CEFALEEA, MIGRENA

CEFALEEA, MIGRENA

Definiie termenul de cefalee definete, semantic, toate durerile, continui sau nevralgice, localizate la cap.Surse de durere pot fi unele structuri extracraniene sau intracraniene.

Structuri extracraniene: tegumentele capului i feei, muchii, periostul i arterele extracraniene, organele anexe (ochi, urechi, nas, sinusuri, dini) i rahisul cervical superior.

Structurile intracraniene includ: poriuni din dura mater de la baza craniului, sinusurile venoase craniene i venele tributare, arterele poligonului Willis, arterele meningee i nervii cranieni senzitivi (V,IX,X)

Clasificare - Societatea Internaional pentru Cefalee (IHS) a elaborat, n 2003, o nou clasificare a tulburrilor cefalalgice stabilind n acelai timp i criteriile de diagnostic proprii fiecrei entiti nozologice:Cefalei primare

1. Migrena

2. Cefaleea de tensiune

3. Cefaleea n ciorchine (cluster) i alte cefalalgii vegetative trigeminale

4. Alte cefalei primare

Cefalei secundare

5. Cefaleea atribuit traumatismului capului i/sau cervical

6. Cefaleea atribuit patologiei vasculare craniene sau cervicale

7. Cefaleea atribuit afeciunilor intracraniene non-vasculare

8. Cefaleea atribuit unei substane sau sevrajului acesteia

9. Cefaleea atribuit infeciei

10. Cefaleea atribuit perturbrii homeostaziei

11. Cefalee sau durere facial atribuit afeciunilor craniului, gtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinilor, gurii sau altor structuri faciale sau craniene

12. Cefalee atribuit unei boli psihice

Nevralgii craniene, durerea facial primar i central i alte cefalei

13. Nevralgii craniene i cauze centrale de durere facial

14. Alte cefalei, nevralgii craniene, dureri faciale centrale sau primareOrientarea diagnostic n faa unei cefalei este posibil prin:

anamnez minuioas, examen clinic, i,

examen paraclinic intit.I. ANAMNEZA este elementul esenial n consultaia unui cefalalgic.

Ea trebuie s precizeze:

vrsta pacientului,

ocupaia pacientului,

caracterele principale ale cefaleei:

calitate,

intensitate,

localizare,

influena activitilor zilnice asupra durerii,

cronologia i vechimea tulburrilor,

factori declanatori, agravani sau ameliorani,

consumul excesiv de medicamente, toxice sau sevraj,

antecedentele personale i familiale importante pentru cefalalgie,

rspunsul la terapia analgezic,

contextul general,

un eventual context particular,

semne i simptome de acompaniament.

Caracterele durerii:

Calitatea durerii - ntrebri despre aspectele pulsatil, surd, constrictiv sau sub form de junghiuri, sfredelire, arsur etc. Intensitatea durerii Localizarea i iradierea durerii poate aduce informaii utile orientnd diagnosticul spre unele afeciuni:

hemicranie pulsatil (uneori alternant), fronto-orbitar, alteori occipital ( migren;

fronto-orbitar, fix, totdeauna de aceeai parte ( cefalee n ciorchine;

predominant posterior, n regiunea occipital spre ceaf, uneori afectnd regiunea frontal ( cefalee de tensiune;

temporal unilateral (uneori bilateral), descris ca superficial, n zona extern a craniului ( arterita temporal Horton;

bitemporal ( adenom hipofizar, tumori paraselare;

fronto-orbitar nsoit de tulburarea vederii colorate ( glaucom acut;

difuz brutal, iradiind spre ceaf, de intensitate extrem, asociat cu redoarea cefei ( HSA;

teritoriul unui sau tuturor ramurilor nervului trigemen (mai frecvent V.2) ( nevralgie esenial de trigemen;

lateralizat n zona de proiecie sau vecintatea focarului lezional (cel mai frecvent FP) (hematom subdural cronic ;

frontal, iradiind occipital sau cervical ( durere dentar, sinusal, ocular etc.

