CENTRO UNIVERSITÁRIO UNILASALLE
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento Humano
Linha de pesquisa: Desenvolvimento Humano e Processos Saúde-Doença
MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO
APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
CANOAS, 2016
MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO
APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde e Desenvolvimento
Humano do Centro Universitário La Salle
Canoas como requisito para obtenção de título
de Mestre em Saúde e Desenvolvimento
Humano.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza
CANOAS, 2016
MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO
APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde e Desenvolvimento
Humano do Centro Universitário La Salle
Canoas, como requisito para obtenção de título
de Mestre em Saúde e Desenvolvimento
Humano.
Aprovada em ___, de ____________de 2016.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis
Orientadora - UNILASALLE
_______________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza
Orientadora - UNILASALLE
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Márcio Manozzo Boniatti
UNILASALLE
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Júlio César Walz
UNILASALLE
_______________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Rita Catalina Aquino Caregnato
UFCSPA
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, Jorge e Lindonez, que são as minhas fontes de
inspiração. Sem eles, esse sonho não seria possível. Obrigada pelo apoio, carinho e por
sempre me incentivarem a seguir o caminho da educação e do amor. Essa conquista também é
de vocês. O meu mais profundo amor e agradecimento.
Agradeço ao meu marido, Anderson, por todo companheirismo, apoio e amor
depositado em mim nesses dois anos de estudo. Te amo!
Agradeço ao meu filho, Lorenzo, que nasceu no meio dessa caminhada e que foi
minha fonte de inspiração para o encerramento desse projeto. Filho, o meu incentivo para
estudar, crescer e progredir na vida está diretamente relacionada a ti e à vontade de te dar uma
vida melhor. Te amo com todas as minhas forças!
À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Andressa, por todo apoio incondicional,
companheirismo e paciência ao longo desse projeto.
Ao Prof. Dr. Delmar, por acreditar no meu trabalho e por me conduzir tão bem
enquanto esteve presente.
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Michelli, por me receber tão bem no meio desse
projeto e por me ajudar no encerramento dele.
À minha colega de trabalho, Ana Paula, por toda ajuda incansável ao longo desse
projeto.
Ao Dr. Adão Machado e Dra. Vanessa Schultz, por todos os ensinamentos e ajuda na
conclusão da dissertação.
Às minhas colegas de aula, Lúcia, Ana, Ivanilda e Fernanda, por todo apoio,
ensinamentos e companheirismo ao longo dessa jornada.
RESUMO
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) constitui-se como uma das principais
complicações dos pacientes ventilados mecanicamente em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs), sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação
e de custos hospitalares. O objetivo geral do estudo foi avaliar o impacto da implementação
de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em uma
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. O estudo realizado foi do tipo quase experimental
em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região
Metropolitana de Porto Alegre, o qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias a 12
anos. Todos os leitos com pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo
orotraqueal (TOT) ou cânula de traqueostomia, foram analisados no período de outubro de
2014 a outubro de 2016. Nas fases pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV
nas crianças que se encontravam internadas na unidade, com ou sem diagnóstico de PAV, por,
pelo menos, 48 horas. O Bundle adotado nesse estudo verificou os seguintes itens: cabeceira
elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Os dados
foram analisados no programa SPSS 20.0, usando estatísticas descritivas de acordo com a
característica de cada variável, considerando diferença significativa quando P<0,05. As
variáveis sexo, idade e causas da internação foram homogêneas entre os grupos, com e sem
Bundle. Os resultados demonstraram que houve diminuição da incidência de pneumonias
(P=0,002) e no tempo médio de uso do ventilador após a aplicação do protocolo (P=0,045).
As bactérias tiveram diferença significativa, com predomínio das Gram-negativas no grupo
dos pacientes sem o uso do protocolo de cuidados, comparado ao grupo com o Bundle
(P=0,001). Concluiu-se que os fatores de risco para PAV são considerados fatores
modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de protocolos específicos de
cuidados. A implementação do Bundle em pediatria pode reduzir as infecções nosocomiais,
destacando a pneumonia relatada neste estudo.
Palavras-chave: Pneumonia. Prevenção e Controle. Enfermagem.
ABSTRACT
Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the main complications of patients
ventilated mechanically in Pediatric Intensive Care Unit (ICUs), also being an important
cause of morbidity and mortality, increased hospitalization time and increased hospital costs.
The main objeUTIve of this study was to evaluate the impact of the implementation of a
Bundle of prevention for pneumonia associated with mechanical ventilation in a Pediatric
Intensive Care Unit. The study was almost experimental in a Pediatric Intensive Care Unit of
a University Hospital of the Metropolitan Region of Porto Alegre, which has 10 beds intended
for children aged 28 days to 12 years. All beds with patients in invasive mechanical
ventilation, either by orotracheal tube (TOT) or tracheostomy cannula were analyzed in the
period from October 2014 to October 2016. In the pre and post-intervention phases, the rates
of VAP were evaluated in children who were hospitalized in the unit with or without
diagnosis of VAP for at least 48 hours. The Bundle adopted in this study verified the
following items: high head, gastric ulcer prevention, oral hygiene and daily assessment of
sedation. The data were analyzed in SPSS 20.0 program, using descriptive statistics according
to the characteristic of each variable, considering a significant difference when P <0.05. The
variables gender, age and causes of hospitalization were homogeneous between the groups,
with and without Bundle. The results showed that there was a decrease in the incidence of
pneumonia (P=0,002) and in the mean time of ventilator use after the application of the
protocol (P=0,045). The bacteria had a significant difference, with predominance of Gram
Negatives in the group of patients without the use of the care protocol, compared to the group
with the Bundle (P=0,001). It is concluded that risk factors for VAP are considered
modifiable factors and can be prevented through the creation of specific care protocols. The
implementation of the pediatric Bundle can reduce nosocomial infeUTIons, highlighting the
pneumonia reported in this study.
Keywords: Pneumonia. Prevention and Control. Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Os cinco momentos da higienização das mãos ................................................ 19
Figura 2 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com
Bundle ................................................................................................................................. 31
Figura 3 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com
Bundle ................................................................................................................................. 31
Figura 4 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle
e o grupo com o Bundle ...................................................................................................... 32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 12
3 OBJETIVOS DO ESTUDO .................................................................................... 13
3.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 13
3.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 13
4 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 14
4.1 Colonização e infecção respiratória em pediatria .................................................. 14
4.2 Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias ...................................... 17
4.3 Higienização das mãos............................................................................................. 18
4.4 Medidas específicas de prevenção de PAV ............................................................. 22
4.4.1 Cabeceira elevada .................................................................................................... 22
4.4.2 Prevenção de Úlcera Gástrica .................................................................................. 23
4.4.3 Higiene oral com Clorexidine 0,12% ........................................................................ 23
4.4.4 Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação ....................................... 24
5 METODOLOGIA ................................................................................................... 25
5.1 Delineamento e local de estudo ............................................................................... 25
5.2 Participantes ............................................................................................................ 26
5.3 Aspectos éticos ......................................................................................................... 26
5.4 Instrumentos de avaliação....................................................................................... 27
5.4.1 Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada
à Ventilação Mecânica (Apêndice B) ........................................................................ 27
5.4.2 Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A): .......................... 28
5.5 Análise de dados ...................................................................................................... 28
6 RESULTADOS ........................................................................................................ 29
7 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 33
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 38
9 PRODUTO SOCIAL ............................................................................................... 39
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 41
ANEXO A – Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos .............................. 47
APÊNDICE A – Termo de compromisso para utilização de dados ................................. 48
APÊNDICE B – Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica .................................. 49
APÊNDICE C – Aplicativo Móvel..................................................................................... 50
APÊNDICE D – Artigo ...................................................................................................... 51
9
1 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é o método artificial de ventilar o paciente com
incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo o trabalho respiratório e prevenindo a
insuficiência circulatória secundária ao aumento de produção de CO2. Quando os pacientes
são submetidos à VM, os mecanismos de defesa dos pulmões estão alterados pela doença de
base ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores em indivíduos entubados, trazendo
distúrbios da fisiologia normal respiratória durante a VM, que vão desde a hipersecreção
pulmonar até o aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice de
morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).
A descoberta do ventilador mecânico foi um grande passo na área da saúde para
pacientes com disfunções respiratórias. Contudo, ao mesmo tempo em que salva vidas,
também aumenta o risco de eventos adversos, levando muitos pacientes a desenvolver
pneumonia pelo seu uso prolongado. O paciente entubado ou em VM por um período superior
a 48hs tem 6-21 vezes mais chance de desenvolver Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica (PAV). Algumas condições relacionadas à assistência são fatores de risco para seu
desenvolvimento, tais como aquelas que aumentam o risco de colonização da orofaringe ou
estômago por bactérias patogênicas, eventos que aumentam o risco de aspiração para o trato
respiratório ou refluxo do trato gastrointestinal, uso prolongado da VM e baixa adesão de
higiene de mãos pelos profissionais da saúde (GONÇALVES et al., 2012).
A PAV é aquela pneumonia que surge a partir de 48hs após intubação endotraqueal e
instalação da VM. Ela é classificada em precoce e tardia. A PAV precoce é a que ocorre até o
quinto dia de intubação e início da VM, sendo a PAV tardia a que se inicia após o quinto dia
da intubação e VM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2007).
As PAVs constituem-se como uma das principais complicações dos pacientes
ventilados mecanicamente em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), sendo importante causa
de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e de custos hospitalares. Em
pacientes intubados, a incidência de PAV é 7 a 21 vezes maior do que em não intubados. Para
aqueles que adquirem PAV, o tempo de permanência em UTIs pode aumentar em 6,1 dias,
além de elevar os custos hospitalares em até US$40 mil por paciente (SACHETTI et al.,
2014).
Crianças enfermas são mais propícias a desenvolver colonização e infecções devido
aos seus mecanismos de defesa estarem comprometidos pela própria doença, pela terapêutica
10
utilizada ou por inúmeros procedimentos invasivos a que são submetidos. As taxas de
infecção hospitalar em UTIs Pediátricas variam em torno de 3 a 27%, com mortalidade de
11%, dependendo do local estudado. Dentre as infecções, a PAV tem grande destaque. Nas
UTIs de adultos, suas taxas ficam na média de 20 a 30% entre todas as infecções; já em UTIs
pediátricas, elas chegam a 20%, acometendo mais crianças na faixa etária de 2 meses a 1 ano
de idade (KUSAHARA; PETERLINI; PEDREIRA,2007).
A PAV é uma causa significativa demorbidade e mortalidade entre as crianças. A taxa
média agrupada é 6 por 1000 ventilador/dia para os doentes pediátricos de tratamento
intensivo. É a segunda causa mais comum de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde
(IRAS) em crianças, só atrás das Infecções de Corrente Sanguínea, representando 20% das
infecções nosocomiais nessa população (ANVISA, 2009).
Embora de 5 a 10% dos pacientes internados necessitem de internação em UTIs, a
maior parte das infecções hospitalares ocorrem nessa unidade, chegando a 10%, podendo
dobrar conforme especificidade da instituição ou do paciente. As infecções respiratórias são
umas das causas mais comuns de morbimortalidade em crianças com idade menor que cinco
anos. Analisando as principais causas de mortes na infância, a pneumonia segue sendo a
infecção com maior causa de mortes, seguidos das afecções perinatais. Elas chegam à taxa de
11,6% no total de mortes na faixa etária de menores de um ano, e de 16,1% em crianças de até
quatro anos (MACEDO et al., 2007).
