REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA BARIÁTRICA.
” CIRUGIA DE REVISIÓN POR PÉRDIDA PONDERAL INSUFICIENTE O REGANANCIA DE PESO, A VECES, POR LA ESCASA O NULA
RESOLUCIÓN DE COMORBILIDADES”.
S.V.C.
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HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
Dr. P. Enríquez
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS .- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
DEFINICIÓN.-“CIRUGIA DE REVISION BARIATRICA”
REINTERVENIR A UN PACIENTE OPERADO PREVIAMENTE DE CIRUGIA BARIÁTRICA, POR UN FRACASO DE LOS RESULTADOS. (REGANANCIA O PÉRDIDA INSUFICIENTE)
LAS ESTADÍSTICAS NOS APUNTAN QUE OSCILAN ENTRE EL 10 / 25 % DE TODOS LOS OPERADOS DE C. BARIÁTRICA..
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS .- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CONCEPTO DE REGANANCIA- AUMENTO DE PESO PROGRESIVO DESPUES DE HABER ALCANZADO UN PESO MÍNIMO, ”COMO RESULTADO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y MANEJO NUTRICIONAL DEL MISMO.”
REGANANCIA = SI RECUPERA EL 25% DEL EXCESO DE PESO PERDIDO.
(Gran variabilidad series : Entre el 20% y el 87%)
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CONSIDERACIÓN.- “ NINGUNA TÉCNICA QUIRÚRGICA GARANTIZA LOS RESULTADOS” .
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ETIOLOGIA DEL “FRACASO” – (MULTIFACTORIAL)
• F. PSICOLÓGICOS.
• F. ANATÓMICOS Y TÉCNICOS. (RESERVORIO)
• ESTILO DE VIDA. (SEDENTARISMO , ALIMENTACION INCORRECTA)
¡TRABAJO MULTIDISCIPLINAR !
IDENTIFICAR EL PROBLEMA ANTES DE ACTUAR
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RESULTADOS C. REVISIÓN..
MEJORES RESULTADOS DESPUES DE C. RESTRICTIVA QUE DESPUES DE MALABSORTIVA.
PRACTICAMENTE SIEMPRE MEJORAN LAS COMORBILIDADES, LO QUE A VECES JUSTIFICA LA REINTERVENCIÓN.
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
PARA AVERIGUAR LA CAUSA DEL FRACASO HAY QUE INVESTIGAR:
LOS MECANISMOS QUE PROVOCAN LA PÉRDIDA
DE PESO TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA.
I . SACIEDAD PRECOZ (RESERVORIO)II . MALABSORCIÓN (3 ASAS)III . A VECES S. DE DUMPING
EVALUAR MUY BIEN QUE HA FALLADO ANTES DE INDICAR OTRA TÉCNICA
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POR ESO,
EL ESTUDIO PREOPERATORIO ES FUNDAMENTAL.
I - INFORME DETALLADO DE LA INTERVENCIÓN PREVIA.II - ENDOSCOPIA ALTA.III – RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL.IV - CONSENTIMIENTO INFORMADO DETALLADO.V - HASTA UN 61% SE DESCONOCE LA CAUSA DEL FRACASO.
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CIRUGIA DE REVISION BARIÁTRICA. INDICACIÓN.
PRECOZ : COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
( FUGAS, HEMORRAGIA ,ESTENOSIS, ETC )
TARDÍA : MALOS RESULTADOS.
1.-ADELGAZAMIENTO INSUFICIENTE, REGANANCIA DE PESO. COMORBILIDADES. 2.-ADELGAZAMIENTO EXCESIVO Y MALNUTRICIÓN CALORICO- PROTEICA 3.- COMPLICACIONES LOCALES O EFECTOS ADVERSOS INTOLERABLES (ESOFAGITIS POR REFLUJO, ESTENOSIS NO RESUELTA,
FISTULA CRONICA, DUMPING SEVERO, ETC.)
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CIRUGIA DE REVISION BARIATRICA. MORBILIDAD. I - MORBILIDAD ALTA……. 12 / 41 % II - TASAS DE RECONVERSIÓN A CIR. ABIERTA ELEVADAS.III - FACTORES DETERMINANTES : . Experiencia del cirujano / equipo. . Infraestructura del centro. . Selección de pacientes.
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CARACTERÍSTICAS GENERALES:I - EL TIEMPO QUIRÚRGICO ES MUY ALTO.II - ALTO RIESGO DEHISCENCIAS ANASTOMOSIS (HASTA 8%).III - ALTO RIESGO DE RECONVERSION A LAPAROTOMIAIV - EVITAR LA TEMIBLE, AUNQUE POCO FRECUENTE
RABDOMIOLISIS. (CIRUGÍAS MUY LARGAS)
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Procedimientos Bariátricos.
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Banda gástrica ajustable
Gastrectomía Vertical Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia vertical anillada
Bypass gastico (Y de Roux)
Diversión bilio-pancreática (cruce duodenal)
Diversión bilio-pancreática
(Scopinaro)
Bypass Yeyuno-ileal
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Procedimientos bariátricos. Obsoletos.
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Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
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Procedimientos bariátricos . Restrictivos. RESULTADOS HETEROGÉNEOS
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Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos MALABSORTIVOS o de PREDOMINIO MALABSORTIVO.
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Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos. Mixtos
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Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Diversión bilio-pancreática (cruce duodenal)
Diversión bilio-pancreática
ScopinaroBypass
Yeyuno-ileal
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FRACASOS DE LA CIRUGÍA RESTRICTIVA INICIAL.
