CIROZA HEPATICA. BOLI METABOLICE EREDITARE. TUMORILE HEPATICE
1.5. CIROZA HEPATIC Definiie
Morfologic ciroza hepatic nseamn distrucia lobulilor i a structurii vasculare
hepatice, asociat cu fibroz inflamatorie, cu formarea de septuri ntre spaiile port
nvecinate (septuri portoportale), respectiv ntre spaiile port i venele centrale
(portoseptale) i formarea de noduli de regenerare.
Consecinele funcionale sunt:
- Insuficien hepatic
- Hipertensiune portal
- Apariia de unturi intra- i extrahepatice portosistemice
Epidemiologie
Este o afeciune frecvent, cu o incidena de 250/100000 n SUA i Europa.
Mortalitatea prin ciroz hepatic este mare, de ex. n Statele Unite anual se raporteaz
peste 35000 decese. Prevalena cirozei este n cretere, majoritatea cazurilor sunt
cauzate de virusurile hepatitice i de consumul de alcool.
Etiopatogenez
Etiologie:
Virus B, C
Consum cronic de alcool
Boli hepatice autoimune
Colestaza prelungit
Bolile hepatice metabolice
Steatohepatita nonalcoolic
Sindrom Budd- Chiari
Boli tropicale- bilhariaz
1
Ciroz cardiac n insuficiena cardiac dreapt etc.
Patogeneza cirozelor este incomplet elucidat.
Punctul de plecare este moartea hepatocitar care se produce n timp, fr a
fi masiv
n urma necrozei rezult colapsul parenchimului
Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului
n exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care n urma unor stimuli
paracrini se transform n celule productoare de colagen
Regenerarea celular este ultimul element patogenetic
Morfopatologie
Macroscopic ficatul apare cu suprafaa neregulat, cu multiplii noduli de regenerare.
Dimensiunile ficatului cresc iniial, iar n stadii avansate scad, ficatul se atrofiaz. Dup
mrimea nodulilor, ciroza poate fi:
- Micronodular- noduli pn la 3mm
- Macronodular- noduli ntre 3-30mm
- Mixt, micro- i macronodular
Histologic:
- Structur hepatic distorsionat
- Benzi fibroase ntre spaiile port
- Proliferare pseudoductular de ci biliare
- Necroza hepatocitar posibil
Tablou clinic
Subiectiv:
Simptome generale- astenie, scderea randamentului fizic i intelectual
Senzaie de disconfort epigastric, meteorism
Greuri, scdere ponderal
Obiectiv:
Stelue vasculare- spider naevus
Eritem palmar
Atrofie tegumentar, leziuni de grataj
Diatez hemoragic
2
Icter
La brbaiginecomastie, dispariia pilozitii corporeale, atrofie testicular
La femei- amenoree secundar
Ocazional hiperpigmentare tegumentar n hemocromatoz
Simptome neurologice n boala Wilson
Ficat mrit/ micorat, de consisten crescut, cu margine inferioar ascuit
Splenomegalie
Matitate decliv n flancuri
Circulaie colateral pe abdomen, caput medusae
Flapping tremor, vorbire lent, stears, pn la com hepatic, n encefalopatia
hepatic
n stadiu avansat constituie de pianjen- abdomen batracian, membre subiate
Examinri paraclinice
Laborator
Nespecific, n stadiul de ciroz compensat analizele pot fi normale
Transaminazele, enzimele de colestaz sunt nespecifice pentru ciroz,
creterea lor fiind posibil, ns nu totdeauna prezent
Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoz- mai ales
n ciroza alcoolic, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocult de
snge prin tubul digestiv, caren de vitamine B
timp de protrombin, INR crescut- semn de afectarea funciei de sintez a
ficatului
albuminemie i colinesteraz sczute- idem
hipergamaglobulinemie
testul Fibromax- fibroz grad F4
examinri din lichidul de ascit- pentru stabilirea etiologiei n caz de ascit de
etiologie neprecizat sau pentru a stabili prezena infeciei la acest nivel
Ecografie abdominal
parenchim hepatic inomogen
suprafa neregulat, ondulat
3
ven port i ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin ncetinit
splenomegalie
ascit
CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informaii suplimentare fa de ecografia
abdominal n stabilirea diagnosticului de ciroz, ns sunt de mare ajutor n
diagnosticarea complicaiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboz de vena port
Fibroscan- determin rigiditatea hepatic dat de fibroz, este util pentru susinerea
diagnosticului de ciroz n stadiu compensat
Endoscopie digestiv superioar
evideneaz varicele esofagiene i gastrice, gastropatia portal
posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceal prin ligatur cu
benzi elastice sau injectare cu substane sclerozante
Biopsia hepatic se consider standardul de aur al diagnosticului, totui, avnd n vedere
caracterul invaziv, riscurile hemoragice, n practic nu se efectueaz, diagnosticul
stabilindu- se pe baza investigaiilor noninvazive
Diagnostic pozitiv i diferenial
diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a
modificrilor de laborator, a explorrilor imagistice, iar n cazuri excepionale,
prin puncie- biopsie hepatic
diagnosticul complet trebuie s includ i stadiul de decompensare al cirozei,
pe baza scorului Child-Pugh i etiologia cirozei
diagnosticul diferenial se face pentru boala hepatic, pentru ascit i pentru
splenomegalie
Scorul Child- Pugh
Parametru/ stadiu 1 2 3
Ascit absent Moderat Sub tensiune
Encefalopatie portal Absent Gradul I- II Gradul III- IV
Albumin seric (g%) > 3.5 2.8- 3.5
Bilirubina seric
(mg%)
< 2 2- 3 > 3
Timp de protrombin
(sec. peste normal)
< 4 4- 6 > 6
Scorul Child se calculeaz astfel
- Child A- 5- 6 puncte
- Child B 7- 9 puncte
- Child C 10-15puncte
Consensul Baveno IV clasific cirozele astfel:
- Ciroze compensate- I. fr ascit, fr varice, II- fr ascit, cu varice
- Ciroze decompensate- III. ascit cu sau fr varice, IV- hemoragie digestiv
superioar
Evoluie, prognostic
Depinde de stadiul bolii, de etiologie
Prognosticul este cel mai favorabil n ciroza alcoolic, dac pacientul devine
abstinent
Ritmul mediu de decompensare anual este de 5-7%
Evoluia cea mai rapid o au cirozele cauzate de obstrucia cilor biliare
Supravieiurea este invers proporional cu stadiul Child- Pugh
n cele ce urmeaz, prezentm dou sindroame care nsoesc cirozele hepatice
decompensate- sindromul de hipertensiune portal i ascita. Unele tratate prezint ascita
ca i complicaia cirozei, ns, avnd n vedere c este elementul de baz, definitorie a
decompensrii cirozei, nu am inclus- o n complicaiile acestuia. De asemenea,
hipertensiunea portal apare obligatoriu n ciroza hepatic, i este strns legat i de
ascit. Amndou patologii pot fi ntlnite i n alte afeciuni.
Sindromul de hipertensiune portal Se definete prin creterea presiunii din vena port peste 13mmHg, cauza este
apariia unui obstacol la nivelul circulaiei portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.
Etiologie:
Prehepatic- tromboz de port sau a ramurilor acesteia, compresia venei porte
5
Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezint cea
mai frecvent cauz de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal
Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),
pericardit constrictiv
Fiziopatologie, consecinele HTP:
Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice, colonice,
rectale etc.
Gastropatia portal- hipertensiv- crete comunicarea arteriovenoas la nivelul
submucoasei i mucoasei
Splenomegalia congestiv- nu este proporional cu gradul HTP, iar consecina
hematologic- trombocitopenia este rareori sever
Scderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul
va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare
Ascita- cauza cea mai important a ascitei este HTP
Vasodilataie splanhnic, cu scderea umplerii vasculare i hipotensiune
arterial
Activarea sistemului renin- angiotensin prin hipotensiune, cu retenie
hidrosalin i creterea volemiei
Explorri diagnostice:
- Endoscopia digestiv superioar- evidenieaz varicele esofagiene, gastrice i
gastropatia portal
Dup dimensiuni, varicele se gradeaz n:
I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer
II. Nu pot fi deprimate
III. Sunt confluente la nivelul circumferinei esofagiene
Riscul de ruptur variceal se coreleaz cu dimensiunile varicelor, prezena de
puncte roii, presiunea intravariceal i score- ul Child.
- Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convenional i Doppler-
evidenieaz dimensiunile venei porte i splenice, poate evidenia prezena
trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sngelui. angioCT- ul
abdominal i rezonana magnetic nuclear sunt metode care fac posibil
6
aprecierea exact a relaiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care nu
au importan practic mare, sunt scintiportografia izotopic, venografia portal,
portografia arterial.
- Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizeaz
n practic
Tratamentul HTP fr HDS n antecedente:
Scopul este scderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai ales
pentru a preveni hemoragia variceal.
a. Medicamentos
- betablocani neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea n
sistemul port. Propranolol- se ncepe cu 3x10mg i se mrete doza progresiv
pn la doza maxim tolerat, astfel nct pulsul s nu scad sub 50/minut, iar TA
sub 100mmHg. Nadolol- nu se gsete la noi n ar. Carvedilol- scade eficient
presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat, dect al
propranololului, datorit efectului alfa1blocant. Indicaii: varice medii i mari
- mononitrai- acioneaz prin vasodilataie sistemic, scznd astfel gradientul
dintre sistemul portal i sistemul cav. Nu exist evidene c ar preveni primul
episod de hemoragie variceal, nici n monoterapie, nici n terapie combinat
b. Ligatura variceal endoscopic- ca i metod de profilaxie primar a hemoragiei
variceale, este indicat la pacienii cu varice medii i mari, cu semne endoscopice de risc
crescut (semne roii), n caz de intoleran la betablocani
c. unturile chirurgicale portosistemice- cu toate c sunt extrem de eficiente pentru
scderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca i metod profilactic a
hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare i a encefalopatiei postoperative
- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicaiile cirozei
Ascita
Ca i definiie, ascita nseamn acumulare de lichid n cavitatea abdominal
Cauze variate- ciroza decompensat este doar una dintre cauze, ns cea mai
frecvent
Ascit din ciroz este transudat
7
Patogeneza este extrem de complicat, principala cauz este HTP- ul, dar un rol
important au hipoproteinemia i retenia de sodiu cu suprancrcarea intravascular
Manifestrile clinice sunt dominate de creterea circumferinei abdominale, n
clinostatism flancurile proemin, ombilicul este ters, ocazional se dezvolt hernie
ombilical
Ascita se obiectiveaz la examen clinic prin percuie- matitate decliv n flancuri,
sau periombilical n poziie genupectoral, este prezent semnul valului la balotare, iar
paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecie a acestor metode imagistice este mult
superioar examenului obiectiv (50- 100ml).
Analiza lichidului de ascit:
Biochimic- concentraie de albumin ( diagnosticul diferenial exsudat-
transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascit i din
ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloas), proteine totale. Ascita din ciroza
necomplicat este transudat.
Citologic- determinare numr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii, inflamaie
Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch
Tratament:
Restricia aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia n considerare i coninutul de
sodiu al medicamentelor i perfuziilor
Reducerea aportului de ap, la aprox. 1l/ zi
Diuretice antialdosteronice- Spironolacton, doze crescnde de la 50mg, pn
la max. 400mg/ zi
Diuretice de ans, cnd spironolactona singur este ineficient, se
administreaz cu precauie, doze mici, de la 20mg pn la max. 160mg
Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renal, pot induce SHR!
Ritmul optim de scdere a greutii este 500g/ 24 h, dac scderea ponderal
este prea rapid, exist riscul dezvoltrii SHR sau a EH!
Ascita refractar- ascita nu rspunde la terapia maximal combinat i restricia de
sodiu n 2 sptmni. Soluii:
8
paracentez masiv, 5l ntr- o singur edina cu infuzarea de albumina 6-8g/
litru de ascit emis
unturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate mare,
risc de infecii)
transplant hepatic ortotopic- ascita refractar este indicaie de transplant
hepatic
Complicaiile cirozei Hemoragia digestiv prin efracie variceal
Cea mai frecvent complicaie a cirozei
Mortalitate mare, 30- 50%
Dup primul episod de ruptur variceal, riscul unei noi hemoragii este de 70%
n urmtorii 2 ani
Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roii evideniate
endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infeciile, tromboza
venei porte
Este o hemoragie sever, cataclismic, care se manifest prin hematemez cu
snge proaspt i hematochezie/ melen
Mortalitatea apare n urma hemoragiei direct sau prin complicaiile instalate n
urma hemoragiei, care poate fi cauza declanatoare a celorlalte complicaii ale
cirozei- com hepatic, peritonit spontan bacterian, sindrom hepatorenal
Tratament
Resuscitare volemic cu soluii cristaloide, urmat de administrarea de snge
proaspt i plasm- hemoglobina se corecteaz pn la max. 10g%, peste
aceast valoare crete riscul resngerrii variceale
Hemostaz medicamentoas, cu analogi de somatostatin- octreotid,
terlipresina, aceste medicamente scad presiunea n sistemul port
Hemostaz endoscopic- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa
este sclerotizarea lor, ns riscul complicaiilor ( perforaie, ulcer, strictur,
infecie) este ridicat n caz de sclerotizare
9
Tamponad cu balon Sengstaken- Blakemore- n cazul eecului primelor dou
modaliti de tratament
Montare de unt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- n hemoragiile
care nu pot fi oprite altfel, la pacienii care urmeaz s fie transplantai hepatic
Profilaxie
Primar- betablocani neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice
mari i/ sau cu semne roii. Alternativ: mononitraii
Secundar- dup primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopic a
varicvelor, efectuare de unt TIPS sau chirurgical portosistemic
Sindromul hepatorenal (SHR) n ciroza hepatic decompensat poate s se dezvolte insuficien renal cu
oligurie, fr a fi prezent o boal renal, prin vasoconstricia arterelor i arteriolelor
renale, produs de dezechilibrul dintre substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare.
