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DR. D. JESS SALAS MARTNEZ
JEFE DE SERVICIO
CIRUGA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE
BADAJOZ.
PROFESOR TITULAR VINCULADO
ENDOCRINOLOGIA
Ciruga Tiroidea
Tiroides
Recuerdo anatmico. Localizacin. Morfologa externa:
Lbulo derecho Lbulo izquierdo Lbulo piramidal
Cpsula fibrosa. Relaciones anatmicas. Vascularizacin arterial:
Tiroidea superior. Sus relaciones con nervio larngeosuperior.
Tiroidea inferior Relaciones con el larngeo inferior orecurrente
Tiroidea media Vascularizacin venosa
Ndulo tiroideo
Diagnstico Diferencial
1. Ndulo coloide (adenomatoso)
2. Adenoma tiroideo1. adenoma folicular
2. adenoma de clulas de Hrthle
3. Cncer tiroideo
1. Primario
2. Metastsico o por invasin
directa(Rin, Mama, Pulmn,Melanoma
3. Linfoma tiroideo
4. Quistes tiroideos
5. Tiroiditis
6. Enfermedad de Graves-Bassedow
7. Infecciosa
1. Absceso
2. Tuberculosis
8. Infiltrativa (granulomatosa)
1. Sarcoidosis
2. Amiloidosis
9. Anomalas del desarrollo1. Hemiagenesia
2. Quiste del conducto tirogloso
3. Teratoma
10. Estructuras del cuello que simulanndulos tiroideos
1. Arteria y vena subclavia
aberrantes
2. Lipomas
3. Hematoma extratiroideo
4. Divertculo esofgico
5. Adenoma, quiste o cncer
paratiroideo
Historia Clinica
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Sintomatologa de alarma Exploracin clnica
Palpacin: Nmero de ndulos Localizacin Tamao Consistencia Relacin con estructuras vecinas Dolor a palpacin Signos inflamatoriosAdenopatas asociadas
Laringoscopia Parlisis de cuerda vocal
Pruebas de laboratorio
Ho tiroideas y TSH Normales habitualmente. Su alteracin no descarta
malignidad
TiroglobulinaAumentada en la mayora de Ca foliculares y papilares Ligero aumento en tumores que infiltran el tiroides. No til en DD de otra afeccin tiroidea, ya que puede aumentar
en enfermedades benignas (tiroiditis, bocio toxico difuso)
Uso fundamental el seguimiento tras la tiroidectoma.Anticuerpos antitiroideos
Estudio de laboratorio
Calcitonina. En casos de Ca medular el 90 % tiene hipersecrecin. Elevacin no especifica: IRC, Sndrome de Zollinger-Ellison,
Sndrome carcinoide, oat cell de pulmn)
Asociacin con MEN IIExcrecin urinaria de adrenalina y noradrenalina
(Feocromocitoma)
PTH y metabolismo Ca/P (Hiperparatiroidismo) Mutacin del Protooncogn RETAusente descarta carcinoma medular Presente recomienda tiroidectoma profilctica o mediciones
peridicas de CT
Ecografa cervical Ecografa sospechosa de malignidad
Lesiones hipoecognicas Microcalcificaciones Mas frecuente en lesiones malignas (E 95%, S 59% ED 83 %) La sospecha aumenta > 40 aos.
Adenopatas con sombras redondeadas
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Gammagrafa tiroidea
Isotopos I123, I131 TC99m, Tcsestamibi, Tl 201 Ga 67
Ndulo Hipercaptante (caliente)0.5 %
Ndulo no Captante (Frio) 10-35 %Ndulo normofuncionante
TC y RNM
Sospecha de malignidadValoracin del tamaoLocalizacinInvasin de estructuras vecinasPresencia de adenopatas
PAAF Problemas de la PAAF
PAAF guiada por eco INDICACIONES QUIRRGICAS
Ndulo con citologa sospechosa o diagnstica de malignidad
Ndulos con citologa de patrn folicular densamente celularque sugiere la presencia de una neoplasia folicular (adenomao carcinoma)
Ndulos oxiflcos (compatible con tumor de clulas deHrthle)
Quistes puncionados y recidivados Bocio coloide que aumenta rpidamente de tamao Cualquier ndulo benigno por PAAF pero con sospecha de
malignidad por la presentacin clnica o factores de riesgo
Ndulos benignos con sntomas compresivos o deformacinesttica
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Bocios
Aumento generalizado del volumen de la glndulatiroidea.