Em pediatria, as infecções virais do trato respiratório são mais frequentes e comuns do
que as infecções bacterianas, devido à incidência desses patógenos na comunidade, no
ambiente hospitalar e de acordo com a sazonalidade. Dos agentes virais associados a essas
infecções, encontram-se o Adenovírus, Influenza, Parainfluenza, Enterovírus, Coronavírus e
Vírus Sincicial Respiratório, esse o mais predominantemente encontrado na comunidade. As
bactérias mais comuns em colonizações e infecções do trato respiratório das crianças são:
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenza, ao contrário dos
adultos, que são mais acometidos por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ou
Moraxella catarrhalis. As PAVS que tem início tardio são mais causadas por Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter e espécies de Enterobactérias (COOPER et al., 2013).
Quanto à forma clínica, podem se apresentar como rinofaringite, traqueobronquite,
bronquiolite e pneumonia. A pneumonia na etiologia viral corresponde a 70% de incidência
nas crianças nos primeiros anos de vida, caindo para 50% nas crianças em idade escolar. No
entanto, muitas infecções nosocomiais devido a esses patógenos virais não são diagnosticadas
facilmente pelas técnicas comerciais atualmente disponíveis, confundindo a interpretação da
11
doença. Cada faixa etária tem características distintas em relação às pneumonias (BRADLEY,
2010).
Diante dos fatos, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) um pacote
com conjunto de dados (Bundle) de PAV, com o objetivo de reduzir a incidência desse tipo de
infecção nas UTIs, reduzindo, assim, os índices de morbimortalidade. O Bundle é um
conjunto de pacotes de cuidados, os quais, quando implementados juntos, têm melhores
resultados do que aplicados individualmente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENT, 2007). A escolha dos itens do Bundle, sua aplicabilidade, custo e aplicação
foram baseados em estudos científicos, visando que os elementos sejam executados em
conjunto e realizados em todos os momentos na assistência. Nessa perspectiva, é necessário
que a equipe assistencial tenha conhecimento aprofundado sobre o tema, com objetivo de
controlar e diminuir as infecções na UTI.
Devido à dificuldade das ações que visam diminuir a PAV, tem sido recomendado o uso
de protocolos ao invés de ações preventivas isoladas. Essas ações têm efeitos diretos na
redução de infecções hospitalares, porém sua permanência ainda dificulta o andamento do
processo. Por isso, recomenda-se a educação continuada, o envolvimento dos profissionais da
assistência, a demonstração das medidas preventivas e a função de cada um dentro da equipe
multidisciplinar (GONÇALVES et al., 2012).
12
2 JUSTIFICATIVA
Eu como profissional atuante e amante pelo Serviço de Controle de Infecção em
Pediatria, considerando que as infecções do trato respiratório em Unidades de Terapia
Intensiva representam altas taxas de morbimortalidade, repercutindo na saúde dos indivíduos
e no aumento significativo do tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as
instituições de saúde, a adoção de estratégias para prevenção e associação destas com a
criação de protocolos se faz necessário. Este trabalho tem objetivos direcionados à redução da
colonização e das infecções nos estabelecimentos hospitalares e a educação dos profissionais
de saúde. Deste modo, é importante que ações de prevenção desses agravantes sejam
prioritárias nas instituições hospitalares, a fim de promover segurança para os pacientes que
sejam submetidos à assistência ventilatória. A carência de estudos em crianças motiva a
padronização de protocolos de cuidados para essa faixa etária.
13
3 OBJETIVOS DO ESTUDO
3.1 Objetivo geral
Avaliar o impacto da implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
3.2 Objetivos específicos
a) Avaliar a taxa de colonização após implementação do Bundle, padronizando as
medidas de cuidados ao pacientes com ventilação invasiva;
b) Avaliar a incidência de PAV;
c) Verificar a adesão da medida de higienização das mãos;
d) Criar aplicativo móvel para consulta dos profissionais sobre controle de infecção.
14
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Colonização e infecção respiratória em pediatria
Colonização é a presença de qualquer microrganismo na pele e nas membranas
mucosas do hospedeiro, sem manifestações clínicas ou laboratoriais associadas à infecção
(CARVALHO; MARQUES, 1999). Já infecção hospitalar (IH), institucional, nosocomial ou
relacionada à assistência em saúde (IRAS) é qualquer infecção adquirida após 48hs da
internação do paciente ou mesmo após 48hs da sua alta, desde que esteja relacionado com a
sua hospitalização (GUIMARÃES; AMARAL, 2014). A taxa de colonização dos pacientes
internados nas Unidades de Terapia Intensiva e de portadores de doenças crônicas é de 70%.
Os pacientes com colonização prolongada por bactérias gram-negativas desenvolvem mais
traqueobronquite e pneumonia. A colonização bacteriana pode ocorrer na superfície dos tubos
traqueais utilizados durante a ventilação mecânica invasiva que, ao se destacar, pode alcançar
o parênquima pulmonar, vencer seus mecanismos de defesa e produzir a pneumonia
(MATARUNA, 2011).
A maioria das IRAS se manifesta em pacientes graves e são decorrentes de um
desequilíbrio entre a sua flora normal e seus mecanismos de defesa. Essas alterações são
ocasionadas devido à doença de base do paciente ou aos procedimentos invasivos em que ele
é submetido. Algumas infecções podem ser evitadas e outras não, e são resultados de
múltiplos fatores. Desde o início da criação das UTIs, a pneumonia é a principal complicação
dos pacientes internados, sendo a maior parte associada à ventilação mecânica
(GUIMARÃES; AMARAL, 2014).
As infecções relacionadas à assistência em saúde podem ser causadas por vírus,
bactérias, fungos e parasitas, mas são geralmente ocasionadas por vírus e bactérias. Os
microrganismos são encontrados amplamente nas instituições em saúde, sendo a maior parte
encontrada na mão dos profissionais. A transmissão pode se dar através do contato direto, que
é quando ocorre contato físico direto entre o paciente e a fonte, e o contato indireto, quando a
transmissão ocorre através de um objeto intermediário, transmissão aérea ou por gotículas,
ocorrendo passagem do agente infeccioso através do ar (ANVISA, 2008).
As pneumonias são infecções agudas das vias respiratórias inferiores, gerando um
processo inflamatório que compromete alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. É
classificada pela sua localização (lobar, broncopneumonia ou pneumonia intersticial aguda) e
pode produzir sinais e sintomas respiratórios como tosse, respiração curta e rápida, produção
15
de secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não específicos, incluindo febre,
fadiga, dores musculares e falta de apetite (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
A pneumonia adquirida no hospital (PAH) é aquela que ocorre após 48hs da admissão
hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não
relacionado à intubação endotraqueal e VM, podendo, entretanto, ser encaminhada para
tratamento em UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave. Dentro desse conceito,
deve ser considerado o tempo de incubação médio característico de cada germe. Devido a
implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PAH tem sido classificada quanto ao
tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A PAH precoce é a que ocorre até
o quinto dia de internação, sendo considerada tardia a que se inicia após cinco dias da
hospitalização (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do
parênquima pulmonar e que está associado àqueles pacientes que foram submetidos à
intubação e ventilação mecânica, por um período igual e superior a 48hs (SILVA;
NASCIMENTO; SALLES, 2014). A definição mais atual de PAV inclui a vigilância das
complicações, resultando em declínio do estado respiratório e aumento do suporte
ventilatório. PAV é indicada quando as configurações do ventilador foram alterados por causa
do aumento dos requisitos de oxigênio e a necessidade de maior pressão inspiratória e
expiratória durante um período de dois dias ou 48 horas (COOPER; HAUT, 2013).
O ventilador mecânico vem sendo a melhor forma de substituir a respiração. Isso
desde os primeiros testes realizados por Vesalius e Hooke com o tórax aberto de um animal,
no qual foi demonstrado que a vida poderia ser preservada a partir da insuflação dos pulmões
com um balão de ar, passando pelos primeiros ventiladores mecânicos por pressão negativa,
nos quais os pacientes ficavam aprisionados no interior de câmaras fechadas para manter a
ventilação e oxigenação de forma artificial. Na década de 50, com o surto de poliomielite, os
pacientes iniciaram o uso de ventiladores mecânicos por pressão positiva, onde eram
ventilados manualmente por voluntários. Com o passar dos anos, os ventiladores sofreram
alterações e mudanças devido a novas tecnologias. A ventilação mecânica, desde a criação das
UTIs, na década de 60, passou a ser o principal elemento responsável por ventilar o paciente
artificialmente, com o objetivo de restabelecer a demanda e oferta de oxigênio dos pulmões.
Ao mesmo tempo em que salva vidas, ele também é responsável pelo aumento de eventos
adversos pelo seu uso prolongado, podendo causar lesões nas microestruturas pulmonares
(RODRIGUES et al., 2012).
16
A incidência da PAV aumenta conforme a duração da VM e aponta taxas de 3% por
dia durante os cinco primeiros dias e 2% para cada dia subsequente. A mortalidade gira em
torno de 20 a 60%, variando conforme a doença de base do paciente, falência dos órgãos e
agente etiológico envolvido. Estimativas demonstram que 33% dos pacientes que adquirem
PAV acabam morrendo em decorrência dela (GOMES; SILVA, 2010). A taxa estimada de
PAV é de 1,4 para 5,8 eventos por 1000 pacientes entubados. Nas UTIs pediátricas, 20% das
IRAS são PAV, com uma incidência de 4-44 por 1000 crianças entubadas. Além disso, os
dados a partir do sistema do National Nosocomial Infections Surveillance (CDC) indicaram
uma taxa de PAV com média de 2,9 por 1000 dias de ventilação (COOPER; HAUT, 2013).
A suspeita de PAV em pediatria se dá por queda de saturação, febre (acima ou igual a
37,8ºC) ou hiportermia (<37ºC), leucopenia (<4.000 leuc/mm³) ou leucocitose (>15.000
leuc/mm³), desvio à esquerda no leucograma (>10% de bastonetes), início de escarro
purulento ou aumento da secreção traqueal, apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz,
tiragem subcostal, furcular ou intercostal, sibilos, estertores e roncos. Em critérios
radiológicos, a suspeita encontra-se em radiografia de tórax com infiltrado e consolidação
persistente. Esses critérios são bastante inespecíficos, ocorrendo também em outros agravos,
dificultando o diagnóstico preciso (ANVISA, 2005a). Para dificultar ainda mais o
diagnóstico, cada faixa etária tem suas características próprias em relação a comorbidades e
suscetibilidade a infecções. Além disso, há uma diferença entre adultos e crianças. Em adultos
com pneumonia, a maior parte apresenta doenças crônicas e internações recorrentes. Da
mesma forma, algumas comorbidades já presentes em adultos na internação são raras em
crianças, tal como hemodiálise, enquanto comorbidades pediátricas também não ocorrem com
a população mais velha, tais como doenças pulmonares neonatais (BRADLEY, 2010). O risco
de PAV é maior para as crianças entubadas do que para adultos entubados devido aos
seguintes fatores: tubos endotraqueais sem balonete, tubo endotraqueal colocado nasalmente,
aspiração de circuito aberto, o uso de solução fisiológica durante a aspiração e dentes em
desenvolvimento (COOPER; HAUT, 2013).
As bactérias encontradas partir de amostras do trato respiratório inferior de recém-
nascidos, lactentes e crianças causadoras de PAV são semelhantes às cultivadas a partir de
amostras de adultos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, espécies de Enterobacter e
Haemophilus influenzae são os mais comuns isolados gram-negativos, e Staphylococcus
aureus são as bactérias gram-positivas mais comuns encontradas (BRADLEY, 2015).
Em estudos realizados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), as
maiores taxas específicas por idade de PAV ocorreram na faixa etária de 2 meses a 12 meses,
17
e o germe causador foi Pseudomonas aeruginosa, que respondeu por 22% dos casos
(ANVISA, 2009).
