CAROLINA ALONSO AMORIM
CENTRALIDADE DE CANAIS PRINCIPAIS DE RAÍZES DE MOLARES INFERIORES COM
RELAÇÃO À RAIZ
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988
ii
CAROLINA ALONSO AMORIM
CENTRALIDADE DE CANAIS PRINCIPAIS DE RAÍZES DE MOLARES INFERIORES COM RELAÇÃO À RAIZ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. Flávio Rodrigues Ferreira Alves
Co-orientadora:
Profa. Dra. Marília Marceliano-Alves
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2019
iii
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais,
meu marido, meus filhos e minha irmã.
iv
AGRADECIMENTOS
A estrada foi longa, muitos são aqueles a quem eu devo agradecer. Olhando
para trás, penso como tudo isso começou, lá em agosto de 2016, e as lembranças me
passam pela cabeça como um filme. Não gostaria de esquecer de ninguém, mas
depois de quase 2 anos e meio, acho que essa é uma tentativa frustada. Porém, vou
tentar, de forma cronológica, e não de importância, agradecer a cada um.
Antes de começar, devo agradecer primeiro a Deus, que é o senhor de todas
as coisas, acima de qualquer agradecimento. Obrigada, Senhor, por toda a sua glória
e misericórdia.
Agradeço ao meu professor e orientador, Prof. Dr. Flávio Alves. Foi meu
primeiro contato ao fazer especialização, quem me convidou para fazer o mestrado,
quem me encorajou e viu em mim algo que eu não via. Professor estudioso, amigo e
humano, agradeço por todos ensinamentos, paciência, dedicação e amizade. Se um
dia tiver alunos, será na sua maneira de lecionar que irei me inspirar.
Ao meu marido, que deveria ter seu nome nesse trabalho. Um companheiro
incansável, que fez das minhas obrigações as dele, me apoiando e dando força para
continuar até o fim. Agradeço pelo seu amor.
Aos meus pais, fortaleza que Deus me deu. Fonte inesgotável de amor, fé e
garra. Quero poder ser orgulho para eles sempre, que nunca me deixaram desistir,
abdicando dos próprios sonhos para me ajudar a alcançar os meus. Sem eles, jamais
conseguiria. Amo vocês, não existem palavras para agradecer.
A minha irmã, que se tornou babá, dentista, professora, motorista, de tudo um
pouco, mesmo com suas obrigações de terminar outra faculdade, para que eu
v
pudesse cumprir todas as tarefas do mestrado. Obrigada é pouco para agradecer. Só
irmã mesmo para aceitar isso.
Aos meus filhos, donos do meu viver, mamãe não vê a hora de poder estar
mais presente no dia-a-dia de vocês, que passaram a achar que eu estava escrevendo
um livro, de tanto tempo que passava em frente ao computador. Tudo é por vocês!
A Profª.Dra. Mônica Neves, minha orientadora na especialização, minha
banca no projeto, me orientou inúmeras vezes em diversos momentos, sempre com
muito entusiasmo e carinho, até mesmo quando era para chamar a atenção. Agradeço
por me fazer apaixonar pela Endodontia e me contagiar com sua disciplina e amizade.
A Profª Marília, pela coorientação desse e outros trabalhos, carinho e atenção
de sempre.
Aos meus amigos venezuelanos Juan e Isbelia. Uma amizade que nasceu e
aos poucos nos tornamos grandes amigos. Foram cursos, congresso, aulas,
microscópios, casos clínicos, cafezinhos e muita conversa boa. Amigos, aprendi muito
com vocês, muito obrigada por tudo. Mesmo de longe, contem conosco.
Ao Prof. Dr. Siqueira, por engrandecer a Endodontia com seus estudos e ser
orgulho diante de toda a classe endodôntica mundial.
Aos alunos do mestrado e doutorado, que se tornaram amigos, fazendo de
todos uma turma só. A todos os professores do PPGO, à secretária e todos os
funcionários da Universidade Estácio de Sá, e ao Programa de Suporte à Pós-
Graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), por ter me permitido
completar meu mestrado.
Muito obrigada.
vi
EPÍGRAFE
Sucesso é conseguir o que você quer.
Felicidade é querer o que você conseguiu.
Dr. Lair Ribeiro
vii
ÍNDICE
RESUMO ............................................................................................................ viii
ABSTRACT ........................................................................................................ ix
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................... x
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS .......................................... xii
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 3
3. JUSTIFICATIVA............................................................................................. 12
4. HIPÓTESE .................................................................................................... 13
5. OBJETIVO..................................................................................................... 14
6. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................. 15
7. RESULTADOS .............................................................................................. 27
8. DISCUSSÃO ................................................................................................. 30
9. CONCLUSÕES ............................................................................................. 37
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 38
11. ANEXOS ...................................................................................................... 45
viii
RESUMO
Objetivo. O objetivo desse estudo in silico foi avaliar a centralidade de canais mesiais
principais com relação a anatomia externa de suas respectivas raízes em PMI (PMI),
através da microtomografia computadorizada de dentes naturais.
Materiais e Métodos. Noventa e nove data-sets de raízes mesiais classe IV de
VERTUCCI de PMI foram selecionados. Foi analisado o centroide de cada raiz no eixo
cartesiano x. Os valores dos deslocamentos mésio-distais entre os centroides do
canal e da raiz foram calculados para cada canal mésio-vestibular (MV) e mésio-
lingual (ML). Duas análises foram realizadas, sendo uma de toda a extensão dos
canais e outra somente dos 4 mm apicais.
Resultados. O centro gravitacional dos canais se apresentou desviado em ambos os
canais avaliados, tanto na análise de toda extensão do canal (MV = 0,83 mm, variando
de 0,02-2,30 mm e ML = 0,83 mm, variando de 0,05-3,99 mm), quanto somente da
porção apical (MV = 0,18 mm, variando de 0,01-1,01 mm e ML = 0,21 mm, variando
de 0,01-1,01 mm). Em toda extensão dos canais, 69% dos canais ML e 57% dos MV
estavam desviados para mesial (M). Nos 4 mm apicais, 51% dos canais MV desviados
para M e 52% dos ML para distal (D).
Conclusão. Não existe centralidade entre os canais mesiais e a anatomia externa de
suas respectivas raízes em PMI. O desvio mais frequente é para M, quando se
considera toda a extensão do canal. Contudo, na região apical, a frequência de desvio
foi similarmente distribuida para M e D.
Palavras-chaves: Anatomia radicular; zona de perigo; microtomografia; primeiro
molar inferior; centroide.
ix
ABSTRACT
Aims: The objective of this in silico study was to evaluate the centrality of main mesial
canals relative to the external anatomy of their respective roots in mandibular first
molars, through the computerized microtomography of natural teeth.
Materials and Methods: Ninety-nine data sets of VERTUCCI class IV mesial roots of
mandibular first molars were selected. The centroid of each root was analyzed on the
Cartesian axis x. The values of the mesio-distal displacements between the canal and
root centroids were calculated for each mesiobuccal (MB) and mesiolingual (ML) mesio
canal. Two analyzes were performed, one of the entire extension of the canals and
another only of the apical 4 mm.
Results: The center of gravity of the canals was deviated in both canals evaluated,
taking into account the analysis of the entire canal extension (MB = 0.83 mm, varying
from 0.02 to 2.30 mm and ML = 0.83 mm, ranging from 0.05 to 3.99 mm), and only
from the apical portion (MB = 0.18 mm, ranging from 0.01 to 1.01 mm and ML = 0.21
mm, ranging from 0.01 to 1.01 mm). Throughout the canals, 69% of the ML canals and
57% of the MB were diverted to M. In the apical 4 mm, 51% of the MB canals deviated
to M and 52% of ML to D.
Conclusions: There is no centrality between the mesial canals and the external
anatomy of their respective roots in the mandibular first molars. The most frequent
deviation is for M when considering the entire length of the canal. However, in the
apical region, the deviation frequency was similarly distributed to M and D.
