1
CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Pokorná P., Vobruba V., Černá O., Srnský P., Klement P., Lorenčík D., Augustínová J., Mizerová L., Hřídel J., Bašková M.
Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UKJednotka intenzivní a resuscitační péčePřednosta: Prof. MUDr. J. Zeman PhD.
2
• AKCIDENTÁLNÍ HYPOTERMIENEKONTROLOVANÁ (<35 °C)
• LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 °C)
Mallet M.L.: Review: Pathophysiology of accidental hypothermia Q J Med 2002; 95: 775-785
33.0 - 35°C „MILD“
32.2 - 35°C „MODERATE“
< 26.7- 28°C „SEVERE“
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
DEFINICE HYPOTERMIE
3
DEFINICE HYPOTERMIE
• KONTROLOVANÁ/LÉ ČEBNÁ NORMOTERMIE (36-37.5°C)
• LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 °C)
Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia, in the intensive care unit: Crit Care Med 2009; 37: 1101-1120
34 - 35.9°C „MILD“
32 - 33.9°C „MODERATE“
30 - 31.9°C „MODERATEDEEP“
< 30°C „DEEP“
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
4
HYPOTERMIE U NOVOROZENCE
• Cool cap tria l n=218 Death or severe impairment at 18 months2005 [RR 0.82, 95%CI 0.66–1.02]
• NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months2000 [RR 0.73, 95%CI 0.56–0.95]
• Eicher et al. n=65 Death or severe impairment at 12 months2005 [RR 0.62 95%CI 0.41–0.92]
• Azzopardi n=236 Death or severe impairment at 18 months2009 [RR 0.67-95%CI 0.47-0.93]
(Azzopardi et al: BMC Pediatr. 2008; Azzopardi et al: N Engl J Med 2009;361:1349-58)
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
5
HYPOTERMIE U NOVOROZENCŮ S HIEDATA V ČR 2010-2011
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Zdroj dat: Prof. MUDr. Plavka CSc., Gyn-por. VFN a I. LF UK Praha
Tab. Počet novorozenc ů s HIE léčených HT v PC centrech (N=14)
*data zpracována v PC jednotlivě
2010 N=24
2011 N=34
asfyxieischémie
aktivacezánětlivých
bb.
tvorbakyslíkových
radikál ůreperfúze
aktivaceapoptózy
MINUTY MINUTY - HODINY HODINY- DNY
HYPOTERMIE U NOVOROZENCEALGORITMUS
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
TERAPEUTICKÉ OKNO
7
DOPORUČENÉ POSTUPY V NEONATOLOGII
www.neonatology.cz/doporucení-a-postupy
• „Doporu čený postup v pé či o donošené novorozence po resuscitaci na porodním sále“ ( platnost do 31.1 2013)
• „Řízená hypotermie v lé čbě hypoxicko-ischemické encefalopatie“ (platnost do 31. 10. 2013)
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“
8
HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I
IDENTIFIKACE NOVOROZENCE
INFORMACE CENTRA PRO HT
MONITOROVÁNÍ CFM – 30 min
INFORMOVANÝ SOUHLAS HT
INDIKAČNÍ KRITÉRIA K HT< 6 H
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
9
HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• A:NOVOROZENEC ≥36.GT < 6H
• B: ALESPO Ň 1 x ANO ANAMNÉZA-APGAR SKÓRE
• ALESPOŇ 1 x ANO ALTERACE VĚDOMÍ + NEUROLOGICKÁ ABNORMITA
KRITÉRIUM (A + B) ≤10 MIN
Dr. Virginia Apgar (1909-1974)XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
APGAR SKÓRE ≤5 BB (10.MIN)
V. Apgar (1909 - 1974)
Columbia-Presbyterian Medical
Center (1953)
11
HYPOTERMIE NOVOROZENCE RESUSCITACE
„Lé čba hypoxicko-ischemické
encefalopatie
u donošených a hrani čně donošených
novorozenc ů
pomocí lé čebné celot ělové hypotermie
je sou částí péče o novorozence
po resuscitaci,
ale nemá být zahájena b ěhem resuscitace“
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“
12
STABILIZACE PACIENTA
MONITOROVÁNÍ STAVU
TERMOMANAGEMENT
TRANSPORT DO PC - a EEG
TRANSPORT DO CENTRA PRO HT
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
33 - 34°C
HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE II
13
HYPOTERMIE U NOVOROZENCETRANSPORT
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
33 - 34°C
KRITÉRIUM (A + B ), C <6H
• ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE PO KPR, K TRANSPORTU A LÉ ČBĚ
• A:NOVOROZENEC ≥36.GT + < 6H
• B: ANAMNÉZA, KLINICKÉ PROJEVY HIE
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT
• CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36)°C
• ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU
• MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA
OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY)
• NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE,
FENOBARBITAL inj.)