Várias intervenções têm sido feitas para reduzir a morbimortalidade relacionada à
pneumonia em crianças. Em 1983, a Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou o
Programa de Controle de Infecção Respiratória Aguda, que levou a um declínio na taxa de
mortalidade infantil de 10,7 mortes para 1000 nascidos-vivos e declínio na mortalidade de
menores de cinco anos para 36 mortes por 1000 nascidos vivos. O programa de controle inclui
a identificação de crianças com pneumonia por características clínicas e administração de
antimicrobianos, com uma presunção de que a maioria das pneumonias em países
desenvolvidos é causada por bactérias. Para obter ainda mais impacto na morbidade e
mortalidade, deve-se obter um profundo conhecimento dos fatores determinantes que afetam
o resultado da doença. Tiewsoh et al. (2009) avaliaram os fatores determinantes para a
mortalidade em crianças devido à pneumonia. Fatores associados com o aumento da taxa de
mortalidade incluíram idade jovem dos pais, criança jovem, demora na procura por
atendimento médico, sensório alterado, gemência, tiragem intercostal associado,
hepatomegalia, desnutrição aguda, incapacidade de se alimentar associada a fezes moles ou
doença cardíaca, anemia, raquitismo e falta de amamentação (TIEWSOH et al., 2009).
Os agentes patogênicos são capazes de ultrapassar as barreiras de defesas do corpo,
colonizando e causando a infecção respiratória. A epidemiologia em PAV é bem descrita em
adultos, porém, em crianças, pouca informação está disponível, principalmente relacionada a
fatores de risco, causas, custos, mortalidade e morbidade (KUSAHARA; PETERLINI;
PEDREIRA, 2007).
É recomendado realizar vigilância das infecções do trato respiratório, com busca ativa,
realização de medidas padronizadas, cálculo dos indicadores, com feedback para os
profissionais e associação das taxas com as medidas de prevenção (ANVISA, 2009). O
treinamento da equipe assistencial para prevenção de colonização e infecção do trato
respiratório é fundamental para a redução das taxas. As capacitações devem envolver as
equipes multiprofissionais, além de ter periodicidade e retorno aos profissionais.
4.2 Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias
Os fatores de risco para a infecção do trato respiratório se subdividem em algumas
categorias (ANVISA, 2009):
18
a) Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago (presença de
doença respiratória de base, uso irracional de antibióticos e tempo prolongado de
internação em UTIs);
b) Falha na toalete respiratória, ou seja, aspiração traqueal realizada de forma
inadequada;
c) Condições que favoreçam o aumento de secreção e subsequente aspiração traqueal
e refluxo gastrointestinal (intubação orotraqueal, utilização de sondas gástricas e
nasoentéricas, posição supina, coma, cirurgias envolvendo cabeça, pescoço, tórax e
abdômen superior e imobilização devido a trauma ou doença);
d) Condições que aumentem o tempo de uso do ventilador mecânico ou dispositivos
invasivos respiratórios;
e) Mãos dos profissionais, que, ao não serem higienizadas, aumentam o risco de
contaminação cruzada entre os pacientes.
Outros aspectos adicionais devem ser considerados (IHI, 2007; COOPER; HAUT,
2013):
f) Tratamento bucal adequado à faixa etária do paciente;
g) Circuitos do respirador só devem ser trocados quando em mau funcionamento ou
visivelmente sujos;
h) Em vez de utilizar soro fisiológico, a equipe assistencial deve controlar as secreções
pulmonares via hidratação, umidificação adequada do gás inspirado, mucolíticos e a
efetiva mobilização de secreções;
i) Higiene de mãos antes e após contato com os circuitos do respirador.
4.3 Higienização das mãos
Higiene de mãos é a ação mais eficiente pra prevenir as IRAS. Atualmente, o termo
“lavagem de mãos” foi substituído pelo termo “higienização das mãos”, pois engloba a
limpeza com água e sabão e também com álcool. A pele das mãos abriga dois tipos de floras
de bactérias. A microbiota residente, com baixa virulência, é o tipo de germes que habitam
normalmente a nossa pele e são mais difíceis de ser removidos, devido ao fato de se situarem
na cama interna da pele. Já a microbiota transitória compõe as bactérias das camadas mais
19
superficiais da pele e são facilmente removidas por higiene simples das mãos (ANVISA,
2005b).
Os patógenos hospitalares mais encontrados são: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp. e leveduras do gênero Candida. As IRAS normalmente são causadas por
diversas bactérias resistentes aos antibióticos, tais como S. aureus e S. epidermidis, resistentes
à oxacilina/meticilina; Enterococcus spp., resistentes à vancomicina; Enterobacteriaceae,
resistentes a cefalosporinas de terceira geração; e Pseudomonas aeruginosa, resistentes a
carbapenêmicos. As taxas de IRAS e resistência aos antibióticos são maiores em UTIs, devido
a vários fatores: maior volume de trabalho, presença de pacientes graves, tempo de internação
prolongado, maior quantidade de procedimentos invasivos e maior uso de antimicrobianos
(ANVISA, 2005b).
A higiene de mãos tem como objetivo impedir a transmissão de patógenos através do
contato delas e interromper a transmissão cruzada. Todos os profissionais responsáveis pela
assistência ao paciente devem realizar a higiene de mãos nos cinco momentos preconizados
pela OMS: antes do contato com paciente, após contato com paciente, antes da realização de
procedimento asséptico, após exposição a fluídos corporais e após contato com o ambiente
(Figura 1) (ANVISA, 2005b).
Figura 1 – Os cinco momentos da higienização das mãos
Fonte: Organização Mundial de Saúde (apud ANVISA, 2005b)
20
Essas ações podem ser realizadas de duas formas: com água e sabão ou com álcool. A
utilização de um determinado produto depende da finalidade dessas seguintes situações:
a) Água e sabão: favorecem a remoção de sujeira, substâncias orgânicas e da
microbiota transitória das mãos pela ação mecânica.
– Quando as mãos estiverem visivelmente sujas;
– Antes de iniciar e após terminar o turno de trabalho;
– Após ir ao banheiro;
– Antes e depois das refeições;
– Antes do preparo dos alimentos;
– Antes da manipulação de medicamentos.
b) Solução alcoólica: os álcoois apresentam rápida ação e excelente atividade
bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienização das mãos.
– Sempre quando as mãos não estiverem visivelmente sujas (ANVISA, 2005b).
Os principais tipos de higienização das mãos são (ANVISA, 2008):
a) Higienização simples: remove os microrganismos que colonizam as camadas
superficiais da pele, como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a
sujidade;
b) Higienização Antisséptica: é a lavagem de mãos com sabão antisséptico. Visa
remover a sujidade e reduzir a carga microbiana das mãos com o auxílio de agente
antisséptico;
c) Fricção Antisséptica: visa reduzir a carga microbiana das mãos, porém sem
remoção de sujidade. Envolve a utilização de gel alcoólico a 70% ou solução
alcoólica a 70% com 1 a 3% de glicerina;
d) Antissepsia Cirúrgica: visa eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a
microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
Cerca de 30% de todas as IRAS podem ser prevenidas por medidas simples como a
higienização das mãos. Calcula-se que de 3 a 15% dos pacientes desenvolverão alguma IRAS,
e estima-se que 1,4 milhões de pessoas no mundo sofrem de complicações decorrentes desse
tipo de infecção, sendo considerado um agravante ao óbito do paciente A higiene de mãos
21
previne, além de infecções, a colonização dos pacientes por germes multirresistentes,
causando grande prejuízo para eles e para a instituição hospitalar (ANVISA, 2008).
A higienização das mãos teve sua importância demonstrada pela primeira vez através
de um médico chamado Ignaz Semmelweis, trabalhando em um hospital maternidade
universitário, em que gestantes ganhavam os seus bebês com estudantes de medicina e com as
parteiras. O índice de óbitos das pacientes atendidas por estes era superior comparadas com as
atendidas pelas parteiras. Os estudantes tinham aulas em laboratórios de anatomia, dessecando
cadáveres, e, após, iam atender essas pacientes sem higienizar as mãos, ocasionando as
infecções puerperais devido a “partículas cadavéricas” que carregavam nas mãos. A partir
dessa descoberta, Ignaz instituiu que esses profissionais deveriam higienizar as mãos antes de
prestar à assistência as parturientes. Essa ação teve grade êxito, diminuindo
consideravelmente os óbitos das pacientes. Porém, essa medida passou a ter declínio, devido
ao relaxamento de parte dos profissionais, que pensavam já estarem livres das infecções e
que, por isso, não precisariam mais higienizar as mãos (ANVISA, 2008).
Apesar da importância epidemiológica da higienização das mãos, a adesão a essa
medida tem sido um dos maiores desafios dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar
(SCIH), pois envolve mudanças comportamentais, de cultura e de paradigma. A descrença e a
desmotivação por parte dos profissionais da saúde também levam a baixa adesão de higiene
de mãos. O desafio em aumentar a adesão dessa prática e, consequentemente, prevenir as
IRAS tem sido maior em unidades pediátricas e neonatais, pois os processos infecciosos são a
maior causa de mortalidade entre esses pacientes (ANVISA, 2008).
As ações mundiais para estimulação da adesão tem tido grande êxito, e o foco
principal está em uma abordagem mais dinâmica, educando os profissionais através de
treinamentos motivacionais e uso de indicadores de qualidade assistencial (ANVISA, 2008).
Os indicadores de adesão de higiene de mãos tem sido um grande aliado dos SCIH para
promover e discutir novas propostas para garantir a adesão a essa prática (MARTINEZ;
CAMPOS; NOGUEIRA, 2009).
O uso de práticas tradicionais e quase sempre associadas à punição não tem
demonstrado grande eficácia na prática e tem prejudicado o resultado final. Dessa forma,
práticas que envolvam os próprios colaboradores na construção do seu conhecimento têm sido
consideradas como ações motivadoras (NEVES et al., 2006).
22
4.4 Medidas específicas de prevenção de PAV
Pacotes ou Bundles de cuidados são grupos de intervenções que, quando
implementados em conjunto, resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde
(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). Os componentes desse Bundle são baseados em
evidências científicas e são elaborados com o objetivo de padronizar os cuidados na
assistência. No estudo realizado por Cooper e Haut (2013), o uso de um protocolo de
prevenção para diminuir a incidência de PAV na UTI pediátrica resultou na diminuição de
ocorrências das pneumonias. O pacote incluiu métodos para reduzir a colonização bacteriana
da orofaringe, estômago e dos seios nasais e métodos para prevenir a aspiração de secreções
contaminadas. As taxas de PAV diminuíram de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de
ventilação, uma vez que o pacote foi implementado no decurso de um ano (COOPER; HAUT,
2013).
Em um estudo realizado em São Paulo, foi relatada diminuição de até 51% dos índices
de PAV após implantação do Bundle, onde foi realizado observações diretas das medidas de
prevenção e controle da doença e que mostrou que a implementação, manutenção do
protocolo, incluindo auditorias e retorno aos profissionais das informações obtidas,
contribuíram para adesão ao programa educacional (SILVA, 2014). Em um estudo realizado
no Rio Grande do Sul, a diminuição da PAV chegou até 40%, onde todos os itens propostos
no Bundle foram cumpridos, levando os profissionais ao conhecimento e manutenção das
medidas padronizadas (SACHETTI et al., 2014).
Dada a importância e a complexidade do problema de saúde, faz-se necessária a
realização de intervenções que causem impactos para prevenir a PAV, levando à redução da
frequência da infecção, sendo imperativa a adoção de medidas preventivas (POMBO;
ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). As medidas propostas são apresentadas a seguir.
4.4.1 Cabeceira elevada
Pacientes em terapia intensiva apresentam risco potencial para broncoaspiração de
secreções, principalmente se expostos à manipulação de vias aéreas e/ou trato digestivo,
incluindo o uso de tubos endotraqueais e sondas gastrointestinais (SILVA; NASCIMENTO;
SALLES, 2014). O objetivo da cabeceira elevada é diminuir a possibilidade que as secreções
contaminadas migrem para os pulmões de pacientes ventilados mecanicamente.