Keywords: Root anatomy; danger zone; microtomography; mandibular first molar;
centroid.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Eixos cartesianos em 3D.................................................................. 7
Figura 2 Cálculo do centroide de volume ….……………………...………..…… 8
Figura 3 Esquema dos deslocamentos dos desvios ........................................ 10
Figura 4 Eixos cartesianos para um dente 46 ………………………..………… 10
Figura 5 Eixos cartesianos para um dente 36 …………………………………… 10
Figura 6 Gráfico da amostra separada por tipo de dente ................................. 16
Figura 7 Sequência da imagem convertida para o formato NRRD, binarização, linearização e imagem binária …………………………. 17
Figura 8 Seleção da região de interesse eduplicação ...................................... 18
Figura 9 Obtenção da imagem real do canal radicular ..................................... 18
Figura 10 Imagens sequenciadas em extensão bmp ......................................... 19
Figura 11 Janela do programa CTAn ................................................................. 19
Figura 12 Janela aberta com vários arquivos do dente escaneado .................... 20
Figura 13 Binary Selection Preview ................................................................... 20
Figura 14 Morphometryanalysis ........................................................................ 21
Figura 15 Save 2d analysis results .................................................................... 21
Figura 16 Arquivo centroide salvo ..................................................................... 22
Figura 17 Arquivo Txt iniciado por “File name” ................................................... 22
Figura 18 Caixas “Substituir”, “Substituir por” e“Substituir Tudo” ....................... 23
Figura 19 Arquivo de texto modificado txt .......................................................... 23
Figura 20 Caixas de diálogo do Excel ................................................................ 24
Figura 21 Planilha do Excel ............................................................................... 24
Figura 22 Planilha com as tabelas Z position, Centroid (x) e Centroid (y) de cada canal e raiz ................................................................................ 25
xi
Figura 23 Dados colados na nova planilha ........................................................ 25
Figura 24 Gráfico todo canal ML centroide x ...................................................... 27
Figura 25 Desvio dos canais (verde) com relação ao preparo radicular (vermelho) ......................................................................................... 29
Figura 26 Desvio dos canais do centroide de um dente 36 ................................ 29
Figura 27 Desvio dos canais do centroide de um dente 46 ................................ 29
xii
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
CBCT Tomografia computadorizada cone-beam
CP Comprimento de patência
CT Comprimento de trabalho
CTAn Computed Tomography analyser
CTVol Computed Tomography volume
D Distal
ISO International Standards Organization
L Lingual
M Mesial
MEV Microscopia eletrônica de varredura
ML Mésio-lingual
MV Mésio-vestibular
N Número da amostra
NRecon Programa de reconstrução de imagens
PMI Primeiro molar inferior
PQM Preparo químico-mecânico
SCR Sistema de canais radiculares
V Vestibular
VL Vestíbulo-lingual
3D Imagens tridimencionais
µCT Microtomografia computadorizada
ʃ Integral
1
1. INTRODUÇÃO
A anatomia dental é um dos desafios mais complexos e antigos que a
Endodontia tenta vencer em busca do sucesso do tratamento endodôntico (HESS,
1925; SKIDMORE & BJORNDAL, 1971; PAQUÉ et al., 2009, DE PABLO et al., 2012;
MARCELIANO-ALVES et al., 2018). Sua complexidade pode variar de acordo com o
dente, a idade, gênero (SERT & BAYIRLI, 2004) e etinia do paciente (DE PABLO et
al., 2010). Devido à essa e outras dificuldades, muitos tratamentos acabam
fracassando por não conseguirem atingir regiões como deltas apicais, istmos, canais
laterias e acessórios. Estas regiões prejudicam a limpeza, modelagem e obturação do
sistema de canais radiculares (SCR), podendo perpetuar a ação de micro-organismos
patogênicos (SIQUEIRA et al., 2001, ALVES et al., 2011; 2016).
Com o advento de novas tecnologias de exames de imagens, como a
microtomografia computadorizada (µCT), um melhor reconhecimento dessa anatomia
foi alcançado (LEITE PINTO et al., 2018), e consequentemente, novas estratégias
para otimizar o tratamento endodôntico estão surgindo (ALVES et al., 2016).
Um dos desafios anatômicos mais comuns é a presença de curvaturas no
trajeto dos canais radiculares, sendo esta a principal causa de acidentes como
desvios, degraus e perfurações (ABOU-RASS et al., 1980). Somado a isso, existe a
possibilidade de os canais radiculares não serem centralizados nas raízes dentárias,
como tradicionalmente se acreditava. Desta forma, canais radiculares podem estar
mais próximos da superfície externa das raízes em algumas regiões, o que aumenta
o risco de acidentes.
A despeito de estudos prévios avaliarem a espessura de dentina antes
(BERUTTI & FEDON, 1992; TABRIZIZADEH et al., 2010), e depois da instrumentação
2
(ELNAGHY & ELSAKA 2014; DHINGRA & MANCHANDA, 2014) em pontos
determinados, a centralização dos canais radiculares com relação às suas respectivas
raízes nunca foi profundamente estudada.
Diante da possibilidade de canais radiculares serem naturalmente
descentralizados, fica evidente a necessidade de um estudo mais profundo sobre o
tema, em especial em molares, devido à alta frequência de acidentes nestes dentes.
Resultados de pesquisas como esta poderão ajudar o clínico no planejamento
da intrumentação, com vistas à prevenção de acidentes trans-operatórios.
3
2. REVISÃO DE LITERATURA
1. Falhas no tratamento endodôntico
Infecções do canal radicular, sejam elas primárias, secundárias ou
persistentes, são mediadas por biofilmes microbianos. Infelizmente, a complexidade
e a variabilidade anatômica do SCR, juntamente com a natureza multiespécie dos
biofilmes, tornam a desinfecção deste sistema, extremamente desafiadora. A
persistência microbiana é o fator mais importante para o insucesso do tratamento
endodôntico e isso pode ter um impacto adicional na dor e na qualidade de vida do
paciente. A remoção do biofilme é realizada por um preparo químico e mecânico
(PQM), utilizando instrumentos específicos e produtos químicos desinfectantes na
forma de irrigantes e/ou medicamentos intracanais (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
Até mesmo diante de técnicas inovadoras de tratamento e de canais bem
tratados endodonticamente, ainda é possível ocorrer o fracasso. Isto é devido
principalmente à persistência microbiana em razão da anatomia complexa do SCR
(SIQUEIRA et al., 2018), principalmente em raízes mesiais de molares inferiores
(SIQUEIRA et al., 2013; ZHAO et al., 2014).
2. Anatomia radicular de molares inferiores
De acordo com o estudo de WAYMAN et al. (1994), PMI é o dente mais
comumente tratado endodonticamente. Na maioria das vezes, o molar inferior
apresenta duas raízes separadas, uma mesial com dois ou três canais, e uma distal,
com um ou dois canais (MIN et al., 2016). Uma variação que acomete com frequencia
4
sua anatomia externa é o fuzionamento das raízes, com maior incidência no segundo
molar inferior, em comparação com o PMI (AMOROSO-SILVA et al., 2018). Os PMI
têm uma complexa anatomia com grandes variações nas raízes mesiais (BARKER et
al., 1974). Em 2015, ESTRELA et al. com a utilização de CBCT, mostraram que a
maior frequência de istmos em dentes permanentes ficou em 87,9% em PMI. HARRIS
et al. (2013), dentro de uma amostra de apenas 22 dentes, demonstrou que a
incidência de istmos ou conexões entre os canais mesiais foi de 100%, e a
configuração anatômica tipo V de VERTUCCI (1984), foi a mais comum (22,7%). No
entanto, essa alta incidência da morfologia tipo V na raiz mesial não se alinha com a
revisão da literatura desse estudo, na qual o tipo de canal mais comum encontrado
nessa raiz é o IV (2 canais separados) (52,3%) (DE PABLO et al., 2010).
Diferenças relacionadas ao gênero também foram relatadas por SERT &
BAYIRLI (2004), que encontraram dentes com dois ou mais canais em 44% em
pacientes femininos em comparação com 35% de pacientes masculinos, em uma
população turca.
De acordo com o estudo de HARRIS et al. (2013), canais mesiais não são
circulares, evidenciando na raiz mesial uma natureza mais achatada, e deixando para
trás, áreas não tocadas durante a instrumentação, já que a maioria dos instrumentos
realiza preparo circular.
A existência de istmos varia de acordo com o tipo de dente, do nível da raiz e
da idade do indivíduo (VERTUCCI, 1984). Em raiz mesial de PMI, a frequência varia
entre 54% a 89% (VON ARX, 2005). Com o auxílio da tomografia, GU et al. (2009)
verificaram uma maior prevalência (81%) de istmos em população chinesa se
encontra particularmente nos últimos 4 a 6 mm apicais da raiz mesial de PMI, numa
faixa etária de 20 a 39 anos, corroborando com o estudo de ENDAL et al. (2011).
5
MANNOCCI et al. (2005) relataram que a prevalência de istmos variou de 17% a 50%
nos 5 mm apicais da raiz mesial de PMI, com maior prevalência no nível de 3 mm.
A direção da curvatura radicular é de fundamental importância para a escolha
da instrumentação endodôntica. ROCHA et al. (1996) observaram que a raiz mesial
do PMI curvou-se distalmente em 83%, enquanto que a raiz distal se mostrou reta em
78% dos dentes.
