopsy) mediante impiego del MAMMOTOME sotto guida stereotassica che consente di fare diagnosi
senza dover ricorrere all’ausilio dell’intervento chirurgico.
CALCIFICAZIONI
Sono depositi di sali di calcio che si formano all’interno della ghiandola mammaria e che in
base al diametro si possono distinguere in: Macrocalcificazioni
Diametro superiore a ½ mm causate per lo più da patologie
benigne quali cisti, fibroadenomi o processi infiammatori. La loro presenza non genera disturbi e non deve causare allarmismi
MICROCALCIFICAZIONI
Diametro inferiore a 0,5 mm
monomorfe pleomorfe
Inoltre si differenziano in base alla loro
distribuzione all’interno della mammella
(diffusa, segmentaria, a cluster)
CALCIFICAZIONI Le calcificazioni vengono prese in considerazione solo nel caso in cui: Sono raggruppate ‘’a focolaio’’(detto
anche cluster, ossia raggruppamento) quindi non hanno generalmente importanza quelle ‘’diffuse ‘’ma senza focolai, soprattutto se bilaterali.
Sono sospette per forma generalmente irregolare ‘’a frammenti’’ o pulvirulente ‘’a grani di sale’’
Sono sospette per densità Hanno una forma che in sé è poco
dubbia ma vi è comunque una disposizione a focolaio.
MAMMOTOME
La biopsia mininvasiva per aspirazione forzata, mediante Mammotome, è una delle tecniche
attraverso le quali è possibile effettuare biopsie mammarie in stereotassi.
L’apparecchiatura è costituita da un manipolo sul quale viene montata una particolare sonda(ago),
generalmente da 11 gauge, collegato ad un modulo di controllo che consente l’aspirazione.
Il Mammotome può essere applicato ad un tavolo stereotassico digitale prono (di Fischer) o in alternativa,
è munito di adattatori, per biopsia con approccio verticale o laterale
MAMMOTOME
L’esame microbioptico con Mammotome ha una durata di circa un’ora e viene eseguito in regime ambulatoriale con impiego di anestesia locale.
Nonostante si tratti di un esame complesso questo tipo di biopsia è ben tollerata e non
provoca conseguenze degne di nota.
Dalla casistica emerge inoltre la mancata diffusione delle cellule tumorali in presenza di un
k mammella.
Dal 2009 ad oggi presso il Campus Universitario di
Germaneto, abbiamo eseguito più di 60
procedure di VAB con Mammotome su pazienti
dai 30 ai 60 anni.
MATERIALI E METODI
Presso la nostra U.O. è presente un Mammotome
Ethicon Endo-Surgery. Il posizionatore
stereotassico è associato al recettore di immagini
Senographe DS Stereotassia della GE
MATERIALI E METODI Dispositivo di
compressione,indipendente rispetto al sistema di compressione
principale, utilizzato per mobilizzare la mammella durante la procedura.
Supporto con guide porta aghi intercambiabili per il posizionamento
preciso dei vari tipi di ago.
Manopole che consentono di posizionare manualmente il supporto
dell’ago lungo i tre assi X, Y e Z
MAMMOTOME Installato il posizionatore
stereotassico (nel quale sono stati fissati i dispositivi per
biopsia con approccio laterale presenti in uno specifico kit)
viene avviata automaticamente l’applicazione Stereotassia che ha
la funzione di eseguire esami stereotassici che permettono di
individuare tridimensionalmente le strutture della mammella da
analizzare.
MAMMOTOME Mediante l’applicazione
Stereotassia il braccio del Senographe potrà essere
inclinato indipendentemente
rispetto al recettore di immagini, consentendo il
calcolo di informazioni tridimensionali (X, Y e Z) a
partire da immagini eseguite obliquando il
tubo radiogeno a + 15° e -15° rispetto ad una linea perpendicolare al piano
del recettore di immagini.
MAMMOTOME
Le informazioni così ottenute vengono inviate al
posizionatore stereotassico cosicché quando la zona di
interesse viene identificata e localizzata dal software, le
sue coordinate tridimensionali saranno
trasmesse al posizionatore il quale a sua volta sposterà le guide porta-aghi nell’esatta posizione di arrivo richiesta.
MAMMOTOME Infine ,al posizionatore stereotassico è
collegato il Mammotome il quale è composto:
Modulo di controllo per mantenere
l’aspirazione a valori costanti ( 23-25mm/Hg)
Driver su cui viene montato l’ago da 11G
E’ chiaro che i calcoli effettuati sulle due riprese mammografiche a +15° e a -15°
verranno trasmesse al display dell’autoguida su cui è montato il driver
dei valori numerici che regolano il posizionamento e la profondità dell’ago
nella lesione in esame.
PRE-ESECUZIONE DELL’ESAME PREPARAZIONE PAZIENTE: Nei 4-5 giorni che precedono la procedura è richiesta la sospensione di eventuale terapia antiaggregante mentre in caso di terapia anticoagulante, va richiesto al Cardiologo la possibilità di sospendere la terapia almeno 10 giorni prima. Non usare deodoranti , talco ecc. CONSENSO INFORMATO: L’ informazione e il consenso rendono la Paziente consapevole, ne favoriscono l’interesse per la propria condizione, riducono il carico di tensione, la aiutano a rispettare le sue scelte individuali.
Naturalmente alle donne non in menopausa si chiede sempre
sulla possibilità di stato di gravidanza o meno
POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE
La Paziente viene fatta sedere su una idonea
poltrona, strutturata in modo tale da garantire il massimo confort possibile. Essa infatti consente il corretto posizionamento della
Paziente, mantenendola stabile e ferma nella posizione più
opportuna per la successiva indagine microinvasiva. Inoltre la
poltrona possiede un grado di mobilità tale da evitare eventuali spostamenti o manovre da parte
della donna.