23
A elevação da cabeceira do leito a 30°-45° é um cuidado altamente recomendado,
exceto nos casos em que há alguma contraindicação, como traumatismo raquimedular (TRM).
Essa medida, além de prevenir a broncoaspiração, contribui para uma melhoria no volume
corrente ventilatório e diminui os casos de atelectasia (SILVA; NASCIMENTO; SALLES,
2014). Em estudo realizado por Krein et al. (2008), a PAV foi reduzida quase três vezes mais
em pacientes com cabeceira elevada do que em pacientes em posição supina (KREIN et al.,
2008). Os filtros e circuitos dos respiradores devem estar posicionados ao nível da cabeceira
do paciente, acima da comissura labial.
4.4.2 Prevenção de Úlcera Gástrica
A profilaxia das úlceras de stress tem grande relevância devido ao seu potencial como
fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o pH gástrico
podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos gram-
negativos originários do duodeno. A frequência com que o refluxo de conteúdo e secreções
gástricas ocorre em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são
suscetíveis à aspiração. Como fator agravante, pacientes entubados perdem os reflexos de
defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico, associados com
intubação orotraqueal, podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda
desencadear quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bactericida em meios de
baixa acidez. Para prevenção de úlceras, recomenda-se o uso de Bloqueadores H2 (Ranitidina)
ou Inibidores de Prótons (Omeprazol) por via endovenosa (ZAMBON, 2009).
4.4.3 Higiene oral com Clorexidine 0,12%
No que tange à higiene bucal do paciente submetido à VM, sua importância é
inquestionável para prevenção de PAV, pois a higienização oral precária ou ausente leva à
formação de placa bacteriana e colonização por microrganismos patogênicos. As evidências
acerca desse cuidado mostram que o antisséptico mais indicado para prevenir PAV é o
gluconato de clorexidine, devido ao seu grande potencial antibacteriano, incluindo germes
resistentes (SILVA; NASCIMENTO; SALLLES, 2014).
A higiene oral objetiva diminuir a colonização bucal, prevenir e controlar infecções,
manter a integridade da mucosa além de proporcionar conforto. O entendimento de que a
PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo contaminado da orofaringe amparou a lógica de
24
se tentar diminuir a colonização bacteriana, com o objetivo de reduzir a ocorrência de
pneumonias. Dados prévios mostram que a redução da incidência de PAV ocorre quando a
higiene oral é realizada com clorexidine 0,12% (ORLANDINI; LAZZARI, 2012).
Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com a clorexidine oral, com
uma pequena esponja, evitando lesões na cavidade, de 3 a 4x ao dia. Os profissionais devem
ficar atentos para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes
(ANVISA, 2013).
4.4.4 Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação
A relação entre o tempo de VM e a incidência de PAV, quando coletivo, sugere que
seja realizado um trabalho coeso entre os profissionais que integram a equipe
multiprofissional atuante na UTI, a fim de prever e antecipar a extubação dos pacientes
(retirada ventilação mecânica), evitando sedações desnecessárias e, assim, diminuindo os
riscos para PAV. Pacientes em VM invasiva frequentemente necessitam de algum tipo de
sedação para conforto e otimização do padrão ventilatório. No entanto, a sedação profunda
dificulta o desmame ventilatório e pode culminar em maior risco para PAV. As estratégias são
seguras, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, o tempo de
internação hospitalar em UTI. Além disso, foi observado que a interrupção diária da sedação
está associada à maior sobrevida dos pacientes submetidos à VM (SILVA; NASCIMENTO;
SALLES, 2014).
Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, essa intervenção
pode apresentar alguns riscos. Exemplos disso estão na extubação acidental, no aumento de
nível de dor, ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar
períodos de dessaturação. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da
sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir protocolos para evitar a
extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária
multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação (SILVA;
NASCIMENTO; SALLES, 2014).
25
5 METODOLOGIA
5.1 Delineamento e local de estudo
O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o
qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias até 12 anos. Todos os leitos com
pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de
traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de 2016. Nas fases
pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV nas crianças que se encontravam
internadas na unidade com ou sem diagnóstico de pneumonia por, pelo menos, 48 horas.
O Bundle adotado neste estudo verificou os seguintes itens: cabeceira elevada,
prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Inicialmente, foi
verificado os dados de infecção dos pacientes do período de outubro de 2014 a outubro de
2015. Após, os profissionais responsáveis pela assistência em saúde (médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogas e nutricionistas) foram chamados e
orientados em relação aos procedimentos de padronização e prevenção da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica. Foram aplicados treinamentos específicos, onde foram
explicados os itens do Bundle, os seus componentes e sua aplicabilidade. Os cuidados
propostos no protocolo já eram executados na assistência ao paciente e avaliados pelo Serviço
de Controle de Infecção da instituição, porém não eram padronizados e usados rotineiramente
para todos os pacientes em ventilação mecânica.
Os treinamentos e a implantação do protocolo tiveram objetivo de padronizar os
cuidados, para que todos os pacientes do estudo pudessem se beneficiar, prevenindo,
posteriormente, a colonização e infecção do trato respiratório. Com a definição do protocolo,
os profissionais passaram a trabalhar em conjunto, aplicando e padronizando as medidas
propostas, e o SCIH acompanhou a adesão desses profissionais através de uma checagem
diária. Com esses dados, foram analisados os itens compostos no Bundle.
Após o início deste estudo, foram agendadas reuniões com os responsáveis pela
assistência (chefia de enfermagem e chefia médica da Unidade) para ajustar e adequar todas
as variáveis e os procedimentos de coleta. As reuniões aconteceram mensalmente, sempre
após o fechamento do mês. As informações para confirmação de inclusão do paciente foram
obtidas por meio do prontuário de cada um deles. Os dados foram coletados de uma lista de
checagem, a qual devia ser seguida como rotina na unidade hospitalar, não sendo necessária a
26
colaboração do paciente. A avaliação da adesão ao Bundle foi realizada por meio de uma lista
de checagem, desenvolvida pela autora do estudo e disponibilizada para a equipe do Serviço
de Controle de Infecção.
A lista de checagem foi preenchida para o item de posição da cabeceira entre 30 e 45º,
sendo que, em todos os leitos da UTI, foi colocado um adesivo da cor vermelha que indicava
a angulação adequada. Os itens higiene oral (1x ao turno), prevenção de úlcera gástrica
(conforme prescrição médica) e avaliação da sedação (1x por dia durante a manhã) foram
coletados do prontuário do paciente, sempre na checagem da prescrição do dia anterior ao da
coleta. O estudo apresenta um viés, já que não podemos afirmar que o item checado tenha
sido realizado realmente.
Dados relativos à incidência de PAV foram obtidos retrospectivamente do sistema
informatizado do setor de arquivo central do hospital estudado, nos mesmos períodos das
fases pré e pós-intervenção, para avaliar o impacto da adesão ao Bundle sob tal índice. As
Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde dos pacientes internados em Unidades de
Terapia Intensiva são verificadas através dos dados epidemiológicos de cada paciente. Todos
apresentam uma ficha em que são descrito os sinais, sintomas, comorbidades, exames
radiológicos, exames laboratoriais, culturais de cada paciente do mês vigente. Após fechado o
período, todos esses dados são verificados com os manuais da Anvisa e discutido com a
equipe sobre a possível IRAS.
5.2 Participantes
A amostra constituiu-se por 307 pacientes, sendo, destes, 133 na fase pré e 174 no pós
intervenção. Foram incluídos neste estudo pacientes internados no período da pesquisa na
UTI, com ou sem diagnóstico de pneumonia, em VM há pelo menos 48 horas e que
permaneceram por mais de 48 horas após a coleta de dados. Foram excluídos aqueles com
restrição quanto à elevação da cabeceira ou à realização de fisioterapia.
5.3 Aspectos éticos
A utilização dos protocolos seguiu as condições estabelecidas na Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os dados dos pacientes foram obtidos através do
prontuário hospitalar informatizado, com aprovação do Comitê de Ética da Instituição e do
27
Comitê de Ética do Centro Universitário La Salle, sob os números de pareceres 1.320.803 e
1.244.93, respectivamente.
Não se fez necessária a aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
pois todos os itens propostos no protocolo do estudo já eram aplicados na assistência, porém
de forma desorganizada e sem um padrão para todos os pacientes e profissionais. As
informações foram obtidas a partir de indicadores de qualidade do Serviço de Controle de
Infecção, sem qualquer identificação por nome ou número dos profissionais. Com a aplicação
desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando todos os itens juntos,
para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Ambas
as partes (Instituição de Ensino e Instituição Hospitalar) comprometeram-se assinando o
termo de consentimento para utilização de dados (Apêndice A).
5.4 Instrumentos de avaliação
5.4.1 Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada
à Ventilação Mecânica (Apêndice B)
É um instrumento contendo todos os itens propostos no protocolo, de acordo com
descrito no item 5.1 do delineamento experimental. Esse instrumento contém todas as
medidas que devem ser realizadas juntas, para que possam, assim, prevenir PAV. O
profissional do SCIH foi diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o
checklist, monitorando a aplicação das medidas propostas. Após fechamento do mês, foi
avaliada a adesão das medidas pelos profissionais, observando os itens que apresentaram
maior e menor aderência. O indicador foi medido por nível percentual, e, posteriormente,
foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e estímulo dessa
medida.
As medidas de padronização propostas nesse item já são adotadas e verificadas pelo
Serviço de Controle de Infecção, só que separadas e não unificadas em um único protocolo.
Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando
todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica.
28
5.4.2 Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A):
Trata-se de um instrumento contendo os cinco momentos em que se devem higienizar
as mãos, distribuídos por categoria profissional e métodos. O profissional do SCIH foi
diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o checklist, onde no final do mês
foi gerado o indicador de qualidade. O indicador foi medido por nível percentual, e,
posteriormente, foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e
estímulo dessa medida. Com o estudo, levantar-se-ão os dados de eficácia da medida e
discutir-se-á a relação de interação entre profissional e paciente.
5.5 Análise de dados
Foram usadas estatísticas descritivas convencionais para resumir as características da
amostra. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e avaliadas pelo teste qui-
quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foi verificada a normalidade
dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e Komogorov-Smirnov. Quando distribuição normal,
para comparação entre a amostra sem aplicação do Bundle e com a aplicação deste protocolo,
foi utilizado o teste-t para amostras independentes, e para verificar correlações entre variáveis
contínuas paramétricas, a correlação de Pearson foi aplicada. Quando a distribuição dos dados
foi não normal, utilizou-se teste Mann-Whitney ou correlação de Spearman. Para todas as
análises, o nível de significância estatística para o erro alfa estabelecido foi de P<0,05,
bicaudal. As análises foram processadas usando o software Statiscal Package for Social
Sciences (SPSS) versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL).
29
6 RESULTADOS
A amostra foi constituída por 307 indivíduos que internaram na UTI Pediátrica, no
período de outubro de 2014 a outubro de 2016, e que fizeram uso do ventilador mecânico. A
Tabela 1 demonstra as variáveis discriminadas pela aplicação ou não do protocolo.
A variável sexo não apresentou diferença significativa (P=0,609), havendo uma ligeira
predominância do sexo masculino entre os dois grupos. A idade (meses) também não teve
diferença significativa (P=0,372), com predomínio de crianças com 1 ano (12 meses) em
ambos os grupos analisados.
O tempo médio de uso do ventilador mecânico (dias) teve diferença significativa
(P=0,045), onde os pacientes usavam o ventilador mecânico em média por 13 dias antes da
aplicação do protocolo e 8,5 após a intervenção.
Em relação à causa da internação das crianças na UTI, apesar de não ter diferença
significativa (P=0,483), as disfunções respiratórias tiveram grande destaque, totalizando
53,1% (163), vindo em seguida às síndromes genéticas, com 19,5% (60), síndromes
neurológicas, com 19,2% (59), outras causas, com 6,8 % (21), e síndromes gastrointestinais,
com 1,3% (4). Quanto ao tipo de bactéria, houve maior incidência das gram-negativas
(P<0,001), chegando a 16,4% (23), contra 5,1% (7) das gram-positivas. Além disso, no total,
destaca-se que houve uma grande redução no número de bactérias após a aplicação no Bundle,
de 7,9% para 1,9%.