1.-BANDA GASTRICA Y GASTROPLASTIAS (TASAS DE REVISION > 20% )
- CAUSAS: INADECUADA PERDIDA DE PESO, COMPLICACIONES LOCALES (erosión, migración, perforación,etc.)
Opciones: - BANDA GASTRICA. - RETIRARLA? - CIRUGÍA EN 1 o 2 TIEMPOS?
– TECNICAS A REALIZAR: NUNCA REHACER LA CIRUGÍA INICIAL.¡FRACASO! - BYPASS GASTRICO / GASTRECTOMIA VERTICAL TUBULAR / OTRAS
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
FRACASOS DE LA CIRUGÍA RESTRICTIVA INICIAL. 2.-GASTRECTOMIA VERTICAL TUBULAR(TASA DE REVISIÓN 10%-14% )
CAUSAS: -PACIENTES CON REGANANCIA DE PESO PERDIDO Y/O APARICION DE COMORBILIDADES.- PACIENTES SUPEROBESOS CON PERDIDA DE PESO INSUFICIENTE. (2 tiempos)OPCIONES: - ¿REHACER LA TECNICA?: RE-SLEEVE O PLICATURA GASTRICA.- MEJOR OPCION: REALIZAR BYPASS GASTRICO O CRUCE
DUODENAL.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
3.- FRACASOS DEL BYPASS GÁSTRICO. TASA DE REVISION : 5 / 10%I - ES CONSIDERADO EL “GOLD STANDARD” EN CIRUGIA BARIÁTRICA.
II - BUENA CALIDAD DE VIDA. ACUDEN POR: ADELGAZAMIENTO
INSUFICIENTE / REGANANCIA.
III - RECONVERSION A BYPASS DE ASA LARGA O A BYPASS DISTAL.
RESULTADOS A LARGO PLAZO POBRES .
IV - RECOMENDACIÓN : AÑADIR MAYOR COMPONENTE MALABSORTIVO.
(ALARGAMIENTO DE ASA BP Y AA, ACORTAMIENTO DE ASA COMUN (ASA COMUN 1 M).
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
4.-FRACASOS DE LA CIRUGÍA MALABSORTIVA. MALNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTÉICA.-
“LA DIVERSIÓN BILIOPANCREÁTICA, CON O SIN CRUCE DUODENAL, ES
MUY EFICAZ PARA LOGRAR UN GRAN ADELGAZAMIENTO”
ADELGAZAMIENTO EXCESIVO Y SINDROME DE MALA ABSORCIÓN :
SI ES URGENTE : SUPRIMIR LA MALA ABSORCIÓN Y REALIZAR
ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL ENTRE ASA ALIMENTARIA Y ASA BILIAR JUSTO
DEBAJO DEL ANGULO DE TREITZ.
SI SE TIENEN BUENAS CONDICIONES : ALARGAR ASA COMUN Y ASA
ALIMENTARIA A EXPENSAS DEL ASA BILIAR.
NUESTRA SERIE
• 615 pacientes intervenidos de cirugía bariátrica en nuestra unidad desde 2007 a diciembre 2015.- (340 BPG y 240 GVT)
• 16 + 2 de este mes reintervenidos por reganancia o pérdida insuficiente de peso
• 10 revisión tras GVTL, 9 a BPG distal, y 1 a CD. • 2 BPG a Scopinaro.
• Los pacientes con banda gástrica no fueron intervenidos en nuestro centro
• Hay 7 pacientes más a los que únicamente se les retiró la banda gástrica por intolerancia, deseo del paciente u otra complicación
• Para indicar la reintervención el paciente debe tener un IMC > 35-40 kg/m2.
NUESTRA SERIE
IMC: Índice Masa Corporal; GVTL: gastrectomía vertical tubular laparoscópica; BPG: bypass gástrico; CD: cruce duodenal; AA: asa alimentaria *Edad en la primera cirugía **Pese a IMC se rechazó nueva reintervención
COMENTARIOS NUESTRA SERIE 1
• No mortalidad. No ha habido ningún fallecimiento entre estos 16 pacientes
• Morbilidad• En una paciente reintervenida mediante BPG se realizó
laparoscopia exploradora al observar azul de metileno a través del drenaje en los primeros días, sin objetivar fuga, por lo que se colocó sonda nasoyeyunal con buena evolución
• Otra paciente con BPG presentó melenas por sangrado de la anastomosis yeyuno-yeyunal que no requirió reintervención, cediendo espontáneamente y evolucionando de forma satisfactoria
• Se rechazó nueva reintervención en paciente con GVTL convertida a bypass y que en el seguimiento continuaba con IMC de 58
COMENTARIOS 2
• Los factores no quirúrgicos (psicológicos y conductuales) son más relevantes en la reganancia de peso
• La técnica quirúrgica de reintervención más practicada es el BPG distal.
• Las reintervenciones tienen en general mayor tasa de mortalidad y sobretodo de morbilidad por las adherencias y las características de los tejidos ya intervenidos.
• Además a mayor tiempo quirúrgico aumenta el riesgo de TEP, complicaciones respiratorias y rabdomiolisis.
COMENTARIOS 3
• La mayoría de los pacientes reintervenidos de nuestra serie y en general que requieren reintervención tienen un IMC muy elevado, superior a 50.-
• Aún tras la reintervención no son muchos los que alcanzan un IMC < 30, por lo que indica que son pacientes complejos en los que el abordaje multidisciplinar es muy importante.
• Lógicamente, con el paso del tiempo existe cierta tendencia al aumento del porcentaje de casos para revisión.