Modalitate evolutiv:

crize debutnd dimineaa sau n cursul zilei, cu durere progresiv ce atinge maximum n h i durata de 4-24 h sau mai mult; frecvena variat a atacurilor (cu intervale libere asimptomatice) mai important la sfritul sptmnii, nceputul vacanelor sau imediat dup ( migren,

una sau mai multe crize cefalalgice cu o durat de 1-2 h, survenind la aceleai ore, noaptea (trezind bolnavul din somn) sau ziua, cotidian timp de mai multe sptmni; perioadele algice se pot repeta la intervale de sptmni, luni, ani ( cefaleea n ciorchine,

cefalee diurn, accentuat vesperal ( cefaleea de tensiune,

cefalee continu, cu exacerbare matinal poziional ( HIC,

n primele ore ale dimineii, trezind bolnavul din somn ( HTA,

continu, fr un orar special ( hematom subdural cronic, glaucom,

salve de cteva secunde, cu interval liber fr nici o durere, cu frecvena variabil a salvelor dureroase i apariia imprevizibil n timp a perioadelor dureroase ( nevralgie esenial de trigemen.

Factori declanatori, agravani sau ameliorani Factori alimentari agravani:

alimentele ce conin nitrai (nitratul de Na, conservant pentru produsele din carne), aspartam (ndulcitor artificial) i glutamatul monosodic (potenator de gust) precipit apariia migrenei. Nitritul de Na induce o vasodilataie periferic care scade tranzitor TA. Aceasta activeaz compensator sistemul nervos simpatic care determin vasoconstricie. Cefaleea se dezvolt cnd activarea sistemului nervos simpatic este terminat i apare vasodilataie cranian.

consumul de cafea, ciocolat, vin rou. Cafeina i aminele simpatomimetice (tiramina i feniletilamina - prezente n vin rou, brnz veche, ciocolata neagr) acioneaz pe fibrele simpatice elibernd adrenalin i noradrenalin, ageni vasoconstrictori. Cefaleea se dezvolt ca urmare a vasodilataiei, rebound al acestei vasoconstricii.

stresul poate fi factor declanator comun pentru cefalee cefaleea migrenoas declanat de stres survine tardiv, n timpul relaxrii.

ali factori precipitani: lumina puternic, oboseala, privarea de somn, hipoglicemia, ciclu menstrual, exerciiu fizic sau orgasmul, traumatismul cranian pot precipita apariia migrenei, cefaleei de tensiune, cefaleei n ciorchine etc.

Factori ameliorani:

linitea, ntunericul, somnul pot ameliora sau ntrerupe criza de migren,

masajul arterei temporale superficiale amelioreaz durerea n migren pe timpul compresiei,

poziia vertical,legnatul i balansarea, mersul sau micrile brute ale capului amelioreaz cefaleea n ciorchine,

relaxarea, odihna, somnul amelioreaz cefaleea de tensiune.

Consumul de medicamente, toxice sau sevrajul Antecedente personale i familiale

Rspunsul la terapia analgezic

Semne i simptome de acompaniament cu semnificaie pentru diagnosticul cefaleei:

Tulburri vizuale:

scotoame scintilante, defecte de cmp vizual (inclusiv hemianopsie) preced cefaleea n migren;

deficite vizuale ( tumori cerebrale occipitale sau interceptnd cile optice;

perturbarea vederii colorate, apariia inelelor colorate ( glaucom;

fotofobie ( HSA, meningit, migren.

Tulburri digestive

grea i vrsturi, constipaia, rareori diareea, pot fi asociate migrenei;

vrsturi brusc, fr grea ( tumori cerebrale;

distensie abdominal i flatulen ( cefalee de tensiune;

greuri, vrsturi ( HSA, HSD, glaucom acut.

Tulburri acustice: fonofobie ( migren;

alterarea strii generale, claudicaia intermitent a mandibulei (subiect > 60 ani) ( boala Horton.

Manifestri neurovegetative:

congestie conjunctival cu lcrimare, rinoree, edem palpebral ipsilateral durerii, uneori sindrom Claude Bernard Horner ( cefalee n ciorchine, SUNCT, hemicranie paroxistic.

Tulburri de comportament, tulburri de contien:

tendina la izolare, depresie i iritabilitate n atacul migrenos, euforie sau stare de bine perioada post atac migrenos;

solicit ajutor celor din jur pacientul cu cefalee de tensiune;

uneori agitaia psihomotorie nsoete cefaleea sever din HSA prin ruptura anevrismal;

prostraie, apatie, uneori dezinhibiie de tip prefrontal (cu sindrom Moria) n tumorile cerebrale;

somnolena evolund spre stare precomatoas, com n HSD cronic;

stare de agitaie cu mers continuu, legnat n balansoar patognomonice cefaleei n ciorchine.