30
Tabela 1 –Variáveis sociodemográficas e de saúde discriminadas pela aplicação ou não do
Bundle
VARIÁVEIS Sem Bundle
(n=133)
Com Bundle
(n=174)
Total
(n=307)
Valor de
P
˟Sexo 0,609&
Feminino % (n) 17,9% (55) 21,2% (65) 39,1%(120)
Masculino % (n) 25,4% (78) 35,5%(109) 60,9%(187)
†Idade em meses 12,00 12,00 0,372#
Mediana (interquartis) (2,00-30,00) (3,00-51,00)
†Tempo de Ventilação Mecânica em
dias 13,00 8,5 0,045#
Mediana (interquartis) (6,00-31,00) (5,00-30,00)
˟Causa da internação (patologia) 0,483&
Disfunções respiratórias % (n) 24,1% (74) 29,0% (89) 53,1% (163)
Síndromes genéticas % (n) 8,5% (26) 11,1% (34) 19,5% (60)
Disfunções neurológicas % (n) 8,5% (26) 10,7% (33) 19,2% (59)
Disfunções gastrointestinais % (n) 0,0% (0) 1,3% (4) 1,3% (4)
Outros 2,3% (7) 4,6% (14) 6,8% (21)
˟Bactérias >0,001&
Gram-negativas % (n) 13,5% (18) 2,9% (5) 16,4% (23)
Gram-positivas % (n) 4,5% (6) 0,6% (1) 5,1% (7)
˟As variáveis categóricas estão expressas em percentuais e números absolutos.
†As variáveis contínuas estão expressas em mediana e intervalo interquartis. &Teste Qui-quadrado. #Teste de Mann Whitney.
Fonte: elaborado pela autora.
Conforme descrito na Figura 2, houve diferença significativa (P=0,002) do número de
pneumonias entre o grupo de pacientes antes do Bundle e após o Bundle. O número de
pacientes que desenvolveram PAV antes da aplicação do protocolo foram 11, e após a
aplicação foram dois, havendo diminuição de 81%. Já no que se refere à colonização, como se
observa na Figura 3, não houve diferença significativa (P=0,054), ocorrendo nove
colonizações antes do Bundle e quatro após.
31
Figura 2 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle
*Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,002).
Fonte: elaborado pela autora.
Figura 3 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle
*Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,054).
Fonte: elaborado pela autora.
Não houve diferença significativa na adesão de higiene de mãos pelos profissionais
antes e após a aplicação do Bundle (P=207), demonstrado na Figura 4. A média de adesão à
higiene das mãos foi de 58% antes da intervenção e de 60% após a aplicação do protocolo.
*
0
2
4
6
8
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Sem o Bundle Com o Bundle
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2014 - 2015
2015-2016
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2014 - 2015
2015-2016
32
Figura 4 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o
grupo com o Bundle
*Sem diferença significativa (Teste Mann-Whitney, P=0,207).
Fonte: elaborado pela autora.
58 60
0
10
20
30
40
50
60
70
Sem o Bundle Com o Bundle
Méd
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e H
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2014 - 2015
2015-2016
33
7 DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no estudo revelaram que a aplicação do Bundle teve um
resultado satisfatório na redução de PAVs, comprovando que medidas educativas tem papel
fundamental na prevenção de infecções. Segundo o IHI, os hospitais que implantaram o
Bundle vêm encontrando resultados que relacionam as menores taxas de PAV ao
cumprimento de todos os itens do Bundle, alcançando uma redução de até 40% nesses índices
(IHI, 2007).
Um Bundle de PAV realizado por Brilli et al. (2008) reduziu as pneumonias em UTIs
pediátricas, de 24 casos em 2005 para nove casos em 2006 e para dois casos em 2007
(BRILLI et al., 2008). Já no estudo realizado por Brennan et al. (2006), a equipe
multidisciplinar da pediatria desenvolveu três pacotes de Bundle: um para a UTI neonatal, um
para a UTI pediátrica geral e um para a UTI pediátrica cardíaca. Esta equipe relatou uma
diminuição das PAVs nas três unidades analisadas, 47%, 29% e 40%, respectivamente
(BRENNAN et al., 2006). A eficácia de um Bundle também foi verificada por Bigham et al.
(2009), onde a taxa de PAV foi reduzida de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de ventilação
após a implementação do pacote. Em um estudo realizado por Pogorzelska et al. (2011), foi
observado que houve redução das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica a quase
zero, a partir do momento em que houve 95% ou mais de adesão ao protocolo pelos
profissionais. Ficou evidenciado no estudo que somente quando a UTI tinha uma política de
prevenção e um controle sobre essas intervenções, e com um elevado grau de adesão ao
pacote, foram que as taxas de PAV diminuíram (POGORZELSKA et al., 2011).
Após a implementação do Bundle de prevenção de pneumonia por Brennan et al.
(2006), a taxa de PAV diminuiu em mais 50%. O objetivo de ter mais de 300 dias
consecutivos sem uma PAV foi alcançado em dois anos, onde eles ficaram 404 dias livres de
PAV na unidade. Passados mais cincos anos, eles ultrapassaram a marca de 450 dias sem uma
pneumonia (BRENNAN et al., 2006). Isso demonstra que a mudança baseada em "pacotes de
cuidados" é bem sucedido em atingir a meta desejada.
Em uma intervenção educativa realizada em um sistema de saúde integrado, com
resultados comparados entre um grande hospital de ensino de adultos, dois hospitais da
comunidade e um hospital-escola pediátrico, as taxas de PAV entre o período pré-intervenção
de 12 meses e o período pós-intervenção de 18 meses foram comparados. Três hospitais
tiveram uma queda significativa nas taxas de PAV desde o período pré-intervenção para o
34
período pós-intervenção, diminuindo a taxa de pneumonia no hospital pediátrico de 38%,
passando de 7,9 episódios de 4,9 episódios (TABLAN et al., 2003).
O presente estudo evidenciou que crianças do sexo masculino tiveram maiores
internações e, consequentemente, maior número de PAVs. Em relação à idade, os lactentes
apresentam grande destaque. Cavalcanti (2010) relata que os números de alvéolos vão
crescendo conforme a idade, confirmando que quanto menor a criança, menor número de
alvéolos ela apresenta, dificultando a troca gasosa e aumentando a chance de adquirir
infecções pulmonares (CAVALCANTI, 2010).
Neste estudo, entre os diagnósticos que levaram os pacientes à UTI Pediátrica, as
disfunções respiratórias aparecem como principal causa, afetando os pulmões, causando uma
infiltração do tecido intersticial por células inflamatórias, levando a uma consolidação dos
alvéolos pulmonares. Promove uma alteração na complacência pulmonar e uma redução na
concentração de oxigênio no sangue. Por isso, o uso do ventilador mecânico é essencial, pois
tem como o objetivo corrigir as anormalidades das trocas gasosas, diminuir o trabalho
respiratório e permitir o descanso da musculatura. Ao mesmo tempo em que ele influencia
positivamente na disfunção respiratória, ele aumenta o risco do paciente desenvolver a PAV
pelo seu uso prolongado (CAVALCANTI, 2010). No estudo de Carvalho e Marques (1999),
relacionando os diagnósticos de entrada na UTI e VM, foi observado que 35 pacientes
provinham de doença respiratória, 15 de malformações ou doenças neurológicas, nove de
sepses e oito casos com outros diagnósticos, semelhante ao presente estudo (CARVALHO;
MARQUES, 1999). O estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que
25% das internações foram por doenças pulmonares, perdendo somente para doenças
cardíacas (29%). Dos 30 pacientes com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 12
haviam recebido diagnóstico de síndromes genéticas. Dois desses casos eram pacientes que
foram readmitidos na UTIP e tiveram um segundo episódio de Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica. (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002). A UTI Pediátrica deste
estudo não é especializada em internações por causas cardíacas, por isso não tem número
expressivo no trabalho.
As síndromes genéticas apareceram como segunda maior causa de internações dos
pacientes que estiveram em VM. Elas podem ser um marcador para comorbidades que podem
tornar uma criança mais susceptível à PAV, um maior número de tempo de exposição a
procedimentos invasivos, ou um longo período de internação na UTI, ficando, assim, mais
vulnerável à colonização e infecção. Muitas síndromes genéticas em crianças estão associadas
com fraqueza neuromuscular, o que pode predispor os doentes à aspiração, ou anomalias
35
craniofaciais (por exemplo, micrognatia), que pode gerar uma entubação endotraqueal difícil
e, portanto, exigem múltiplas tentativas de entubação e aumento do risco de aspiração, ou
traqueostomia (ELWARD; WARRWN; FRASER, 2002).
Este estudo também vai ao encontro com a pesquisa realizada por Mota et al. (2002)
na Pontifícia Universidade Católica do Estado do Rio Grande do Sul, onde a principal causa
de internação de pacientes em VM (75 pacientes) foi de doenças respiratórias (34), seguidas
de doenças cardiocirculatórias (24), neurológicas (7) e outras causas (10). A idade média
(meses) e o sexo também foram semelhantes, onde a média de idade foi de 15 meses e o sexo
foi masculino. (MOTA et al., 2002)
Comparando a idade, sexo e causas de internações de pacientes antes e após o Bundle,
neste estudo, não foi evidenciado diferença dos períodos, estudo semelhante ao realizado nos
University-Affiliated Hospitals in Argentina, onde não houve diferença entre os grupos de
idade, distribuição por sexo e motivos para a admissão. A única diferença na admissão foi
uma taxa mais elevada de doenças genéticas em pacientes com ventilação mecânica
prolongada (26% versus 9%, p <0,05). Houve uma maior incidência de choque séptico (87%
vs. 34%, p <0,01) e síndrome do desconforto respiratório agudo (43% vs. 20%, p <0,01)
(MONTEVERDE et al., 2011).
O Nosocomial National Program Infection Surveillance (NNIS) recolhe informações
sobre as infecções nosocomiais em várias centenas de hospitais de tamanhos diferentes. Nos
hospitais do NNIS, em um estudo, as maiores taxas específicas por idade de Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica ocorreram na faixa etária de 12 meses, e o causador mais
comum organismo foi Pseudomonas aeruginosa, que representaram por 22% dos casos
(TABLAN et al., 2003).
O presente estudo evidenciou que quanto maior o tempo de uso da ventilação
mecânica, maior é a chance de surgimento de PAV, confirmando que, antes da aplicação do
protocolo, o tempo de VM foi maior e o índice de PAV também. Em um estudo realizado por
Rodrigues, Mantese e Gontijo Filho (2005), foi verificado que internação prolongada em UTI
e o maior tempo do uso da VM aumentaram significativamente a incidência de PAV. Nesse
estudo, também foi evidenciado que Bacilos gram-negativos são os patógenos mais comuns
na etiologia de pneumonias, incluindo PAV em adultos e em crianças (RODRIGUES;
MANTESE; GONTIJO FILHO, 2005).
Os pacientes acometidos pela PAV do presente estudo tiveram, a maior parte, isolados
de bactérias gram-negativas, evidenciando que essa classe de germes surge principalmente em
pacientes com uso de VM, o qual possibilita uma quebra da barreira entre o meio ambiente e a
36
mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por elas (CARVALHO;
MARQUES, 1999).
As bactérias gram-negativas são mais comuns nas vias aéreas inferiores e,
consequentemente, em pacientes ventilados mecanicamente. No estudo realizado por
Niederman et al. (1989), 64% dos pacientes com PAVs apresentaram bactérias gram-
negativas em seus isolados. Já no estudo de Johanson et al. (1972), 26 pacientes
desenvolveram a Pneumonia, e, dentre eles, 22 foram acometidos pelas gram-negativas. A
microbiologia do estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que houve
uma preponderância das bactérias gram-negativas, particularmente a Pseudomonas
aeruginosa e a Klebsiella pneumonia (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002).