• No obstante pensamos que no existe una técnica única. Cada caso requiere una decisión individual en función de la causa etiológica.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CONCLUSIONES.-
1.-CUALQUIER PROCEDIMIENTO BARIÁTRICO PUEDE FALLAR.
2.-AL AUMENTAR EL NUMERO y PROCEDIMIENTOS : ESTÁ
AUMENTANDO RAPIDAMENTE LA CIRUGIA DE REVISION.
3.-CADA CASO ES DIFERENTE. GRAN DIFICULTAD TÉCNICA. 4.- MORBILIDAD ALTA, 21%. GRAVES COMPLICACIONES. MORTALIDAD
HASTA 2%.
5.- SE ASOCIA FACILMENTE A PERDIDAS DE PESO INCONSISTENTES.
6.- LA MEJORA DE COMORBILIDADES JUSTIFICA LA REVISION.
7.- MEJORES RESULTADOS: REVISION DE RESTRICTIVAS QUE
MALABSORTIVAS.
8.- GRAN DEPENDENCIA DEL TIPO DE CIRUGÍA PRIMARIA, EXPERIENCIA
DEL EQUIPO DE CIRUJANOS y DOTACIÓN DEL PROPIO HOSPITAL.
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Tener la conciencia
limpia es signo de
mala memoriaMUCHAS GRACIAS
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CARACTERÍSTICAS
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Paciente superobesa con GVT previa hace 2 años, con insuficiente perdida de peso. Se reconvierte a BPG.
GVT a BPG
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CARACTERÍSTICAS.- FRACASOS DE LA CIRUGIA GÁSTRICA RESTRICTIVA.- GVT a BPG
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CARACTERÍSTICAS.-
FRACASOS DE LA CIRUGIA GÁSTRICA RESTRICTIVA.- GVT a BPG
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CARACTERÍSTICAS.-
FRACASOS DE LA CIRUGIA GÁSTRICA RESTRICTIVA.-
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CARACTERÍSTICAS.-
FRACASOS DE LA CIRUGIA GÁSTRICA RESTRICTIVA.-
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CARACTERÍSTICAS.-
FRACASOS DE LA CIRUGIA GÁSTRICA RESTRICTIVA.-
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CARACTERÍSTICAS.- GVT a BPG
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
CARACTERÍSTICAS.- GVT a BPG.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CARACTERÍSTICAS.-
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CARACTERÍSTICAS.-
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CARACTERÍSTICAS.- GVT a BPG
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CARACTERÍSTICAS.- GVT a BPG
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GVT a BPG.-
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GVT a BPG.-
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
RETIRADA DE BANDA GASTRICA CON RESERVORIO
INFECTADO CON SUPURACIÓN CRONICA Y FISTULIZACION A PIEL
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
PACIENTE OPERADO DE BYPASS GASTRICO HACE 6 AÑOS.
INTERVENIDO HACE 1 AÑO DE NECROSIS INTESTINAL CON RESECCIÓN INTESTINAL
MASIVA POR HERNIA INTERNA ( LAPAROTOMÍA ) ACTUALMENTE PRESENTA
SINDROME DE INTESTINO CORTO CON MALNUTRICION SEVERA.
1,6. M. DE ASA COMÚN
1.0. M. DE ASA BILIAR.
0,15. M. DE ASA ALIMENTARIA.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
PACIENTE CON BYPASS GASTRICO HACE 6 AÑOS. “SINDROME DE INTESTINO CORTO CON MALNUTRICION SEVERA”.
REVERSION DE BY-PASS GASTRICO
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
SINDROME INTESTINO CORTO. MALNUTRICIÓN SEVERA. REVERSIÓN BPG
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
REVERSIÓN BPG REANASTOMOSIS GASTRO-GASTRICA FINALIZADA
BANDA BYPASS BYPASS (SME INTESTINO CORTO)
G.V.T.
NUMERO 7 (Otros H) 1 1 (Otro H.) 3
CAUSAS COMPLICACIONES LOCALES
REGANANCIA PONDERAL
MALNUTRICION INSUFICIENTE PERDIDA DE PESO (SUPEROBESOS)
TECNICA RETIRADA (1 CASO GVT EN 2 TIEMPOS)
AÑADIR COMPONENTE MALABSORTIVO BPG DISTAL1 M
REVERSION DEL BYPASS
1 CRUCE DUODENAL 2 BYPASS GASTRICO
NUESTRA EXPERICIENCIA EN CIRUGIA DE REVISION: (12 pacientes operados).
TOTAL (BPG 192, y GVT 76.)
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
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Ann Surg. 2008 Aug;248(2):227-32. Weight loss outcome of revisional bariatric operations varies according to the primary procedure. Brolin RE, Cody RP. Source Department of Surgery, University Medical Center at Princeton, Princeton, New Jersey, USA. [email protected] Abstract BACKGROUND: Revisional bariatric operations performed for weight loss failure are frequently associated with inconsistent weight reduction and serious perioperative complications. METHODS: Outcomes of 151 consecutive revisional operations performed by one surgeon for unsatisfactory weight loss were compared to determine whether postoperative weight loss is influenced by the type of primary procedure. Minimum follow-up was 12 months.
