Choque séptico
Gabriela G. SilveiraFaculdade de Medicina - Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Choque
¨Síndrome caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas¨
Classificação dos estados de choque
Hiperdinâmicos: DC, RVP Séptico Anafilático Neurogênico
Hipodinâmicos: DC, RVP Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo
Conceitos em sepse
Infecção: invasão de um tecido por microorganismos determinado lesão localizada por ação direta e pela reação inflamatória
Bacteremia: bactérias viáveis no sangue circulante detectada por hemocultura
SIRS: 2 ou + dos seguintesFR>20irpm ou PaCO2<32mmHgFC>90bpmTax>38ºC ou <36ºCLeucócitos> 12000mm3 ou <4000mm3
Sepse: SIRS + infecção
Sepse severa: sepse + evidência de perfusão orgânica alterada
HipoxemiaLactacidemiaOligúriaAlteração do nível de consciência
Choque séptico: sepse severa + hipotensão arterial (PAs<90mmHg ou queda na PAM>40mmHH em pacientes previamente hipertensos)
Choque séptico refratário: >1hora de evolução apesar do tratamento adequado
Fatores de risco para a sepse
Medicina invasivaTerapias imunossupressorasAumento da longevidadeInfecção por germes multiresistentesDoenças imunosupressoras
Incidência e epidemiologia
35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque
Mortalidade de 43,8%¨Alta prevalência, alta morbidade, alta
mortalidade, alto custo¨
Fisiopatologia
Disfunção orgânica no choque séptico
CérebroPAM < 50-55mmHgEncefalopatia sépticaConfusão, torpor ou coma
CoraçãoTaquicardiaHipotensãoArritmogêneseDepressão miocárdica
Disfunção orgânica no choque séptico
Pulmões: TaquipnéiaAlcalose respiratóriaSARA -> hipoxemia refratária -> ventilação
mecânica com altos níveis de PEEPRins
PAM<70mmHg -> diminui taxa de filtração glomerular -> insuf pré renal -> IRA (Cr>2,5mg/dl ou oliguria) -> isquemia prolongada -> NTA -> uremia -> diálise
Disfunção orgânica no choque séptico
Trato gastrointestialGastrite isquêmicaColecistite acalculosaPancreatie Íleo metabólico Isquemia mesentérica aguda não oclusivaColite isquêmicaTranslocação de toxinas da microbiota
ileocolônica -> DMOS
Disfunção orgânica no choque séptico
Fígado Hepatite isquêmica
aumento de TGO, TGP, FA Hipoalbuminemia Alargamento do TP Hiperbilirrubinemia (BD)
Sist. Hematológico Leucocitose com desvio para esquerda Pancitopenia CIVD
Quadro clínico
Prognóstico
Hospedeiro x mediadores inflamatórios
Grau de lesão tecidual
Objetivos do tratamento – SSC 2008
Erradicar a causaSuporte a alterações orgânicasE assim...Diminuir o risco relativo de óbitos em
25% em 5 anos
Ressucitação inicial
Reposição volêmica Cristalóides x colóides 500ml/30minAté melhora dos parâmetros
hemodinâmicos (PA, debit urinário, FC)
Ressucitação inicial objetivos
PVC 8-12mmHg
PAM 65mmHg
Déb.urinário 0,5ml/kg/h
Sat. Venosa central
70%
Pacientes em ventilação mecânica, aumento de pressão abdominal e disfunção diastólica -> PVC 12 -15mmHg
FC é também é um marcador de boa reposição volêmica
Pacientes com lactato aumentado devem receber terapia mais agressiva de reposição volêmica
Diagnóstico
HemoculturaAcesso periféricoAcesso central (exceto se esse foi intalada
a menos de 48h)Outras amostras de cultura conforme
quadro clínicoExames de imagem
Antibióticoterapia
Preferencialmente, iniciar na primeira hora após diagnóstico de sepse
Inicialmente, de largo espectroReavaliação diária (culturas e estado
clínico)
Identificação da fonte
Resolver o foco o mais rápido possível (até 6h)
Maneira menos invasiva
Vasopressores
Se PAs<90mmHg após 30min de terapia hídrica
Manter PAM em torno de 65mmHgNoradrenalina x dopaminaMonitorização por pressão arterial
invasivaNoradrenalina: 0,1 a 1microg/kg/minDopamina: 3 a 5 ou 8 a 20microg/kg/min
Agentes inotrópicos - dobutamina
Pode ser usada em pacientes com baixo índice cardíaco, que permanecem hipotensos após reposição volêmica e uso de vasopressores
Dose: 3 a 20microg/kg/min
Corticóides
Em pacientes com pouco resposta a elevação da PA após repição volêmica e uso de vasopressores
Hidrocortisona em doses <300mg/diaApós 5-7 dias reduzir 50% a cada 2-3
dias
Outras intervenções
Proteína C ativadaControle glicêmico (110 a 140)Transfusão de hemácias Hb<7Prevenção de trombose venosaProfilaxia de úlcera de stress
Referências
Elias Knobel – Condutas no paciente grave. Rev. chil. infectol. v.20 supl.1 Santiago 2003 Fisiopatologia da sepse e suas complicações
terapêuticas. Simpósio: medicina intensiva. Infecção e choque. Cap 2. FMRP, 1998
www.survivingsepsis.org
Bom dia! =)