Em um estudo realizado no Egito por Azab et al. (2015) no Children Hospital of
Zagazig University, os pesquisadores implantaram um pacote de cuidados na UTI Neonatal e
verificaram a eficácia no período de 15 meses. Houve redução de 67,7% PAVs, e as bactérias
prevalentes nas pneumonias identificadas foram as gram-negativas, com destaque para a
Klebsiella pneumoniae (AZAB et al., 2015). Já no estudo realizado por Barbaresco (2010), os
Bacilos gram-negativos tiveram alto destaque, chegando a 71% das pneumonias naquela
unidade.
Em relação à taxa de higiene de mãos, os profissionais que trabalham na unidade deste
estudo tiveram baixa adesão à higiene de mãos, antes e após a aplicação do pacote de
cuidados. As taxas de colonização foram mais altas antes do Bundle e chegaram a perto de
zero após a aplicação, indicando que há grande probabilidade das colonizações e infecções
não ocorrerem por fatores isolados e pela multiplicidade deles.
A superfície das mãos tem a capacidade de albergar microrganismos, sendo fonte de
transmissão destes durante as atividades de cuidados à saúde dos pacientes. É uma das
principais formas de transmissão de infecções e colonizações, particularmente por germes
multirresistentes. A microbiota transitória coloniza as camadas mais superficiais da pele e
pode ser removida facilmente pela higiene de mãos. Dentre as bactérias colonizantes,
encontra-se principalmente as gram-negativas, como as Enterobactérias e a Pseudomonas
aeruginosa, bem como bactérias aeróbias formadoras de esporos, fungos e vírus (OLIVEIRA
et al., 2010). Boyce e Pittet (2002) alertaram para a facilidade de transmissão microbiana de
um local para outro, envolvendo as mãos dos profissionais de saúde, onde se completa o ciclo
de transmissão microbiana sempre que houver negligência desses profissionais aos princípios
de assepsia.
37
A higiene de mãos sempre tem grande destaque na prevenção da PAV, sendo um fator
essencial no pacote de cuidados. Os resultados do presente estudo corroboram os achados
sobre a baixa adesão à prática de higiene de mãos, confirmando a necessidade de ações
educativas permanentes como estratégias de incentivo à higiene de mãos (GONÇALVES et
al., 2012). Estudo realizado por Koff et al. (2011) evidenciou redução dos índices de PAV
após a introdução de um programa multimodal de incentivo à higiene de mãos, provando que
a contaminação das mãos dos profissionais durante o atendimento ao paciente é um risco
modificável pra prevenção das PAVs (KOFF et al., 2011). Gomes e Silva (2010) verificaram
o conhecimento dos enfermeiros em relação aos cuidados pra prevenção da PAV, e apenas
9,5% citaram a higiene das mãos como um procedimento necessário pra prevenir a
pneumonia (GOMES; SILVA, 2010). Esses resultados levam a refletir que apesar de ser
essencial para prevenção de infecções, a higiene de mãos ainda é desacreditada pela maioria
dos profissionais da saúde, reforçando a necessidade de ações educativas permanentes sobre a
técnica.
A presente pesquisa demonstrou que a educação em saúde é de suma importância na
redução das pneumonias, e isso motiva a criação de protocolos de cuidados para os outros
tipos de infecções nosocomiais. O conhecimento deve ser proporcionado de forma sistemática
e contínua aos profissionais de saúde, possibilitando a manutenção do cuidado na assistência.
38
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo mostraram que os fatores de risco para PAV são
considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de
protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle (elevação da cabeceira,
profilaxia de úlcera péptica, avaliação pra desmame ventilatório, higiene oral e higiene de
mãos) pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia. Acredita-se que
houve boa adesão dos profissionais ao protoloco devido à fácil metodologia do Bundle, em
que não houve aumento da carga de trabalho e nem custos adicionais para a instituição,
podendo ser aplicado em qualquer Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Este estudo
destaca a importância de programas educacionais para sensibilizar os profissionais de saúde
para a importância de reduzira as PAVs e, assim, melhorar a qualidade de saúde dos pacientes
em uso de ventilador mecânico, trazendo segurança na assistência e reduzindo custos.
Acredita-se que com a elaboração desse protocolo, seja ressaltada a importância de
que todas as ações sejam realizadas em conjunto e por uma equipe multidisciplinar. No
entanto, o número de artigos encontrados sobre o tema nas bases de dados investigadas
(Scielo, Lilacs, Pubmed) indica a necessidade de desenvolver outros estudos, incluindo o
melhor nível de evidência para tratar PAV em crianças, visto que elas são os pacientes mais
vulneráveis a infecções relacionadas a assistência em saúde.
39
9 PRODUTO SOCIAL
Estima-se que, no Brasil, 16 milhões de usuários da rede móvel possuam smartphone.
Esses expressivos números se devem à facilidade de compra, à grande capacidade de
processamento, à usabilidade e à sensação de estar sempre conectado. Isso implica
diretamente na educação, saúde e cuidado integral. A adoção de aparelhos móveis pelos
profissionais de saúde é bastante elevada, chegando a 85%, segundo a revisão de Garritty e
Emam (2006). Estudos amplos já evidenciaram que profissionais com acesso a educação
continuada ou uso acessível de ferramentas de referência podem prestar melhor assistência à
saúde (OLIVEIRA; COSTA, 2012).
Um dos principais setores atingidos pelo alto crescimento do uso das tecnologias da
informação e comunicação é o da saúde. Essa intervenção tem modificado a estratégia de
prestação de serviços gerais em saúde por todo o mundo, de modo que seu potencial é
reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial de Saúde
(OMS). Tal reconhecimento deu origem ao conceito mHealth (mobile health), “práticas
médicas e de saúde pública auxiliadas por aparatos portáteis, como celulares, aparelhos de
monitoramento dos pacientes, assistentes pessoais digitais (PDAs), e outros aparelhos sem
fio” (BONOME et al., 2012, p. 2), definido pelo Observatório Global para a eHealth.
Aplicativos móveis e softwares desenvolvidos para smartphones e tablets utilizados para as
mais diversas finalidades (jogos, comunicação, entretenimento, etc.) tornam-se excelentes
ferramentas da mHealth à medida que permitem suporte remoto a pacientes ou autopromoção
de cuidados em saúde. Sua principal finalidade tem sido auxiliar políticas públicas de
combate a doenças, como obesidade, tabagismo e, particularmente, no Brasil, à dengue, além
de estimular o usuário a manter ou iniciar práticas benéficas a sua saúde e bem-estar
(BONOME et al., 2012).
O crescimento do mercado de dispositivos móveis tem gerado oportunidades
comerciais e sociais em diversas áreas. Esse tipo de dispositivo é considerado um computador
de bolso, com acesso a diversos aplicativos. Apenas em 2012, mais de 40 bilhões de
aplicativos foram baixados nos smartphones, e a previsão é de que esse número chegue a 300
bilhões em 2016. Isso se deve principalmente à facilidade com que esses aplicativos podem
ser acessados em suas respectivas lojas virtuais. Desse modo, desenvolver soluções
computacionais no formato de aplicativos móveis representa um meio eficaz de disponibilizar
a ferramenta e atingir o público alvo desejado. A principal característica do aplicativo móvel é
a quebra da limitação da mobilidade, uma vez que os smartphones são como um computador
40
de bolso, que pode acompanhar o seu usuário durante as 24hs do dia. Outro aspecto relevante
é a pessoalidade que o equipamento proporciona aos seus usuários, considerando que o
profissional pode utilizar seu aparelho pessoal, no qual já está acostumado a lidar diariamente
(TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014).
A utilização da informática na área da saúde está em crescente expansão. Esse tipo de
suporte pode proporcionar aos profissionais alcançarem com mais precisão e agilidade em
seus trabalhos (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014).
Os profissionais da saúde, em especial o enfermeiro, têm papel importante nas ações
educativas em saúde, que são atividades essenciais e presentes no seu cotidiano de trabalho.
As práticas de educação em saúde têm estado presente na rotina dos profissionais, porém, não
têm conseguido gerar grandes transformações (DURAN; COCCO, 2003).
A informática em enfermagem é fundamental para o desenvolvimento do profissional,
pois pode influenciar na tomada de decisões e ajudar no processo assistencial. A educação
continuada dos profissionais, que integram as equipes interdisciplinares de saúde, é
fundamental para mantê-los atualizados e aperfeiçoar seus conhecimentos e habilidades
(DURAN; COCCO, 2003).
O objetivo do produto técnico foi o desenvolvimento de um aplicativo em Controle de
Infecção Hospitalar para profissionais de saúde com a finalidade de possibilitar a educação e
ajuda na tomada de decisões assistenciais. O aplicativo foi desenvolvido através do site
Fábrica de Aplicativos, e com base científica nos principais Guidelines de Controle de
Infecção. Foi criado com cores vivas e que pudessem chamar atenção dos profissionais ao
abri-lo pela primeira vez. Ao acessar o app1, o profissional tem ao seu alcance os principais
itens relacionados à prevenção, subdivididos em tópicos. Com o desenvolvimento da
ferramenta, espera-se oferecer um importante instrumento de apoio para a prevenção e
redução das principais Infecções, contribuindo para a redução de riscos nos serviços de saúde
da instituição do produto aplicado. Com o uso desta, espera-se que os profissionais tenham
fácil acesso às medidas de controle de infecção e possam esclarecer suas dúvidas em horários
que os membros do Serviço não estejam disponíveis no hospital.
1 Termo utilizado como abreviatura de “aplicativo”.
41
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47
ANEXO A – Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos
48
APÊNDICE A – Termo de compromisso para utilização de dados
49
APÊNDICE B – Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
50
APÊNDICE C – Aplicativo Móvel
LINK PARA DOWNLOAD:
http://app.vc/nocoes_de_controle_de_infeccao_hospitalar
51
APÊNDICE D – Artigo
APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI PEDIÁTRICA
Monique Eva Vargas Cardoso1
Michelli Cristina Silva de Assis2
Andressa de Souza3
1Enfermeira, Mestranda em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle –
2Enfermeira, Professora do Mestrado em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle
3Farmacêutica, Professora do Mestrado em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle
RESUMO
A PAV constitui-se em uma das principais complicações dos pacientes em VM nas UTIs,
sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e
aumento dos custos hospitalares. O objetivo geral do estudo é avaliar o impacto da
implementação de um Bundle de prevenção de PAV. O estudo realizado foi do tipo quase
experimental em uma UTI Pediátrica, sendo avaliados pacientes do período de outubro/14 e
outubro/16, avaliando antes e após a aplicação do Bundle. Os resultados demonstraram que
houve diminuição da incidência de pneumonias após a aplicação do protocolo (P=0,002). O
estudo demonstrou que os fatores de risco para PAV podem ser prevenidos através da criação
de protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle pode reduzir as infecções
nosocomiais, destacando a pneumonia, relatada neste estudo.
Palavras-chave: pneumonia; prevenção e controle; enfermagem
52
ABSTRACT
Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the main complications of patients
ventilated mechanically in ICUs, being an important cause of morbidity and mortality,
increased hospitalization time and increased hospital costs. The main objective of this study
was to evaluate the impact of the implementation of a Bundle of prevention for VAP. The
study was almost experimental in a Pediatric Intensive Care Unit, being evaluated patients
from the period from October 2014 to October 2016, evaluating before and after application
of the Bundle. The results showed that there was a decrease in the incidence of pneumonias
after the application of the protocol (P=0,002). The study showed that risk factors for VAP
can be prevented through the creation of specific care protocols. The implementation of the
Bundle can reduce nosocomial infections, highlighting the pneumonia reported in this study.