2.1. Zona de risco e zona de segurança
Áreas ou zonas de risco são regiões radiculares com maior probabilidade de
acidentes trans-operatórios, ou sejam, áreas de reduzida espessura da parede do
canal radicular, que são vulneráveis à remoção não desejada (ABOU-RASS et al.,
1980). Segundo GARCIA FILHO et al. (2003), a área distal na raiz mesial de molares
inferiores, geralmente apresenta uma camada fina de dentina, tornando-se um local
preferível para a perfuração/rasgos durante a instrumentação.
Estudos definiram que a área mais estreita (1,2 a 1,3 mm de espessura) de
dentina na raiz mesial se localiza na parede distal, 1,5 mm após a furca, e que pode
ser ainda mais estreita, já que seus resultados foram de 0,81 a 1,22 mm na largura, e
no terço apical, chegou a 0,22 a 1,13 mm (3 mm apicais), com uma média de 1,28 mm
de espessura de dentina em toda raiz mesial (BERUTTI & FEDON, 1992; HARRIS et
al., 2013).
Ainda sobre a região apical, os antigos achados de KEREKES & TRONSTAD
(1977) e GREEN (1973), definiam a região apical passível de instrumentação até um
diâmetro de 0,3 mm (ISO 30). Por outro lado, HARRIS et al. (2013) observaram que
6
esses resultados não condizem com os dados achados, onde o diâmetro seria de 0,31
a 0,44 mm X 0,26 a 0,33 mm, possibilitando um preparo de até 0,4 mm (ISO 40).
3. Métodos para avaliação de curvatura
Muitas foram as metodologias utilizadas para o estudo da configuração do
SCR do PMI. De acordo com a revisão sistemática de DE PABLO et al. (2010), dos
mais antigos aos mais modernos métodos, pode-se citar a injeção de resina plástica
em dentes extraídos (SKIDMORE & BJORNDAL, 1971), o acesso endodôntico e
radiografias com limas em canais radiculares (PINEDA & KUTTLER, 1972;
CUNNINGHAM & SENIA, 1992), a avaliação retrospectiva de radiografias
(BADANELLI MARCANO & MARTINEZ-BERNA, 1983), a limpeza de amostras com e
sem injeção de tinta (GULABIVALA et al., 2001; AHMED et al., 2007), avaliação de
seccionamento e macroscopia ou microscopia eletrônica de varredura (MEV)
(SPERBER & MOREAU, 1998; FORNER NAVARRO et al., 2007), a tomografia
computadorizada (CT) (FORNER NAVARRO et al., 2007), a tomografia
computadorizada espiral (SCT) (SACHDEVA et al., 2008), a µCT (GU et al., 2009) e
tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (MATHERNE et al., 2008).
4. Microtomografia computadorizada
Atualmente, pesquisas sobre a complexidade anatômica dos SCR foram
fortemente impulsionadas com utilização da µCT. Esse método tem se revelado de
elevada precisão e acurácia, além do fato de não ser destrutivo (PAQUÉ et al., 2011;
SIQUEIRA et al., 2013; ALVES et al., 2016; LACERDA et al., 2016; VERSIANI et al.,
7
2016; MARCELIANO-ALVES et al., 2018; PÉREZ et al., 2018). Outra vantagem deste
método é a possibilidade da anatomia interna do dente ser reconstruída e observada
sob várias angulações diferentes (VERMA & LOVE, 2011), além da obtenção de
imagens com resolução espacial da ordem de micrômetros.
A CBCT também tem sido muito utilizada para estudar a anatomia dos canais
radiculares (ESTRELA et al., 2015; TAHMASBI et al., 2017). Esse método também
preserva a estrutura dentária e tecidos periodontais, e ainda pode ser realizado in vivo.
A técnica de µCT permite a análise geométrica de variáveis como volume,
área de superfície, forma de seção transversal, conicidade e percentual de superfície
preparada, de forma não destrutiva (GAO et al., 2009; PAQUÉ et al., 2009). Com o
processamento computacional das imagens é possível obter inúmeras formas de
estudo e classificação, tais como valores numéricos da área do canal, superfícies não
tocadas, espessura de dentina removida, erros na instrumentação como zips, rasgos
e degraus (GAO et al., 2009).
Os cortes das imagens tomográficas são feitos seguindo os eixos cartesianos
(Fig. 1). Nesse estudo, o sentido MD segue o eixo X, o sentido VL segue o eixo Y e o
centroide segue o eixo Z.
Figura 1. Eixos cartesianos em 3D
Z
X
Y
8
5. Centroide
Em geometria, segundo HIBBELER (2011) e BEER et al. (2012), o centroide
é o ponto associado a uma forma geométrica também conhecida como centro
geométrico. Caso a forma geométrica represente uma seção homogênea de um
corpo, então o centroide coincide com o centro de massa (baricentro). Nos casos em
que não só o corpo é homogêneo, mas também está submetido a um campo
gravitacional constante, então esse ponto coincide com o centro de gravidade. O
sistema de coordenadas para os cálculos de um centroide precisa de um elemento
diferencial para integração, que pode ser em linha, em área ou em volume. No
presente estudo, o corpo a ser estudado são raízes dentárias humanas de natureza
tridimensional (3D), com uma região geométrica sem material (canal radicular), se
adequando na categoria de centroide de volume.
O centroide de volume de um corpo pode ser calculado através das seguintes
equações (Fig. 2):
Figura 2. Cálculo do centroide de volume
Se um objeto é subdividido em elementos de volumes infinitesimais dV, a
localização do centróide C (x, y, z ) para o volume do objeto pode ser determinado
9
pelo cálculo dos ‘momentos’ dos elementos infinitesimais em relação a cada eixo de
coordenadas.
O recente estudo de BRASIL et al. (2017), assim como o de MARCELIANO-
ALVES et al. (2015), se utilizaram do cálculo do centroide para obter resultados que
comprovassem o deslocamento do canal antes e após o PQM. A anatomia do canal
foi avaliada a partir de centros de gravidade que foram calculados para cada fatia e
conectados ao longo do eixo z com uma linha ajustada, usando XLSTAT-3DPlot para
Windows (Addinsoft, Nova York, NY, EUA). O transporte médio (em mm) foi então
calculado comparando os centros de gravidade dos canais MV e ML antes e após o
preparo da raiz mesial para todo o canal e porção apical dos canais. Medições
representativas também foram apresentadas graficamente em diagramas. O resultado
para ambos os estudos revelou que os preparos não geraram um desgaste
significante na dentina, a ponto de causarem um risco de fratura radicular. Tal
conclusão tenta mostrar que os atuais instrumentos mecanizados estão permitindo
uma melhor manutenção da centralização anatômica dos canais radiculares, com
menos transporte para zonas de risco.
Para um melhor entendimento sobre como é realizada a avaliação do
centroide, as figuras a seguir representam esquematicamente, como seriam os
posicionamentos dos dentes do presente estudo, com relação aos eixos cartesianos,
no programa de µCT (Fig. 3, 4 e 5).
10
Figura 3. Esquema dos deslocamentos dos desvios
Figura 4. Eixos cartesianos para um dente 46
Figura 5. Eixos cartesianos para um dente 36
11
PETERS et al. (2000) propuseram o estudo da curvatura do canal radicular
através da conexão do centro de gravidade de cada fatia da µCT, ao longo do eixo z.
Pôde-se assim estudar dois parâmetros: o ângulo e o raio de curvatura da raiz. Cada
fatia foi definida por uma série de dados coordenados para os eixos x, y e z. Os dois
primeiros eixos eram paralelos à fatia, enquanto o eixo z estava em ângulo reto com
cada fatia. Os centros de gravidade dos canais, calculados para cada fatia foram
conectados ao longo do eixo z por uma linha ajustada. A curvatura média de um canal
foi calculada a partir da fórmula geométrica da linha ajustada como a segunda
derivada.
12
3. JUSTIFICATIVA
A despeito da vasta literatura disponível sobre anatomia dental e do sistema
de canais radiculares, ainda são poucas as informações sobre a centralidade dos
canais radiculares principais com relação à anatomia radicular externa. Em verdade,
o centro gravitacional do canal nunca foi antes comparado com o de sua respectiva
raiz. Tecnologias recentes como a microtomografia computadorizada permitem
estudar esta relação com maior precisão e detalhe. Investigações como esta têm o
potencial de melhorar o planejamento do preparo do canal radicular pelo clínico,
colaborando, desta forma, com a prevenção de acidentes trans-operatórios.