BIBLIOGRAFÍA
RESULTS: Primary operations included 14 jejunoileal bypass (JIB): one revised to gastroplasty, 13 to RY gastric bypass; 71 gastroplasty/banding (GP/B): all revised to Roux-en-Y gastric bypass (RYGB); and 66 gastric bypass: 49 revised to distal/malabsorptive RYGB, 12 restapled without malabsorption, and 5 loop bypasses revised to standard RYGB. Perioperative morbidity/mortality rates were 21.8% and 1.3%, respectively. Follow-up at 12 months was 93%. Mean weight/body mass index unit loss after revision of JIB was 90 pounds/17 units versus 113 pounds/16 units after revision of GP/B and 71 pounds/11 units after revision of gastric bypass (P < or = 0.05) with corresponding mean percent of excess weight loss of 51% for JIB, 56% for GP/B, and 48% for gastric bypass. Five of the JIB revisions (38%) lost > or = 50% excess weight loss versus 39 of the GP/B revisions (61%) and 28 of the gastric bypass revisions (48%). Comorbidities improved/resolved in 100% of those who lost > or = 50% of excess weight versus 89% who did not.
CONCLUSIONS: Weight loss after revision of pure restrictive operations is significantly better than after revision of operations with malabsorptive components. Improvement of comorbidities in the great majority of patients justifies revision of all types of bariatric operations for unsatisfactory weight loss.
2. Obes Surg. 2004 Oct;14(9):1187-92. Duodenal switch is a safe operation for patients who have failed other bariatric operations. (EL SWITCH DUODENAL ES TÉCNICA SEGURA PARA LOS PACIENTES QUE HA FALLADO OTRA.) Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Source Department of Surgery, Delano Regional Medical Center, 1205 Garces Highway, Delano, CA 93215, USA. [email protected]
3. Surg Obes Relat Dis. 2007 Nov-Dec;3(6):611-8. Epub 2007 Oct 23. Laparoscopic conversion of failed gastric bypass to duodenal switch: technical considerations and preliminary outcomes. (BPG a SWITCH) Parikh M, Pomp A, Gagner M. Source Laparoscopic and Bariatric Surgery, Department of Surgery, Joan and Sanford I. Weill College of Medicine of Cornell University, New York Presbyterian Hospital, New York, New York 10021, USA.
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4. Minerva Chir. 2009 Jun;64(3):277-84. Revision bariatric surgery: laparoscopic conversion of failed gastric bypass to biliopancreatic diversion with duodenal switch. (BPG a SWITCH) Trelles N, Gagner M. Source Department of Surgery, Mount Sinai Medical Center, Miami Beach, FL 33140, USA. 5.Obes Surg. 2009 Apr;19(4):432-8. Epub 2008 Nov 12. Obesity surgery results depending on technique performed: long-term outcome. (LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO DEPENDEN DE LA TÉCNICA REALIZADA) Gracia JA, Martínez M, Elia M, Aguilella V, Royo P, Jiménez A, Bielsa MA, Arribas D. Source Department of Surgery, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, 50009, Zaragoza, Spain. [email protected]
6. Surg Obes Relat Dis. 2011 Jan-Feb;7(1):45-9. Epub 2010 Sep 15. Revision of Roux-en-Y gastric bypass to distal bypass for failed weight loss. (BPG a BPG DISTAL NO MUY BUENOS RESULTADOS) Rawlins ML, Teel D 2nd, Hedgcorth K, Maguire JP. Source Department of Surgery, Wright Patterson Medical Center, Wright Patterson Air Force Base, Ohio, USA. [email protected]
7. Obes Surg. 2012 Jan 16. [Epub ahead of print] Laparoscopic Conversion of Failed Gastric Banding to Roux-en-Y Gastric Bypass. Short-term Follow-up and Technical Considerations. Hii MW, Lake AC, Kenfield C, Hopkins GH. ( CONVERSIÓN BANDA GÁSTRICA A BPG) Source Royal Brisbane and Women's Hospital, Cnr. Butterfield St and Bowen Bridge Rd, Herston, QLD, 4029, Australia, [email protected].
8. Obes Facts. 2011;4 Suppl 1:42-6. Epub 2011 Apr 4. Failure of laparoscopic sleeve gastrectomy--further procedure? (FRACASO GVT a BPG o SWITCH DUODENAL) Weiner RA, Theodoridou S, Weiner S. Source Department of Surgery, Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt/M, Germany. [email protected]
9. Obes Surg. 2011 Oct;21(10):1513-9. doi: 10.1007/s11695-011-0391-4. Laparoscopic gastric bypass for failure of adjustable gastric banding: a review of 85 cases. ( 85 CASOS DE FRACASO DE BANDA A BPG) Robert M, Poncet G, Boulez J, Mion F, Espalieu P. Source Department of General surgery and Bariatric surgery, Edouard Herriot Hospital, 5, Place d'Arsonval, 69 437, Lyon, France. [email protected]
“Las ideas son como las pulgas,
saltan de unos a otros, pero no
muerden a todos”
Muchas gracias.
.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CARACTERÍSTICAS.- GVT a BPG.
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REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”.
CARACTERÍSTICAS.- GTV a BPG.
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CARACTERÍSTICAS.-
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
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CARACTERÍSTICAS.-
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CARACTERÍSTICAS.-
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CARACTERÍSTICAS.-
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos 1.
