8/12/2019 cazuri clinice 2009
1/61
Pro f. Dr. Daniela Bart os
Spitalul de Urgenta, Bucurest i
Cl inica Medicala
8/12/2019 cazuri clinice 2009
2/61
Tromboza venoasa profunda?
Doar tromboza venoasa profunda?
8/12/2019 cazuri clinice 2009
3/61
Tromboza venoasa profunda?
Hematom
muscular, alte
leziuni
traumatice-7%
Chist Bakerrupt- 5%
Limfedem,
limfangita-7%
Insuficienta venoasa
(reflux)-7%
Flebita
superficiala
Insuficienta
cardica
Sindrom
nefrotic
Afectiuni ale
tendonului
lui Achile
17-32%
Celulita-3%
The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep
venous thrombosis Ann Intern Med 1998 Jan 1;128(1):1-7
8/12/2019 cazuri clinice 2009
4/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
inalt >3
mediu 1-2
scazut
8/12/2019 cazuri clinice 2009
5/61
D-dimeri
Specificitate scazuta (crescuti si in alte
afectiuni: boli hepatice, sarcina,traumatisme, cancere, boli inflamatorii)
Valoare predictiva negativa mare fiind
folosit mai ales in excludereadiagnosticului de tromboza venoasa
profunda- 94%
Bounameaux, H, de Moerloose, P, Perrier, A, Reber, G. Plasma measurement of D-dimer as
diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: An overview. Thromb Haemost 1994;
8/12/2019 cazuri clinice 2009
6/61
Ecografia
tromb
Flux pelanga
tromb
tromb
Ecograf ie vene cu compresie
Ecograf ie Doppler colo r
Sensibiliate 95%
Specificitate 95%Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis-can emergency
h sicians be accurate and fast?Acad Emer Med.2000 7:120-126.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
7/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
Venografie?
www.merck.com
8/12/2019 cazuri clinice 2009
8/61
Pacient , 57 de ani
APP: >dislipidemic,
>hipertensiune arteriala grad II grup derisc aditional inalt.
Motivele prezentarii: Durere gamba dreapta, mai intensa pe fata interna.
Marire de volum gamba dreapta.
Istoric:
in urma cu cca 1 saptamana - un mic
traumatism urmat de relativa imobilizare la pat.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
9/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
10/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
2
8/12/2019 cazuri clinice 2009
11/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
12/61
8/12/2019 cazuri clinice 2009
13/61
Fara semne de
tromboza venoasa
profunda.
Formatiune fuziformabine delimitata de
4X2cm, ecogena,
neomogena.
Ecografia
Diagnostic: hematom muscular gamba
dreapta post ruptura musculara traumatica.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
14/61
Pacienta , 86 de ani
APP: >hipertensiune arteriala grad II grup de
risc aditional moderat.
Motivele prezentarii:
Marire de volum membru pelvin drept. Eritem la nivelul membrului inferior drept cu
hiperestezie cutanata.
Durere spontana si la mers membru pelvin drept
Istoric:
debut de circa 48 de ore
8/12/2019 cazuri clinice 2009
15/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
16/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
3
8/12/2019 cazuri clinice 2009
17/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
18/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
19/61
Fara semne de tromboza venoasa profunda.
Voluminos chist popliteu cu diametrul de 9/2cm,
multiplu septat, continut neomogen,pseudoparenchimatos, exercita efect de
compresie asupra venelor gastrocnemiene
Ecografia
Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee
dreapta, complicat.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
20/61
Pacienta, 81 de ani
APP: >ischemie cronica periferica membru inferior
stang revascularizat interventional- stent: 2008,
>artroplastie cu proteza Moore sold stang- 2001
Motivele prezentarii: Marire de volum membru inferior stang.
Istoric:> repaus la pat in ultimele zile.
>Marire de volum gamba stanga de cca 3 ziledin distalitate spre proximal.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
21/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
22/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVPCancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale majore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
3
8/12/2019 cazuri clinice 2009
23/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
24/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
25/61
Ecografia
Edem subcutanat marcat la nivelulgambei.
Fara semne de tromboza venoasaprofunda
E ti li i
8/12/2019 cazuri clinice 2009
26/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
E ti li i
8/12/2019 cazuri clinice 2009
27/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
28/61
Computer tomograf
8/12/2019 cazuri clinice 2009
29/61
Aspect histopatologic- punctie biopsie
ganglion inghinal stang
8/12/2019 cazuri clinice 2009
30/61
Pacient, 69 de ani
APP: Tumora vezicala operata 2004
Neoplasm renal stang operat
Ureterostoma stanga
Motivele prezentarii: Edem si eritem la nivelul fetei mediale a coapsei drepte.
Durere spontana accentuata la mers.
Constipatie recent instalata.
Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv
.
Estimare clinica a
8/12/2019 cazuri clinice 2009
31/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
32/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
3
Estimare clinica a
8/12/2019 cazuri clinice 2009
33/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
Estimare clinica a
8/12/2019 cazuri clinice 2009
34/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
35/61
Ecografia
Edem marcat coapsa si gamba dreapta.