II. EXAMENUL CLINIC

Trebuie s cuprind: - examen clinic general, i,

- examen neurologic.

Examenul clinic general impune:

cercetarea semnelor meningiene,

examenul pe aparate:

pentru a depista, eventual, semnele unei boli generale;

msurarea temperaturii;

msurarea TA i pulsului,

auscultarea arterelor carotide, vertebrale, palparea arterei temporale,

examenul FO ( pentru a cerceta un edem papilar)

cercetarea semnelor locale la nivelul capului i gtului:

sensibilitatea la nivelul prii dureroase a capului, sinusurilor, dinilor, urechii, a musculaturii, durere la presiunea sinusurilor;

se vor examina structurile faciale i ale gtului, orbit, glob ocular, articulaia temporo-mandibular:

congestie ocular,lcrimare, rinoree, edem palpebral ( cefalee cluster

ochi rou+ creterea tonusului globului ocular ( glaucom acut,

congestie ocular, chemosis, edem palpebral i paralizii de nervi oculomotori (uni sau bilateral) secundar unei infecii la nivelul feei ( tromboz de sinus cavernos,

cracmente, blocaj al articulaiei temporo-mandibulare, contractur local, puncte dureroase la nivelul muchilor masticatori ( artrit temporo-mandibular (sindrom Costen).

Examenul neurologic pentru:

evidenierea eventualelor semne de focalizare; cunoaterea statusului mental;

aprecierea nivelului de contien, orientrii n timp i spaiu;

a tulburrilor de comportament.III. EXAMENE COMPLEMENTARE

EEG nu este util n evaluarea de rutin a pacienilor cu cefalee. Examene biochimice, uzuale, hematologice, toxice sau imunologice vor fi indicate cnd se suspecteaz cefalee de cauze toxice, metabolice, inflamatorii, infecioase sau boli autoimune.

Examene radiologice: pulmonare, craniene, vertebrale, sinusale, vor fi recomandate n afeciuni traumatice, infecioase, sinusale, degenerativ reumatismale.

Examenul LCR - Efectuarea PL trebuie precedat de explorarea imagistic!

PL se recomand cnd se suspecteaz:

Meningit / encefalit, HSA, limfomatoz, carcinomatoz meningeal,

Anomalii de presiune a LCR ce pot fi responsabile de cefalee: suspiciunea de HSA

Neuroimagistica - indicatiiAcestea sunt reprezentate de:

instalarea brutal a unei cefalei severe,

agravarea progresiv a intensitii i frecvenei unei cefalei,

vrsta peste 50 ani,

cefalee cu semne de boal general febr, redoare de ceaf, voma, artralgii, mialgii...,

cefalee cu semne neurologice focale,

cefaleea n relaie cu un TCC,

edem papilar,

cefalee de novo la pacienii cu risc pentru HIV/ cancer,

cefalee cu istoric de epilepsie,

cefalee aprut la efort, manevra Valsalva, activitate sexual,

asocierea cefaleei cu somnolen, dezorientare sau confuzie.

Se recomand explorarea CT cnd exist suspiciunea de:

HSA stadiu acut,

Traumatisme craniene acute,

Leziuni osoase,

Hemoragie cerebral.

IRM este mai fiabil n unele situaii i se va recomanda cnd se suspecteaz:

anevrisme saculare sau malformaii arterio-venoase,

infarcte cerebrale n stadii precoce,

vasculite,

tromboz venoas cerebral,

disecie arterial (carotidian sau vertebral),

HSA i hematomul subdural, epidural n stadii tardive,

leziuni cervico-medulare (tumorale sau malformative),

unele neoplazii (carcinomatoza meningeal, tumori pituitare sau de fos posterioar),

encefalite i meningoencefalite,

pansinuzite.

MIGRENA

Migrena se definete ca fiind o cefalee cu caracter familial, recurent, cu topografie frecvent unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau la adultul tnr, diminund ca frecven odat cu naintarea n vrst, asociat cu fenomene oculare i vegetative.