Modificrile histologice renale sunt minore. Insuficiena renal este complet reversibil
dup efectuarea transplantului hepatic.
Tipuri de SHR:
- Tipul I insuficiena renal este rapid- progresiv, creatinina seric se dubleaz
n 2 sptmni. Factorul declanant poate fi infecie, mai ales peritonita spontan
bacterian, hemoragia digestiv, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
(poteneaz vasoconstricia renal), paracenteza masiv. Singura terapie eficient
este transplantul hepatic.
- Tipul II- se dezvolt mai lent, apare la pacienii cu boal hepatic terminal,
asocieaz frecvent ascit refractar la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai
ndelungat.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele:
Clearance de creatinin sub 40ml/ or, sau creatinina seric peste 1,5mg%
Diureza este sub 500ml/ 24h
Sodiul urinar este sub 10mEq/l
10
Osmolalitatea plasmei este sub cea urinar
Boal renal prexistent exclus, sediment urinar normal, proteinurie
absent/minim
Diagnostic diferenial:
Insuficien renal acut prin necroz tubular acut
Insuficien renal acut prin mecanism prerenal
Tratament
Diet hipoproteic, 20g/ zi, bogat n hidrocarbonai
corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumin uman, soluii
cristaloide
analogi de somatostatin n combinaie cu albumin uman- terlipresin 1-2mg
la 4 ore i albumin 20g/ zi
paracentez masiv, n ascita refractar i tipul II de SHR, n paralel cu
administrarea de albumin uman
transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicaie de transplant hepatic!
Peritonita spontan bacterian
Peritonita spontan bacterian (PSB) nseamn infecia lichidului de ascit
preexistent, n lipsa unei surse infecioase intraabdominale
Prevalena variaz n jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizai
Este monobacterian, cauzat n general de germenii gram negativi ai florei
intestinale, cel mai frecvent E. coli
Factori favorizani sunt concentraia sczut n proteine a lichidului de ascit
(putere de opsonizare mai mic), hemoragia digestiv superioar, infecia
urinar, manoperele medicale asociate cu bacteriemie
Patogeneza presupune translocaia agentului etiologic prin peretele abdominal, care are
permeabilitate crescut fa de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogen
11
Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecios i dureri abdominale,
dar n multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariia unei alte complicaii-
encefalopatie hepatic, ascit refractar, sindrom hepatorenal
Diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului de ascit, este confirmat de prezena
polimorfonuclearelor n numr de 250/ml, la examenul citologic. Coninutul proteic al
ascitei nu se modific n PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,
deoarece concentraia bacteriilor n ascit este sczut. nsmnarea pe mediu de
hemocultur crete sensibilitatea examenului bacteriologic
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar n caz de supravieuire rata
de recidiv a PSB este mare
Complicaiile sunt encefalopatia hepatic, SHR
Tratamentul este medicamentos, ghidurile indic ca i prim opiune, cefotaxim, 2x2g,
timp de 5 zile, durata tratamentului putnd fi prelungit la nevoie. Alternativa este
reprezentat de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg
- Se indic controlul eficienei tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore
dup nceperea tratamentului, n caz de tratament eficient PMN scznd cu minim
50%
- Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectiv a tubului digestiv, cu
lactuloz, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei
Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic sau portosistemic (EH) este o suferin potenial reversibil
a sistemului nervos central, cauzat de acumularea n circulaie a produselor neurotoxice.
Mare parte a pacienilor cu ciroz hepatic trec prin EH de diverse grade de severitate,
n cursul evoluiei bolii
Patogeneza este complex, la baza ei st afectarea funciei de detoxifiere a ficatului i
prezena unturilor portosistemice, n organism acumulndu- se neurotoxine- amoniac,
mercaptani, fenol, acizi grai, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principal de
12
amoniacul este colonul, unde sub acionea ureazei i a proteazelor din bacteriile Gram-
negative, are loc descindarea proteinelor
Factori precipitani ai EH:
Hemoragia digestiv superioar- prin aport proteic pentru flora intestinal i
prin deterioarea funciei hepatice n urma ocului hemoragic
Aportul excesiv de proteine alimentare
Constipaia- prin stagnarea coninutului proteic intestinal i prin nmulirea florei
intestinale
Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare i prin alcaloza hipokaliemic
care crete permeabilitatea barierei hematoencefalice fa de neurotoxine
Infeciile, mai ales cele urinare, cresc ncrcarea azotat endogen
Medicaia sedativ, somniferele, anestezicele generale
Tabloul clinic este variabil, n funcie de severitatea EH.