No implica hiper o hipofuncin. Sentido estricto provocado por dficit de secrecin
de hormonas tiroideas (se excluye E. De Graves,
tiroiditis y neoplasias)
Clasificacin: Difusos Nodulares
Bocios: Etiliologa
Yodo: Por dficit de ingesta o aclaracin renal aumentado. Exceso de aporte: Amiodarona y ciertas algas.
Sustancias bocigenas: Sustancias que alteran la captacin tiroidea; tiocianatos, percloratos,
litio.
Que reducen la organificacion del yodo: tiouracilo y otros. Que interfieren la liberacin de hormonas: vimblastina, colchicina. Que aumentan la perdida de tiroxina por las heces: harina de soja,
nueces
Defectos congnitos de la sntesis.
Bocios:
Clnica: Habitualmente asintomticos. Sntomas compresivos locales
Clasificacin Grado I: Palpables pero no
visibles Grado II: Palpables y visibles Grado III: Grandes Grado IV: Monstruosos.
Indicaciones quirrgicas Sntomas compresivos Esttica
Opcin tcnica: Tiroidectomasubtotal
Bocio
Tiroiditis
Tiroiditis aguda supurada: Drenaje yantibioticoterapia
Tiroiditis subaguda o de De Quervain. Tiroiditis crnica Enfermedad de Hashimoto Tiroiditis de Riedel Extrema dureza de la glndula debido
a intenso proceso fibroso que la engloba y atrapa a tejidos
de la vecindad (proceso Linfoproliferativo como la fibrosis
retroperitoneal?). Indicacin quirrgica cuando sntomas
compresivos o dudas diagnosticas
Hipertiroidismos quirrgicos
Enfermedad de Graves.Bocio multinodular txicoAdenoma tiroideo toxico
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Enfermedad de Graves Bassedow
Autoinmune y el antgeno, receptor para la TSH de la clulafolicular
Sexo femenino (5:1). 20 y 40 aosClnica: Hipertiroidismo, bocio y exoftalmo. Manifestaciones generales: generalmente aparece astenia,
fatiga y prdida de peso corporal asociado con un apetitoconservado.
Manifestaciones en piel: hmeda, caliente con intoleranciaal calor, vitligo, cabello frgil, mixedema pretibial. Estaltima se trata de una dermopatia infiltrativa (piel decerdo). Es un depsito drmico de mucopolisacridoshidroflicos que acompaa casi siempre a la oftalmopatainfiltrativa.
Enfermedad de Graves Bassedow
Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia y aumentodel volumen minuto, arritmias
Manifestaciones digestivas: aumento de la motilidadintestinal con crisis diarreicas.
Manifestaciones psquicas y neuromusculares: ansiedad,nerviosismo, taquilalia, hiperquinesia.
Manifestaciones endocrinas: aumento del metabolismo delcortisol por incremento en la secrecin de ACTH, y
aumento de la secrecin de insulina
Ac antimicrosomales, ac antitiroglobulina anticuerpos TSI,TSH baja y T4 elevadas.
Enfermedad de Graves Bassedow
Agentes antitiroideos: propiltiuracilo, carbimazol ymetimazol.
I131 (no en nios y embarazadas). Quirrgico: Tiroidectoma total
Tirotoxicosis nodular sin contraindicacin quirrgica. Contraindicacin al tratamiento de yodo radiactivo, por ejemplo en
nios, adolescentes, embarazadas y mujeres jvenes.