Fara semne de tromboza venoasa
profunda
Estimare clinica a
8/12/2019 cazuri clinice 2009
36/61
st a e c ca aprobabilitatii de
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATESCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNIITRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
37/61
Computer tomograf
8/12/2019 cazuri clinice 2009
38/61
Bioumoral
leucocite 7.8 2.3 4.9 2.6 *1000/l
eritrocite 3.52 2.44 3.66 3.3 *1000/l
hemoglobi
na
10 6 6.8 10.1 g/dl
creatinina 1.35 1.76 1.53 1.95 Mg/dl
ALT 37 - 30 24 U/l
LDH 436 416 342 726 U/l
amilaza 269 799 307 281 U/l
sodiu 124 123.5 128.9 143 Mmol/l
potasiu 4,65 3.72 4.03 3.58 Mmol/l
8/12/2019 cazuri clinice 2009
39/61
Interventie chirurgicala
Se constata: perforatia ileonului terminal cu fistula
entero-cutanata si abces piostercoral pelvi-inghino-
cruro-podal drept cu gangrena gazoasa.
Se practica: evacuare abcesului inghino-pelvin;
ileostoma iliaca dreapta terminala, visceroliza si
drenaj in fundul de sac Douglas.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
40/61
8/12/2019 cazuri clinice 2009
41/61
Evolutie
Terapie: reechilibrare hidro-electrolitica,
administrare de produsi de sange, suport
vasopresor, antibioterapie cu spectru larg
(Tazocin si Tavanic), analgosedare,
tromboprofilaxie si nutritie parenterala.
Dezvolta soc septic cu disfunctie multipla de
organ. A 5-a zi postoperator stop cardiac prin asistola
iresuscitabil.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
42/61
Doar tromboza venoasa profunda?
LEZIUNI
ENDOTELIALE
STAZA VENOASA HIPERCOAGU-
LABILITATE
ALTELE
Chirurgie pe pelvis Chirurgie pe pelvis Terapie cu estrogeni Varsta >60 de ani
Interventii ortopedice Interventii ortopedice Factor V Leiden AVC
Fractura de sold Calatorii indelungate Sindrom
antifosfolipidic
Insuficienta cardiaca
Sarcina Sarcina Deficit de proteina C
sau S
Istoric TVP
Obezitate Obezitate Deficit de antitombina cancer
fumat Varice ortostatice Disfibrinogenemie Sindrom nefrotic
Repaus prelungit hiperhomocisteinemie altele
Tromboze recurenteIstoric familial de tromboze
La tineri fara factori de risc
Nejustificatecost-eficienta
THE RISK OF A DIAGNOSIS OF CANCER AFTER PRIMARY DEEP VENOUS
THROMBOSIS OR PULMONARY EMBOLISM- The New England Journal of Medicine (23april 1998)
8/12/2019 cazuri clinice 2009
43/61
Pacient, 69 de ani
APP: >adenocarcinom de prostata operat 1996
Motivele prezentarii:
Marire de volum membru inferior drept. Durere spontana accentuata la mers.
Istoric: > fenomene debutate de cca 48 de ore, brusc,
agravate progresiv.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
44/61
8/12/2019 cazuri clinice 2009
45/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP
Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
3
Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
46/61
probabilitatii detromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTA
SCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNIITRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
47/61
probabilitatii detromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTASCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNIITRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
48/61
Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
49/61
probabilitatii detromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTASCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNIITRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
Computer tomograf
8/12/2019 cazuri clinice 2009
50/61
Computer tomograf.
8/12/2019 cazuri clinice 2009
51/61
8/12/2019 cazuri clinice 2009
52/61
Pacient, 53 de ani
APP: > schizofrenie
Motivele prezentarii:
Marire de volum membru inferior drept. Durere membru inferior drept.
Cianoza membru inferior drept.
Istoric: > fenomene debutate in ultimele 5 zile.
Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
53/61
ptromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTASCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
54/61
Scorul Wells pentru probabilitatea TVPCancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1
Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii
chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani
1
Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1
Tumefactie tot membrul inferior 1
Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1
Edem asimetric, care lasa godeu 1
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1
Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2
4 Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
55/61
ptromboza
venoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTASCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
56/61
Ecografie
Vena iliaca externa dreapta dilatata
necompresibila cu material trombotic in
interior.
Retroperitoneal- zona semifluida cudiametrul de 8,8 cm circumferentiala.
Estimare clinica aprobabilitatii de
8/12/2019 cazuri clinice 2009
57/61
trombozavenoasa profunda
SCORUL WELLS
PROBABILITATE
SCAZUTASCOR2
ECOGRAFIE
TRATAMENT D-DIMERI
INFIRMAREASUSPICIUNII
ECOGRAFIISERIATE
FLEBOGRAFIE RMN
SAU CT
INFIRMAREA
SUSPICIUNII
TRATAMENT
- +
-
-- +
+
+
+ -
8/12/2019 cazuri clinice 2009
58/61
Dar?...
Reevaluare ecografica:
Retroperitoneal voluminoasa
formatiune heterodensa
predominant chistica ce se
dezvolta de la nivelul polului
inferior al rinichiului si pana la
radacina coapsei cu diametrul
transvers de 6,5cm ce
prezinta septuri groase in
interior.
Examen computer tomograf
8/12/2019 cazuri clinice 2009
59/61
Examen computer tomograf
8/12/2019 cazuri clinice 2009
60/61
Drenaj percutanat
de urgenta alabcesuluiretroperitoneal
Tratamentantibiotic sianticoagulant
8/12/2019 cazuri clinice 2009
61/61
DIAGNOSTIC CORECT DE
TROMBOZA VENOASA