Alterarea randamentului intelectual, somnolen diurn, iritabilitate, vorbire mai
lent- n formele uoare
Tulburri de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (micri
involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuziv ntr- un stadiu mai
avansat
Com, de diferite grade de profunzime, n formele severe
n formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenei
hepatolenticulare
Foetorul hepatic coreleaz cu severitatea EH
Diagnosticul se bazeaz pe observarea atent a pacientului, testul de scris sau proba
numrrii pot fi de mare folos.
Examinrile paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- n practic se rezum la teste
psihometrice i la EEG, care prezint modificri caracteristice.
Stadializarea EH:
Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive
13
Std.I- somnolen, confuzie uoar, capacitate de concentrare sczut, irascibilitate, flapping tremor, vorbire tears
Std. II- Somnolen marcat, apatie, flapping, tulburri ale scrisului Std. III- Dezorientare total, confuzie marcat, stare stuporoas. Asterixis n
general absent
Std. IV- com Forme clinice:
EH acut
EH cronic
Diagnosticul diferenial se face cu multe afeciuni, poate fi dificil:
Stare dup criz epilepsie
Intoxicaie cu medicamente sedative, somnifere, droguri
Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, com hiperglicemic,
diselectrolitemii
Leziuni intracraniene
Afeciuni psihiatrice
Neuroinfecii
Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanatoare, de severitatea EH.
Teoretic, EH este reversibil.
Tratament:
Scderea amoniogenezei prin restricie proteic, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar n
formele severe de EH acut se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru
cteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat n carbohidrai
Evacuarea coninutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloz per os, care
are efect laxativ i totodat inhib flora colonic
Scderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice
neresorbabile, neomicin (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/
zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloz, lactitol. Dezavantajul administrrii
norfloxacinei const n potena mare a chinolonelor de a induce rezisten!
Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat
14
Carcinomul hepatocelular primar (CHC)
Ciroza hepatic este o stare precanceroas
Riscul de CHC este proporional cu vrsta cirozei i este mai mare n cirozele
virale B i C
n ciroza hepatic se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie
abdominal +/- determinare alfa-fetoprotein- vezi cap.CHC
Tratamentul cirozei
a. Msuri generale
Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice i a
celor care scad perfuzia renal(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS i SHR,
sunt contraindicate n ciroz). Tratamentul durerii este o provocare pentru
medic, n general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/ zi.
Nutriie adecvat- aport caloric i proteic adecvat, se vor evita alimentele cu
conservani, colorani artificiali, substituia deficitelor de vitamine (acid folic i
B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile n cirozele biliare. Mesele vor fi multiple
i mici, se pot completa cu suplimente nutriionale, se administreaz substituie
de zinc.
Efortul fizic trebuie s fie limitat i adaptat strii pacientului, ns repausul la
pat este recomandat doar n strile grave. Plimbrile uoare, serviciul cu
program redus sunt recomandate pentru meninerea capacitii fizice i a
echilibrului psihic n cirozele cu punctaj Child- Pugh mic
Vaccinarea mpotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil
vaccinare antigripal i antipneumococic
b. Tratament etiologic. Cnd este posibil, n ciroza alcoolic sau toxic eliminarea
toxinei, n ciroza viral B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-
interferon doar n ciroza compensat, n hemocromatoz emisii de snge, n boala
Wilson fixatori ai cuprului
c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascit
d. Tratamentul preventiv al complicaiilor
Ruptur variceal- vezi la cap. Sindromul de HTP
15
Prevenirea PSB i EH- asigurarea unei evacuri regulate, zilnice a colonului i
inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt
foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin
reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se
administreaz sub form de cure intermitente, 10zile pe lun, 1200mg/ zi.
Dezavantajul este costul mai ridicat dect al lactulozei
e. Medicaia hepatoprotectoare- eficiena acestor medicamente nu este susinut de
studii bazate pe evidene
1.6. BOLI METABOLICE EREDITARE
HEMOCROMATOZA
Definiie: acumulare de fier la nivelul organelor datorit absorbiei exagerate, necontrolate
la nivelul jejunului cu afectare consecutiv a funciei organelor. Este o afeciune
determinat genetic.
Exist trei forme:
clasic
juvenil
neonatal
Epidemiologie: forma clasic este cea mai frecvent afeciune genetic cu transmitere
autosomal- recesiv, cu o prevalen de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.