Etiopatogenia

Atacul migrenos apare n contextul existenei unor factori predispozani i este precipitat de o serie de factori declanatori.

Factorii predispozani: sexul (raportul B/F = 1/5);

vrsta (dup 40 de ani scade frecvena i intensitatea crizelor);

ereditatea pare a interveni n 50-90% dintre cazuri, determinnd o predispoziie migrenoas (scderea pragului cefalalgic fa de vasodilatatoare, dezechilibrul funciilor vegetative, endocrine, vasculare)

Factorii declanani sunt diveri:

variaii extreme ale mediului extern (lumin, zgomot, mirosuri, modificri ale presiunii atmosferice i temperaturii); unele tipuri de alimente (alcool, ciocolat), unele medicamente,

stres, emoii, privarea de somn, febra, strile fiziologice, efortul intelectual prelungit, fumatul etc.

Etiopatogenie

Sub impactul factorilor declanatori exogeni sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicit sistemul nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescut indus genetic) se produc o serie de evenimente n cascad: creterea activitii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescut de noradrenalin i a nucleului dorsal al rafeului cu creterea eliberrii de serotonin;

neuromediatorii astfel eliberai, determin, iniial, o scurt faz de hiperemie cu hiperoxigenare n microcirculaia cortical la nivelul lobului occipital ipsilateral, urmat de o scdere a debitului sanguin local ce se propag ctre lobul frontal cu o vitez de 2-6 mm/min ("hipoperfuzie invadant" - "spreading oligemia");

scderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determinnd o suferin neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas;

concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influena descrcrilor trunchiului cerebral, se produce o scdere a activitii neuronale, o depresie electric, ce se propag topografic similar cu fenomenul oligemic ("spreading cortical depression") i care ar sta la baza manifestrilor aurei neurologice n migren;

transmiterea antidromic a influxului nervos, produce o nou depolarizare cu eliberare de noi neuropeptide constituind elementul de extensie a fenomenelor inflamatorii locale; neuropeptidele eliberate determin o sensibilizare a structurilor trigeminale: cele periferice i centrale determinnd o hipersensibilitate intracranian (accentuarea durerii la tuse, la micri brute ale capului i caracterul su pulsatil), n timp ce sensibilizarea structurilor trigeminale centrale este responsabil de creterea duratei i intensitii crizei, de hipersensibilitatea extracranian (alodinie cutanat). Diagnostic

Migrena fr aur

Definit ca o cefalee cu caractere clinice particulare i semne asociate, aceast form este cel mai frecvent ntlnit n practica medical (80%), prezentnd o rat crescut a recurenei i fiind mult mai invalidant dect celelalte forme.

Diagnosticarea sa va respecta citeriile IHS (2003):

A. Cel puin 5 crize cefalalgice ndeplinind criteriile B-D:.

B. Durata crizelor ntre 4-72 de ore;

C. Cefaleea prezint cel puin 2 din urmtoarele criterii:

- localizare unilateral

- pulsatilitate

- intensitate medie sau sever

- agravare prin activitate fizic cotidian

D. n timpul crizei s existe cel puin unul din urmtoarele simptome:

- greuri sau vom

- fotofobie sau fonofobie

E. Excluderea altor cauze de cefalee

Crizele cefalalgice sunt:

- precedate uneori de semne prodromale (60 %), ncepnd chiar cu 24 de ore

nainte, (irascibilitate/euforie, hipersomnie, astenie, anorexie, foame, tulburri de

tranzit, congestie conjunctival sau nazal); - instalate brusc n contextul unor condiii declanante, terminndu-se in lisis;

- cu o topografie frecvent unilateral, fronto-orbitar cu posibil iradiere occipito

cervical (dar i bilateral uneori);

- cu evoluie recurent i relativ stereotip: debuteaz la pubertate, frecvent n

contextul unui istoric familial, se agraveaz n timpul vieii active i se atenueaz

progresiv n jurul menopauzei.