13
4. HIPÓTESE
A hipótese principal do presente estudo é que os canais radiculares são
naturalmente descentralizados em relação às suas respectivas raízes.
14
5. OBJETIVO
O objetivo desse estudo in silico foi avaliar a centralidade de canais mesiais
principais com relação a anatomia externa de suas respectivas raízes em PMI, através
da microtomografia computadorizada de dentes naturais.
15
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Seleção das amostras
Para formar o número de amostras (N) desse estudo in silico, foram
selecionados 99 data-sets de raízes mesiais de molares inferiores, 50 dentes 46
(direita) e 49 dentes 36 (esquerda) (Fig. 6), com dois canais independentes tipo IV de
VERTUCCI (1984): dois canais distintos, MV e ML, separados em todo comprimento
da raiz, desde a câmara pulpar até o ápice. O arquivos digitais foram provenientes de
três estudos anteriores, dois já publicados (Estudo 1: BRASIL et al., 2017; Estudo 2:
MARCELIANO-ALVES et al, 2015) e um em elaboração (Estudo 3). Os estudos foram
realizados no laboratório de µCT do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Estácio de Sá (ANEXO 1, pág. 45). Para atender às normas e diretrizes
da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, todos os três estudos
anteriores foram submetidos e aprovados no Comitê de Ética em Pesquisa Humana
da Universidade Estácio de Sá.
16
Figura 6. Gráfico da amostra separada por tipo de dente
Os escaneamentos dos 3 estudos foram realizados no microtomógrafo
computadorizado SkyScan 1174 v2 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica), no laboratório
de µTC do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Estácio de
Sá. Os parâmetros utilizados para a varredura incluíram rotação de 360º em torno do
eixo vertical, com passos de 1º, voxel isotrópico de 19,9 mm, 800 mA, 50kv e um filtro
de alumínio de 0,5 mm de espessura. As imagens obtidas foram reconstruídas com o
software NRecon v.1.6.9 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica), através de cortes axiais
e transversais da estrutura interna, redução de artefatos, smoothing e beam hardening
correction. A avaliação quantitativa por reconstrução tridimensional dos volumes das
raízes e dos canais radiculares foram obtidas usando a ferramenta de análise
tridimensional plug-in software CTVol v. 2.2.3.0 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica).
Todos os dados obtidos após a análise no CTAn v 1.14.4.1+ (Bruker microCT, Kontich,
Bélgica) foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 14.0 (Microsoft,
Albuquerque, NM, EUA).
0
10
20
30
40
50
60
Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3 TOTAL
8
2220
50
7
25
17
49
Amostra N
Dente 46 Dente 36
17
6.2. Análises das imagens tomográficas
No programa CTAn foram selecionados o top (referente ao extremo apical da
região avaliada, ou seja, seção após o final da raiz) e o bottom (referente a porção
mais coronária da região avaliada). Com o top selecionado, através de Raw Images,
foi visualizado o line correspondente ao valor de Z-position inicial.
Após a reconstrução das seções de todos os dentes no CTAn, as imagens
dos 99 molares foram convertidas para o formato NRRD no sofware IMAGE J 1.50d
(Fiji Is Just Image) (National Institutes of Health, Bethesda, MD, EUA) para a divisão
dos canais MV e ML.
Figura 7. Sequência da imagem convertida para o formato NRRD, binarização, linearização e imagem binária
Foi realizada a binarização das imagens (Fig. 7), processo esse que se utiliza
de operações matemáticas para alterar valores de pixels do objeto microtomografado,
separando as imagens correspondentes às raízes (dentina) e aos canais MV e ML
(Fig. 7). As imagens que foram segmentadas por meio da técnica de linearização (Fig.
7), a qual permite obter a separação dos segmentos que correspondem à dentina e
18
ao canal radicular. Este processo permite a divisão da imagem em regiões de
interesse (ROI), reconhecendo-as como objetos independentes uns dos outros e do
fundo da imagem. Assim, foi obtida uma imagem binária onde os pixels pretos
representaram o fundo e as regiões de pixels brancos, o objeto de análise (Fig. 7).
Com a visualização somente da região de interesse, e duplicação desta (Fig.
8), uma subtração das imagens foi realizada e obteve-se, assim, a imagem real
correspondente ao canal radicular (Fig. 9). Todo esse procedimento foi repetido
também em relação a dentina.
Figura 8. Seleção da região de interesse e duplicação
Figura 9. Obtenção da imagem real do canal radicular
19
Os arquivos salvos foram convertidos em imagens sequenciadas em extensão
bmp (Fig. 10).
6.3. Obtenção e cálculo do centroide dos canais no CTAn
Os arquivos foram abertos novamente no programa CTAn (Fig.11) e foi
selecionado qualquer arquivo da pasta do dente a ser avaliado.
Figura 10. Imagens sequenciadas em extensão bmp
Figura 11. Janela do programa CTAn
Após isso, foi aberta uma janela com vários arquivos do dente escaneado (Fig.
12).
20
Figura 12. Janela aberta com vários arquivos do dente escaneado
Figura 13. Binary Selection Preview
A partir da opção Binary Selection Preview (Fig. 13) e seleção das
coordenadas X , Y e Z, foi determinado o valor binário que apresentou a melhor
imagem do canal. Após isso, a opção Morphometry analysis (Fig. 14) foi escolhida e,
posteriormente, ativada a opção Save 2d analysis results (Fig. 15).
21
Figura 14. Morphometryanalysis
Figura 15. Save 2d analysis results
Se tratando dos cálculos dos centroides de cada raiz do presente estudo,
essas equações foram realizadas automaticamente, ao final de cada escaneamento,
pelo programa do próprio microtomógrafo (CTAn).
Na janela que abriu, os arquivos salvos no CTAn (Fig. 16) e, convertidos para
o formatoTxt, foram transferidos para planilhas no programa Microsoft Office Excel
14.0 (Microsoft, Albuquerque, NM, EUA). A fim de avaliar o desvio dos canais com
relação aos centroides, foi considerado somente o valor do Centroid X, que representa
desvios no sentido M/D.
22
Figura 16. Arquivo centroide salvo
Cada arquivo Txt foi aberto e todas as linhas até a linha que começa com “File
name” foram deletadas (Fig. 17).
Figura 17. Arquivo Txt iniciado por “File name”
Foram utilizadas as teclas Ctrl + H para abrir a caixa “Substituir”. Nessa caixa
foi inserido o sinal de vírgula (,) na linha “Localizar” e de ponto-e-vírgula (;) na linha
“Substituir por” e em seguida, acionado “Substituir Tudo” (Fig. 18).
23
Figura 18. Caixas “Substituir”, “Substituir por” e“Substituir Tudo”
Em seguida, trocou-se também o sinal de ponto (.) na linha “Localizar” e de
vírgula (,) na linha “Substituir por” e selecionado em “Substituir Tudo”. Após fechar a
caixa “Substituir”, o arquivo foi salvo e o bloco de notas fechado. O programa Excel
foi aberto, clicou-se em abrir (Ctrl + A), localizou-se o arquivo de texto modificado (Fig.
19) e foi aberto selecionando “Arquivos de texto” na caixa de diálogos.
Figura 19. Arquivo de texto modificado txt
Nas 3 caixas de diálogo que foram se abrindo, foram marcados os itens
conforme as figuras abaixo (Fig. 20), clicando em avançar. Ao final, foi clicado em
concluir.
24
Figura 20. Caixas de diálogo do Excel
Uma planilha semelhante a esta (Fig. 21) apareceu:
Figura 21. Planilha do Excel
Foram deletadas todas as colunas, exceto: Z position, Centroid (x) e Centroid
(y). Todos os dados numéricos destas colunas foram selecionados, excluindo as 3
primeiras linhas. Abriu-se a planilha (Fig. 22), localizando o número do espécime e,
em seguida a coluna correspondente ao arquivo.
25
Figura 22. Planilha com as tabelas Z position, Centroid (x) e Centroid (y) de cada canal e raiz
Os dados da tabela anterior foram colados para a nova planilha (Fig. 23), e
repetiu-se essas etapas até preencher todos os espécimes.