Raportul brbai:femei este de 10:1.
Patogenez: afeciunea este cauzat de mutaia C282Y, mai rar H63D a genei HFE. n
urma mutaiei, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crete de 3 ori. Zilnic se
absorb 3-4g de fier, n loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crete, fierul
acumulat n organe stimuleaz formarea de radicali liberi, conducnd la afectarea grav
a funciei acestora. Acumularea fierului n ficat se face progresiv, ncepnd de la zonele
periportale.
Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroz, de diferite grade, pn la ciroz hepatic.
Depozitele de fier se pot evidenia prin coloraia Perls. Se poate cuantifica gradul
16
depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de hepatocite
prezentnd coloraie pozitiv pentru fier, de la 1 la 4.
Tablou clinic: variabil, n funcie de momentul diagnosticului
- debutul bolii n a 4.- a decad de via
Triada Sheldon:
hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroz hepatic
diabet zaharat- diabet bronzat
hiperpigmentarea tegumentelor, datorat excesului de melanin, nu depozitrii
fierului
- alte simptome- tulburri de ritm i insuficien caridiac- cardiomiopatie, artropatie
simetric- metacarpofalangian, interfalangian proximal, a genunchilor,
coloana, hipogonadism, adinamie, letargie
Explorri paraclinice
saturaie a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru suprancrcarea cu
fier, ns nu este diagnostic pentru hemocromatoz. Peste 60% la brbai i
50% la femei, sensibilitatea i specificitatea pentru hemocromatoz sunt peste
90%.
feritin seric peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la
brbai i femeile n menopauz- feritina este totodat o protein de faz acut,
crete n consumul cronic de alcool
Dac saturaia de transferin i feritina sunt crescute la dou determinri succesive,
se ridic suspiciunea de hemocromatoz.
Puncie- biopsie hepatic, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativ a
fierului n esutul hepatic uscat
Studii genetice- evidenierea mutaiei genei HFE
Diagnostic diferenial
hemosiderozele secundare- anemie hemolitic, aport excesiv de fier prin
transfuzii sau per os
alte tipuri de hemocromatoz- juvenil i neonatal
acumularea de fier n urma consumului cronic de alcool
Evoluie, prognostic, complicaii
17
evoluie progresiv n lipsa tratamentului prognostic favorabil dac diagnosticul este pus naintea instalrii cirozei
complicaiile sunt cele ale cirozei, diabetului i cardiomiopatiei Tratament
flebotomii repetate- iniial sptmnal, la fiecare edin se elimin 250mg fier
dup scderea saturaiei de transferin sub 50%, ritmul flebotomiilor este la 2-
4 luni
nu se administreaz vitamina C, acesta crete absorbia de fier
BOALA WILSON
Definiie
Boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular este o afeciune rar cu
transmitere autosomal recesiv.
Epidemiologie
Prevalena bolii este de aprox. 1:30000, iar a purttorilor heterozigoi de 1:90-100.
Patogenez
Afeciunea este cauzat de mutaia genei Wilson, gena ATP7B, localizat pe
cromozomul 13q. Exist peste 250 feluri de mutaie. n zona noastr geografic cea mai
frecvent mutaie este H1069Q. Aceast gen este responsabil de sinteza unei proteine
tip ATP-az, responsabil de transportul curpului. Consecina mutaiei Wilson este
scderea excreiei biliare a cuprului i acumularea acestuia la nivel hepatic i ganglioni
bazali. Ceruloplasmina, proteina care leag 95% a cuprului din organism, este prezent n
cantitate redus. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede n esuturi, afectnd funcia
diferitelor organe.
Morfopatologie
leziuni nespecifice
La nivel hepatic- ciroz micronodular, microscopic, cuprul se evidenieaz
prin coloraii speciale
La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creterea coninutului de curpu
18
Depozite importante de cupru n tubii renali, limbul cornean, glandele endocrine
i lunulele unghiilor
Tablou clinic variat, difer n funcie de vrsta la care debuteaz boala
Afectarea hepatic- domin tabloul clinic n cazul debutrii simptomatologiei la vrste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boal hepatic
fr etiologie evident, trebuie exclus boala Wilson. Debutul aparent poate fi prin
hepatita cronic, ciroz hepatic sau prin insuficien hepatic fulminant asociat
cu anemie hemolitic.
Afectarea neurologic- psihiatric- sunt prezente ca i primele simptome, n cazul debutrii bolii la adultul tnr. Primele simptome sunt reprezentate de scderea
randamentului intelectual, tulburrile de scris, tremorul intenional, labilitatea
emoional. Ulterior se dezvolt tabloul clinic al sindromului parkinsonian-
rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele psihiatrice
constau n modificri cognitive i depresie. Pot apare tulburri vegetative, febr,
modificri de puls, tensiune.
Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiaz, aritmii cardiace, hipotiroidie, hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fant
Explorri paraclinice
Metabolismul cuprului- ceruloplasmina seric sczut (!nespecific pentru
boala Wilson), concentraia seric a cuprului total sczut, cuprul liber crescut,
excreia urinar de cupru crescut
Concentraia hepatic a cuprului crescut- standardul diagnostic de aur n
boala Wilson, trebuie exclus colestaza
Testrile genetice- nu se utilizeaz de rutin, dat fiind variabilitatea mare a
genei
Testare izotopic cu cupru radioactiv
Test de ncrcare cu penicilamin- dupa administare de D-penicilamin, crete
excreia urinar de cupru
Evoluie, complicaii
Evoluie progresiv, n absena tratamentului progresiv
Complicaiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice
19
Tratament
Regim alimentar srac n cupru, atenie sporit necesit apa de la robinet care
trece prin evi de cupru
Tratament medicamentos cu chelatori de cupru
o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febr, exantem, anemie aplastic, glomerulonefrita toxic, sindromul nefrotic.
Eficiena tratamentului se monitorizeaz prin determinarea cupruriei, care
iniial crete, dup aceea scade mult. Rspunsul la tratament este favorabil,
mai rapid la nivel hepatic, n 1-2 ani neuropsihiatric.
o Trientina- alternativ la D-penicilamin o Acetat de zinc- la toi pacienii, ca terapie de ntreinere, sau n asociere cu
D-penicilamina, dac rspunsul terapeutic este incomplet
Transplantul hepatic- n ciroza terminal i insuficiena hepatic fulminant
1.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. n cele ce
urmeaz, prezentm tumorile benigne mai des ntlnite.
1. Hemangiomul hepatic
Cea mai frecvent tumor hepatic benign, prevalena este de minim 2-3%
Este constituit dintr- o structur vascular neregulat i o strom fibroas
n general solitar, sub 3cm, dar pot fi multiple i mai mari
n general asimptomatic, rar, cnd este voluminoas sau se infarctizeaz, poate
fi prezent durere de hipochondru drept
Diagnosticul este prin imagistic- ecografic, apare ca o leziune hiperecogen, cu
margini nete, fr flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast are
aspect caracteristic, cu centrul hipodens i captare inelar la periferie
Complicaiile sunt rare- ruptur spontan cu hemoragie n cavitatea peritoneal n
cazul hemangioamelor superficiale mari
20
Tratament- n general nu este necesar, n caz de tumor voluminoas, se poate
recurge la rezecie chirurgical, la chimioembolizare arterial, sau radioterapie
local
2. Adenomul hepatocitar
Apare mai ales la femeile cu vrsta reproductiv, care sunt pe tratament cu
anticoncepionale estrogenice
Este solitar, de dimensiuni crescute- pn la 8-10cm
Asimptomatic n cazurile necomplicate
Complicaii- ruptur cu hemoragie, uneori masiv, infarctizare, rar malignizare
Diagnosticul este imagistic- ecografia evidenieaz formaiune rotund, cu
halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast i RMN cu contrast nu pot fi
difereniate de tumorile maligne primare i secundare. Scintigrafia poate face
difereniere ntre adenom i neoplazii. Biopsia ecoghidat nu este
recomandat, din cauza riscului de hemoragie.
Tratamentul const n sistarea tratamentului cu anticoncepionale i rezecia
chirurgical n cazul tumorilor mari sau cnd diferenierea de neoplazii nu se
poate face cu certitudine
3. Hiperplazia nodular focal (HNF)
Al doilea ca i frecven dup hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei
Tumor solitar, lobulat, fr capsul, pn la 5cm diametru, format dintr-
un centru cicatriceal fibros i septuri radiale
Asimptomatic, diagnostic accidental
Imagistic- la ecografie hipoecogen, mai rar izoecogen, ecografia Doppler
deceleaz artera central i fluxul radial, CT-ul i RMN-ul cu contrast sunt de
asemenea specifice pentru HNF
Nu necesit tratament , poate regresa spontan
21
1.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Epidemiologie: n Europa i SUA este destul de rar, n schimb n Asia, mai ales China
i zona tropical a Africii prevalena este crescut, fiind cea mai frecvent tumor malign
la brbai
Etiologie:
Ciroza hepatic- se consider stare preneoplazic, riscul de transformare
malign este de 4-5% pe an, cel mare este riscul n ciroza de etiologie viral i
hemocromatoza
Infecia cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de dezvoltarea
cirozei, deja n stadiul de hepatit cronic poate apare neoplasmul hepatic.