Migrena cu aur

Se caracterizeaz prin existena unei simptomatologii neurologice (aura) variat, expresie a suferinei neuronale focale, care precede, de obicei, criza cefalalgic, instalat progresiv "n pat de ulei" ntr-un interval de timp mai mare de 5 minute i total reversibil ntr-un interval de 1 or. Migrena cu aur tipic Este definit de: cel puin 2 crize cefalalgice n care aura este compus din 1 din urmtoarele simptome:

- scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic;

- tulburri de hemicmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,

micropsii, toate avnd o mare variabilitate de descriere de la pacient la

pacient, evolund 10-15 minute i lsnd o vedere nceoat pe parcursul

perioadei cefalalgice;

- parestezii migratoare ntr-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie

delimitat;

- tulburri de limbaj de tip disfazic i rar de tip afazic.

Cefaleea non migrenoas cu aur tipic

Migrena cu aur tipic fr cefalalgie

Migrena hemiplegic familialForm clinic rar ntlnit, se caracterizeaz prin asocierea la aura tipic, perfect reversibil, a unui deficit motor de tip hemiplegic, de diferite intensiti, ce persista cteva ore sau chiar zile ce este relevat i la unele rude de gradul I / II ale pacientului. Este singura form de migren ereditar dovedit, prezentnd o transmitere autosomal dominant. Atacurile migrenoase pot debuta de la vrsta de 1 an pn la 51 de ani.

Migrena de tip bazilarForm de migren cu aur, determinat de suferina trunchiului cerebral i sau a ambelor emisfere cerebrale simultan, ntlnit frecvent la adultul tnr.

Clinic simptomatologia neurologic a aurei mbrac aspecte variate sugernd suferina structurilor din teritoriul vertebro-bazilar, dar fr deficite motorii:

- scotoame scintilante, scderea acuitii vizuale bilateral ( halucinaii vizuale

elementare, diplopie;

- ataxie, hipoacuzie / acufene, vertije

- parestezii bilaterale;

- tulburri de comportament (apatie, akinezie);

- tulburri ale ritmului somn veghe:

- scurte pierderi de contien.

Aura este nsoit de o cefalee cu localizare frecvent posterioar, intens, greu de suportat. Complicaii ale migrenei

Statusul migrenos

Va fi diagnosticat n prezena unor:

crize migrenoase de mare intensitante, invalidante;

ci o durat depind 72 de ore (fr a ine cont de uoarele ameliorrile prin somn sau prin medicaie).

Infarctul migrenos

Existena migrenei pare a mri de dou ori riscul de infarct cerebral. Diagnosticul va fi stabilit n contextul:

persistenei simptomatologiei aurei peste 60 de minute;

cu identificarea neuro-imagistic a unui infarct cerebral rspunztor de simptomatologie;

i prin excluderea altor afeciuni.

Cauzele incriminate n determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase:

- agregarea plachetar,

- spasmul arterial prelungit,

- edemul pereilor vasculari,

- modificrile coagulabilitii,

- "arteriopatia cronic a migrenoilor",

- disecia arterial prin vasospasme repetate i prelungite.

Migrena catamenial

Migrena catamenial se definete ca fiind o cefalee migrenos ce survine recurent n raport cu ciclul menstrual. Scderea brusc a concentraiei de estradiol i nu nivelul propriu-zis al acestuia pare a reprezenta factorul declanator al acestei susceptibiliti vasculare. Cefaleea ndeplinete criteriile de diagnostic aleMigrenei fr aur i apare n timpul a cel puin 2 din 3 cicluri menstruale. Investigaiile paraclinice

Explorarea unui pacient cu o cefalee ce sugereaz migrena deriv din necesitatea eliminrii unei cauze organice acute, localizate i generalizate sau a celorlalte tipuri de cefalee primar. Explorarile biochimice, hematologice, toxicologice, imunologice, adaptate la caz, sunt necesare pentru bilanul general i diagnosticul diferenial.

Examenele CT i IRM nu au indicaie de rutin n migrena tipic, dar ele vor fi indicate n suspiciunea de: HIV, hemoragie subarahnoidian, proces expansiv intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral, abces cerebral, sindrom de hipertensiune intracranian, la pacienii care asociaz unei simptomatologii migrenoase un examen neurologic obiectiv anormal sau care acuz schimbarea pattern-ului cefaleei.

Tratamentul migrenei

Tratamentul pacientului migrenos este etapizat, n funcie de severitatea disabilitii implicnd:

msuri generale nonfarmacologice;

tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;

tratamentul farmacologic profilactic.