TECNICA DI ESECUZIONE La paziente deve assumere una posizione comoda in modo da
non muoversi per tutta la durata dell’esame.
Le braccia e le mani, non devono venire a contatto del posizionatore stereotassico.
TECNICA DI ESECUZIONE
La mammella viene posizionata sotto il dispositivo di compressione.
L’area da esaminare si pone
all’interno delle quattro marcature sul supporto mammella.
Si comprime utilizzando le
manopole per la compressione manuale del posizionatore
stereotassico.
Causa dispersione dell’anestetico, specie nelle mammelle di grandi dimensioni,
la compressione non deve essere eccessivamente forzata!
ESECUZIONE DELLA PROCEDURA
TECNICA DI ESECUZIONE Vengono eseguite varie esposizioni
Immagine scout a 0° con marcatori guida di riferimento
Immagine stereo a +15°
Immagine stereo a -15°
TECNICA DI ESECUZIONE
Nelle immagini stereo occorre selezionare il marcatore per la puntura e trascinarlo con il mouse finché non viene centrato
esattamente sulla lesione. Il software trasferisce le informazioni sotto forma di coordinate
al posizionatore stereotassico.
TECNICA DI ESECUZIONE
La procedura viene eseguita anestesia locale con 15-20ml di lidocaina
all’1%
Si effettua un’incisione sulla cute di 3-4mm
Si introduce l’ago il cui
apice viene spinto verso la lesione e azionato
Il tessuto viene, per effetto aspirativo, prima attratto verso una finestra di 19
mm contenuta nell’estremità distale
dell’ago, tagliato da una lama rotante ad elevata
velocità e successivamente trascinato verso l’estremità
esterna.
MAMMOTOME
Dall’estremità dell’ago vengono prelevati dei frustoli, in
genere 7-9
MAMMOTOME
ESECUZIONE DELLA PROCEDURA
Al termine del prelievo bioptico, attraverso la cannula ancora
all’interno della mammella, viene inserito un repere metallico
amagnetico, così da consentire di rilevare la sede della lesione, anche
se questa è stata completamente rimossa durante la procedura.
Dopo aver estratto l’ago, si effettua poi un ulteriore mammogramma in posizione cranio caudale, al fine di
verificare il corretto rilascio del repere.
La Paziente viene poi medicata e non necessita di punti di sutura
RADIOGRAMMA DEI FRUSTOLI
Al termine della procedura viene eseguita la radiografia dei frustoli al fine di confermare l'avvenuta exeresi delle microcalcificazioni.
TERMINE DELL’INDAGINE
I frustoli vengono quindi inseriti nell’apposito contenitore e inviati nell’U.O Anatomia Patologica.
Per evitare, o quantomeno limitare, la comparsa di ematoma nella sede del prelievo, si esegue al termine della manovra microbioptica, compressione della mammella con l’applicazione di ghiaccio per almeno un paio d’ore.
VANTAGGI Permette attraverso un’unica inserzione di procedere a molteplici
prelievi di tessuto mammario senza introdurre più volte la cannula: un sistema di aspirazione consente di ‘’catturare’’ il
tessuto ad ogni passaggio e ciò è più confortevole per la Paziente e per l’Operatore.
Il sistema vacuum inoltre,
garantisce anche una funzione emostatica, permettendo l’aspirazione di eventuali perdite ematiche: questo
riduce la formazione di ematomi
SVANTAGGI
Il sistema con apporto laterale da noi utilizzato purtroppo è
poco confortevole e non riduce le reazioni vaso vagali.
Il Mammotome associato al tavolo prono, il quale offre la rotazione a 360° del supporto
ago, consente un approccio più agevole alla lesione.
Il sanguinamento presente in ogni caso, non è mai stato tale da interrompere la procedura. Forti reazioni emotive da parte
delle pazienti.
CONTROLLI DI QUALITA’ Il TSRM deve quotidianamente, prima di avviare le procedure sulle
Pazienti, assicurarsi che il sistema funzioni secondo le relative specifiche tecniche. I test da eseguire sono i seguenti:
calibrazione del rilevatore
verifica dei target con l’utilizzo di un fantoccio adeguato
verifica del funzionamento del Sistema Automatico di Esposizione
La calibrazione del rilevatore viene effettuato attraverso alcune esposizioni manuali ( KV e mAs fissati) utilizzando un fantoccio di plexiglass uniforme di 45mm di spessore. E’ necessario verificare
che il valore medio dei pixel e la deviazione standard dell’intensità di quest’ultimi, misurati su una regione di interesse dell’immagine
(ROI) acquisita, non deviino in modo significativo rispetto ad un valore di riferimento stabilito in fase di calibrazione del sistema
COUNSELLING Insieme di abilità, atteggiamenti e
tecniche per aiutare la Paziente che si appresta con timore a sottoporsi alla biopsia percutanea della mammella,
attraverso la relazione
Grazie al rapporto umano fra due persone ,il TSRM = counselor e la
Paziente, questa pratica di ascolto e supporto psicologico agisce in estrema
profondità perché trattasi di comprensione, rispetto collaborativo
che farà emergere la volontà della risoluzione del problema o dell’episodio
da risolvere o da accettare
CONCLUSIONI
La procedura sotto guida stereotassica per agobiopsia
percutanea della mammella con sistema in vacuum assistito si è rilevato ,in tutti i 60 casi da noi
considerati, precisa ed affidabile presentando scarsi disagi per la
Paziente per cui si può concludere che fino ad oggi può essere considerata una metodica
valida nella tipizzazione di lesioni dubbie.