• La diabetes M. II., afecta a 246 millones de personas en el
mundo, y se espera que afecte a 380 millones en 2025.• En 2007, los 5 países con mayor número de diabéticos son: India(40.9. mill.) China (39.8 mill).USA (19.2 MILL). Rusia(9.6 mill) y Alemania.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos 2.En 2007 los 5 países con la mayor tasa de prevalencia de diabetes en la población adulta son: 1.Nauru: 30.7%.2.United Arab Emirates: 19.5%.3.Arabia Saudi:16.7%.4.Barhein.15.2%.5.Kuwait:14.4%.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 3. En 2025: • El mayor aumento de prevalencia de diabetes tendrá lugar en los países en vías de desarrollo.• Cada año, 7 millones de personas más, desarrollaran diabetes.• Cada año, hay 3.8 millones de fallecimientos atribuibles a la diabetes, y un número aún mayor muere por enfermedad cardiovascular agravada por la diabetes, desórdenes lipídicos e hipertensión.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 4.
•Alta mortalidad.• Cada 10 segundos 1 persona fallece por causas relacionadas con la diabetes.• Cada 10 segundos 2 personas desarrollan diabetes.• La diabetes es la 4ª causa de muerte global por enfermedad.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos.5 . • Al menos el 50% de todos los diabéticos, no son conscientes de su enfermedad. En algunos países esta situación puede llegar al 80%.
• Hasta el 80% de la diabetes es prevenible adoptando una dieta saludable y aumento de actividad física.
• La diabetes es la causa mayor de fallo renal en los países desarrollados, y responsable del enorme coste de la diálisis.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 6.
• Se estima que más de 2.5 millones de personas en el mundo están afectadas de retinopatía diabética.
• La retinopatía diabética es la mayor causa de pérdida de visión en adultos en edad laboral(de 20 a 65 años)en países industrializados.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 7.
• La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de muerte en diabéticos, siendo la causa del 50% de todas las muertes por diabetes, y causa de muchas discapacidades.• Las personas con D.II. Es el doble mas propensa que los sanos a padecer infartos cardiacos y cerebrales.• La gente con D.II. Esta mas predispuesta a padecer un ataque cardiaco que los no diabéticos que ya han sufrido alguno.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 8.
Comorbilidades y D.M.II.
En un año :• En EEUU. Se han realizado 82.000.amputaciones a causade la Diabetes.• De 12.000. a 24. 000. personas han quedado ciegas por la mismaenfermedad. 67
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 9. D.II. Costes. La diabetes es la enfermedad de más alto coste en América.En un año :•El gasto total sanitario es 137.7 billones de dólares.•Solo 92 billones son gasto asistencial propiamente dicho.•El resto, unos 40 billones, se gastan en salarios y productividad perdida. •El coste anual para cuidar cada paciente diabético se sitúa en torno a los
10.683. dólares.
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Hechos diabéticos. 10.
“Diabetes y obesidad”
• La combinación de ambas, está siendo el hecho epidémico más grande que ha padecido la humanidad
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Cirugía de la obesidad / metabólicaInternational
Federation for theSurgery of
Obesity
AmericanSociety for
Metabolic andBariatricSurgery
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
PREVALENCIA OBESIDAD / DIABETES . Numerosos estudios clínicos y epidemiológicos
demuestran que obesidad y diabetes estan intimamente relacionadas.
• Grados moderados de obesidad pueden aumentar el riesgo de diabetes hasta 10 veces. • La obesidad genera resistencia a la insulina. • Esta resistencia genera hiperinsulinemia compensadora estimulando al páncreas. • Se puede generar intolerancia a la glucosa y diabetes. • La obesidad es el factor ambiental y posible mas importante para prevenir la diabetes, aunque también son importantes el ejercicio físico y las drogas de nueva aparición.
• “El 90% de los casos de diabéticos II están ligados a la obesidad.”
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LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
PREVALENCIA OBESIDAD / DIABETES.
Diabesity / diabesidad
72
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Determinación en plasma de HbA 1c. ➢ Es la medida del grado (%) en que la Hb. es glicosilada dentro de los eritrocitos. ➢ Representa la medida de los niveles de glucosa en suero en los 2/3 meses anteriores.
Determinaciones de HbA 1c.
•Normal: 5-6% •Buen control glucémico: 7-8% •Regular control glucémico: 8-9%. •Pobre / mal controlada: del 10% en adelante. 73
Control laboratorio DM - II
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Resistencia a la insulina.
• Una condición en que “Cantidades normales de insulina” producen una respuesta inadecuada en las células del hígado, músculo y grasa. • Se encuentran elevados los ácidos grasos libres , secundarios a la hidrólisis de los triglicéridos almacenados en el tejido graso. • Se encuentra elevada la glucosa en suero, secundaria a la inadecuada captación muscular.
74
Fármacos orales disponibles en
España para el tratamiento de
la DM2
Asociación rosiglitazona-metformina Avandamet R 1mg/500 mg 2 mg/500 mg 2mg/1000 mg 4 mg/1000 mg Rosiglitazona-glimepirida: Avaglim 4mg/4mg 8mg/4mg Pioglitazona-metformina:Competact 15mg/850mg
75
Cirugía metabólica. Situación actual.
¿Cómo podemos conseguir un buen control glucémico?
Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G et col.Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. No abstract available.
RECOMENDACIONES ACTUALES ADA/EASDEstilo de vida + Metformina
HbA1c<7%
Guías ADA/EASD, 2006Diagnóstico
NoSí
Insulina basal Sulfonilurea Glitazona
(eficaz) (+barato) (no hipogl)
HbA1c<7%
Intensificar insulina
Añadir TZD
Añadir insulina
Añadir SU
(preferible)
No No NoSí
(preferible)
76
Cirugía metabólica. Situación actual.
79
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
La diabetes.- Fases y tratamiento.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Los efectos metabólicos de la cirugía bariátrica.
83
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos.