Keywords: pneumonia; prevention and control; nursing.
INTRODUÇÃO
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do
parênquima pulmonar e que está associado àqueles pacientes que foram submetidos à
intubação e ventilação mecânica, por um período igual e superior a 48hs.1 A definição mais
atual de PAV inclui a vigilância das complicações, resultando em declínio do estado
respiratório e aumento do suporte ventilatório. PAV é indicada quando as configurações do
ventilador foram alterados por causa do aumento dos requisitos de oxigênio e a necessidade
de maiores pressões inspiratória e expiratória durante um período de dois dias ou 48 horas.2
Crianças enfermas são mais propícias a desenvolver colonização e infecções devido
aos seus mecanismos de defesa estarem comprometidos pela própria doença, pela terapêutica
utilizada ou por inúmeros procedimentos invasivos a que são submetidos. As taxas de
53
infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIPs) variam em torno de
3 a 27%, com mortalidade de 11%, dependendo do local estudado. Dentre as infecções, a
PAV tem grande destaque. Nas UTIs de adultos, suas taxas ficam na média de 20 a 30% entre
todas as infecções. Já em UTIs pediátricas, elas chegam a 20%, acometendo mais crianças na
faixa etária de 2 meses a 1 ano de idade.3 A suspeita de PAV em pediatria se dá por queda de
saturação, febre (acima ou igual a 37,8ºC) ou hiportermia (<37ºC), leucopenia (<4.000
leuc/mm³) ou leucocitose (>15.000 leuc/mm³), desvio à esquerda no leucograma (>10% de
bastonetes), início de escarro purulento ou aumento da secreção traqueal, apneia, taquipneia,
batimento de asa de nariz, tiragem subcostal, furcular ou intercostal, sibilos, estertores e
roncos. Em critérios radiológicos, a suspeita encontra-se em radiografia de tórax com
infiltrado e consolidação persistente. Esses critérios são bastante inespecíficos, ocorrendo
também em outros agravos, dificultando o diagnóstico preciso.4 No entanto, esses critérios,
avaliados separadamente, têm dificultado o diagnóstico ou classificado como outro tipo de
infecção. Para dificultar ainda mais o diagnóstico, cada faixa etária tem suas características
próprias em relação a comorbidades e suscetibilidade a infecções.5
As PAVs constituem-se uma das principais complicações dos pacientes ventilados
mecanicamente em UTIs, sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do
tempo de internação e dos custos hospitalares. A ventilação mecânica (VM) é o método
artificial de ventilar o paciente com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo o
trabalho respiratório e prevenindo a insuficiência circulatória secundária ao aumento de
produção de CO2. Quando os pacientes são submetidos à VM, os mecanismos de defesa do
pulmão estão alterados pela doença de base ou pela perda da proteção das vias aéreas
superiores em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória
durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção pulmonar até o aumento da
frequência das infecções respiratórias, com alto índice de morbimortalidade.6
54
O risco de PAV em crianças é maior do que em adultos, devido aos seguintes fatores:
tubo endotraqueal sem balonete, uso de solução fisiológica em aspiração de VAS e circuito
aberto de aspiração. Devido à dificuldade das ações que visam diminuir a PAV, tem sido
recomendado o uso de protocolos ao invés de ações preventivas isoladas. Essas ações têm
efeitos diretos na redução de infecções hospitalares, porém sua permanência ainda dificulta o
andamento do processo. Por isso, recomenda-se a educação continuada, o envolvimento dos
profissionais da assistência, a demonstração das medidas preventivas e a função de cada um
dentro da equipe multidisciplinar.7
Eu, como profissional atuante e amante pelo Serviço de Controle de Infecção em
Pediatria, considerando que as infecções do trato respiratório em Unidades de Terapia
Intensiva representam altas taxas de morbimortalidade, repercutindo na saúde dos indivíduos
e aumento significativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as
instituições de saúde, a adoção de estratégias para prevenção e associação dessas com a
criação de protocolos faz-se necessário. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da
implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
Diante dos fatos, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) um pacote
de medidas (Bundle) de PAV com o objetivo de reduzir a incidência desse tipo de infecção
nas UTIs, reduzindo, assim, os índices de morbimortalidade. Pacotes ou Bundles de cuidados
são grupos de intervenções que, quando implementados em conjunto, resultam em melhorias
substanciais na assistência em saúde.8 Os componentes desse Bundle são baseados em
evidências científicas e são elaborados com o objetivo de padronizar os cuidados na
assistência. As medidas propostas são:
55
1) Cabeceira elevada
Pacientes em terapia intensiva apresentam risco potencial para broncoaspiração de
secreções, principalmente se expostos a manipulação de vias aéreas e/ou trato
digestivo, incluindo o uso de tubos endotraqueais e sondas gastrointestinais.9 O
objetivo é impedir que as secreções contaminadas migrem para os pulmões de
pacientes ventilados mecanicamente;
2) Prevenção de Úlcera Gástrica
A profilaxia das úlceras de stress tem grande relevância devido ao seu potencial
como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que
elevam o pH gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago,
principalmente bacilos gram-negativos originários do duodeno.
Para prevenção de úlceras recomenda-se o uso de Bloqueadores H2 (Ranitidina) ou
Inibidores de Prótons (Omeprazol) por via endovenosa10
;
3) Higiene oral com Clorexidine 0,12%
No que tange à higiene bucal do paciente submetido à VM, sua importância é
inquestionável para prevenção de PAV, pois a higienização oral precária ou ausente
leva à formação de placa bacteriana e colonização por microrganismos patogênicos.
As evidências acerca desse cuidado mostram que o antisséptico mais indicado para
prevenir PAV é o gluconato de clorexidine, devido ao seu grande potencial
antibacteriano, incluindo germes resistentes9;
4) Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação
A relação entre o tempo de VM e a incidência de PAV, quando coletivo, sugere que
seja realizado um trabalho coeso entre os profissionais que integram a equipe
multiprofissional atuante na UTI, a fim de prever e antecipar a extubação dos
56
pacientes (retirada ventilação mecânica), evitando sedações desnecessárias e, assim,
diminuindo os riscos para PAV.
METODOLOGIA DO ESTUDO
O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o
qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias a 12 anos. Todos os leitos com pacientes
em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de
traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de 2016. Foram
incluídos neste estudo pacientes internados no período da pesquisa na UTI, com ou sem
diagnóstico de pneumonia, em VM há pelo menos 24 horas e que permaneceram por mais de
24 horas após a coleta de dados. Foram excluídos aqueles com restrição quanto à elevação da
cabeceira ou à realização de fisioterapia. O Bundle adotado neste estudo verificou os
seguintes itens: cabeceira elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação
diária da sedação. Inicialmente, foram verificados os dados de infecção dos pacientes do
período de outubro de 2014 a outubro de 2015. Após, os profissionais responsáveis pela
assistência em saúde foram chamados e orientados em relação aos procedimentos de
padronização e prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Posteriormente,
foram aplicados treinamentos específicos, onde foram explicados os itens do Bundle, os seus
componentes e sua aplicabilidade. Os cuidados propostos no protocolo já eram executados na
assistência ao paciente e avaliados pelo Serviço de Controle de Infecção da instituição, porém
não eram padronizados e usados rotineiramente para todos os pacientes em ventilação
mecânica.
57
Os treinamentos e a implantação do protocolo tiveram objetivo de padronizar os
cuidados, para que todos os pacientes do estudo pudessem se beneficiar, prevenindo,
posteriormente, a colonização e infecção do trato respiratório.
Com a definição do protocolo, os profissionais passaram a trabalhar em conjunto,
aplicando e padronizando as medidas propostas, e o Serviço de Controle de Infecção (SCIH)
acompanhou a adesão desses profissionais através de uma checagem diária. Com esses dados,
foram analisados os itens compostos no Bundle.
Após o início desse estudo, foram agendadas reuniões com os responsáveis pela
assistência para ajustar e adequar todas as variáveis e os procedimentos de coleta. As
informações para confirmação de inclusão do paciente foram obtidas por meio do prontuário
de cada um deles. Os dados foram coletados de uma lista de checagem, a qual devia ser
seguida como rotina na unidade hospitalar, não sendo necessária a colaboração do paciente. A
avaliação da adesão ao Bundle foi realizada por meio de uma lista de checagem, criada pela
equipe do Serviço de Controle de Infecção.
A lista de checagem foi preenchida para o item de posição da cabeceira entre 30 e 45º,
sendo que, em todos os leitos da UTI, foi colocado um adesivo da cor vermelha que indicava
a angulação adequada. Os itens de higiene oral, prevenção de úlcera gástrica e avaliação da
sedação foram coletados do prontuário do paciente, sempre na prescrição do dia anterior ao da
coleta.
Dados relativos à incidência de PAV foram obtidos retrospectivamente do sistema
informatizado do setor de arquivo central do hospital estudado, nos mesmos períodos das
fases pré e pós-intervenção, para avaliar o impacto da adesão ao Bundle sob tal índice. As
Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde dos pacientes internados em Unidades de
Terapia Intensiva são verificadas através dos dados epidemiológicos de cada paciente. Todos
apresentam uma ficha em que são descrito os sinais, sintomas, comorbidades, exames
58
radiológicos, exames laboratoriais, culturais de cada paciente do mês vigente. Após fechado o
período, todos esses dados são verificados com os manuais da Anvisa e discutido com a
equipe sobre a possível IRAS.
O estudo teve seu principal referencial teórico os protolocos do Institute for Health
care Improvement. A utilização dos protocolos seguiu as condições estabelecidas na
Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
O dados dos pacientes foram obtidos através do prontuário hospitalar informatizado,
com aprovação do Comitê de Ética da Instituição e do Comitê de Ética do Centro
Universitário LaSalle. Não se fez necessária a aplicação do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, pois todos os itens propostos no protocolo do estudo já eram aplicados na
assistência, porém de forma desorganizada e sem um padrão para todos os pacientes e
profissionais. As informações foram obtidas a partir de indicadores de qualidade do Serviço
de Controle de Infecção, sem qualquer identificação por nome ou número dos profissionais.
Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando
todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica. Ambas as partes comprometeram-se assinando o termo de
consentimento para utilização de dados.
Foram usadas estatísticas descritivas convencionais para resumir as características da
amostra. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e avaliadas pelo teste qui-
quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foi verificada a normalidade
dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e Komogorov-Smirnov. Quando distribuição normal,
para comparação entre a amostra sem aplicação do Bundle e com a aplicação deste protocolo,
foi utilizado o teste-t para amostras independentes, e para verificar correlações entre variáveis
contínuas paramétricas, a correlação de Pearson foi aplicada. Quando a distribuição dos dados
foi não normal, utilizou-se teste Mann-Whitney ou correlação de Spearman. Para todas as
59
análises, o nível de significância estatística para o erro alfa estabelecido foi de P<0,05,
bicaudal. As análises foram processadas usando o software Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL).
RESULTADOS
A amostra foi constituída por 307 indivíduos que internaram na UTI Pediátrica, no
período de outubro de 2014 a outubro de 2016 e que fizeram uso do ventilador mecânico. A
Tabela 1 demonstra as variáveis discriminadas pela aplicação ou não do protocolo.
A variável sexo não apresentou diferença significativa (P=0,609), havendo uma ligeira
predominância do sexo masculino entre os dois grupos. A idade (meses) também não teve
diferença significativa (P=0,372), com predomínio de crianças com 1 ano (12 meses) em
ambos os grupos analisados.
O tempo médio de uso do ventilador mecânico (dias) teve diferença significativa
(P=0,045), onde os pacientes usavam o ventilador mecânico em média por 13 dias. Após a
aplicação do protocolo, esse tempo caiu para 8,5 dias.