Vobruba V. Transport novorozence.Neonatologické listy
2004; 1,(10), 25-26.
• OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT
• CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36)°C
• ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU
• MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA
OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY)
• NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE,
FENOBARBITAL inj.)
Vobruba V. Transport novorozence.Neonatologické listy
2004; 1,(10), 25-26.
ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE K TRANSPORTU
HIE 72%
LEDVINY 42%
OBĚH 29%
STŘEVO 29%
PLÍCE 26%
JINÉ ?
LÉČBAp<0.05*
PA% PA+HT%
INOTR 59 56
VOLUM* 34 49
ERY 24 24
TROMBO* 20 12
iNO 68 57
ECMO 4 9
Tab.:MODS 82% Martin-Ancel
1995
Tab.: MODS Shankaran S 2008
MODS - KRITÉRIA GOLDSTEIN 2005
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
16
HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE III
IDENTIFIKACE NOVOROZENCE
ZAHÁJENÍ HYPOTERMIE
PROVEDENIÍ HYPOTERMIE
REWARMING
FOLOW-UP, EVIDENCE
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
KRITÉRIUM (A + B), C ≥ 30 MIN - 6H
17XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• LÉČBA DLE PROTOKOLU
• ERUDOVANÝ TÝM (aEEG)
• CÍLOVÁ TTrec 33-34 °C≤1H
• REWARMING TTrec 37.0 ±0.2°C≥6H
• INDIKACE, KONTRAINDIKACE
• INDIVIDUÁLNÍ PŘISTUP
Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology
28, 171-175, Lukášková J. 2012
HYPOTERMIE
18XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• TRANSPORT
INKUBÁTOR 28 °C
TTrec MINIMÁLN Ě 34°C
• ZAHÁJENÍ HT
PODLOŽKA 25 - 30 °C
TTrec LIMITY 33.5-34.5 °C
• UKONČENÍ HT
PODLOŽKA +0,5-1 °C/H
TTrec + 0,5°C/H
TERMOMANAGEMENT
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 1 TRANSPORT NOVOROZENCŮ na JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 N=2124, HT=119(6%)
HYPOTERMIE U NOVOROZENCEREALIZACE PROGRAMU HT JIRP KDDL
Rok 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 /IX
Akutní převoz
281 352 365 326 291 305 204
Asfyxie 23/2818%
40/35211%
60/36516%
48/32615%
52/29118%
58/30519%
24/20412%
Příjem na JIRP
15/2365%
29/4072%
43/6072%
43/4889%
51/5298%
58/58100%
24/24100%
HT 0/150%
17/2959%
22/4351%
19/4344%
32/5163%
16/5828%
13/2454%
20
PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR (SD) PRAXE VS. DOPORUČENÍ
Gestační Věk (≥ 36 GT) 40,1 (35+6-42) →spln ěno u 98%
Porodní hmotnost (g) 3420 (2560-4290) →spln ěno u 100%
Apgar ≤5 bb (10.min) 6,6 vs. 4,8 →spln ěno u 45/81(56%)HIE II vs HIE III
pH< 7,0 a.u./JIRP 6,86/7,29 vs. 6,9/7,24 →spln ěno u 56/81(69%)HIE II vs HIE III
BE<-16 mmol/l a.u/JIRP -14,3/6,1 vs. -16,4/12,7 →spln ěno u 56/81(69%)HIE II vs HIE III
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA I Tab. 2: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/20 12 (N=81)
21
PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) PRAXE VS. DOPORUČENÍ
Alterace v ědomí 2/29 → spln ěno u 31/81 (38%) HIE II vs HIE III
Jiné klinické projevy 42/39 → spln ěno u 100%HIEII vs HIE III
aEEG-CFM střední abnormita 41/81 → spln ěno u 51%
aEEg -CFM závažná abnormita 40/81 → spln ěno u 49%
SHRNUTÍ: Indika ční kriteria A,B,C 78/81 → spln ěno u 96% (HIE)
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 3: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/20 12 (N=81)
DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA II
22
HYPOTERMIE - TERMOMANAGEMENT
PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR/POČET PRAXE VS. DOPORUČENÍ
PASIVNÍ HYPOTERMIE: 35,1 100%TTrec 33 – 35.9°C 77/81 95%TTrec<32°C 4/81 5%TTrec ≥37.5°C 0/81 0%
AKTIVNÍ HYPOTERMIE: 33,5 ±0.5°C* 94%