Incumplimiento de la medicacin Fracaso de antitiroideos (mximo 2 aos). Reacciones adversas de antitiroideos. Preferencia del paciente o necesidad socio-laboral.
Bocio multinonular txico. E. de Plummer
Bocio simple que se trasforma con el tiempo enmult inodular y en e l se t rasforman enhiperfuncionantes.
20 % de todos los hipertiroidismos.Intensidad de sntomas mas moderada que GB y sin
oftalmopata.
Tratamiento: Tiroidectoma total I131
Adenoma Txico solitario
Ndulo nico en el tiroides, autnomo, capaz anularhormonalmente al resto del tiroides y provocar un
hipertiroidismo
Ndulo solitario con sndrome hipertiroideo conpredominio de manifestaciones cardiovasculares.
Nunca oftalmopata.
Tr a ta m i e n to q u i r r g i co : L o b e c to m a ohemitiroidectoma
Tumores tiroideos
Epitelio folicular Diferenciado
Carcinoma papilar Carcinoma folicular
Indiferenciado o Carcinoma anaplsicoClulas parafoliculares o C Carcinoma medular
Clulas no tiroideas Linfoma Metstasis de otros tumores Sarcomas Teratomas
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Carcinoma Papilar
70 % de todos los cnceres.Tumores slidos, firmes y bien delimitados pero sin cpsula.Microscopia: Ncleos claros, vacos, en vidrio deslustrado con nuclolo prominente
(Ojos de hurfana).
Cuerpos de Psammoma: concreciones calcificadas redondeadas conlaminaciones concntricas que aparecen en el 40-50% de los casos y queson virtualmente patognomnica
METASTASIS EN EL DIAGNOSTICO < 1%METASTASIS EN EVOLUCION 5-10 % principalmente en
pulmn y hueso.
Ca Papilar: factores pronsticos
La presencia de metstasis a distancia Edad mayor de 40 aos. Sexo masculino Tamao de la tumoracin (>2.5 cm) Presencia de invasin vascular o capsular masiva Bajo grado de diferenciacin Variedad histolgica
Esclerosante difusa Papilar de clulas altas
Presencia de invasin linftica.
Ca Papilar: Tratamiento
Gran controversia dado su BenignidadLobectoma sola : pacientes jvenes sin mts y tumores
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Ca Medular
Deriva de las clulas parafoliculares o clulas cproductoras de CT.
Espordicos (80%), Sndromes MEN Iia, Iib o CMT familiar. Ndulo tiroideo asintomtico con funcin tiroidea normal. Sindromes paraneoplasicos provocados por la secrecion
hormonal de las celulas C Serotonina VIP CT Prostaglandinas
Invasin vascular frecuente.
Ca Medular: factores pronsticos
edad superior a 60 aossexo masculinotamao mayor de 4 cmafectacin extratiroideacarcinoma medular espordico o en el seno de MEN 2bTRATAMIENTOCiruga nica opcin viable.Tiroidectoma total mas vaciamiento regin anterior delcuello y funcional si adenopatas visibles o palpables.
Ojo descartar siempre feocromocitomas.
Ca anaplsico
Tumor de gran malignidad, crecimiento rpido con invasinde estructuras vecinas y que metastatiza precozmente.
Pacientes de 60-70 aos de edad . Tumores infiltrantes con focos de necrosis y hemorragias. Pueden tener historia previa de bocio. Ronquera, disfagia, disnea, estridor larngeo o hemoptisis. Tiroidectomia (con o sin traqueostomia). Radioterapia externa Quimioterapia
Tiroidectoma: Complicaciones.
Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente 0-4 % Unilateral : parlisis cuerda vocal ipsilateral con voz bitonal Bilateral : obstruccin de va area.
Lesin del nervio larngeo superior. Fatiga y debilidad de lavoz
Hipoparatiroidismo temporal 10-15 %o definitivo 1-8 % Hipotiroidismo Hematoma cervical postoperatorio, sofocante Seromas Infeccin