Em relação à causa da internação das crianças na UTI, apesar de não ter diferença
significativa (P=0,483), as disfunções respiratórias tiveram grande destaque, totalizando
53,1% (163), vindo em seguida às síndromes genéticas, com 19,5% (60), síndromes
neurológicas, com 19,2% (59), outras causas, com 6,8 % (21) e síndromes gastrointestinas,
com 1,3% (4). Quanto ao tipo de bactéria, houve maior incidência das gram-negativas
(P<0,001), chegando a 16,4% (23), contra 5,1% (7) das gram-positivas. Além disso, destaca-
se que, no total, houve uma grande redução no número de bactérias após a aplicação no
Bundle, de 7,9% para 1,9%.
60
Tabela 1 – Variáveis sociodemográficas e de saúde discriminadas pela aplicação ou não do
Bundle
VARIÁVEIS Sem Bundle
(n=133)
Com Bundle
(n=174)
Total
(n=307)
Valor de
P
˟Sexo 0,609&
Feminino % (n) 17,9% (55) 21,2% (65) 39,1% (120)
Masculino % (n) 25,4% (78) 35,5% (109) 60,9% (187)
†Idade em meses 12,00 12,00 0,372#
Mediana (interquartis) (2,00-30,00) (3,00-51,00)
†Tempo de Ventilação Mecânica em
dias 13,00 8,5 0,045#
Mediana (interquartis) (6,00-31,00) (5,00-30,00)
˟Causa da internação (patologia) 0,483&
Disfunções respiratórias % (n) 24,1% (74) 29,0% (89) 53,1% (163)
Síndromes genéticas % (n) 8,5% (26) 11,1% (34) 19,5% (60)
Disfunções neurológicas % (n) 8,5% (26) 10,7% (33) 19,2% (59)
Disfunções gastrointestinais % (n) 0,0% (0) 1,3% (4) 1,3% (4)
Outros 2,3% (7) 4,6% (14) 6,8% (21)
˟Bactérias >0,001&
Gram-negativas % (n) 13,5% (18) 2,9% (5) 16,4% (23)
Gram-positivas % (n) 4,5% (6) 0,6% (1) 5,1% (7)
˟As variáveis categóricas estão expressas em percentuais e números absolutos.
†As variáveis contínuas estão expressas em mediana e intervalo interquartis. &Teste Qui-quadrado. #Teste de Mann Whitney.
Fonte: elaborado pela autora.
Como se observa na Figura 1, houve diferença significativa (P=0,002) do número de
pneumonias entre o grupo de pacientes antes do Bundle e após o Bundle. O número de
pacientes que desenvolveram PAV antes da aplicação do protocolo foram 11, e após a
aplicação foram duas, havendo diminuição de 81%. Já no que se refere à colonização, como
se observa na Figura 2, não houve diferença significativa (P=0,054), ocorrendo nove
colonizações antes do Bundle e quatro após.
61
Figura 1 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle
*Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,002).
Fonte: elaborado pela autora.
Figura 2 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle
*Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,054).
Fonte: elaborado pela autora.
Não houve diferença significativa na adesão de higiene de mãos pelos profissionais
antes e após a aplicação do Bundle (P=207), demonstrado na Figura 3. A média de adesão à
higiene das mãos foi de 58% antes da intervenção e de 60% após a aplicação do protocolo.
*
0
2
4
6
8
10
12
Sem o Bundle Com o Bundle
Nú
mero d
e P
neu
mon
ias
por a
no
2014 - 2015
2015-2016
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sem o Bundle Com o Bundle
Nú
mero d
e C
olo
niz
açã
o p
or a
no
2014 - 2015
2015-2016
62
Figura 3 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o
grupo com o Bundle
*Sem diferença significativa (Teste Mann-Whitney, P=0,207).
Fonte: elaborado pela autora.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no estudo revelaram que a aplicação do Bundle teve um
resultado satisfatório na redução de PAVs em 81%, comprovando que medidas educativas
têm papel fundamental na prevenção de infecções. Segundo o IHI, os hospitais que
implantaram o Bundle vêm encontrando resultados que relacionam as menores taxas de PAV
ao cumprimento de todos os itens do Bundle, alcançando uma redução de até 40% nesses
índices.11
Um Bundle de PAV realizado por Brilli et al. (2008) reduziu as pneumonias em UTIs
pediátricas, de 24 casos em 2005, para nove casos em 2006 e para nove casos em 2007.12
Em
um estudo realizado por Pogorzelska et al. (2011), foi observado que houve redução das
Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica a quase zero, a partir do momento em que
houve 95% ou mais de adesão ao protocolo pelos profissionais.13
O presente estudo evidenciou que crianças do sexo masculino tiveram maiores
internações e consequentemente maior índice de PAVs. Em relação à idade, os lactentes
apresentam grande destaque. A literatura demonstra que os números de alvéolos vão
crescendo conforme a idade, confirmando que quanto menor a criança, menor número de
alvéolos ela apresenta, dificultando a troca gasosa e aumentando a chance de adquirir
58 60
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10
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30
40
50
60
70
Sem o Bundle Com o BundleMéd
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e H
M
(%)
2014 - 2015
2015-2016
63
infecções pulmonares.14
Neste estudo, os diagnósticos que levaram os pacientes a UTI
Pediátrica às disfunções respiratórias aparecem como principal causa, afetando os pulmões,
causando uma infiltração do tecido intersticial por células inflamatórias, levando a uma
consolidação dos alvéolos pulmonares, promovendo uma alteração na complacência pulmonar
e a uma redução na concentração de oxigênio no sangue. Por isso, o uso do ventilador
mecânico é essencial, pois tem como o objetivo corrigir as anormalidades das trocas gasosas,
diminuir o trabalho respiratório e permitir o descanso da musculatura. Ao mesmo tempo em
que ele influencia positivamente na disfunção respiratória, ele aumenta o risco do paciente
desenvolver a PAV pelo seu uso prolongado.14
No estudo de Carvalho e Marques (1999),
relacionando os diagnósticos de entrada na UTI e VM, foi observado que 35 pacientes
provinham de doença respiratória, 15 de malformações ou doenças neurológicas, nove de
sepses e oito casos com outros diagnósticos, semelhante ao presente estudo.15
As síndromes genéticas apareceram como segunda maior causa de internações dos
pacientes que estiveram em VM. Elas podem ser um marcador para comorbidades que podem
tornar uma criança mais susceptível à PAV, pelo maior número de tempo de exposição a
procedimentos invasivos ou um longo período de internação na UTI, ficando, assim, mais
vulnerável à colonização e infecção. Muitas síndromes genéticas em crianças estão associadas
com fraqueza neuromuscular, o que pode predispor os doentes a aspiração, ou anomalias
craniofaciais (por exemplo, micrognatia), que pode gerar uma entubação endotraqueal difícil
e, portanto, exigem múltiplas tentativas de entubação e aumento o risco de aspiração, ou
traqueostomia.16
Comparando a idade, sexo e causas de internações de pacientes antes e após o Bundle
neste estudo, não foi evidenciado diferença dos períodos, tal como um estudo semelhante
realizado nos University-Affiliated Hospitals in Argentina, onde não houve diferença entre os
grupos de idade, distribuição por sexo e motivos para a admissão. A única diferença na
64
admissão foi uma taxa mais elevada de doenças genéticas em pacientes com ventilação
mecânica prolongada (26% versus 9%, p <0,05). Houve uma maior incidência de choque
séptico (87% vs. 34%, p <0,01) e síndrome do desconforto respiratório agudo (43% vs. 20%,
p <0,01).17
O Nosocomial National Program Infection Surveillance (NNIS) recolhe informações
sobre as infecções nosocomiais em várias centenas de hospitais de tamanhos diferentes. Nos
hospitais do NNIS, em um estudo, as maiores taxas específicas por idade de Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica ocorreram na faixa etária de 12 meses, e o causador mais
comum no organismo foi Pseudomonas aeruginosa, que representou 22% dos casos.18
O presente estudo evidenciou que quanto maior o tempo de uso da ventilação
mecânica, maior é a chance de surgimento de PAV, confirmando que antes da aplicação do
protocolo, o tempo de VM foi maior e o índice de PAV também. Em um estudo realizado por
Rodrigues, Mantese e Gontijo Filho (2005), foi verificado que internação prolongada em UTI
e o maior tempo do uso da VM aumentaram significativamente a incidência de PAV. Nesse
estudo, também foi evidenciado que bacilos gram-negativos são os patógenos mais comuns na
etiologia de pneumonias, incluindo PAV em adultos e em crianças.19
Os pacientes acometidos pela PAV do presente estudo tiveram, a maior parte, isolados
de bactérias gram-negativas, evidenciando que essa classe de germes surge principalmente em
pacientes com uso de VM, o qual possibilita uma quebra da barreira entre o meio ambiente e a
mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por elas.15
As bactérias gram-negativas são mais comuns nas vias aéreas inferiores e,
consequentemente, em pacientes ventilados mecanicamente. A microbiologia do estudo
realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que houve uma preponderância das
bactérias gram-negativas, particularmente a Pseudomonas aeruginosa e a Klebsiella
pneumoniae.16
65
Em relação à taxa de higiene de mãos, os profissionais que trabalham na unidade do
estudo tiveram baixa adesão à higiene de mãos, antes e após a aplicação do pacote de
cuidados. As taxas de colonização foram mais altas antes do Bundle e chegaram a perto de
zero após a aplicação, indicando que há grande probabilidade das colonizações e infecções
não ocorrerem por fatores isolados e pela multiplicidade deles.
A higiene de mãos sempre tem grande destaque na prevenção da PAV, sendo um fator
essencial no pacote de cuidados. Os resultados do presente estudo corroboram os achados
sobre a baixa adesão à prática de higiene de mãos, confirmando a necessidade de ações
educativas permanentes como estratégias de incentivo à higiene de mãos.7 Estudo realizado
por Koff et al. (2011) evidenciou redução dos índices de PAV após a introdução de um
programa multimodal de incentivo a higiene de mãos, provando que a contaminação das mãos
dos profissionais durante o atendimento ao paciente é um risco modificável pra prevenção das
PAVs.20
Esses resultados nos levam a refletir que apesar de ser essencial para prevenção de
infecções, a higiene de mãos ainda é desacreditada pela maioria dos profissionais da saúde,
reforçando a necessidade de ações educativas permanentes sobre a técnica.
Esta pesquisa demonstrou que a educação em saúde é de suma importância na redução
das pneumonias, e isso motiva a criação de protocolos de cuidados para os outros tipos de
infecções nosocomiais. O conhecimento deve ser proporcionado de forma sistemática e
contínua aos profissionais de saúde, possibilitando a manutenção do cuidado na assistência.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo mostraram que os fatores de risco para PAV são
considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de
protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle (elevação da cabeceira,
profilaxia de úlcera péptica, avaliação pra desmame ventilatório, higiene oral e higiene de
66
mãos) pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia relatada neste estudo.
Acredita-se que houve boa adesão dos profissionais ao protoloco devido à metodologia fácil
do Bundle, em que não houve aumento da carga de trabalho e nem custos adicionais para a
instituição, podendo ser aplicada em qualquer Unidade de Terapia Intensiva. Em conclusão,
este estudo ressalta a importância de programas educacionais para sensibilizar os profissionais
de saúde para a importância de reduzir a as PAVs e, assim, melhorar a qualidade de saúde dos
pacientes em uso de ventilador mecânico, trazendo segurança na assistência e reduzindo
custos.
Acredita-se que, com a elaboração desse protocolo, seja ressaltada a importância que
todas as ações sejam realizadas em conjunto e por uma equipe multidisciplinar. No entanto, o
número de artigos encontrados sobre o tema nas bases de dados investigadas indica a
necessidade de desenvolver outros estudos, incluindo o melhor nível de evidência para tratar
PAV em crianças, visto que elas são os pacientes mais vulneráveis a infecções relacionadas à
assistência em saúde.
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