Figura 23. Dados colados na nova planilha
6.4. Análise quantitativa dos dados
Ainda com o software CTAN v.1.14.4.1+ (Bruker microCT, Kontich, Bélgica),
foi possível calcular a proporção raiz/canal dos canais MV e ML. Através da ferramenta
Measure tool, na opção Line e, em Autofill, foi realizada a mensuração do diâmetro
dos canais e das raízes. Este procedimento foi realizado através de uma reta traçada
26
de uma extremidade à outra correspondente ao diâmetro do canal e, uma segunda
reta foi inserida da parede distal à parede mesial de forma a passar pelo centro do
canal radicular, o que fornece o valor do diâmetro da raiz. Este procedimento foi
realizado em todo o comprimento da raiz. Todos os valores também foram tabulados
no programa Microsoft Office Excel 14.0. Os resultados das distâncias de MV e ML,
com relação ao centroide da raiz foram valores negativos e positivos, apenas como
forma de indicar para que direção o desvio seguiu: os desvios para M foram positivos,
e os desvios para D foram negativos. Feita a organização nas tabelas, tais valores
negativos foram revertidos para positivos. Os dados foram analisados e computados
de maneira descritiva, calculando-se a média, mediana e as variações mínima e
máxima, e verificando as diferenças entre todo o comprimento do canal e nos 4 mm
apicais (ANEXO 2, pág. 46). A frequência de desvio para mesial ou distal foi também
calculada.
Para a construção do diagrama relativo aos canais a partir das coordenadas
obtidas do centroide das raízes mesiais, foi utilizado o programa XLSTAT-3DPlot
2018.7 para Windows 10 (Addinsoft, Nova York, NY, EUA).
Novamente, o software CTAN v.1.14.4.1+ foi usado para criação dos modelos
3D dos canais, e voltando para o programa CTVol v.2.2.3.0 (Bruker micro-CT), a fim
de obter as imagens relativas aos modelos 3D e poder definir um padrão codificado
por cores para os modelos de canais radiculares (verde), de dentina (cinza
transparente) e centroides (preto), permitindo uma comparação mais bem
caracterizada visualmente dos desvios entre os canais e os centroides (Fig. 26 e 27).
27
7. RESULTADOS
A média do desvio do centro de gravidade dos canais em relação ao centro
de gravidade da raiz mesial foi a mesma para os canais ML e MV (0,83 mm), quando
analisada toda a extensão dos canais e similar, quando examinada somente a região
apical (0,18 mm para os canais MV e 0,21 mm para os ML).
A frequência de canais desviados para M e D variou conforme o canal, sendo
o desvio mais frequente para mesial em todas as análises, com exceção da região
apical do canal ML. Avaliando o canal todo, em ambos os canais, mais da metade dos
canais apresenteram desvio para M. (Fig. 24,Tabela 2).
Nenhum dado adquirido foi nulo. O que significa que, mesmo que mínimo,
todos os canais apresentaram algum grau de descentralização, independente da
região analisada. Por exemplo, uma instrumentação, mesmo que centralizada, acaba
provocando um desvio do canal original (Fig. 25).
Figura 24. Gráfico todo canal ML centroide x
31%
69%
Todo CanalML Canal Centroid (x)
Desvio para D Desvio para M
28
Tabela 1. Desvio do centro de gravidade mesio-distal do canal em relação à raiz (mm-1)
Canal Posição Média (Desvio Padrão) Mediana Variação
MV Canal todo 0,83 (0,71) 0,64 0,02-2,30
Apical 0,18 (0,15) 0,16 0,01-1,01
ML Canal todo 0,83 (0,76) 0,60 0,05-3,99
Apical 0,21 (0,21) 0,16 0,01-1,01
Na tabela 1, se tratando do canal todo, no canal MV, a média de desvio ( 0,83
mm) foi acima do desvio padrâo (0,71 mm), com uma variação de 0,02 a 2,30 mm. Na
raiz ML, a média de desvio foi a mesma (0,83 mm), também acima do desvio padrão
(0,76 mm), com uma variação de 0,05 a 3,99 mm. Com relação a porção apical, ambos
os canais apresentaram a mesma variação (0,01 a 1,01 mm), sendo que no canal MV
a média de desvio (0,18 mm) foi muito próxima ao desvio padrão (0,15 mm), enquanto
que no canal ML, a média de desvio foi exatamente igual (0, 21 mm).
Tabela 2. Número de canais com deslocamento do centro de gravidade para mesial ou distal
Canal Posição Desvio mesial Desvio distal
MV
Canal todo 57 (58%) 42 (42%)
Apical 50 (51%) 49 (49%)
ML
Canal todo 68 (69%) 31 (31%)
Apical 48 (48%) 51 (52%)
29
Figura 25. Desvio dos canais (verde) com relação ao preparo radicular (vermelho)
Figura 26. Desvio dos canais do centroide de um dente 36
Figura 27. Desvio dos canais do centroide de um dente 46
x
y
30
8. DISCUSSÃO
Perante os resultados, fica claro que grande parte dos canais não são
espacialmente centralizados com relação às suas raízes, mas o que impressiona é o
grau acentuado de descentralização. Isso revela que, lamentavelmente, a
possibilidade de antigir regiões de risco durante a instrumentação endodôntica se
torna eminente.
O desvio de todo o comprimento dos canais ML foi praticamente o dobro com
relação ao desvio total dos canais MV. O desvio VL, no eixo y, por outro lado, não foi
muito significativo em termos clínicos, pois engloba região com bastante dentina. Por
esse motivo, esse desvio não foi objeto de análise no presente trabalho. Por sua vez,
o desvio MD tem uma relevância clínica importantíssima, devido ao forte potencial de
perfuração/rasgamento da raiz durante o tratamento endodôntico. Por esta razão, esta
região está incerida em uma das zonas de risco dessa raiz. Ademais, os valores dos
desvios MD foram muito acima do esperado, tendo ocorrido em todos os casos.
O presente estudo pode ser considerado como inédito, pois foi o pioneiro ao
comparar os centros gravitacionais dos canais radiculares (em sua anatomia original)
com os de suas respectivas raízes. Para isso, a utilização da µCT foi imprescindível,
pois é um método de imagem tridimensional, não destrutivo e de alta resolução.
Devido ao caráter inédito do trabalho, não existem estudos prévios que
permitam uma comparação direta com os dados obtidos. Contudo, estudos anteriores
que investigaram a espessura mínima de dentina, em regiões ou pontos específicos,
serão aqui discutidos em virtude de serem os que mais se aproximam das análises
aqui realizadas.
31
SAUÁIA et al. (2010) mediram a espessura mínima da parede distal dos
canais das raízes mesiais dos 285 PMI com diferentes comprimentos. Nenhuma
diferença significativa foi encontrada na espessura da parede distal do canal ML entre
os grupos estudados (P > 0,05), o que corrobora com os achados do presente estudo,
onde o maior desvio do centroide do ML é para mesial. Diferenças significativas na
espessura mínima da parede radicular distal do canal mesio-bucal, 2 mm abaixo da
furca, ocorreram entre os dentes do grupo I (longo) e do grupo III (curto); as paredes
mais estreitas ocorriam nos dentes mais compridos. Da mesma forma, as
concavidades mais profundas na superfície distal das raízes mesiais foram
encontradas nos dentes mais longos.
ŠTAMFELJ et al. (2008) estudaram o padrão de distribuição e espessura do
cemento em raízes seccionadas transversalmente de 33 molares superiores com 3
raízes e 33 molares inferiores com 2 raízes. Os resultados indicam que o cemento
tende a se acumular ao longo de superfícies interradiculares de molares
multirradiculares. Além disso, observou-se uma tendência para que mais cemento
ocorra lingualmente do que vestibularmente, nas raízes dos molares inferiores, bem
como nas raízes vestibulares dos molares superiores. Além disso, este estudo indicou
que o cemento se acumula nas concavidades radiculares (depressões do
desenvolvimento), embora o mecanismo exato ainda aguarde uma explicação clara.
Resultados estes que podem justificar a descentralização dos canais com relação aos
centroides de suas respectivas raízes.
Em HARRIS et al. (2013), a espessura da dentina 1,5 mm abaixo da área de
furca variou de 0,81 a 1,22 mm na parede distal da raiz mesial. Dados que foram
confirmados por GARALA et al. (2003), que relataram um valor médio de 1,27 ± 0,27
mm. Em ambos os estudos, não foram observadas diferenças nas espessuras
32
dentinárias entre os canais radiculares MV e ML. Ainda nesse artigo, os resultados
confirmam que esses canais não são redondos. Isso significa que a maioria dos
instrumentos inevitavelmente aumentará o diâmetro M/D do canal (em direção à zona
de perigo no PMI) mais do que o aspecto L/V. Se uma lima endodôntica fosse
introduzida em um canal com estas dimensões, poderia levar a uma redução na
espessura do aspecto furcal já fino da raiz, enquanto possivelmente deixando algumas
das paredes vestibulares ou linguais não instrumentadas. Um viés desse estudo é o
número amostral, que foi de apenas 22 dentes. Comprovando que deslocamento
natural dos eixos e a instrumentação circular facilitam o surgimento de acidentes
durante a instrumentação.
