Cathéter artériel et delta PP
FRICAUD Marie Françoise
TOMC Blandine
MITIFIOT Franck
• Un monitorage hémodynamique permet:
• de guider les épreuves de remplissage et évite les perfusions inutiles
• de trouver la juste mesure entre les traitements vasopresseurs, les
traitements inotropes et le remplissage vasculaire.
L’outil idéal doit être simple d’utilisation, fiable, peu invasif pour le patient et utilisable par tous au bloc opératoire.
Le monitorage hémodynamique à l’aide d’un cathéter
artériel et le calcul du delta PP permet de guider le
remplissage per-opératoire et répond à un grand
nombre de ces critères.
Précharge:- dans les études expérimentales, c’est la longueur de la fibre
myocardique avant sa contraction.
- en pratique clinique, c’est le volume télé-diastolique du ventricule (droit et gauche).
Réserve de précharge, précharge dépendance et précharge indépendance:
- cf courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling.
Définitions fondamentales.
PréchargePrécharge ventriculaireventriculaire
VolumeVolume d’éjectiond’éjection
précharge-indépendanceprécharge-indépendance
précharge-dépendanceprécharge-dépendance
Courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling
.
Volume Volume d’éjectiond’éjection
Précharge ventriculairePrécharge ventriculaire
Cœur normalCœur normal
Précharge-dépendancePrécharge-dépendance
Précharge-indépendancePrécharge-indépendance
Cœur défaillantCœur défaillant
Connaître une valeur de précharge est peu utile, l’essentiel est de reconnaître les états de précharge – dépendance et les états de précharge – indépendance.
Nous devons donc privilégier les indices dynamique de précharge (delta PP par exemple) par rapport aux indices statique de précharge (le plus utilisé étant la PVC).
La PVC
• Paramètre prédictif médiocre de l’efficacité d’un RV (accord fort).
• Toutefois, une PVC < 5 mmHg reste un bon critère de réponse positive au remplissage (accord fort).
• a contrarioa contrario, pas de consensus pour , pas de consensus pour définir une valeur supérieure de PVC définir une valeur supérieure de PVC au-dessus de laquelle, l’inefficacité du au-dessus de laquelle, l’inefficacité du RV est hautement prévisible.RV est hautement prévisible.
Recommandations d’experts de la SRLF. 2004.
Le cathéter artériel
• Recommandé pour:– Les chirurgies hémorragiques (orthopédie lourde,
carcinologie abdominale…)– Les patients aux ATCD cardiovasculaires lourds (HTA
sévère, insuffisance cardiaque avancée, insuffisance coronarienne sévère, valvulopathie majeure )
• Indication très large en neurotraumatologie
Cathétérisme artériel et mesure invasive de la PA chez l’adulte.
Conférence d’experts. SFAR 1994.
Le cathéter artériel: le delta PP
• Repose sur les effets cycliques de la VM sur les volumes d’éjections systoliques.
• Nécessite un patient sédaté, parfaitement
adapté au respirateur (curarisation) et ne
présentant pas d’arythmie cardiaque (ACFA).
• En pratique un dPP > 13% permet de distinguer
les patients répondeurs à une épreuve de
remplissage (Se = 94% Sp = 96 %).
**
****
** si VD précharge-dépendantsi VD précharge-dépendant
**** si VG précharge-dépendantsi VG précharge-dépendant
Insufflation Insufflation mécaniquemécanique Précharge VDPrécharge VD
Ejection VDEjection VD
Précharge VGPrécharge VG
Ejection VGEjection VG
à l’expirationà l’expiration
2 à 3 cycles cardiaques2 à 3 cycles cardiaques plus tardplus tard
Transit pulmonaireTransit pulmonaireà l’inspirationà l’inspiration
120 120 mmHgmmHg
4040
45 45 cmHcmH22OO
55
Arterial Pressure Arterial Pressure
Airway Pressure Airway Pressure
PPPPmaxmax
PPPPminmin
PPPPmaxmax - PP - PPminmin
(PP(PPmax max + PP+ PPminmin)/2)/2
PP =PP =
Before fluid loadingBefore fluid loading
PP = 32 %PP = 32 %
After fluid loadingAfter fluid loading
PP = 5 %PP = 5 %
Responder patientResponder patient
La mesure du delta PP en pratique: cf diaporama spécifique.