84
Banda gástrica ajustable
Gastrectomía Vertical Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico (Y de Roux)
Diversión bilio-pancreática (cruce duodenal)
Diversión bilio-pancreática
(Scopinaro)
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos . Restrictivos.
85
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos . Malabsortivos.
86
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos. Mixtos
87
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
REINTERVENCIONES ELECTIVAS EN CIRUGÍA DIGESTIVA.- ”EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD”
Procedimientos bariátricos. Obsoletos
88
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Un viejo concepto: 1955.
“La mejoría de la Diabetes Mellítus que sigue a la gastrectomía subtotal”
89
Murray N. Friedman. et al. Surgery Gynecology and Obstetric. (February 1955)
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Un viejo concepto con “renovado interés” (Algunos títulos publicado por diferentes autores):
• 1995: ¿quien podría pensar algo así? (Una operación ha sido el más efectivo tratamiento para la D.M. del adulto). • 2004: El efecto incipiente del bypass gástrico sobre las hormonas involucradas en la regulación del peso corporal y el metabolismo de la glucosa. • 2006: La cirugía es una intervención precozmente eficaz para la diabesity. • Actualmente, hay un gran interés por la “CIRUGÍA METABÓLICA”
90
91
¿Por qué tanto interés por la cirugía metabólica?..........
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Todo el mundo se interesa por la cirugía Metabólica
92
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Respuesta: La eficacia de la Cirugía Bariátrica como tratamiento de la D.II.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II.
LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS EN CIRUGÍA
BARIÁTRICA.
94
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Bypass Gastrico ( Y Roux ).
(84 % de remisión D. M. II.)
❖Restricción ❖Mala absorción. ❖Disminución de la ghrelina. ❖Aumento de PYY 3-36. ❖Aumenta GLP -1. ❖No Dumping.
95
Buchwald et al . JAMA 2004
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Bypass Gastrico ( Y Roux ). (Diabetes y riesgo cardiovascular).
10 años después de Cirugía Bariátrica:
❖Hay una ingesta más baja de calorías. ❖Mayor actividad física.
❖Gran incidencia en la resolución de la diabetes. ❖Bajos niveles de triglicéridos, HDL, hipertensión y acido úrico.
96
Buchwald et al . JAMA 2004
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Bypass Gastrico ( Y Roux ). (Mortalidad a largo plazo).
Mortalidad por causa específica esta descendida.
❖El 56 % en enfermedad coronaria.
❖El 92% por diabetes. ❖El 60% para cáncer.
97
Adams et al. N. Ingland. J. Med. 2007
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Bypass Gastrico (Y Roux). Individualizado específicamente para I.M.C. menor de 35.
Resultados:
❖ De 37 pacientes, 36 remisión total de las comorbilidades. ❖ Ningún paciente diabético requirió tratamiento a base de drogas en el postoperatorio. ❖ En todos desapareció la resistencia a la insulina a los 12 meses.
98
Cohen . R. et al. SOARD 2006 / Wickremesekra K. et al . Obes Surg. 2005
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Banda Gastrica. (Baja resolución de D.M.II.)
❖Resultados moderados en general. ❖Indicación: Para obesidad moderada. ❖Edad: 20/25 años. ❖I.M.C. 30/35. ❖Problemas con el manejo de la Banda. ❖Seguimiento muy necesario. ❖No es técnica de elección pensando en diabetes.
99
O´Brian, PE. Et al. Ann. Int. Med 2006
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Gastrectomía tubular. (Sleeve) y D.M.II.
❖Resultados buenos en general. ❖Indicación: Para obesidad moderada. y primera intervención del cruce duodenal en súper-obesos. ❖Edad: Jóvenes. ❖I.M.C. 35/40. ❖Problemas: Precisan más colaboración. ❖Seguimiento necesario. ❖Por ahora no es técnica de elección pensando en diabetes. Mejora síndrome Metabólico.
100
Langer et al. Obes Surg. 2005
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Diversión Biliopancreática.
❖ Los mayores efectos en el control de la D.M.II. y en general de todos los componentes del Síndrome Metabólico. ❖ De las pocas técnicas que tienen un seguimiento durante muchos años.
101
Scopinaro. et al. 7 marzo 2007 . Obesity Surgery
102
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
La Cirugía Bariátrica. es efectiva, pero los resultados publicados no son
iguales.
103
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Eficacia de la Cirugía Bariátrica.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
104
“Las bases fisiológicas para la Cirugía”
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
105
“Bases fisiológicas para la Cirugía”.
❖ El control del balance energético actúa como un sistema integrado muy complejo.
❖ Hay que regular y controlar tanto a nivel hipotalámico como periférico:
1.- La ingesta de alimentos. 2.- Control del almacenamiento. 3.- Control del gasto energético.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
106
“El llamado Eje Entero-Insular” : ❖ La ingestión enteral de glucosa produce una mayor descarga de insulina que una ingestión parenteral de glucosa. ❖ Las hormonas secretadas en el intestino, tienen un efecto en la producción de insulina, secreción y uso .
¿Qué son las incretinas? : Son hormonas intestinales que se liberan en respuesta a la ingesta oral de alimento/glucosa. Las mas importantes son: GLP-1 y GIP.(glucagon like peptide-Glucose Insulinotropic peptide) El 60% de la secreción de insulina se produce tras la ingesta Esa diferencia de respuesta aparentemente paradójica es: “EL EFECTO INCRETINA QUE SOLO SE PRODUCE TRAS LA INGESTA ORAL”
107
“Ciertas hormonas intestinales están involucradas en la homeostasis de la glucosa”.