Por outro lado, de acordo com o estudo de GARCIA FILHO et al. (2003) não
houve diferença estatisticamente significativa entre a zona de perigo nos canais MV e
ML dos molares inferiores. A espessura média para as zonas de risco das raízes
mesiais foi de 0,789 a 0,182 mm. No entanto, os profissionais devem conhecer os
tamanhos das raízes mesiais dos molares inferiores, a fim de utilizar instrumentos
apropriados e evitar acidentes processuais como perfurações de tiras.
GU et al. (2010) investigaram as características anatômicas do assoalho da
polpa e do sistema de canais radiculares em PMI de três raízes, de população chinesa,
por µCT. Este estudo sugere que estes dentes comumente possuem quatro canais
separados com alta incidência de canais acessórios na raiz mesial e distovestibular.
A raiz mesial comumente continha um canal radicular tipo VI. A incidência foi de 65%
(13/20) para o grupo de três raízes e 64% (16/25) para o grupo de duas raízes (P >
0,05). Também relataram que os istmos existiam extensivamente entre os dois canais
mesiais como em GU et al. (2009). Em um espécime de três raízes, três canais
separados foram encontrados na raiz mesial. Essa incidência de terceiros canais
33
mesiais em PMI foi relatada por muitos estudiosos como sendo de 0% a 12%
(POMERANZ et al., 1981; FABRA-CAMPOS, 1985; 1989). Essa presença de istmos
e canais mesio-bucais nessas raízes sugerem um novo estudo para avaliar se existe
influencia também nessas regiões.
KYAW MOE et al. (2018) avaliaram o efeito do formato do canal radicular
empregando 2 instrumentos rotatórios de níquel-titânio com massa compensada de
rotação, em comparação com um instrumento com uma massa de rotação
centralizada convencional. Trinta e seis PMI com 2 canais mesiais independentes e 1
canal distal oval foram selecionados e divididos igualmente em 3 grupos para
instrumentação com ProTaper Next (PTN; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça),
Revo-S (RS; Micro-Mega, Besançon, França) e sistema ProTaper Universal (PTU,
Dentsply Maillefer) (N = 12). Os espécimes foram escaneados antes e depois da
instrumentação usando um scanner SkyScan 1272 (Bruker micro-CT) a uma
resolução isotrópica de 10 mm. Mudanças na área do canal, volume, índice de modelo
de estrutura e área do canal intocado foram avaliadas. O transporte do canal e a
centralização foram medidos a 1, 3, 5 e 7 mm do forame apical. Os sistemas PTN e
RS apresentaram transporte significativamente menor e melhor capacidade de
centralização em comparação com o sistema PTU a 1 mm do forame apical (P < 0,05).
Todos os instrumentos aumentaram a área do canal, volume e valores de índice de
modelo de estruturas, sem diferenças significativas entre os 3 grupos (P > 0,05). Os
instrumentos com massa compensada de rotação, independentemente das diferenças
no desenho transversal, no tipo de liga e na variação de conicidade, mostraram melhor
capacidade de modelagem do canal radicular em comparação com um instrumento
com uma massa de rotação centralizada.
34
PARK et al. (2017) compararam a alteração do volume do canal radicular e o
transporte do canal por Vortex Blue (VB; Dentsply Tulsa Dental Specialties), ProTaper
Next (PTN; Dentsply Maillefer) e ProTaper Universal (PTU; Dentsply Maillefer) em
canais radiculares curvos. Nas imagens de µCT, todos os canais mostraram uma
forma suave e continuamente afunilada após a instrumentação. Não foram
encontradas diferenças significativas nas alterações de volume entre os 3 grupos.
No estudo de ELNAGHY & ELSAKA (2014), o objetivo era avaliar e comparar
o volume de dentina removida, o transporte, e a capacidade de centralização do
sistema ProTaperNext (PTN) com e sem as limas de patência ProGlider (PG)
(Dentsply Maillefer) e PathFile (PF) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) na
preparação de canais radiculares curvos, através da análise em CBCT. Os resultados
não revelaram diferença significativa entre os grupos testados, em relação ao volume
de dentina removida e à relação de centralização (P > 0,05), mostrando que os
instrumentos podem estar cada vez menos influenciando na descentralização dos
preparos. Nos níveis de 3 mm e 5 mm, o grupo PG / PTN apresentou um valor de
transporte médio significativamente menor entre os grupos (P < 0,05). No entanto, no
nível de 7 mm, não houve diferença significativa no transporte do canal entre os
grupos (P > 0,05). Isso mostra que o método de instrumentação PG / PTN promoveu
menos alterações no canal, quando comparado com a instrumentação realizada
apenas com PF / PTN ou PTN.
BÜRKLEIN et al. (2018) acharam que a negociação do canal com lima de
patência pode não interferir na prevenção de danos na dentina em canais com
curvaturas acentuadas, uma vez que trincas foram observadas antes mesmo do PQM.
Esse estudo revelou que independente do tipo de instrumento utilizado, os defeitos
dentinários ocorrem com mais frequnência na porção apical, que no terço coronal.
35
Talvez por essa natureza descentralizada, essas irregularidades sejam o próprio
desvio dos canais.
SANT’ANNA JÚNIOR et al. (2014) avaliaram os efeitos de grandes preparos
apicais nas zonas de risco dos 12 canais radiculares de molares inferiores
instrumentados com os sistemas Mtwo e Reciproc (VDW, Munique, Alemanha) até
atingir diâmetros apicais de 0,25 e 0,40 mm. Foram selecionadas as raízes mesiais
que apresentavam forames distintos e anatomias semelhantes usando µCT. Os
canais mesiais foram digitalizados antes e após o uso de 0,25 e 0,40 mm Mtwo e
instrumentos Reciproc. Os parâmetros analisados incluíram o volume do canal
radicular e a espessura remanescente da dentina em 5 níveis diferentes. Ambos os
sistemas tiveram um desempenho semelhante para a preparo dos canais. O aumento
do preparo do canal radicular com o instrumento de 0,40 mm, aumentou
significativamente o volume do canal radicular no terço apical, sem reduzir
significativamente a espessura da dentina na zona de risco para ambos os sistemas
instrumentais. Tal estudo tenta comprovar que a instrumentação não teria o papel
principal nos desvios.
SATHORN et al. (2005) mostraram que a fratura é imprevisível e pode ocorrer
em qualquer parte da raiz. Avaliaram que muitos fatores interagem na influência da
suscetibilidade e no padrão da fratura, e qualquer variável pode facilmente predominar
sobre as outras. Concluindo, no entanto, que certos princípios clínicos ainda
permanecem válidos. O preparo do canal deve ser o mais conservador possível,
consistente com limpeza e modelagem adequadas. Uma forma de canal suavemente
arredondada é favorável e pode eliminar os locais de concentração de tensão, o que
inevitavelmente resulta em maior suscetibilidade a fraturas. Grande parte da
suscetibilidade à fratura, no entanto, é intrínseca à morfologia da raiz e do canal
36
(espessura da dentina, formato e tamanho do canal, forma da raiz externa) e está
além da influência do clínico. Essa linha de pesquisa se assemelha aos presentes
achados no sentido da descentralidade natural dos canais.
37
9. CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos, conclui-se que não existe centralidade absoluta
dos canais mesiais em relação à anatomia externa de suas respectivas raízes, em
PMI. Considerando todo o canal, a média do desvio foi expressiva (0,83 mm para
ambos os canais MV e ML). O desvio mais frequente foi para mesial, quando avaliada
toda a extensão dos canais. Contudo, na região apical, a frequência de desvio foi
similarmente distribuída para mesial e distal.
38
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH (1980). The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J Am Dent Assoc 101: 792-794.
Ahmed HA, Abu-bakr NH, Yahia NA, Ibrahim YE (2007). Root and canal morphology of permanent mandibular molars in a Sudanese population. Int Endod J 40: 766-771.
Alves FR, Almeida BM, Neves MA, Moreno JO, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2011). Disinfecting oval-shaped root canals: effectiveness of different supplementary approaches. J Endod 37: 496-501.
Alves FR, Andrade-Junior CV, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Rôças IN, Versiani MA, Sousa-Neto MD, Provenzano JC, Siqueira JF Jr (2016). Adjunctive steps for disinfection of the mandibular molar root canal system: a correlative bacteriologic, micro-computed tomography, and cryopulverization approach. J Endod 42: 1667-1672.
Amoroso-Silva P, De Moraes IG, Marceliano-Alves M, Bramante CM, Zapata RO, Hungaro Duarte MA (2018). Analysis of mandibular second molars with fused roots and shallow radicular grooves by using micro-computed tomography. J Conserv Dent 2: 169-174.