Explicaia const n faptul c virusul B se integreaz n AND-ul hepatocitar,
iniiind carcinogeneza
Expunere la aflatoxin B1 (arahidele i cerealele depozitate n loc umed sunt
cele mai contaminate)
Tratament androgenic prelungit
Morfopatologie
Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,
nodulii fiind de dimensiuni apropiate
Microscopic- se poate clasifica dup gradul de difereniere (bine, mediu, slab
difereniat)
Diseminarea intrahepatic se face prin sistemul venei porte i pe cile biliare,
extrahepatic pe cale hematogen sau prin contiguitate
Tablou clinic
Simptomele nu sunt caracteristice, difer n funcie de patologia hepatic de
fond
Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept
Simptome generale de impregnaie malign- astenie, inapeten, scdere
ponderal, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne
22
n ciroz, agravarea rapid, inexplicabil a bolii de baz- icter, ascit,
encefalopatie
Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,
osteoartropatie hipertrofic etc.
Explorri paraclinice
Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, ns
n cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a
CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, n prezena unei formaiuni
hepatice, are valoare diagnostic absolut pentru CHC. Rezultate fals- pozitive
putem ntlni n ciroza hepatic viral, hepatita acut grav, tumori embrionare,
sarcin, tumori de tub digestiv
Explorri imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul
o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodular hipoecogen, ulterior izo- sau hiperecogen, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,
din cauza zonelor de necroz.
o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodens, este hipervascularizat n faza arterial cu splare rapid a contrastului, hipovascular n faza
venoas
RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precis difereniind cu mare precizie
noduli regenerativi displazici de nodulul canceros
Biopsia ecoghidat- asigur diagnostic exact, ns din cauza riscului de
diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncie, nu se recomand
Diagnostic diferenial
Metastaze hepatice- n general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor
n caz c sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular
Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistic
Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie
Tumori benigne- se apeleaz la diferite tehnici de imagistic
Evoluie, prognostic
Evoluia este progresiv, n lipsa tratamentului curativ
23
Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de baz, de dimensiunile tumorii.
Strategia terapeutic depinde de score- ul Child i de stadiul TMN al tumorii
Stadializarea se poate face dup numeroase sisteme, pe care nu le prezentm,
acestea fiind complexe, ele regsindu- se n ghidurile oncologice
n lipsa tratamentului radical, supravieuirea este extrem de modest dup
tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungete supravieuirea doar
cteva luni
Screeningul CHC la pacienii cirotici
Avnd n vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic i
prognosticul diferit al CHC n funcie de momentul diagnosticului, screeningul
este justificat
Se efectueaz la 6 luni, prin determinare de AFP i ecografie abdominal
Tratament
a. Tehnici curative
Rezecie hepatic- indicat n caz de tumor unic, cu diametru sub 5cm i
score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic
n vederea prevenirii recurenelor
Transplant hepatic ortotopic- se indic n caz de tumor unic sub 5cm
diametru, sau max. 3 tumori pn la 3cm diametru, fr invazie vascular, CHC
reperezentnd criteriu de transplant de urgen
b. Tehnici paliative
Embolizare transarterial- se efectueaz prin arteriografie selectiv, injectarea
substanei embolizante fiind urmat de necroza tumorii i a esutului hepatic
nconjurtor. Necesit rezerv hepatic bun, n caz contrar este urmat de
insuficien hepatic
Chimioembolizare transarterial (TACE)- combin embolizarea cu
administrarea intraarterial a citostaticului. Eficiena metodei este
coontroversat, totui exist studii care au publicat prelungirea supravieiuirii
Ablaie prin radiofrecven (RFA)- folosete curent alternativ pentru distrugerea
termic a celulelor tumorale, dup introducerea unui electrod n centrul tumorii,
se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces laparoscopic/
24
laparatomic. Avantajul mare const n accesarea tumorilor care nu se pot
rezeca din cauza localizrii, prin rata mic de complicaii. n cazuri bine
selectate este soluia radical optim
Crioablaia- similar RFA, zonele int sunt rcite la temperaturi de -35Celsius.
Indicaia o reprezint tumorile mari, nerezecabile. Rata de complicaii este mai
mare.
Brahiterapia local, TheraSphere- const n plasarea prin cateterizare
selectiv transarterial, de mrgele de sticl radioactive, de 20-40microni
diametru n artera care alimenteaz tumora. Prin aceast metod se poate
obine scderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ
Chimioterapie sistemic- CHC rspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se
utilizeaz scheme cu doxorubicin, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea
supravieiurii este de maxim cteva luni
25
Recommended