El GLP-1 y el GIP son las dos incretinas principales
(“hormonas intestinales de respuesta insulínica”)
Glucagon Like Peptide Glucosa Insulinotropic Peptide • Secretado por las células L en el
intestino distal (íleon y colon)• Estimula la liberación de insulina
dependiente de glucosa
• Secretado por las células K en el intestino proximal (duodeno)
• Estimula la liberación de insulina dependiente de glucosa
• Suprime la producción hepática de glucosa al inhibir la secreción de glucagón de forma dependiente de glucosa
• Potencia la proliferación y la supervivencia de la célula beta en modelos animales e islotes humanos aislados
• Potencia la proliferación y la supervivencia de la célula beta en las líneas celulares de los islotesGLP-1=péptido parecido al glucagón 1; GIP=polipéptido insulinotropo dependiente de glucosa
Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122: 531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol 2002;174:233–246. 109
GIPGLP-1
110
incretinas
114
incretinas
Incretin-miméticos
115
Liraglutide (NN2211)
• Agonista de GLP-1 .• Se administra 1 vez al día (unido a albumina)• Pocos estudios (eficacia similar a otros hipoglucemiantes)• No comercializado (fase IIIB)
118
Incretin-facilitadores
119
Diabetes Care 30: 1344-1350, 2007 120
Sitagliptina (I)
• Estudios en monoterapia en pacientes “naive”-4 estudios comparados con placebo Descensos de 1% de HbA1c. No diferencia en edad. Efectos
2º similar a placebo. Neutral en el peso.
Diabetes Care 30: 1344-1350, 2007
121
Sitagliptina (II)
• Estudios en combinación:-24 semanas añadido a metformina vs placebo (n=701).-52 semanas añadido a metformina vs glipizida (n=1172).-24 semanas añadido a pioglitazona vs placebo (n=178)
122
Conclusiones tratamiento médico. Incretinas.
• El tratamiento de la DM-2 con estrategias basadas en las incretinas supone un novedoso medio para alcanzar nuestro objetivo terapéutico.
• Se consigue mejoría del control metabólico similar a otros grupos farmacológicos.
• Los análogos del GLP-1 tienen ventajas debido a que consiguen reducir el peso, pero su administración es s.c. y tienen efectos GI.
• Los inhibidores del DDP-4 se administran de forma oral, no efectos GI y neutrales en el peso
123
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
124
Eje entero-insular “Teoria del Intestino Proximal”
Rubino : Realiza : exclusión del duodeno y yeyuno. Primero en animales de experimentación diabéticos, y
posteriormente en pacientes. El resultado fue la normalización de las glucemias y de los
niveles de Hb
Rubino et al. Ann. Surg 2006
Exclusión del duodeno con preservación del estómago en rata diabética.
125
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
126
“Teoria del Intestino Proximal”
Rubino et al. Ann. Surg 2007/ 2008
La exclusión del duodeno da como resultado una inhibición de una señal supuesta, que es responsable de la resistencia a la insulina y/o un anormal control
de la glucemia.
Rubino et al. Ann. Surg 2006.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
127
“Teoria del Intestino Proximal” Endo sleeve.
Leonardo Rodriguez Surgery for Obesity diseases.2008
La primera experiencia en humanos con derivación endoscópica. Se trata de un estudio con 12 pacientes. 4 de ellos diabéticos. 3 de ellos resuelta la diabetes a las 24 horas de la implantación. Solo terminaron el estudio 10 pacientes.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
128
Eje entero-insular “Teoria del Intestino Distal”
“La llegada más rápida de nutrientes no digeridos al intestino DISTAL, eleva la
producción de derivados de las “células L” (secretoras de GLP-1.)
Ya hemos visto su efecto incretina.
Rubino et al. Ann. Surg. 2006. / Mason E-. Obes Srg. 2005.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. Int. Distal.
129
Patriti et al. Obes. Surg 2005
L a situación de las células “L” en el intestino distal hizo pensar un planteamiento experimental similar al bypas gastrico.(transposición ileal)
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. Int. Distal.
130
Patriti et al. Obes. Surg 2005
Tanto el modelo animal, como en pacientes, (39), con la “transposición ileal”, se alcanzó un buen control de la glucemia en el 86.9%. Similar al bypass gástrico y cruce duodenal.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LO S EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
131
“Teoria del Intestino Distal”
Conclusiones Transposición ileal.
1. Es eficaz induciendo mejor control de la glucosa independiente del peso y de la ingesta de comida. 2. El mecanismo de acción puede ser independiente de la insulina. 3. En este estudio el GLP-I no parece ser el mediador de este efecto. 4. El perfil de las H. Intestinales después de C. Bariátrica, favorece un estado anoréxico. Facilitan la pérdida de peso y mejoran los parámetros metabólicos.
Patriti et al. Obes. Surg 2005
El Eje Adipo - Insular.Los adipocitos no son pasivos, producen sustancias.
132
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Lyon 2003 / Trayhurn 2004 / Eckel 2005
Mecanismo de acción:1.-Ácidos grasos libres y Resistencia a la Insulina (nocivos) Impiden la señal de insulina al músculo y el transporte de glucosa. Aumentan el estrés oxidativo. Inhibición de la insulina supresión de la glucogenolisis en el hígado. Daños directos endoteliales. Impiden la función de las células beta. Alteraciones de la presión sanguínea. 2.-Fabrican péptidos derivados de la grasa. (Adipokinas) TNF.