Badanelli Marcano P, Martinez-Berna A (1983). Surgical preparation of root canals. Rev Esp Endodoncia 1: 61-77.
Barker BC, Parsons KC, Mills PR, Williams GL (1974). Anatomy of root canals. III. Permanent mandibular molars. Aust Dent J 6: 408-413.
Beer FP, Johnston ER, Mazurek DF, Eisenberg ER (2012). Mecânica vetorial para engenheiros: estática. 9ª ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed. 648 p.
Berutti E, Fedon G (1992). Thickness of cementum / dentin in mesial roots of mandibular first molars. J Endod 18: 545-548.
Brasil SC, Marceliano-Alves MF, Marques ML, Grillo JP, Lacerda MFLS, Alves FRF, Siqueira JF Jr, Provenzano JC (2017). Canal transportation, unprepared areas, and dentin removal after preparation with BT-RaCe and ProTaper Next systems. J Endod 10: 1683-1687.
39
Bürklein S, Werneke M, Schäfer E (2018). Impact of glide path preparation on the incidence of dentinal defects after preparation of severely curved root canals. Quintessence Int 8: 607-613.
Cunningham CJ, Senia ES (1992). A three-dimensional study of canal curvatures in the mesial roots of mandibular molars. J Endod 6: 294-300.
de Pablo OV, Estevez R, Heilborn C, Cohenca N (2012). Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: clinical implications and recommendations. Quintessence Int 1: 15-27.
de Pablo OV, Estevez R, Péix Sánchez M, Heilborn C, Cohenca N (2010). Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J Endod 12: 1919-1931.
Dhingra A, Manchanda N (2014). Modifications in canal anatomy of curved canals of mandibular first molars by two glide path instruments using CBCT. J Clin Diagn Res 11: 13-17.
Elnaghy AM, Elsaka SE (2014). Evaluation of root canal transportation, centering ratio, and remaining dentin thickness associated with ProTaper Next instruments with and without glide path. J Endod 12: 2053-2056.
Endal U, Shen Y, Knut A, Gao Y, Haapasalo M (2011). A high-resolution computed tomographic study of changes in root canal isthmus area by instrumentation and root filling. J Endod 37: 223-227.
Estrela C, Rabelo LE, de Souza JB, Alencar AH, Estrela CR, Sousa Neto MD, Pécora JD (2015). Frequency of root canal isthmi in human permanent teeth determined by Cone-beam Computed Tomography. J Endod 41: 1535-1539.
Fabra-Campos H (1985). Unusual root anatomy of mandibular first molars. J Endod 11: 568-572.
Fabra-Campos H (1989). Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int Endod J 1: 39-43.
Forner Navarro L, Luzi A, Garcia AA, Garcia AH (2007) . Third canal in the mesial root of permanent mandibular first molars: review of the literature and presentation of 3 clinical reports and 2 in vitro studies. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12: 605-609.
40
Gao Y, Peters OA, Hongkun W, Zhou X (2009). An aplication framework of three-dimensional reconstruction and mensurement for endodontic research. J Endod 35: 269-274.
Garcia Filho PF, Letra A, Menezes R, Carmo AM (2003). Danger zone in mandibular molars before instrumentation: an in vitro study. J Appl Oral Sci 4: 324-326.
Garala M, Kuttler S, Hardigan P, Steiner-Carmi R, Dorn S (2003). A comparison of the minimum canal wall thickness remaining following preparation using two nickel-titanium rotary systems. Int Endod J 36: 636-642.
Green D (1973). Double canals in single roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 35: 689-696.
Gu L, Wei X, Ling J, Huang X (2009). A microcomputed tomographic study of canal isthmuses in the mesial root of mandibular first molars in a Chinese population. J Endod 35: 353-356.
Gu Y, Lu Q, Wang H, Ding Y, Wang P, Ni L (2010). Root canal morphology of permanente three-rooted mandibular first molars – part I: pulp floor and root canal system. J Endod 36: 990-994.
Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng YL (2001). Root and canal morphology of Burmese mandibular molars. Int Endod J 34: 359-370.
Harris SP, Bowles WR, Fok A, McClanahan SB (2013). An anatomic investigation of the mandibular first molar using micro-computed tomography. J Endod 11: 1374-1378.
Hess W (1925). Anatomy of root canals of the teeth of the permanent dentition. Willian Wood & Co: New York, EUA. Apud: De Deus QD (1992). Topografia da cavidade pulpar e periápice. In: De Deus QD. Endodontia. 5ª ed. Rio de Janeiro, RJ: MEDSI, 11-64.
Hibbeler RC (2011). Estática: mecânica para engenharia. 12ª ed. São Paulo-SP. Pearson Prentice Hall Ed. 528 p.
Kerekes K, Tronstad L (1977). Morphometric observations on the root canals of human molars. J Endod 3: 114-118.
41
Kyaw Moe MM, Ha JH, Jin MU, Kim YK, Kim SK (2018). Root canal shaping effect of instruments with offset mass of rotation in the mandibular first molar: a micro-computed tomographic study. J Endod 5: 822-827.
Lacerda MFLS, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Provenzano JC, Neves MAS, Pires FR, Gonçalves LS, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2017). Cleaning and shaping oval canals with 3 instrumentation systems: a correlative micro-computed tomographic and histologic study. J Endod 43: 1878-1884.
Leite Pinto SS, Lins RX, Videira Marceliano-Alves MF, Guimarães MDS, Da Fonseca BA, Radetic AE, De Paula Porto ÁRN, Lopes HP (2018). The internal anatomy of danger zone of mandibular molars: A cone-beam computed tomography study. J Conserv Dent 21: 481-484.
Mannocci F, Peru M, Sherriff M, Cook R, Pitt Ford TR (2005). The isthmuses of the mesial root of mandibular molars: a micro-computed tomographic study. Int Endod J 38: 558-563.
Marceliano-Alves MF, Lima CO, Bastos LGDPMN, Bruno AMV, Vidaurre F, Coutinho TM, Fidel SR, Lopes RT (2018). Mandibular mesial root canal morphology using micro-computed tomography in a Brazilian population. Aust Endod J 3 doi: 10.1111/aej.12265. [Epub ahead of print]
Marceliano-Alves MF, Sousa-Neto MD, Fidel SR, Steier L, Robinson JP, Pécora JD, Versiani MA (2015). Shaping ability of single-file reciprocating and heat-treated multifile rotary systems: a micro-CT study. Int Endod J 12: 1129-1136.
Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, Tira D (2008). Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro. J Endod 34: 87-89.
Min Y, Ma JZ, Shen Y, Cheung GS, Gao Y (2016). A micro-computed tomography study of the negotiation and anatomical feature in apical root canal of mandibular molars. Scanning 6: 819-824.
Paqué F, Laib A, Gautschi H, Zehnder M (2009). Hard-tissue debris accumulation analysis by high-resolution computed tomography scans. J Endod 35: 1044-1047.
Paqué F, Peters OA (2011). Micro-computed tomography evaluation of the preparation of long oval root canals in mandibular molars with the self-adjusting file. J Endod 37: 517-521.
42
Park HJ, Seo MS, Moon YM (2017). Root canal volume change and transportation by Vortex Blue, ProTaper Next, and ProTaper Universal in curved root canals. Restor Dent Endod 24; 43: e3.
Pérez AR, Alves FRF, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Gonçalves LS, Neves AA, Siqueira JF Jr (2018). Effects of increased apical enlargement on the amount of unprepared areas and coronal dentine removal: a micro-computed tomography study. Int Endod J 51: 684-690.
Peters OA, Laib A, Rüegsegger P, Barbakow F (2000). Three-dimensional analysis of root canal geometry by high-resolution computed tomography. J Dent Res 79: 1405-1409.
Pineda F, Kuttler Y (1972). Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7,275 root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33: 101-110.
Pomeranz HH, Eidelman DL, Goldberg MG (1981). Treatment considerations of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J Endod 7: 565-568.
Rocha LF, Sousa Neto MD, Fidel SR, da Costa WF, Pécora JD (1996). External and internal anatomy of mandibular molars. Braz Dent J 7: 33-40.
Sachdeva GS, Ballal S, Gopikrishna V, Kandaswamy D (2008). Endodontic management of a mandibular second premolar with four roots and four root canals with the aid of spiral computed tomography: a case report. J Endod 34: 104-107.
Sant'Anna Júnior A, Cavenago BC, Ordinola-Zapata R, De-Deus G, Bramante CM, Duarte MA (2014). The effect of larger apical preparations in the danger zone of lower molars prepared using the Mtwo and Reciproc systems. J Endod 11: 1855-1859.