PNV PŘI ZAJHÁJENÍ HT: 2,23 (h) 100%
HT≤6H: 1-1,5h 80/81 98%
NEZAHÁJENÍ HT: 2/81 97%
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 4: TRANSPORT - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)
*variabilita TTrec ≥0.5°C
23
HYPOTERMIE – KOMPLIKACE I
PARAMETR POČET (N) PRAXE VS. LITERATURA
UPV 65/81 80%*neuvedenoMODS - ECMO 1/81 1% vs 9%
SEPSE (%) 55/81 67% (7% HK)OBĚHOVÉ SELHÁNÍ 62/81 77%*vs 59-56%
HEPATOPATIE 50/81 62%*neuvedenoALT≥1,4µkat/l, INR ≥2
METABOLICKÉ 24/81 30% vs 76% (gly≥ 8.33 mmol/l )
RENÁLNÍ DYSFUNKCE 39/81 48%*vs 42-66%S-krea≥113µmol/l, oligurie
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 5: KOMPLIKACE LÉ ČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)
24
HYPOTERMIE – KOMPLIKACE II
PARAMETR HODNOCENÍ POČET (%) PRAXE VS. LITERATURA
DIC – krvácení 2/81(3%) *neuvedenoTROMBO <100 . 10 . 9l 12/81(15%) *vs 8/21(12-38%)
MODS - sepse 1/81 *neuvedenoMODS - AKI 1/81 *neuvedeno
ARYTMIE 1/81 *vs 1/21 (5%)ISCHÉMIE A.C.M 2/81
GLY≥ 8.33 mmol/l 24/81 (30%) *vs 16/21(76%)GLY≤ 2.50 mmol/l 7/81 (8%) *neuvedeno
KOŽNÍ NEKRÓZA 1/81 *vs 2/21(10%)VARIABILITA TTrec 6/81 *neuvedeno
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 6: KOMPLIKACE LÉ ČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)
25
HYPOTERMIE-FARMAKOLOGICKÁ LÉ ČBA
PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) (%)
FENOBARBITAL inj 81/81 100%FENYTOIN 17/81 21%
INO 2/81 2%IBUPROFEN 1/81 1%
ADRENALIN 17/81 21%NORADRENALIN 9/81 11%
TENSAMIN 62/81 77% TE/DO DOBUTAMIN 56% TE+DO
ANALGOSEDACE 81/81 100%(SUFENTANYL, MORFIN, MIDAZOLAM, TRAMAL)
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
Tab. 7: KONKOMITANTNÍ LÉ ČBA- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)
26
HYPOTERMIE - FARMAKOLOGICKÁ LÉ ČBA
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
PHENOBARBITAL inj. (10) – 20(40) mg/kg i.v.
< 6 HODIN PO ASFYXII
Singh D. 2009
27
NEUROPROTEKTIVNÍ METODA AKTUÁLNÍ OTÁZKY
Prakesh S. Shah.: Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of clinical trialsSeminars in Fetal and Neonatal Medicine 2010; 15: 238-
• POTENCIONÁLNÍNEUROPROTEKTIVNÍ METODA:
• SNIŽUJE RIZIKO MORTALITY A VÝVOJE STŘEDNĚ ZÁVÁŽNÝCH A ZÁVAŽNÝCH NEUROLOGICKÝCH 18 – 24 M
v XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• GESTAČNI VĚK<36. GT, HIE I
• MANAGEMENT PASIVNÍ HTPORODNÍ SÁL/TRANSPORT
• MANAGEMENT PRO REWARMING
• OTÁZKY NEUROPROTEKCE A FARMAKOLOGICKÉ LÉ ČBY˃6H
HIE III st. terapeutický efektPH 3600g, 41. GT, Apgar sk.1 - 4 - ?, pHa 6,78
3h
6h
14h
24h
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
HIE III. St. – komplikace křeče PH 2700g, 37. GT, Apgar sk. 0 - 4 - 5, pHa 7,140
4h
7h
35h
41h
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
HIE III. st. - „burst supressions, flat trace“ PH 3400g, 39. GT, Apgar sk. 0 - 0 - 0, pH 6,850
3h
6h
24h
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
NOVOROZENEC ZAJIŠTĚNÝ K LÉČBĚ HYPOTERMIÍ
• DEFINICE - STUDIE
32XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
• PRIMÁRNÍ VÝSTUP:KOMBINACE MORTALITY A NEUROLOGICKÉ MORBIDITY ČASNĚ A VE VĚKU 18-24 M
• SEKUNDÁRNÍ VYSTUP:KOMPLIKACE LÉ ČBY
• DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ: KOMPLEXNÍ PROGRAM
• LÉČEBNÁ HYPOTERMIEU NOVOROZENCE:
• MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘISTUP
• ZKUŠENÉHO TÝMUV PRIMÁRNICH,
SEKUNDÁRNÍCHA TERCIÁRNÍCH CENTRECH
Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28,
171-175
HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ZÁVĚR
33XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba
ÚČINNOST HYPOTERMIE
BEZPEČNOST HYPOTERMIE