LEPTINA. (ANTAGONISTA DE LA GHRELINA).- (Hormona benefactora),
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Eje Adipo-Insular
La leptina. ❖ Descubierta en 1994. (leptos: delgado)❖ Es una hormona producida principalmente por el tejido adiposo que refleja la cantidad de reservas grasas. Actúa como un termostato informando al hipotálamo sobre el tamaño de los depósitos de grasa blanca del organismo.❖ Los principales efectos fisiológicos derivados de su acción son la disminución del apetito y el incremento del gasto energético 133
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
134
La Ghrelina: Un péptido estimulante del apetito.
➢ Tiene 28 aminoácidos orexígenos. ➢ Se descubrió en 1999. ➢ Natural endógena, está ligada a un receptor secretagogo de la hormona del crecimiento. ➢ 2/3 se liberan en el estómago (sleeve). más concretamente en fundus y curvadura mayor.
Kojira y Ariyasu . Nature 1999.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
135
La Leptina y la Ghrelina son Antagonistas.
❖ Cuando no se duerme lo suficiente, los niveles de leptina disminuyen. ❖ La leptina es una proteína que suprime el apetito. ❖ La ghrelina aumenta el apetito e inhibe la saciedad ❖ Con los niveles de leptina bajos debido a la falta de sueño los niveles de ghrelina se elevan aumentando el apetito y desapareciendo la sensación de saciedad.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II. Situación actual.
Los nuevos procedimientos: La C. Metabólica:
❖ El tratamiento médico avanza, pero probablemente no sea suficiente para muchos pacientes con D. M. II.❖ El tratamiento quirúrgico de hoy, está más pensado como una manera de perder peso que por sus resultados metabólicos y está diseñado para gente con i.m.c. elevado.❖ El actual conocimiento de la fisiología G-I, da razones para plantear que allí se esconden mecanismos críticos de la fisiopatología de la diabetes II. Esta hipótesis sugiere que la diabetes II pueda ser una enfermedad operable mediante una ”REORDENACIÓN DE LA ANATOMÍA INTESTINAL” .
136
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II. Situación actual.
Los nuevos procedimientos:
La C. Metabólica:
137
“Operar diabéticos no tan obesos, y mal controlados”
ITALIA 2007 Y ACTUAL Planteamiento :
138
Cirugia metabolica. Situacion actual
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II. Situación actual.
Se plantea: ¿Es la diabetes tipo II una enfermedad operable?
“La cirugía G.I. podría ser apropiada para el tratamiento de la D.M.II, en pacientes con I.M.C. por debajo de 35, que estén
controlados inadecuadamente ”
139
PROCEDIMIENTOS EN ENSAYO EXPERIMENTAL Y CLINICO: -Exclusión duodenal (teoria del intestino proximal) -Trasposición yeyuno ileal (teoria del intestino distal)
140
“Las ideas son como las pulgas,
saltan de unos a otros, pero no
muerden a todos”
Muchas gracias.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
141
P. Enríquez.
142
143
144
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Procedimientos bariátricos admitidos.
145
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
146
Todo el mundo se interesa por la cirugía Metabólica
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
147
El problema de la diabetes en el mundo
148
Exclusión del duodeno con preservación del estómago en rata diabética.
149
Técnica de transposición Ileal
150
Creación de una duodenoenterostomía a 200 cm del Treitz en el cruce duodenal
151
Transección de la primera porción duodenal para realización del cruce
duodenal
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162
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164
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II. Situación actual.
Evolucion diabetes en EEUU
165
167
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Eficacia de la Cirugía Bariátrica.
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
HbA1c . Media de glucosa plasmática. Hb1c (%) mg/dl mmol/l
168
6 135 7.5
7 170 9.5
8 205 11.5
9 240 13.5
10 275 15.5
11 310 17.5
Diabetes care 2008 31, s12, s54.
Normal……………...........
Buen control ………………..
Regular control………………
Pobre / mal controlada……..
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
PREVALENCIA DIABETES.
170
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
Procedimientos bariátricos.
171
Banda gástrica Gastrectomía Tubular (Sleeve)
Balón intra-gástrico
Gastroplastia anillada
Bypass gastico
Swich (cruce) duodenal
Diversión bilio-pancreática
Bypass Yeyuno-ileal
The Obese Are Victims, Not Perpetrators
George S.M. Cowan, Jr., M.D., Professor of Surgery, University of Tennessee, Memphis, TN.; President,
International Federation for the Surgery of Obesity; Co-Editor-in-Chief, Obesity Surgery Journal
La cirugía metabólica. D. II. Situación actual.
172
Diabetes y Obesidad.
173
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
HbA1c . Media de glucosa plasmática. Hb1c (%) mg/dl mmol/l
174
6 135 7.5
7 170 9.5
8 205 11.5
9 240 13.5
10 275 15.5
11 310 17.5
Diabetes care 2008 31, s12, s54.
Normal……………...........
Buen control ………………..
Regular control………………
Pobre / mal controlada……..
Foregut Theory Exclusion of theduodenum results in inhibition of a“putative” signal that is responsible for insulin
resistance and/or abnormal glycemic control (T2DM)
Rubino et.al, Ann Surg, 2006
DIABETES II. Y LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
177
LA CIRUGÍA METABÓLICA. D.II Situación actual.
“Teoria del Intestino Proximal”
178
Rubino et al. Ann. Surg 2002
Foregut Theory Exclusion of theduodenum results in inhibition of a“putative” signal that is responsible forinsulin
resistance and/or abnormal glycemic control (T2DM)
Rubino et.al, Ann Surg, 2006179
180