Msuri generale nonfarmacologice - regim alimentar cu evitarea alcoolului, brnzeturilor fermentate, ciocolatei,

produselor cafeinizate, conservanilor;

- evitarea medicaiei vasodilatatoare i contraceptive orale;

- meninerea unei igiene a somnului;

- evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii i a efortul fizic

exagerat;

n timpul crizei migrenoase:

- repaus n camer linitit, ntunecoas;

- comprese reci fronto-temporale.

Tratamentul abortiv al crizei

Tratamentul crizelor migrenoase trebuie adaptat intensitii acestora apreciate dup gradul de tolerabilitate a crizei de ctre pacient, dup intesitatea fenomenelor vegetative nsoitoare.

A. n formele cu cefalee uoar cu o durat a crizei < 2 h se va folosi:

1. Medicaia antiinflamatoare nesteroidian Se vor utiliza:

- Paracetamolul n doze de 500-1000 mg, per os;

- Acidul acetilsalicilic n doze similare, se poate folosi singur sau n asocieri

medicamentoase cu cafeina, barbituricele;

Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi);

Diclofenacul (50-100 mg /zi), Indometacinul (50-150 mg/zi).

2. Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi, Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )

B. Formele de migren de intensitate medie cu durata < 4 h beneficiaz de:

1. aceeai schem terapeutic la care se pot aduga:

2. agoniti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B - triptaniSumatriptan 100 mg / zi p.o, subcutan 6 mg (doz repetabila dup o or,dar nu mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazal (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite automanagementul crizelor ambulator. Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi);Naratriptan 2.5mg p.o. (doz repetabila dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi);Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi), n administrare frecvent unic, precoce n perioada de intensitate medie a durerii cu respectarea contraindicaiilor specifice (cardiace).C. n formele severe cu durata crizei ntre 2- 6 h se vor administra:

1. Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)

2. Triptani

3. Derivai de ergot:Tartratul de ergotamin, doz de 1-2 mg pe cale oral sau rectal, doz repetabil dup 30 de minute, fr a depi 5 mg/atac sau 10mg /sptmn, cu respectarea strict a contraindicaiilor derivate din aciunea sa vasoconstrictoare;

Dihidroergotamin 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doz repetabil la 4 ore cu o doz maxim zilnic de 2 mg (< 4 mg / sptmn)D. n cazurile cu cefalee sever refractar la protocoalele anterioare:1. Hidratare parenteral

2. Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. n 20 min, metoclopramid 10 mg i.v.

3. Agoniti serotoninergici: dihidroergotamin, triptani.

4. Acid valproic 300-1000 mg iv n 30 min, 5. Antipsihotice (analgezice i antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

6. Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg, methyprednisolon 40 125 mg

6. Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2 / zi (de evitat dac este posibil).

7. Msuri generale nonfarmacologice:

Tratamentul profilactic

Are drept scopuri reducerea frecvenei, intensitii i duratei atacurilor migrenoase cu mbuntirea rspunsului la terapia abortiv, prevenirea cronicizrii i reducerea disabilitilor. Se pot utiliza:1. Beta-blocantele: Propranololul (60-240 mg/zi), Timololul (10-40 mg/zi), Metoprololul (50-200 mg/zi), Atenololul (25-100 mg/zi), n doze progresive cu respectarea contraindicaiilor pot da rezultate benefice ntr-un interval de 2-3 luni. 2. Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi), Doxepin (10 - 150 mg /zi) 3. Inhibitorii canalelor de calciu sunt indicate n eecul primelor dou categorii, Verapamilul (240-360 mg/zi), Amlodipin (5-10 mg /zi)4. Acidul valproic (500-1500 mg/zi), Gabapentin 1800-2400 mg / zi, Topiramat (25-100 mg / zi)5. Antiserotoninergicele

Pizotifenul (1,5-4,5 mg/zi),

Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauz de 1 lun la fiecare 6 luni,

Cyproheptadina 12-36 mg /zi

6. Antiinflamatorii non steroidiene: Indometacin 50-150 mg/ zi.

Tratamentul migrenei catameniale comport refacerea dezechilibrului estrogenic survenit n faza precatamenial prin administrarea percutan de estradiol 1,5 mg/zi, timp de 7 zile debutnd cu 48 de ore nainte de ciclu, Tamoxifen 5-15 mg / zi ntre zilele 7 i 14 ale ciclului.