Sathorn C, Palamara JE, Palamara D, Messer HH (2005). Effect of root canal size and external root surface morphology on fracture susceptibility and pattern: a finite element analysis. J Endod 31: 288-292.
Sauáia TS, Gomes BP, Pinheiro ET, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ, Valdrighi L (2010). Thickness of dentine in mesial roots of mandibular molars with different lengths. Int Endod J 7: 555-559.
Sert S, Bayirli GS (2004). Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 6: 391-398.
43
Siqueira JF Jr (2001). Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J 34: 1-10.
Siqueira JF Jr, Alves FR, Versiani MA, Rôças IN, Berutti BM, Neves MA, Sousa-Neto MD (2013). Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of mandibular molar mesial canals prepared by self-adjusting file, reciproc, and twisted file systems. J Endod 39: 1044-1050
Siqueira JF Jr, Pérez AR, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Silva SG, Pires FR, Vieira GCS, Rôças IN, Alves FRF (2018). What happens to unprepared root canal walls: a correlative analysis using micro-computed tomography and histology/scanning electron microscopy. Int Endod J 51: 501-508.
Siqueira JF Jr, Rôças IN (2008). Clinical implications and microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. J Endod 34: 1291-1301.
Skidmore AE, Bjorndal AM (1971). Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 5: 778-784.
Sperber GH, Moreau JL (1998). Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent mandibular molars. Int Endod J 31: 117-122.
Štamfelj I, Vidmar G, Cvetko E, Gaspersic D (2008). Cementum thickness in multirooted human molars: a histometric study by light microscopy. Ann Anat 2: 129-139.
Tabrizizadeh M, Reuben J, Khalesi M, Mousavinasab M, Ezabadi MG (2010). Evaluation of radicular dentin thickness of danger zone in mandibular first molars. J Dent (Tehran) 4: 196-199.
Tahmasbi M, Jalali P, Nair MK, Barghan S, Nair UP (2017). Prevalence of middle mesial canals and isthmi in the mesial root of mandibular molars: an in vivo cone-beam computed tomographic study. J Endod 43: 1080-1083.
Verma P, Love RM (2011). A Micro CT study of the mesiobuccal root canal morphology of the maxillary first molar tooth. Int Endod J 3: 210-217.
Versiani MA, Alves FR, Andrade-Junior CV, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Rôças IN, Sousa-Neto MD, Siqueira JF Jr (2016). Micro-CT evaluation of the efficacy of hard-tissue removal from the root canal and isthmus area by positive and negative pressure irrigation systems. Int Endod J 49: 1079-1087.
44
Vertucci FJ (1984). Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58: 589-599.
von Arx T (2005). Frequency and type of canal isthmuses in first molars detected by endoscopic inspection during periradicular surgery. Int Endod J 38: 160-168.
Wayman BE, Patten JA, Dazey SE (1994). Relative frequency of teeth needing endodontic treatment in 3350 consecutive endodontic patients. J Endod 8: 399-401.
Zhao D, Shen Y, Peng B, Haapasalo M (2014). Root canal preparation of mandibular molars with 3 nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomographic study. J Endod 11: 1860-1864.
45
11. ANEXOS
Anexo 1. Fluxograma do estudo in silico
Data-sets de 3 estudos
n = 47 (Marceliano-Alves
et al., 2015)
n = 15 (Brasil et al., 2017)
n = 37 (Não publicado)
Total de 99 raízes de molares inferiores
MLC MLD MVD MVC
Centroid x Z position Centroid y
99 data-sets X 12 análises =
1.188 data-sets analisados
Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3
46
Anexo 2. Tabela dos centroides X
Amostra
Todo canal 4 mm apicais
MV ML CANAL MV ML CANAL Centroide
(x) Centroide
(x) Centroide
(x) Centroide
(x)
1 0,80 3,59 0,10 -0,32 2 -0,42 0,56 -0,22 0,26 3 1,40 0,99 0,40 0,10 4 0,07 -0,74 0,03 -0,27 5 0,49 1,01 0,09 0,20 6 1,42 -0,45 0,42 -0,05 7 0,66 0,42 0,66 -0,33 8 -2,13 0,09 -0,13 -0,16 9 -0,47 0,66 -0,27 0,27 10 -0,03 0,60 -0,01 -0,01 11 1,32 0,57 0,32 0,36 12 -0,26 0,79 -0,16 0,10 13 0,54 -0,49 0,24 -0,85 14 0,10 -3,33 0,10 -0,93 15 -2,07 -0,76 -0,07 -0,68 16 0,58 3,99 0,26 -0,01 17 -0,42 0,56 -0,02 0,11 18 1,33 0,99 0,23 -0,13 19 0,03 -0,72 0,10 -0,15 20 0,49 1,01 0,19 -1,01 21 1,42 -0,45 0,22 0,24 22 0,66 0,42 0,27 -0,16 23 -2,13 0,09 -0,13 -0,15 24 -0,47 0,66 -0,05 0,17 25 -0,03 0,60 -0,10 0,26 26 1,22 0,57 0,12 0,06 27 -0,26 0,79 -0,16 0,38 28 0,64 -0,59 0,04 -0,39 29 0,10 -2,33 0,20 -0,33 30 -2,11 -0,98 -0,21 -0,10 31 0,03 -0,87 0,10 -0,19 32 0,21 -2,93 0,11 0,27 33 0,66 0,42 0,16 -0,13 34 1,32 0,57 0,23 -0,05 35 -2,11 -0,94 -0,01 -0,10 36 0,10 -2,33 0,11 0,12 37 -0,26 0,79 -0,13 0,18 38 -2,30 0,08 -0,15 0,01 39 0,94 -0,39 0,24 -0,14 40 0,80 1,59 0,10 0,16 41 -0,03 0,60 -0,02 0,16
47
42 1,32 0,77 -0,26 0,17 43 1,22 0,57 0,12 0,26 44 -2,21 -0,70 -1,01 -0,20 45 1,53 0,57 0,24 -0,15 46 0,56 0,22 -0,16 0,24 47 -0,51 0,17 -0,15 0,10 48 0,66 0,42 0,17 -0,02 49 0,80 1,59 0,20 0,98 50 -0,03 0,60 -0,02 -0,22 51 -2,21 -0,99 -0,21 -0,29 52 -0,26 0,79 -0,16 0,29 53 -0,47 0,66 -0,17 0,26 54 0,66 0,42 0,16 0,21 55 0,80 1,59 0,98 0,16 56 -0,03 0,60 -0,22 0,26 57 -0,40 -0,27 -0,25 -0,13 58 1,32 0,57 0,25 -1,01 59 1,98 0,59 0,01 0,24 60 -0,47 0,66 -0,25 -0,16 61 0,66 0,42 0,15 -0,15 62 -0,03 0,60 -0,15 0,17 63 -0,26 0,79 -0,13 -0,16 64 0,64 -0,59 0,27 0,27 65 1,40 0,99 0,16 0,38 66 1,32 0,57 -0,01 -0,10 67 -2,11 -0,94 -0,13 -0,16 68 0,10 -2,33 -0,27 0,27 69 0,66 0,42 0,15 0,01 70 -2,13 0,09 0,24 -0,04 71 -0,47 0,66 0,10 0,16 72 -0,03 0,60 -0,16 0,10 73 -0,26 0,79 -0,21 -0,10 74 0,64 -0,59 -0,01 -0,10 75 0,54 -0,49 -0,15 0,01 76 0,10 -3,33 0,27 -0,16 77 -2,07 -0,76 -0,13 -0,15 78 -0,03 0,60 -0,16 0,10 79 1,32 0,57 -0,21 -0,10 80 1,32 0,57 0,16 0,38 81 -2,11 -0,94 -0,15 0,01 82 0,10 -2,33 0,24 -0,14 83 -0,03 0,60 0,10 0,16 84 1,32 0,57 0,23 -0,05 85 1,53 0,57 -0,01 -0,10 86 0,56 0,22 -0,15 0,01 87 -0,51 0,17 0,27 -0,16
48
88 0,16 -0,13 -0,13 -0,15 89 0,23 -0,05 -0,16 0,10 90 -0,03 0,60 -0,15 0,01 91 1,32 0,57 0,23 -0,05 92 1,32 0,57 -0,01 -0,10 93 -2,11 -0,94 -0,07 -0,68 94 0,10 0,16 0,16 0,18 95 -0,02 0,16 0,23 -0,05 96 -2,21 -0,70 0,15 0,01 97 1,53 0,57 -0,13 -0,16 98 0,56 0,22 -0,27 0,27 99 -0,51 0,97 0,16 0,38
Valores negativos: desvio para D; Valores positivos: desvio para M.